Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Морфология "рефлекторной смерти". Какая она?


Сообщений в теме: 16

#1 Edwin Отправлено 21 Ноябрь 2012 - 20:45

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Уважаемые коллеги и, особо, любители "рефлекторной смерти". Мы уже обменивались в паре топиков мнениями по данной теме. Любителям истории даю ссылки
"глазной" шок
спинальный шок

Меня интересует конкретный вопрос морфологии рефлекторной смерти. Интересуют и методики исследования всех синусов, сплетений и проводящих систем, а также гистологические признаки.

Прошу делиться мыслями, методиками и аргументами.

Интересует меня следующий вопрос. Вы наприм. отпрепарировали солнечное сплетение и нашли

1. Ничего. Это исключает рефлекторную смерть от удара в солнечное сплетение?
2. Кровоизлияния в области нервных волокон. Это доказывает наличие наступления смерти от рефлекторной остановки?

Сразу обещаю что "потоки сознания" ставшие такими популярными в последнее время я, как узурпатор топика, буду без объяснений сразу тереть 8(/> Если боитесь цензуры, то лучше тут не пишите. Откройте свой топик :)/>.

реклама

#2 Пантера Отправлено 21 Ноябрь 2012 - 20:53

  • K
  • 1 037 сообщений
1. Не исключает.
2. Не доказывает( или доказательство очень слабое).

Извините, спасибо.

#3 qwer Отправлено 21 Ноябрь 2012 - 20:56

  • K
  • 3 185 сообщений
Рефлексогенная зона - это область скопления большого количества нервных рецепторов, при раздражении которых возможна рефлекторная остановка сердца. К таким областям относят переднебоковые поверхности шеи (зона синокаротидного комплекса), область солнечного сплетения, промежность, передняя стенка грудной клетки в области проекции сердца.

Остановка сердца при травме рефлексогенных зон происходит по так называемому «вагусному» механизму из-за перераздражения нервных элементов с резкой экспозицией кардиотропных рефлексов, которые неоднозначны для различных зон и зависят от силы воздействия. Поскольку «вагусный» механизм значительно усиливается на фоне эмоционального стресса, поэтому важное значение приобретает анализ предшествующих конфликтных ситуаций, отраженных в обстоятельствах происшествия.
При механической травме области сердца остановка сердца происходит при совпадении времени удара с «уязвимым» периодом сердечного цикла - диастолой.


Клинические проявления признаков нарушения сердечной деятельности наступают сразу же после травмы - либо мгновенно, либо спустя несколько секунд, приводя либо к беспомощному состоянию потерпевшего, либо к наступлению смерти. После удара нередко пострадавший вскрикивает, либо произносит одно—два слова, задерживает дыхание, хрипит, резко бледнеет, хватается за травмированную область, иногда изо рта выделяется пена, теряет сознание, медленно оседает или падает как подкошенный. Полное отсутствие внешних признаков травмы, либо незначительность их поверхностных повреждений, особенно при отсутствии свидетелей, вызывают трудности в установлении причины наступления смерти.
Секционная диагностика рефлекторной смерти чрезвычайно затруднена и почти всегда носит предположительный характер. Алгоритм исследования таких случаев должен включать в себя не только выявление признаков травмы при наружном и внутреннем исследовании, но и обязательное проведение патогистологического исследование видимой или предполагаемой зоны травмы. При гистологическом исследовании обнаруживаются кровоизлияния в окружающие ткани, очаги поражения сосудисто-нервных стволов, фрагментация мышечных волокон, кровеносных сосудов, клеток.
В большинстве случаев обнаруживаются ссадины и кровоподтеки на кожном покрове, кровоизлияния в подлежащие ткани. При травме сердца выявляются макрокровоизлияния в переднюю стенку сердца, дегенеративно-дистрофические, контрактурные изменения в кардиомиоцитах, начальные шокоподобные изменения в сосудах микроциркуляторного русла.

При тупой травме синокаротидного комплекса выявляются кровоизлияния по ходу блуждающего и языкоглоточного нервов, вдоль сонной артерии, повреждения подъязычной кости, щитовидного хряща и надгортанника. При травме промежности выявляются массивные кровоизлияния и повреждения в области половых органов (мошонка, яички, половой член, уретра).

При исследовании трупа, когда имела место тупая травма живота, обнаруживаются ссадины на коже, кровоизлияния в мягких тканях передней стенки живота (выявляемые при послойном ее исследовании) , кровоизлияния в области солнечного сплетения. Также констатированы в этих случаях кровоизлияния в диафрагме, поджелудочной железе, в брыжейке кишечника, стенке желудка. Учитывая роль тимико-лимфатического состояния в генезе смерти, особенно у лиц молодого возраста, рекомендуется помимо микроскопического исследования всех органов брать также кусочки вилочковой железы, надпочечников, гипофиза, костного мозга.

Таким образом, установление основной и непосредственной причин смерти в случаях травмы рефлекторных зон тела должно проводится в комплексе с глубоким анализом обстоятельств дела, показаний свидетелей о самой травме, моменте и характере наступления смерти с послойным исследованием тканей области поражения и обязательным гистологическим исследованием всех прилегающих зон.

Сообщение отредактировал qwer: 21 Ноябрь 2012 - 21:40


#4 Edward Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 07:09

  • K
  • 2 854 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (21 Ноябрь 2012 - 20:45) писал:

Меня интересует конкретный вопрос морфологии рефлекторной смерти. Интересуют и методики исследования всех синусов, сплетений и проводящих систем, а также гистологические признаки.

Морфология рефлекторной смерти складывается из повреждений рефлексогенной зоны (которые необязательны) и морфологии остро наступившей смерти, включая морфологию нарушений сердечного ритма (которая неспецифична). Никаких достоверных морфологических критериев рефлекторной смерти нет (только не путайте рефлекторную смерть со смертью от ушиба сердца, они не эквивалентны). В лучшем случае можно доказать, что была травма рефлексогенной зоны, обнаружив там повреждения. А далее, что ни делай, все равно закритикуют. Частенько такие рефлекторные механизмы смерти защита рушит, предъявив в суде свидетеля, который видел, что потерпевший после травмы еще минут 10 ходил, пил, а потом уж помер.

P.S. Вот уже 3-й год присутствуя на занятиях разными видами ударных единоборств, видел десятки травм рефлексогенных зон тела (пах, шея, солнечное сплетение). Такие травмы, конечно, - ощущение не из приятных. Но никто еще не помер. Оклемываются в течение пары минут, иногда дольше, но не более 10 минут, и продолжают поединок. На соревнованиях вообще на оклемывание дается 9 секунд, счет 10 - это уже нокаут (бывает, но редко, опять же все живы остались). Отсюда полагаю, что частота рефлекторных смертей и вообще акутальность этой тематики сильно завышены, в том числе и за счет судебно-медицинских наблюдений с недоказанным механизмом смерти (доказать который в принципе нельзя). Опять же, собирая наблюдения смерти спортсменов-ударников на тренировках и соревнованиях, документированные видеосъемкой и последующим исследованием трупа, пришел к выводу, что их причины смерти можно обосновать, не прибегая к рефлекторному механизму, ибо обычно имеются грубые повреждения, сами по себе опасные для жизни. Например, при травме шеи - разрывы сонных артерий. При травме живота - разрывы печени, селезенки. Смерть наступает не сразу, а в больнице. Чего там тогда тень на плетень наводить?

#5 qwer Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 08:28

  • K
  • 3 185 сообщений

Цитата

Чего там тогда тень на плетень наводить?


Следует ли все это понимать таким образом, что смерти от травмы рефлексогенных зон не бывает в принципе?

#6 Aklim Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 09:20

  • K
  • 283 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (21 Ноябрь 2012 - 20:45) писал:


Меня интересует конкретный вопрос морфологии рефлекторной смерти. Интересуют и методики исследования всех синусов, сплетений и проводящих систем, а также гистологические признаки.

Прошу делиться мыслями, методиками и аргументами.

Интересует меня следующий вопрос. Вы наприм. отпрепарировали солнечное сплетение и нашли

1. Ничего. Это исключает рефлекторную смерть от удара в солнечное сплетение?
2. Кровоизлияния в области нервных волокон. Это доказывает наличие наступления смерти от рефлекторной остановки?




Не знаю – обрадую кого то , или огорчу. В 2009 году после прецедента в суде, сверху спустили приказ, в котором обязали экспертов брать эти самые солнечные сплетения со широким списком случаев, при которых это нужно брать ( туда не входили только случаи с выраженными гнилостными изменениями и еще несколько других причин смерти). К этому прилагалась форма ежемесячного отчета. Были проведены занятия во всех Управлениях с экспертами по правильному забору этой самой области. Белее полугода мы занимались этим делом, результатов обобщения этих сведений, к сожалению, не знаю. Но по моему мнению и мнению коллег, с которыми общался на эту тему, никакой взаимосвязи между травмой, шоком, и наличием кровоизлияний в области вагуса не имеется. Кровоизлияния выявлялись и при скоропостижной смерти, и различных случаях насильственной смерти, при этом в случаях когда предполагалось их наличие, таковые зачастую не выявлялись.
Вот эта форма-

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: P1010117.jpg

Сообщение отредактировал Aklim: 22 Ноябрь 2012 - 09:30


#7 Alex Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 09:28

  • K
  • 2 607 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (22 Ноябрь 2012 - 08:28) писал:

Следует ли все это понимать таким образом, что смерти от травмы рефлексогенных зон не бывает в принципе?

Почему же не бывает. Просто в большинстве случаев имеется более вероятная причина смерти, чем травма рефлексогенной зоны.

#8 Edward Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 10:12

  • K
  • 2 854 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (22 Ноябрь 2012 - 08:28) писал:

Следует ли все это понимать таким образом, что смерти от травмы рефлексогенных зон не бывает в принципе?

Не следует. В жизни все бывает. Вопрос только, насколько часто?

#9 qwer Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 10:55

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (22 Ноябрь 2012 - 10:12) писал:

Просмотр сообщенияqwer (22 Ноябрь 2012 - 08:28) писал:

Следует ли все это понимать таким образом, что смерти от травмы рефлексогенных зон не бывает в принципе?

Не следует. В жизни все бывает. Вопрос только, насколько часто?

Следовательно, даже для этих весьма редких случаев нужно иметь методический подход к исследованию и оценке. Об этом в данном топике, насколько я понимаю, и должна идти речь. К сожалению пока этот аспект не превалирует в обсуждении темы.

У кого есть статьи , выложите плз.

АВ Капустин, НН Павлов - Суд-мед эксперт, 1987
К диагностике смерти от рефлекторной остановки сердца

СД Кустанович, АВ Тюрин, ВЯ Табак, МО Богушевич - Суд. мед. эксперт, 1982
Рефлекторная остановка сердца как возможная причина смерти при тупой травме грудной клетки

Соседко Ю.И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела. - Москва, 1996г. (Ссылка открывается только зарегистрированным участникам со статусом СМЭ и выше после введения их форумного логина)

Сообщение отредактировал Edwin: 22 Ноябрь 2012 - 13:18


#10 Edwin Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 11:05

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Ну тогда, до подведения итогов, я спрошу иначе.

Можно ли при полном отсутствии обстоятельств дела, наприм. обнаружен дома мёртвым молодой человек, при помощи судебно-медицинского вскрытия с последующим судебно-гистологическим исследованием выставить диагноз "рефлекторная смерть" или исключить таковую? Как? Забудьте обстоятельства дела и показания свидетелей, это всё лабуда, которая меняется постоянно. Сконцентрируйтесь исключительно на объективных фактах, т.е. на морфологии.

#11 Hohol Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 12:12

  • team
  • 1 545 сообщений
особо не выеживался при редактировании

К диагностике смерти от рефлекторной остановки сердца / Капустин А.В., Павлов H.H. // Судебно-медицинская экспертиза. –М. –1987, 3. –С.10-12

Рефлекторная остановка сердца как возможная причина смерти при тупой травме грудной стенки / Кустанович С.Д., Тюрин А.В., Табак В.Я., Богушевич М.С. // Судебно-медицинская экспертиза. –М. –1982, 2. –С.20-22

#12 Valerich Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 12:41

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Можно ли при полном отсутствии обстоятельств дела, наприм. обнаружен дома мёртвым молодой человек, при помощи судебно-медицинского вскрытия с последующим судебно-гистологическим исследованием выставить диагноз "рефлекторная смерть" или исключить таковую? Как?

Можно. Но только:
1. При наличии повреждений как таковых (но не способных служить самодостаточной причиной смерти).
2. Методом исключения, т.е. при отсутствии других видимых (в т.ч. ненасильственных) причин смерти.
3. В вероятностной форме (что с юридической точки зрения для целей обвинения ничтожно).

При наличии достоверных данных об условиях причинения повреждений и наступления смерти (например, видеозапись) степень вероятности вывода может очень существенно возрастать, вплоть до близости к категоричности.

#13 LEX Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 13:07

  • K
  • 5 190 сообщений
Обсуждение древнее..я свое ИМХО уже постил- здесь или на ФСМ - не помню- рефлекторную смерть мы ставим. так как не можем объективно доказать тонкие изменения проводящей системы сердца или еще какой-нибудь пока нам неизвестный механизм...те же случаи смерти здоровых молодых людей при физических нагрузках- т.е. перенапрягся- выброс адреналина- срыв сердечного ритма на фоне какой-то не явной и на данном этапе практически недоказуемой патологии- смерть...теперь вместо "перенапрягся" пишем " удар в пах" - цепочка та же ...как-то так на мой деревенский взгляд..и. вроде бы, огромное количество людей регулярно получающих травмы вроде бы вполне "рефлексогенных "зон-см. пост Эдварда- и редкие чуть ли не до казуистики случаи "рефлекторной смерти"

#14 Hohol Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 13:56

  • team
  • 1 545 сообщений
есть еще работа

О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, Т.А. Даниляк НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ МУЖЧИН. Проблемы экспертизы в медицине №1 2009 г. с. 14-17

резюме: Изучены заключения судебно-медицинских экспертиз (96) и медицинские карты стационарных больных (104) с повреждениями наружных половых органов мужчин в возрасте от 18 до 57 лет. Показано, что наличие повреждений в области наружных половых органов, указывающих на прямое приложение силы в область рефлексогенной зоны, может свидетельствовать о значительном болевом синдроме и шокогенной реакции. Приведены примеры из экспертной практики с различными повреждениями наружных половых органов.

#15 qwer Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 14:16

  • K
  • 3 185 сообщений
Цитата из монографии Ю.И.Соседко

Морфологические проявления травмы

Цитата

При судебно- медицинском исследовании 40 трупов (46 наблюдений с травмой живота) были обнаружены различные
повреждения (86,9%). У 7 погибших имелись ссадины (15,2% от всех случаев с травмой живопа), у 9 (19,6%) —кровоподтеки на передней брюшной стенке. Кровоизлияния непосредственно в области солнечного сплетения (на участках размерами до 7X6 см) обнаружены при исследовании 27 трупов—58,7%. Кровоизлияния в передней брюшной стенке отмечены в 7слу-.
чаях (15,2%). |Кровоизлияния в диафрагме выявлены в 5 случаях (размером до 6X3 см), в поджелудочной железе — в 7 (размером до 4,5X3,5 см), в брыжейке кишечника —в 8, в стенке! желудка—в 4 (размером до 8X7 см), в забрюшинной клет-1
чатке — в 7 (размером до 25X6 см), под капсулой печени—в 4. В двух случаях выявлены кровоизлияния в ткани надпочечников, в двух — кровоизлияния в воротах селезенки, в двух — по ходу клетчатки брюшного отдела аорты. В единичных случаях наблюдались кровоизлияния в большом сальнике, в клетчатке по ходу пищевода, в связках печени, |
в околопочечной клетчатке, в ткани почек, в стенке мочевого пузыря, разрывы брюшины, капсулы печени и поджелудочной
железы, кровоизлияния в желудочно-селезеночной связке.


#16 Edwin Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 14:19

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Я позволю себе выложить инфу по заявленной теме так как это описывается в современном нем. учебнике по судебной медицины от Бринкман и Мадеа 2003 г.

"Рефлекторная смерть" это все случаи смертельных некардиогенных синкоп. При этом под синкопой понимается не только лёгкий обморок в результате кратковременной церебральной ишемии, а и все сремительно протекающие нарушения сердечно-сосудистой деятельности со смертельным исходом.

Рефлекс вызываемый раздражением каротидного синуса.

Массаж каротидного синуса у молодых и здоровых лиц не приводит ни к каким значительным изменением частоты сурдечных сокращений или изменениям артериального давления. Однако у пожилых людей это может приводить к трудно прогнозируемым последствиям1. В подобных случаях говорят о гиперсенситивном каротидном синусе. При этом все случаи можно разделить на две группы: кардиоингибиторную (возникает асистолия длительностью более 300 млсек) и более редкую вазодепрессивную (падение систолического давления ниже 50 мм рт. ст.).

Общепринято, что выраженность гиперсенситивного каротидного рефлекса связана с заболеваниями этого рефлексогенного региона, в первую очередь с выраженными атеросклеротическими изменениями артерий2.

На вопрос о том возможно ли наступление смерти после воздействия на каротидные синус нет однозначного ответа. С одной стороны имеются описания наступления тяжёлых синкоп при проведении диагностических и лечебных манипуляций в этом регионе и при проведении спортивных занятий из группы восточных единоборств3, но описаний наступлений смерти нет. С другой стороны имеются описания случаев4 со смертельным исходом после травм каротидного синуса, которые наступали после значительного воздействия на шею с минимальными видимыми на коже повреждениями. В данных случаях на вскрытии наблюдалось кровоизлияние в стенку артерии в области каротидного синуса. Предполагается, что данное кровоизлияние приводило к длительному непрекращающемуся раздражению каротидного синуса и тем самым к асистолии.

В подобных случаях обнаруживается отсутствие витальных реакций в области повреждений (из-за внезапного наступления смерти) и требуется исключение всех других возможных причин смерти, анализ и учёт свидетельских показаний и негативные результаты судебно-химического исследования.


1Stumpfe KD (1969) Zur Frage des Todes durch Karotisreflex. Med. Klin. 64: 2396-2399
2Solti F, Morgan ST, Renyi-Vamos F, Moravscik A (1990) The Association of carotid artery stenosis with carotid sinus hypersensitivity. J Cardiovasc Surg Torino 31: 693-696
3Missliwetz J, Denk W (1990) Obstruktive Asphyxie in Kampfsportarten. In: Brinkmann B, Püschel K (Hrsg) Ersticken- Fortschritte in der Beweisführung. Festschrift für Werner Janzen. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio
4 Sigrist T, Meier K, Zollinger U (1989) Zum traumatischen Karotissinus-REflextod. Beitr Gerichtl Med 47: 257-266

#17 LEX Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 17:50

  • K
  • 5 190 сообщений

Цитата

у молодых и здоровых лиц не приводит ни к каким значительным изменением частоты сурдечных сокращений или изменениям артериального давления. Однако у пожилых людей
ну вот... и я примерно про то же...



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru