Простыми словами об исследовании кишечника

[Forens]

Прислан текст с пожеланием выложить. Что и выполняем. Выкладывается "как есть".

Изложено просто, но не полно. Любые дополнения и критика приветствуются.

Секционное исследование кишечника.

 

Ничего особо нового я тут не скажу. Все это давно известно. Написать же заставило то обстоятельство, что не смотря на всю известность и очевидность процесса, как показывает практика, до сих пор совершаются одни и те же ошибки.

 

Другим обстоятельством является надежда получить дополнения и комментарии от

более опытных участников, что позволило бы улучшить саму технику.

 

Это наиболее общие рекомендации не подразумевающие какого-либо конкретного патологического процесса.

В тех немногочисленных случаях, когда исследовать кишечник приходится всерьез, стоит придерживаться нескольких простых принципов.

 

1. Катастрофу в брюшной полости можно заподозрить еще до вскрытия брюшной полости, но окончательно убедиться в этом можно уже в самом начале разреза передней брюшной стенки.

2. Если есть такое подозрение, вкрытие лучше проводить самостоятельно. Если вскрытие производит санитар, то он должен иметь четкие инструкции, прервать процесс и позвать эксперта, если такового почему-то нет рядом.

Ни в коем случае нельзя при этом выделять органы грудной полости.

3. После проведения срединного разреза передней брюшной стенки проводится тщательный первичный осмотр брюшной полости. Без каких либо травмирующих манипуляций.

3.1. При этом осмотре надо попытаться установить характер и локализацию процесса. Если есть какие-либо жидкости, то их можно очень осторожно вычерпать и измерить. Делая это стоит смотреть на предмет возможного подтекания жидкости, что может помочь в установлении локализации и природы процесса.

3.2. Если есть подозрение на грыжу, стоит проверить недоступные обзору кишечные петли. В случае обнаружении грыжи не стоит сразу извлекать содержимое грыжевого мешка. В начале надо определиться какие отделы вовлечены.

3.3. Есть муторный, но простой и верный способ сориентироваться в кишках. Для этого находится начальный отдел тощей кишки (сразу перед двенадцатиперстно-тощим изгибом) и далее кишка последовательно перебирается пальцами обеих рук. Пальцы скользят вдоль кишки ни на мгновение не отрываясь от нее, как бы поочередно перехватывая ее малыми порциями.

Этот прием отлично позволит сориентироваться в расположении петель и отделов кишки, оценить ее состояние и содержимое и не даст что-либо пропустить.

Дойдя таким образом до нужного места, вы будете иметь точную информацию о локализации процесса.

4. Оценив характер и локализацию процесса стоит подумать о том как промаркировать (если надо) начало и конец вовлеченной кишки. В большинстве случаев этого можно и не делать, но иногда бывает полезно. Существуют разные способы, например прошить рядом расположенные участки ниткой (начало 1 шов, конец – 2 и т.д.)

5. Следует проверить все остальные стенки брюшной полости и диафрагму.

6. После этого возможны осторожные манипуляции. Следует помнить, что все что можно осмотреть (или например сфотографировать) на месте, должно быть осмотрено, описано и сфоткано на месте.

Есть и другой принцип: все что может быть выделено в комплексе, должно быть выделено в комплексе. Но тут как кому удобнее.

Можно осмотрев все на месте выделить комплекс и далее разбираться в более удобной обстановке. Можно же после осмотра провести ряд манипуляций (разделение спаек, вскрытие грыжевого мешка) и только уже после этого выделять комплекс.

7. В некоторых моргах существует традиция выделять тонкую кишку в виде этакого шланга, отрезая ее от брыжейки. Это не более чем традиция, основанная, по-видимому на магических принципах ибо рационального объяснения этой долгой и ненужной манипуляции нет.

Наиболее оптимальным является способ выделения органов, предложенный Шором. Это и быстро и удобно и позволяет более менее сохранить взаиморасположение органов.

8. Если после исследования кишки в выделенном комплексе требуется провести какие-либо измерения или оценить слизистую кишки на протяжении, то удобно применять следующий прием. Кишка отсекается от брыжейки...

Дабы не возникало чувство противоречия с п-том 7, следует пояснить, что это делается уже после исследования комплекса, когда изучены все отделы кишки снаружи, исследованы все сосуды брыжейки, как непосредственно вдоль кишечного края, так и в отдалении.

...укладывается на желательно свободный секционный стол и вскрывается на всем протяжении. В этот момент кишку можно и нужно мыть струей проточной воды. Это позволит оценить слизистую и стенку кишки, а также провести ряд измерений (от начала и конца кишки).

9. Желательно взять гистологию еще до выполнения манипуляций, описанных в п-те 8.

[Boroda]

В некоторых моргах существует традиция выделять тонкую кишку в виде этакого шланга, отрезая ее от брыжейки. Это не более чем традиция, основанная, по-видимому на магических принципах ибо рационального объяснения этой долгой и ненужной манипуляции нет.

Тут два рациональных момента.

Во-первых брыжейка сохраняется практически в нетронутом виде, что позволяло мне уже не раз препарировать сосуды начиная с полой вены и аорты. Находил иногда тромбы, иногда стенозы, иногда операционные повреждения. При этом сама кишечная трубка удалена и не мешает препарировать.

 

Во-вторых удобно исследовать саму кишечную трубку расправив её например рядом струпом на столе в полную длинну, образуя несколько параллельно лежащих примерно 2 метра длинных петель. Промывая кишечную трубку можно прямо по сантиметрам исследовать сначала её внешнюю поверхность, а потом вскрыв содержимое на каждых 5-10 см и также слизистую.

 

Остальные способы выделения кишечной трубки такой наглядности не дают.

[Andrey]

Тут два рациональных момента...

Если выделять органы единым комплексом, то брыжейка тоже полностью сохранна, а препарирование сосудов возможно от аорты и до самой кишечной стенки.

 

Как только кишка отсекается от брыжейки, сопоставить изменения в ней с изменениями в кишке становится невозможно.

 

Такой момент как отсекание кишки вообще можно опустить. При небольшой практике кишка легко вскрывается на всем протяжении и остается при этом в виде компактного комплекса на брыжейке. При этом ее можно сколь угодно расправляьт, мыть смотреть и т.д.

 

Понятно, тут дело привычки, но на мой взгляд стоит до последнего сохранять кишку на брыжейке и даже после (это особо хорошо для возможного показа старшим товарищам).

[Edwin]

У нас санитары для вскрытия кишечника уносят его вообще от стола к специальной раковине, где не только содержимое можно просмотреть, но и трубку отмыть от содержимого.

 

Таким образом не происходит загрязнения органов кишечным содержимым, не говоря уже о внешнем виде. В присутствии следователя прокуратуры и представителей криминальной полиции с фотографом-криминалистом это производит на всех очень даже хорошее "медицинское" впечатление. Чистое препарирование! Вскрывая кишечную трубку прямо на препаровочном столике без отделения от других органов Вы вынуждены давать изливаться кишечному содержимому на эти органы. Не очень это приятно наблюдать не только со стороны, но и самому исследователю.

[Forens]

Если возникает необходимость во вскрытии всего кишечника, то в любом случае лучше делать это на отдельном столе.

Так и рекомендовалось в приведенной в первом посте методике.

 

В случае, когда есть желание вскрыть не отделенный от брыжейки кишечник (в основном это важно, когда выявлена сосудистая патология и нужно сопоставлять находки в брыжейке с картиной в кишке) делать это лучше на завершающем этапе, когда все другие органы уже вскрыты.

Препаровальный столик непригоден для этого и при отсутствие специального места (как в случае уважаемного Эдвина) лучше расположить остатки комплекса на края секционного стола, ближе к стоку. В этом случае и отмывать проще и ничего литься не будет.

[Гость]

Материал хороший. Вполне можно рекомендовать.

НО я все же поступаю несколько по-другому.

Кишечных отделяется до выделения органокомплекса, но не не от брыжейки, а отделение идет примерно в 5-10см. от корня. Это позволяет сразу посмотреть и брыжейку и кишечник и при необходимости, сопоставить отделенную брыжейку.

[Edwin]

уже в самом начале разреза передней брюшной стенки.

Мы по другому начинаем вскрытие. Мы препарируем переднюю брюшную стенку всегда послойно. Точнее кожу с подкожной жировой клетчаткой препарируем от ышц примерно до задней подмышечной линии. Так становятся хорошо видны кровоизлияния, которын даже на коже не видны. Таким образом даже до вскрытия брюшной полости уже вопрос о травме живота почти что снимается. Массивные воздействия, которые приводят к катастрофам в брюшной полости практически всегда оставляют кровоизлияния в подкожной клетчатке.

[qwer]

При подозрении на катастрофу в брюшной полости, являюсь сторонником методики исследования кишечника и его сосудов, изложенной автором топика. Т.е. выполнив манипуляции (до пункта 8) целесообразно перейти к исследованию сосудов брыжейки (верхней брыжеечной артерии от чревного ствола к периферии (75% кровоснабжения всего кишечника) и венозной системы кишечника от воротной вены к периферии). При этом сохраняется топография, позаволяющая точно определить в случае тромбоза, пораженный сегнмент. Нужно еще помнить, что при тромбозах, патологические изменения стенки кишечника начинаются со стороны слизистой и их проще целенаправленнно искать посегментно, при сохраненной связи кишечной трубки с брыжейкой.

А потом уже можно отсекать кишку, промывать, препарировать ...

[Andrey]

Нужно еще помнить, что при тромбозах, патологические изменения стенки кишечника начинаются со стороны слизистой

 

Именно так!

При этом внешне кишка и ее сероза могут визуально не имметь никаких отличий.

Свежие некрозы часто можно даже не увидеть, если просто вскрыть просвет кишки и осмотреть слизистую. Только немного отмыв кишку можно заметить изменения.

[vulture]

В случаях необходимости исследовать органы брюшной полости in situ, ну, например, при обнаружении гемоперитонеума, всегда выделяю кишечник. Правда, этому предшествует детальный осмотр брыжейки и самого кишечника. После выделения кишек осматривать органы БП гораздо удобнее.

[Boroda]

Я думаю, что с выделением кишечника нельзя дать на все случаи жизни одну рекомендацию. Отделять или не отделять кишечную трубку и на каком уровне (я как Vulture поступаю) решает эксперт в зависимости от конкретной ситуации и привычки.

 

Её тоже нельзя сбрасывать со счетов. Когда работаешь своей стандартной методикой, то знаешь уже автоматически "где и что лежит" и что не в порядке или подозрительно выглядит. Стоит новую методику применить, которую сам толком не знаешь, как можно сразу запутаться. Поэтому я, в принципе, приветствую разные школы. Надо просто методикой своей школы владеть, а остальное - дело желания и внимательности.

 

Предлагаю сделать дополнение к предложенной методике

 

2.

2. Если есть такое подозрение, вкрытие лучше проводить самостоятельно, в случае позозрения на тупую травму с послойной препаровкой передней брюшной стенки. Если вскрытие производит санитар, то он должен иметь четкие инструкции, прервать процесс и позвать эксперта, если такового почему-то нет рядом.

Ни в коем случае нельзя при этом выделять органы грудной полости.

[ЗЕЛ]

лучше расположить остатки комплекса на края секционного стола, ближе к стоку.

Здравствуйте коллеги.

Разрешите вступить в дискуссию.

Насчет стока.

Я однажды за малым не зевнул в сток инородное тело, которое во многих местах перфорировало стенку токого кишечника. Буквально схватил в последний миг.

Оказался маленький кусочек хрусталя, отколовшийся от вазочки с вареньм.

С тех пор, при неясной этиологии перитонита, всегда промываю кишечник в тазу.

[Boroda]

при неясной этиологии перитонита, всегда промываю кишечник в тазу

Это надо взять на вооружение. Спасибо за ценный совет коллега!