Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Случай внезапной смерти подростка, обусловленной аномалией расположения венечной артерии («ныряющая» венечная артерия, myocardial bridging)


Сообщений в теме: 18

#1 Edwin Отправлено 15 Апрель 2010 - 19:52

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Уважаемые коллеги!

С участием активных участников нашего форума подготовлена статья по "ныряющей" венечной артерии.

Интересная казуистика с иллюстрациями. Советую прочитать и взять на вооружение. Один-два раза в год вижу данную анатомическую особенность при вскрытиях, но преимущественно у пожилых. Несколько раз уже серьёзно размышлял, а не взять ли в диагноз при отсутствии "железной" причины смерти.

реклама

#2 Vil Отправлено 15 Апрель 2010 - 20:57

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо авторам за информацию и Эдвину за публикацию. Не занал об этом феномене. А как это выглядит с поверхности сердца?

#3 dospan Отправлено 16 Апрель 2010 - 05:12

  • смэ
  • 526 сообщений
Спасибо за качественный материал. Мы же по-моему bridging или «мостикообразование» уже где-то обсуждали?

#4 Edwin Отправлено 16 Апрель 2010 - 13:00

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Было уже такое обсуждение.

#5 Vil Отправлено 16 Апрель 2010 - 17:20

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо друзья, но ответа на свой вопрос я так и не нашел. Он не теоретический, а чисто практический: как с поверхности сердца выглядит этот самый "мостик", где его искать? Я так представил себе, что на этом участке КА типа "ныряет" в толщу миокарда и соответственно пропадает с поверхности сердца?

#6 myt Отправлено 16 Апрель 2010 - 17:39

  • tеаm
  • 7 969 сообщений

Цитата

как с поверхности сердца выглядит этот самый "мостик"

Где-то видел хорошую фотку морфологии, по-моему, vulture статью как-то на английском выкладывал по myocardial bridging.

В инете это нашел
Изображение
И еще немного, но в основном радиология
http://nigma.ru/index.php?t=img&s=myoc...1&nm=1&

#7 Andrey Отправлено 17 Апрель 2010 - 02:52

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Нормально, только чего-то случай изложен не убедительно, а в тексте ошибки.

#8 Vil Отправлено 17 Апрель 2010 - 05:07

  • смэ
  • 3 675 сообщений
К авторам и коментаторам придельно конкретный вопрос: как этот феномен выглядит если его "посмотреть" по ходу синенькой стрелки? Че там было за линейкой от форенсика?

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: makl1.jpg


#9 Edwin Отправлено 17 Апрель 2010 - 08:35

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
С поверхности ничего необычного не видно. Эпикард через который либо миокард просвечивает, либо жир.
Наверняка если специально разглядывать, то на сердце без субэпикардиальных жировых отложений должен быть этот мостик виден. Но я сознательно никогда такого не видел, так как внимания не обращал. При продольном вскрытии венечных артерий ножницами неожиданно рассекается мышца. Вот в этот момент ты просыпаешься и с удивлнием замечаешь этот мостик. :(/> Но это у меня так. Внимательный исследователь может наверное и с поверхности этот мостик заподозрить.

В основном я встречал этот феномен, как побочный продукт. Ни по обстоятельствам дела, ни по причинам смерти никакой сердечной патологии не предвиделось и не требовалось. Т.е. для себя я сделал вывод, что с таким мостиком, который у человека явно с рождения имеется, можно до глубокой старости дожить. Но не обязательно, как пример авторов показывает ;)/>

#10 somexpert1976 Отправлено 17 Апрель 2010 - 08:52

  • смэ
  • 43 сообщений
Уважаемые коллеги! Впервые об этой анатомической находке, способствующей развитию ОКН, узнал в 2003 году в Харькове, будучи на курсах повышения квалификации по патологической анатомии (имею две специальности до сих пор) на кафедре патологической анатомии Харьковской академии последипломного образования от зав. кафедрой (уже бывшего) профессора (моего учителя) Садчикова Виктора Дмитриевича. Думаю, что украинские коллеги слышали и знают о нем. Уважаемый Vil в ответ на Ваш вопрос: как правило в практике данная аномалия встречается (думаю это связанно с тем, что танатологи более прицельно обращают внимание на передне-боковую поверхность левого желудочка и поверхностное расположение данного сосуда) вдоль передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. И выглядит так: ход извитой вышеназванной артерии под эпикардом поверхностный, сверху вниз и несколько слева направо, хорошо просматривается на дне межжелудочковой борозды и вдруг на одном из участков в верхней или средней трети ход ее прерывается из-за наличия перекрытия (мостика) шириной 0,8-2,0см, при чем состоящего не из жировой ткани, расположенной под эпикардом, а из поперечных мышечных волокон миокарда передней стенки левого желудочка. Следует отметить, что глубина "погружения" артерии может разниться в толще миокарда. На остальном протяжении артерия появляется на поверхности и продолжает ход по борозде. Садчиков из практики считает, что как правило ОКН развивается у лиц, имеющих помимо данной аномалии выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка, тогда перпендикулярно расположенные гипертрофированные мышечные волокна сдавливают во время систолы данную ветвь с последующим нарушением трофики миокарда. И еще в дополнение именно у профессора Садчикова я узнал, что в сердце есть два источника питания: 1) Система венечных артерии; 2) Артерии Вальсальвы: устьем которые открываются на эндокарде стенок левого желудочка, в просвет которых кровь попадает во время диастолы и питает эндокард и поверхностный миокард (Это так к слову - к теории возникновения пятен Минакова при острой кровопотере). С уважением!

#11 Vil Отправлено 17 Апрель 2010 - 09:06

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо дорогие други! Теперь все понятно. Я о таком феномене до сих пор не занл, буду внимательнее изучать коронары.

Дорогой somexpert1976! Было бы очень интересно, если бы Вы поделились своими знаниями о теории возникновения пятен Минакова из артерий Вальсальвы.

#12 somexpert1976 Отправлено 17 Апрель 2010 - 11:43

  • смэ
  • 43 сообщений

Просмотр сообщенияVil (17.4.2010, 10:06) писал:

Спасибо дорогие други! Теперь все понятно. Я о таком феномене до сих пор не занл, буду внимательнее изучать коронары.

Дорогой somexpert1976! Было бы очень интересно, если бы Вы поделились своими знаниями о теории возникновения пятен Минакова из артерий Вальсальвы.

Уважаемые Vil и коллеги простите за то, что ввел в заблуждение и опозорился - данные сосуды по автору называются Вьен-Тебезия (не Вальсальвы), являются сосудами синусойдного типа, устье которых открывается непосредственно в полость левого желудочка, а концевые отделы которых анастомозируют с венозной системой сердца. Выполняют в основном функцию оттока венозной крови из всех слоев серца во время диастолы.
По поводу теории возникновения пятен Минакова: мои практические наблюдения и мысли - с учетом их появления в случаях, далеко не при наличии острой массивной кровопотери и гиповолемии (наблюдал при ЧМТ, ОКН, механической асфиксии...), считаю не связано ли их образование с наличием финала вышеперечисленных состояний в форме фибрилляции желудочков, при которой в данных сосудах накапливается венозная кровь, которая из-за длительного сокращения данных синусойдов мышечными волокнами не выходит в просвет полости левого желудочка, что приводит к гипоксии сосудистой стенки (vaza vazorum) и окружающей ткани, к последующему распаду гликозаминогликанов, вообщем к мукойдному набуханию стенки синусойдов, повышению ее проницаемости и к диапедезному пропитыванию эритроцитами (периваскулярному кровоизлиянию). Почему так считаю: были случаи с наличием острой массивной кровопотери (интраоперационной акушерско-гинекологической) с последующим пребыванием больных на ИВЛ и в условиях реанимации втечение трех и более суток. На аутопсии брал на исследование кусочки субэндокардиальных слоев миокарда с данными кровоизлияниями, делал и смотрел гистологию, а признаков переживаемости их нет. Следовательно падение парциального давления в полости левого желудочка из-за нарушения венозного возврата, реакция барорецепторов... - не совсем точное обьяснение патогенеза данных пятен Минакова. С уважением! Извините за непростительную ошибку по авторам, открывшим данные сосуды! Кстати по морфологии и функции сосудов Вьен-Тебезия была работа Ильинского (Рига), являющегося учеником Давыдовского.

#13 qwer Отправлено 17 Апрель 2010 - 12:13

  • K
  • 3 186 сообщений
Здесь наверное нужно вспомнить, что в норме перфузия по коронарым артериям (а следовательно и через миокард) происходит в диастолу. Исключение составляют люди подвергшиеся кардиохирургической операции с созданием мамаро-коронарного анастамоза (чаще делается с ПМЖА), по которому кровь поступает в систолу. В этой связи у таких лиц имеет место быть т.н. парадоксальная пульсация МЖП (УЗИсты используют этот признак как проявления нормального функционирования анастамоза).

К чему это? К тому, что в норме "мостики" не мешают перфузии по КА, поскольку миокард в этот момент находиться в состоянии дастолы.. Проблемы (кризис несоответствия спроса и предложения) возникают при:
*гипертрофии миокарда перегородки и ЛЖ (с увеличением массы миокарда возрастает потребность в ресурсе),
*тахикардия (физнагрузка, ГБ, симпатоадреналовые кризы),
*спазмы КА.
*диастолическая дисфункция.

Т.ч. это нt фатально, но дополнительный немалый риск. В этих места, кстати, чаще образуються атеросклеротические бляшки.

#14 LEX Отправлено 11 Апрель 2013 - 13:03

  • K
  • 5 279 сообщений
спасибо форуму за инфу...не так давно - труп женщины 1974г.р. вроде без особых причин ...начинаю вспоминатъ\искать- и вижу практически полный аналог фото из п. №10 .."настораживаюсь" на дальненийший поиск- и буквально недавно вижу почти то же самое у мужика 1959го г.р. без каких-то других причин ухода к Харону....разве что оба перед смертью пили прилично, но алкоголь у обоих - не смертельный. у нас так многие пьют..:wow:/> .....Но- подобные труп встречались и ранее, и не редко, без "ныряния" ..вопрос- можно сказать что это я раньше "прощелкал "ныряние" или это сейчас я подвел случайную аномалию под причину смерти ?

#15 prostofil Отправлено 11 Апрель 2013 - 13:23

  • участник
  • 1 563 сообщений
Спасибо за статью, но не понял,
1) какой тип кровоснабжения сердца у подростка, правый, смешанный или левый, если два первых, то какое влияние (особенно смертельное) оказало подобное отхождение ветви от передней межжелудочковой, отходят себе и отходят, на гемодинамику не влияют;
2) красивый препарат гематоксил.- э., а в чем заключаются "острые повреждения" (что за термин?) на тангенциальном срезе, с сохраненными ядрами и поперечной исчерченностью, то что описано, позвольте усомниться, это может быть обычная секундная задержка в солянокислом спирте окрашенного среза, я не спорю, вероятнее всего Лев Владимирович видел повреждения, так покажите их - что это мелкоглабчатый распад миофибрил, хроматолиз, набухание миофибрил, контрактуры 3 степени, фрагментация, кариорексис, кариолизис??
А в целом, если при левом типе кровоснабжения, то синдром интересный.

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Апрель 2013 - 13:29


#16 rudy Отправлено 11 Апрель 2013 - 19:44

  • участник
  • 93 сообщений
Cпасибо за статью, буду вооружен, но в наших краях для лиц умерших в данном возрасте, все таки обращают внимание на МАС или МАРС, в случаях их отсутствия буду обращать внимание на ныряющую" венечную артерию. Спасибо! По моему глупому мнению, данный диагноз является диагнозом исключения (в моих местах: убили или нет). Кстати, как этот диагноз будет звучать во врачебном свидетельстве о смети (желательно код), ну и в СМЭ диагнозе?

#17 LEX Отправлено 15 Апрель 2013 - 14:53

  • K
  • 5 279 сообщений

Цитата

Кстати, как этот диагноз будет звучать во врачебном свидетельстве о смети (желательно код), ну и в СМЭ диагнозе?
ИМХО- для МСС код такой и будет-Острая коронарная недостаточность- I24.8 ..а в СМД указать- ОКН на фоне аномалии развития коронарных артерий- "ныряющая" артерия ..а что тут еще можно придумать?
ЗЫ-

Цитата

какой тип кровоснабжения сердца у подростка, правый, смешанный или левый, если два первых, то какое влияние (особенно смертельное) оказало подобное отхождение ветви от передней межжелудочковой, отходят себе и отходят, на гемодинамику не влияют;
хм, а что. есть ветви коронарных артерий которые совсем на гемодинамику не влияют и их можно совершенно безвредно перекрывать? 8(/> Я то думал. что "ни на что не влияющие" аппендициты только в животе бывают :)/>

Сообщение отредактировал LEX: 15 Апрель 2013 - 15:02


#18 Edwin Отправлено 19 Январь 2015 - 16:34

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Публикую своё наблюдение с прошлой недели.

Случайная находка на вскрытии мужчины 77 лет, который был обнаружен дома после падения с высоты собственного роста. В клинике кровоизлияние в подкорковом ядре справа. Умер не приходя в сознание от отёка мозга через 2 дня в клинике. На вскрытии спонтанное кровоизлияние в гол. мозг диаметром 3 см с признаками вклинения.

Вскрываю сердце. В нисходящей ветви левой коронарной артерии сразу на месте отхождения выраженный стеноз. Решил что не смогу ножницами разрезать и начал поперечно разрезать чтобы поперечные разрезы посмотреть. На них стеноз куда лучше видно, да и артерию не так порвёшь как ножницами по кальку упражняться.

Оказалось, что у дедульки была эта "ныряющая коронарная артерия" Над ней в самом начале лежал миокардиальный мостик. Артерия в пределах этой миокардиальной манжеты была обычной. Никаких тебе атеросклеротических бляшек. Для того чтобы проверить это я взял и разрезал артерию ещё и продольно. Тут мне пришла, как обычно с неким заподзанием мысль о том, что надо бы всё было сфотографировать. Т.е. сначала всё изрезал как смог, а потом сфотографировал. Явно не оптимально, но другого теперь нет.
Прикрепленное изображение: mostik-1.jpg
В устье левой коронарной артерии я для ориентировки вложил иглу. Примерно на первом сантиметре артерия шла в жировой клетчатке. И именно на этом отрезке была видна атеросклеротическая бляшка. На следующих примерно 2 сантиметрах артерия находилась в мышечной манжете. Что меня поразило, так это полное отсутствие атеросклеротических бляшек в этом регионе. После миокардиального мостика атеросклеротических бляшек также не было. И сразу возник у меня вопрос. А не своеобразныли это массаж артерии этим миокардиальным мостиком привёл к такому прекрасному результату? Остальные две крупные венечные артерии были также с выраженным атеросклерозом. Примерно каждый сантиметр по бляшке различной выраженности. Обычная такая находка для "не алкоголика" 77 лет.

Вот и задумался я очередной раз над этими мостиками. Явно человек без особых проблем до 77 лет дожил с таким мостиком. При этом в районе мостика коронарная артерия была детски гладкой! Т.е. я не только никакого прямого вреда стенки артерии в районе мостика не вижу, а даже наоборот.

#19 SParilov Отправлено 22 Январь 2015 - 12:04

  • K
  • 2 142 сообщений
Только фигня все это, и смерть, мое впечатление, не от ОКН, а какая то другая. Вероятнее всего было стандартно для всех Бюре России - санитар выдернул органокомплекс, череп распилил уголочком, вытащив г.м. частями, эксперто приперся в секционку, ну вот счас ширево диагностю, а тут такой фигвам, наркота не обнаружена, надо поставить диагноз, ствол никто не исследовал, так же как и спинной мозг, магистральные сосуды мозга то же не смотрели, ОКН проще всего, благо есть вариантная артерия, спазм интрамуральных артерий и контрактуры 3 ст. с релаксацией саркомеров кардиоцитов области АВ узла в 100% аутопсий. А так как алкогольную КМП и периваскулярный кардиосклероз (любимые диагнозы в то время в ОБСМЭ) не поставить (14 лет) поставили ОКН. А так как случай резонансный срочно накропали статью, подсунув Льву Владимировичу набор срезов сердца с описанием страшной ОКН, что бы прикрыть его именем собственную :)/>.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru