Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

ЧМТ и менингит


Сообщений в теме: 31

#1 Кузьмич Отправлено 01 Октябрь 2012 - 20:41

  • team
  • 5 427 сообщений
Случай, конечно не банальный. Но и не из ряда вон выходящий. Мужик получает травму в результате падения с тракторной телеги с мешком на плечах. Поступает в стационар. при поступлении нижний парапарез, верхняя параплегия. общее состояние оценивается как ближе к удовлетворительному. Диагностируется вывих 6 шейного позвонка. Через 6 дней(?) вывих вправляют с фиксацией смежных позвонков. после операции состояние описывается как тяжелое, с ухудшением. Через неделю с небольшим-смерть. На секции. недиагностированная ЧМТ с ушибом головного мозга, перелом височной кости с переходом на основание (по пирамиде). Вскрыт спинно-мозговой канал. Внешне, спинной мозг без изменений. локальное кровоизлияние диаметром не более 0.5 см. А главное- офигенный гнойный менингитище! На стороне ушиба ГМ, перелома черепа-рваная рана ушной раковины, без признаков нагноения. Гистологически- ушиб ГМ, гнойный менингит, причем и в кусочке спинного мозга! Вопрос возник у меня такой. Откуда взялся менингит? Ведь он не является закономерным осложнением ЧМТ.
варианты.
1. Ятрогения при вправлении вывиха С6
2. Отогенный механизм
3. не знаю
И как рассматривать менингит в плане ППС, исходя из последней полемики в соседней ветке?

реклама

#2 Edwin Отправлено 01 Октябрь 2012 - 23:17

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Менингит после открытой ЧМТ с переломом пирамиды меня никак не удивляет, особо, если диагноз не поставили и антибиотиками не лечили.

#3 Edward Отправлено 02 Октябрь 2012 - 07:22

  • K
  • 2 803 сообщений
Менингит является закономерным осложнением открытой ЧМТ (перелом пирамиды, да еще и рваная рана, возможно, с повреждением апоневроза). Между ЧМТ и менингитом прямая ПСС.

Маленький нюанс. Изменить эту причинно-следственную цепочку могло бы установление какой-либо специфической этиологии менингита. Например, менингококковый, сибиреязвенный или туберкулезный. Но на практике экспертам редко приходит в голову проводить бактериологическое исследование. Поэтому такими маленькими вероятностями на практике обычно пренебрегают. Само собой разумеется, что давность менингита по морфологии и клинике не должна быть больше давности ЧМТ.

#4 Кузьмич Отправлено 02 Октябрь 2012 - 08:55

  • team
  • 5 427 сообщений

Цитата

Воспалительные осложнения тяжелой ЧМТ.


Частота гнойных осложнений составляет около 10%, а при от­крытых и проникающих повреждениях черепа этот процент возрас­тает до 29%, это обусловлено следующими причинами:
1. Наличие в стационарах внутрибольничной инфекции, адап­тированной к доступным антибиотикам и при пассажах от одного больного к другому приобретающая повышенную вирулентность.
2. Ослабление иммунных свойств организма в остром периоде травмы головного мозга.
3. Гематоэнцефалический барьер, затрудняющий проникнове­ние в мозг вводимых парентерально антибиотиков
4. Ликворные свищи вследствие переломов черепа создают постоянную угрозу для проникновения в полость черепа патогенной микрофлоры.
5. Повышенная загрязненность кожи у нейротравматологиче-ских больных создаёт дополнительные условия инфицирования опе­рационной раны.
6. Первично инфицированные огнестрельные раны
7. Кровопотеря во время операции.
Кроме того, имеется множество факторов, способствующих раз­витию инфекционных процессов: длительность операции, примене­ние интраоперационного диагностического оборудования, наруше­ние санитарного режима операционной, палат интенсивной терапии и др.

Да я согласен, что менингит ГМ как осложнение ЧМТ. Несколько смущает наличие менингита спинного мозга.

#5 Edwin Отправлено 02 Октябрь 2012 - 10:20

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Ликворные пространства гол. и спин. мозга сообщаются. Ну а почему бактериям по ликвору не распространиться?

#6 Кузьмич Отправлено 02 Октябрь 2012 - 10:25

  • team
  • 5 427 сообщений
Ничто не мешает. Вопрос в том-откуда и куда? Сверху вниз или снизу вверх. Где первичный очаг, в голове или в месте операции?

#7 Valerich Отправлено 02 Октябрь 2012 - 10:48

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

откуда и куда?
Оттуда, где инфекция точно есть, туда, где её по определению быть не должно.

И пока нет никаких данных об обратном (что врачи, например, ржавым ножиком в переходе подвала пациента оперировали), рассматривать другие возможности нецелесообразно.

Иначе так очень быстро дойдет до необходимости исключения воздействия инопланетного разума.

#8 Edwin Отправлено 02 Октябрь 2012 - 11:42

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Т.е. ты предполагаешь врачебную ошибку. Это на эмоциональном уровне понятно, но неправильно.
Врачебная ошибка должна быть обоснована фактами. Есть факты - есть подозрение. Нет фактов - нельзя и заикаться о подозрении на ошибку.
Мы всегда должны исходить из презумпции невиновности врача. Ты же в данном примере наоборот исходишь из презумпции виновности врача.

У нас, например, нельзя говорить официально о коллеге "да он плохой врач", "больные мрут у него как мухи", "опять зарезал на операции больного..." Это подпадает под одну из статей УК как "ложные обвинения с подрывом репутации". Если такое официально скажешь, а доказать не сможешь, то тебя пригреют штрафом по уголовке и будет судимость в личном деле, а потом будут из тебя все жилы тянуть в гражданском процессе за нанесение материального ущерба частной практике или больничке. И это удовольствие станет быстро в десятки тысяч не деревянных.

Поэтому нельзя врачей автоматом подозревать в плохой работе. Иначе можно и всех экспертов и все наши экспертизы сразу в мусорную корзину складывать, мол наврали как обычно... К нашим заключениям также все подходят с точки зрения презумпции невиновности СМЭ.

Поэтому не надо всё с ног на голову ставить. Есть у тебя факты? Тогда флаг тебе в руки и сажай врачей. Нет фактов, молчи в тряпочку так сказать. Нельзя голыми обвинениями и подозрениями разбрасываться. Мы же СМЭ с официальной функцией. Подозрения и голые обвинения к акту не пришьёшь.

#9 SLeonov Отправлено 02 Октябрь 2012 - 13:43

  • team
  • 3 921 сообщений
Кузьмич. Есть стандарт: при ОЧМТ назначать не менее 2–х антбиотиков, один из них должен быть цефалоспорины последнего поколения, опять же отек мозга недопустить требуется.
Если с назначениями все хорошо, как и с операцией, зачем про докторов плохо думать?

#10 Vil Отправлено 02 Октябрь 2012 - 15:19

  • смэ
  • 3 675 сообщений

 Кузьмич (02 Октябрь 2012 - 10:25) писал:

Вопрос в том-откуда и куда? Сверху вниз или снизу вверх. Где первичный очаг, в голове или в месте операции?

Очевидно, что сверху-вниз. Перелом пирамидки трактуется по умолчанию как открытый и с высокой долей вероятности - проникающий. Уши он на тракторе давно не чистил.
С другой стороны подниматься вверх против течения ликвора микробам не с руки.

#11 SLeonov Отправлено 02 Октябрь 2012 - 16:29

  • team
  • 3 921 сообщений
Это у здорового организма. При травме шейного отдела позвоночника обязательно развивается отек, следовательно и циркуляция ликвора нарушается.

#12 Vil Отправлено 02 Октябрь 2012 - 19:29

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Кроме того ушибленная рана ушной раковины на стороне перелома косвенно может указывать на повреждение барабанной перепонки, - кстати, ликвореи не было?
И еще: макроскопически спинной мозг без особенностей и только гистологически выявлен менингит. С чего бы микроскопическому менингиту подняться в головной мозг и там расцвести?

#13 Кузьмич Отправлено 02 Октябрь 2012 - 21:34

  • team
  • 5 427 сообщений
Я конечно, категорически не хочу говорить плохого про врачей. Они так боролись за жизнь больного в "удовлетворительном состоянии", что за три недели не успели сделать простой рентген черепа.Чуть глубже, господа. Травма производственная и поэтому возникает вопрос выплат со стороны страховой компании. А там ребята деньги считать умеют. Я в принципе, полностью согласен со всеми вами. Просто пытаюсь найти возможные слабые стороны в моей позиции.

Цитата

И еще: макроскопически спинной мозг без особенностей и только гистологически выявлен менингит. С чего бы микроскопическому менингиту подняться в головной мозг и там расцвести?
В точку! градиент инфекции.

Цитата

кстати, ликвореи не было?
В мед.документах не описано.


Цитата

Поэтому не надо всё с ног на голову ставить. Есть у тебя факты?
Эдвин! какие на хрен факты?? ты что, не знаешь, что факты обычно появляются спустя полгода после того, как труп уже похоронен? У нас надо работать на опережение.

#14 Кузьмич Отправлено 27 Январь 2013 - 14:57

  • team
  • 5 427 сообщений
Вы будете смеяться, но опять труп с ЧМТ (закрытой) и менингоэнцефалитом. И опять из той же районной больнички :Р/> Мужик получает травму (побили). Пару дней пытается залить горе водкой. На третий день поступает в стационар. Лежит там 5 дней и спокойно уходит в мир иной. Трепанацию не делают. На секции: справа плащевидная субдуралка (40-50 мл). Там же кровоизлияния в мягкие ткани головы. В области полюсов лобных долей субарахноидальные кровоизлияния (по одному). Одно с/а кровоизлияние в области полюса правой затылочной доли. Вобщем-то, не особо тяжелая ЧМТ. Слева же- наш родимый фибринозно-гнойный менингоэнцефалит. Гистологически, повреждения головного мозга и субдуральная гематома соответствуют давности травмы. А вот давность менингита не могу оценить (может, кто подскажет гистологические критерии давности менингита?). И вообще. Откуда он взялся-то при закрытой ЧМТ?

#15 KUKSA Отправлено 27 Январь 2013 - 15:01

  • смэ
  • 1 870 сообщений
Гематогенно.

#16 daria Отправлено 27 Январь 2013 - 15:05

  • смэ
  • 161 сообщений
Да , вот у вас врачи дают работать СМЭ :Р/> не вмешиваются в процесс...

#17 Пантера Отправлено 27 Январь 2013 - 15:21

  • K
  • 1 037 сообщений
оболочка мозга сильно инфильтрирована клетками, особенно вокруг налитых кровеносных сосудов. Клеточные инфильтраты - в периваскулярных пространствах прилегающей ткани мозга, куда они проникают по ходу сосудов с оболочки.

При большом увеличении : клеточный инфильтрат состоит преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов и только частично из лимфоцитов. Кое-где встречаются диапедезные кровоизлияния, незначительная пролиферация адвентициальных и эндотелиальных клеток. Пролиферативная реакция и у глнальных клеток в прилегающей ткани мозга. Ганглнозные клеткн в состоянии дистрофии.


( это из одного моего " Акта". Больной умер от серозно-гнойного менингита ( был отит).отит был ( со слов родственников) - две недели до госпитализации. Через 4 дня после госпитализации - больной умер. Гистологию смотрели областные пат. анатомы.

Сообщение отредактировал Пантера: 27 Январь 2013 - 15:25


#18 myt Отправлено 27 Январь 2013 - 15:27

  • tеаm
  • 7 918 сообщений
Кузьмич, думаю, это тот самый случай, когда определение флоры просто необходимо. Специфическая флора позволит исключить связь. И наоборот.

ИМХО Если путь гематогенный, то менингит со стороны гематомы должен был бы начаться, как с источника с питательной средой. Это если бактериемия на момент образования гематомы имела место.

А тут наоборот.

Может у них там ВБИ особо злостная, с тропностью к менингеа?

#19 Vil Отправлено 27 Январь 2013 - 15:43

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Связь между ЧМТ (с такой давностью и такого характера) и фибринозно-гнойным менингитом мне предсатвляется крайне сомнительной.

Упс! Не дочитал про перелом пирамидки! :Р/>

Если была ликворея, тем более кровотечение - менингит прямое осложнение ЧМТ. Особливо если ЛОР смотрел уши и узрел непорядки с барабанной перепонкой.

Сообщение отредактировал Vil: 27 Январь 2013 - 15:57
Невнимательность


#20 Пантера Отправлено 27 Январь 2013 - 15:48

  • K
  • 1 037 сообщений
Уважаемый Кузьмич! Может, ерунду сморожу, но есть т.н. " асептический менингит". Причин его возникновения - много. Может - совпадение....

Сообщение отредактировал Пантера: 27 Январь 2013 - 15:50


#21 myt Отправлено 27 Январь 2013 - 15:53

  • tеаm
  • 7 918 сообщений

Цитата

но есть т.н. " асептический менингит"
Гнойный?

Кстати, меня недавно Роспотребнадзор поимел хорошо. По бактериальным менингитам бактериологию обязательно делать надо. Обязателен забор ликвора, мозговых оболочек, мозга, селезенки, надпочечников.

#22 Пантера Отправлено 27 Январь 2013 - 15:55

  • K
  • 1 037 сообщений

 myt (27 Январь 2013 - 15:53) писал:

Цитата

но есть т.н. " асептический менингит"
Гнойный?

Кстати, меня недавно Роспотребнадзор поимел хорошо. По бактериальным менингитам бактериологию обязательно делать надо. Обязателен забор ликвора, мозговых оболочек, мозга, селезенки, надпочечников.

а... ну это - завсегда надо бак. иссл. - на " возбудитель"! А вот давность??

#23 Кузьмич Отправлено 27 Январь 2013 - 16:03

  • team
  • 5 427 сообщений

 Vil (27 Январь 2013 - 15:43) писал:

Связь между ЧМТ (с такой давностью и такого характера) и фибринозно-гнойным менингитом мне предсатвляется крайне сомнительной.

Вот и я что-то засомневался.

 myt (27 Январь 2013 - 15:33) писал:

ИМХО Если путь гематогенный, то менингит со стороны гематомы должен был бы начаться, как с источника с питательной средой. Это если бактериемия на момент образования гематомы имела место.

А тут наоборот.

Может у них там ВБИ особо злостная, с тропностью к менингеа?

А хрен их знает! Насчет того, что менингит на противоположной стороне, тоже так думаю. Там еще одна заморочка есть. На стороне менингита в области лба есть зажившая рана со следами от хирургических швов. В истории болезни описания этой раны нет. Если даже допустить, что рану могли просто не описать, тогда снятие швов и заживление раны не соответствуют срокам пребывания в стационаре (5 дней.) Получается, что эта рана образовалась ранее. Надо пытать следователя на предмет "найти соответствующие мед.документы". Может там и отит какой выплывет? А мужик приехал из соседней страны в гости на праздники. Так что вырисовывается некий геморрой. И опять же. Ломаю голову отчего хоронить. Травма сама по себе не особо. Отек мозга хороший, с вклинением и ущемлением. Так, такой отек и менингит мог дать. Если конкурирующее ставить- СК порвут на британский флаг :Р/>

#24 Vil Отправлено 27 Январь 2013 - 20:49

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Кузьмич, извини, я там свой первый пост несколько подправил. Невнимательно прочитал про наличие перелома пирамидки. Прими к сведению.

#25 Edwin Отправлено 28 Январь 2013 - 01:03

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Вопрос стоит просто. Вот без травмы он умер бы от менингита именно в тот момент в какой умер или нет?

Если травма вообще досадная случайность, типа ссадины на заднице в смысле сопутствующего повреждения, то и копья ломань нефиг.

#26 Кузьмич Отправлено 28 Январь 2013 - 07:44

  • team
  • 5 427 сообщений

 Vil (27 Январь 2013 - 20:49) писал:

Кузьмич, извини, я там свой первый пост несколько подправил. Невнимательно прочитал про наличие перелома пирамидки. Прими к сведению.

Vil! Это два разных случая. Во втором переломов черепа не было.

 Edwin (28 Январь 2013 - 01:03) писал:

Вопрос стоит просто. Вот без травмы он умер бы от менингита именно в тот момент в какой умер или нет?

Если травма вообще досадная случайность, типа ссадины на заднице в смысле сопутствующего повреждения, то и копья ломань нефиг.

Ничего себе-просто! Знать бы где упасть-так соломки подстелить. Менингит это находка на секции. Лечили наблюдали его от ЗЧМТ с ушибом ГМ. А ЗЧМТ не сильно смертельная. С такими обычно выживают. Пара с/а кровоизлияний и плащевидная гематома без сдавления ГМ. Вообще, есть сомнения по-поводу субдуралки. Не алкогольные ли это дела? А расположение с/а кровоизлияний больше говорит за возможное падение. Тем более, на лбу старая зажившая рана. Так может он навернулся пару недель назад. При этом получил с/а кровоизлияния и рану на лбу. Потом, через несколько дней была драка (была ли вообще?) в ней он получает два раза по морде (два синяка) и удар (падение) в правую височную область, отчего (вкупе с алкоголем) у него появляется плащевидная субдуралка. В принципе, от этих повреждений он теоретически, помереть не должен. Надо искать какой-нить левосторонний отит, который мог быть до драки. Я так думаю. Что скажете?

#27 АНТ Отправлено 28 Январь 2013 - 10:01

  • team
  • 3 458 сообщений

 Кузьмич (28 Январь 2013 - 07:44) писал:

Надо искать какой-нить левосторонний отит, который мог быть до драки. Я так думаю. Что скажете?
Случаев менингита на стороне противоположной повреждениям что-то не припомню. Обычно менингит на стороне трепанации или перелома. В данном случае переломов и трепанации нет. Остаются в качестве источника рана лица, синусит, отит, зубы. Почитал старое руководство по патанатомии. Гематогенный путь, как следствие инфекций кожи и подкожной клетчатки, особенно верхней половины лица и волосяного покрова головы, стоит на первом месте.

#28 Пантера Отправлено 28 Январь 2013 - 10:07

  • K
  • 1 037 сообщений
В голове и шее меньше клапанов( венозные сосуды). Посему, любая инфицированная рана головы и.т.д. может привести к менингиту.

#29 Кузьмич Отправлено 28 Январь 2013 - 10:58

  • team
  • 5 427 сообщений
говорил с гистологами. В кусочках из под субдуральной гематомы менингита нет. Еще один камешек на весы того, что менингит сам по себе. Про давность менингита гистологи сказать ничего не могут-не знают критериев. Остается два варианта: первый били его уже с менингитом, который мог быть в том числе и от раны в левой лобной области. Но тут пока никаких данных медицинского характера нет. Буду пытать следователя. Пусть ищет документы. Ведь не сам он себе рану ушивал. Второй вариант-внутрибольничная инфекция. Тут, конечно сложнее. Больница будет стоять насмерть за свой сан.эпид. режим. Да и на бак. посев ничего не бралось :(/> Вся надежда на наличие каких-либо гистологических критериев давности менингита.

#30 Vil Отправлено 28 Январь 2013 - 12:30

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Vil! Это два разных случая. Во втором переломов черепа не было.
Блин, совсем плохой чукча стал, пора отдыхать от всего этого :(/> .



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru