Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Вступление. О некоторых общих принципах написания акта исследования трупа


Сообщений в теме: 27

#1 Гость_Forens-rus_* Отправлено 13 Октябрь 2006 - 08:31

  • Гости
Написанное в этом разделе не есть практические рекомендации или руководство к действию. Более того, иногда эти заметки входят в противоречия с действующими правилами. Это всего лишь один из подходов к проблеме и не более.

Основные требования к тексту акта (заключения).
Текст должен быть
1. Кратким
2. Полным
3. Объективным
Краткость состоит в том, что чем короче текст, тем быстрее и удобнее он воспринимается. И тем быстрее его составить. Достигается краткость за счет лаконичности изложения и за счет отсутствия лишних слов.

Полнота изложения подразумевает под собой минимально достаточное изложение всех находок, необходимое для точной их реконструкции читающим и не более.

Краткость и полнота лишь отчасти альтернативные понятия и следует стремиться к разумному балансу их, руководствуясь изложенным выше критерием – возможности реконструировать описанное человеком, не видевшим вскрытия.

Именно в этом и заключается искусство и мастерство написания акта. Например, можно бесконечно долго описывать оскольчатый перелом, нудно выписывая ход каждой линии, форму и размеры каждого осколка. В результате можно (что далеко не факт) восстановить перелом в мельчайших деталях, девяносто процентов из которых совершенно не нужно для понимания его механизма.

Объективность – описание того, что есть на вскрытие, а не того, что хочется видеть и должно быть. На первый взгляд это очевидно и не требует комментариев. Однако, практическая работа с актами показывает повсеместное распространение различного рода штампов. Например, у одного и того же эксперта в 100% случаев установленного клинически сахарного диабета встречается «склероз и липоматоз» поджелудочной железы. Известно, что это далеко не так. Следовательно в значительном проценте случаев данный эксперт выдает желаемое за действительное.
Другой аспект объективности – наличие максимально возможного к-ва признаков. Если описывается анемия и в тексте акта есть только оказание на гиперплазированную селезенку это далеко не полное описание и часть объективных признаков утеряна. Как минимум надо проверить состояние костного мозга трубчатых костей (неплохо еще ребер, грудины и состояние лимфоузлов).

Другим требованием, относящимся, больше, к недостижимому пока идеалу, может являться стандартность описания. Это подразумевает следование определенной схеме, в которой каждый параметр занимает строго определенное место.

реклама

#2 Гость_Forens-rus_* Отправлено 13 Октябрь 2006 - 08:42

  • Гости
Многие озадачиваются вопросом о последовательности описания. Что за чем. Традиционно существует два подхода.
Не будем разводить наукообразия и классифицировать возможные варианты. Один подход – по ходу вскрытия – что вижу, то и пою. Другой – по системам органов.

Лучше описывать так, чтобы было интуитивно понятно, что и где следует искать. Поэтому описание по ходу вскрытия оправданно лишь в одном случае, если текст ПОЛНОСТЬЮ диктуется во время вскрытия. Во всех остальных случаях лучше описывать по системам органов. При этом сами системы желательно группировать не как угодно, но в какой-нибудь логичной последовательности. Хотя бы сверху вниз.

Уместно выделять названия органов (в начале описания каждой системы) прописными (заглавными) буквами. В этом случае еще проще ориентироваться в тексте и быстрее находить нужное место.

#3 vulture Отправлено 23 Октябрь 2006 - 16:05

  • смэ
  • 3 006 сообщений

Цитата

Поэтому описание по ходу вскрытия оправданно лишь в одном случае, если текст ПОЛНОСТЬЮ диктуется во время вскрытия.


Во- первых одним из священных требований методсовета нашего Бюро как раз является надиктовка акта в секционном зале. Во-вторых, это не единственная причина, т.к. описание по ходу вскрытия оправдано еще и необходимостью оценки достоверности описания.

В бытность патологоанатомом меня учили, что если при подозрении на ТЭЛА я не укажу в протоколе, что вскрыл легочные артерии до извлечения органокомплекса, отсутствие тромбов в артериях не будет считаться достоверным, т.к. они вполне могли быть выдавлены из артерий при извлечении.
В СМЭ ситуация еще серьезнее. Указание целостности легочной плевры не будет считаться достоверным, если оно следует после описания краев сломаных ребер, т.к. для того, чтобы исследовать края, межреберные промежутки и плевра рассекаются. То же самое касается специальных проб. Они должны быть описаны правильно, а не просто упомянуты. В противном случае будут обоснованные сомнения в достоверности результата их проведения.
То же самое можно сказать и о поиске источника кровоизлияния. Поиск его и соответствующее описание должно быть приведено до извлечения органокомплекса и является главной частью протокола. Это примерно как locus morbi в историях болезни.

Описание по органам, возможно, допустимо для явно скоропостижных трупов, но стоит ли оно того, чтобы держать в голове два шаблона вместо одного?

#4 umar Отправлено 25 Январь 2007 - 08:49

  • смэ
  • 448 сообщений

Цитата

Основные требования к тексту акта (заключения).  
Текст должен быть  
1. Кратким  
2. Полным  
3. Объективным  
Краткость состоит в том, что чем короче текст, тем быстрее и удобнее он воспринимается. И тем быстрее его составить. Достигается краткость за счет лаконичности изложения и за счет отсутствия лишних слов.

Совершенно согласен, но добавил бы еще и принцип "избыточности описания". Объсню это так если принять описание отдельного органа или повреждения за отрезок или прямую, то для ее восстановления необходимо как минимум две точки (т.е признака). При утрате или отсутствии координат одной из точек восстановить ход прямой невозможно. Однако, если описывать ход прямой тремя или более точками, то при выпадении одного или нескольких признаков ход прямой будет достоверно восстановлен. То же самое при описании. если эксперт или не знает о существовании одного из признаков или заведомо его не описывает, то и по неполному описанию возможно будет установить истину. извините за сумбурность, но эта мысль в такой форме существует в моей голове

#5 Кузьмич Отправлено 25 Январь 2007 - 14:52

  • team
  • 5 244 сообщений

Цитата

можно бесконечно долго описывать оскольчатый перелом

По моему скромному мнению, выбор стиля и способов написания описательной части коррелируется количеством знаний и опытом эксперта. Ведь мало петь что видишь. Надо еще знать что именно хочешь увидеть. Для начинающих экспертов предпочтительнее писать много и подробно. Это полезнее прежде всего для них самих. Таким образом набивается свой стиль изложения и быстрее формируются собственные шаблоны, которые в последующем облегчают жизнь.

#6 daria Отправлено 01 Март 2013 - 09:45

  • смэ
  • 161 сообщений

Кузьмич (25 Январь 2007 - 14:52) писал:

Цитата

можно бесконечно долго описывать оскольчатый перелом

По моему скромному мнению, выбор стиля и способов написания описательной части коррелируется количеством знаний и опытом эксперта. Ведь мало петь что видишь. Надо еще знать что именно хочешь увидеть. Для начинающих экспертов предпочтительнее писать много и подробно. Это полезнее прежде всего для них самих. Таким образом набивается свой стиль изложения и быстрее формируются собственные шаблоны, которые в последующем облегчают жизнь.

Да...я начала читать думаю ну все...я лох, но Кузмич спас меня своим высказыванием , вот пока пишу много, но где то начинаю сокращать,т.к. в процессе стали само собой формироваться мысли намного локаничней, тем не менее сейчас объем моих актов отставляет желать меньшего)))

#7 Edwin Отправлено 01 Март 2013 - 11:00

  • tеаm
  • 6 114 сообщений
Описания должны быть. Протокольная часть СМЭ вскрытия существует, как минимум уже 150 лет в Европе, а может и ещё дольше. Просто я более старых протоколов не видел и поэтому не уверен. Отсюда практика говорит за то, что протоколы-описания нужны.

По своему опыту скажу, что протоколы меня много раз спасали в зале суда. Никаких реальных воспоминаний у меня про труп или исследование живого через год уже нет, а всякие мелочи, как например на прошлой неделе меня долго выспрашивали про длину ногтей жертвы, просто не остаются в памяти по причине их полной неважности на момент вскрытия. И я был доволен, что я длину ногтей стандартно отмечаю в протоколе и края ногтевых пластинок также.

Все споры начинаются при обсуждении формы описательной части. в РФ меня учили полно описывать переломы с краями, трещинами, изломами. Хорошая и нужная школа. В Германии никто этого никогда не делал и не делает за полной ненадобностью. Насколько мне известно так поступают все судебные медики мира за исключением коллег на постсоветском пространстве.

Это два полюса возможного отношения к проблеме. Уровень и качество экспертиз на Западе никак не может считаться хуже таковых на постсоветском пространстве. Скорее наоборот по причине наличия всяких прочих "высоких" технологий, отсутствия лимита времени на экспертизу и денежных средств на её проведение.

Как нужно описывать перелом?
Это философский вопрос, так как основная масса судебных медиков в мире вообще его никак подробно не описывает. Отсюда ответ на этот вопрос находится не столько в научной плоскости сколько в культурно- исторической традиции. Таковая очень молода и на постсоветском пространстве. Насколько я знаю даже после второй мировой войны в 40-х и 50-х годах прошлого столетия в Советском Союзе таких подробных описаний переломов никто за ненадобностью не делал. Это придумка, кажется, 70-х годов. Пришла из науки, где аспиранты и ординаторы для научных целей пытались систематизировать увиденное и придумывали особую терминологию и понятийный аппарат. Потихоньку это перекочевало и в практику.

Вообще было бы неплохо с кем-нибудь из "зубров" на эту тему потолковать. Например проф. Попова спросить. Вячеславу Леонидовичу скоро будут справлять 75 летний юбилей в Питере. Может кто-нибудь из коллег имеющих "доступ к телу" провёл бы с ним интервью на тему? Он бы мог много чего интересного рассказать.

Так что при описаниях переломов, ну как бы вам помягче объяснить.... на мой взгляд.... не надо фанатизма :)/>

#8 Valerich Отправлено 01 Март 2013 - 11:06

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

при описаниях переломов, ну как бы вам помягче объяснить.... на мой взгляд.... не надо фанатизма
Правильно! Надо качественные фотографии :)/>

#9 Yablok_By Отправлено 09 Июнь 2014 - 17:38

  • team
  • 2 781 сообщений
Немного не по теме, но отдельную не хочется заводить. Вот такой вопрос - где вы ставите первую подпись в акте? После описательной части (перечень набранных для доп. исследований образцов и данные справки) или после СМ диагноза?

#10 Deni Отправлено 09 Июнь 2014 - 17:45

  • K
  • 2 944 сообщений
в двух бюро работал и в обоих принято ставить первую подпись после описательной части с перечнем что куда и зачем отправлено... более того, в таком виде могли акт и другому эксперту отдать. а после диагноза и выводов - вторая подпись. так всегда делал и делаю. пока никто не ругался...

#11 Yablok_By Отправлено 09 Июнь 2014 - 17:56

  • team
  • 2 781 сообщений
Дени, мы тоже так всегда делали, но я три года не работала и за это время многое изменилось. В частности стали ставить первую подпись после СМ диагноза, то есть прямо перед заключительной частью. Мне это показалось не совсем логичным, но сейчас посмотрела в 346 приказе - 28 пункт

Цитата

28. В исследовательской части заключения эксперта обязательно указывают:

содержание и результаты всех этапов экспертных исследований (в том числе, экспертных экспериментов) с указанием примененных медицинских технологий и экспертных методик, технических средств и расходных материалов;


перечень и количественные характеристики объектов, изъятых для дальнейших экспертных исследований в ГСЭУ или переданных органу или лицу, назначившему проведение экспертизы с указанием даты и адресата их направления;


условия, методику и результаты получения образцов для сравнительного исследования;


судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты;


Выходит по приказу так и должно быть..


#12 Deni Отправлено 09 Июнь 2014 - 18:03

  • K
  • 2 944 сообщений

Yablok_By (09 Июнь 2014 - 17:56) писал:

Дени, мы тоже так всегда делали, но я три года не работала и за это время многое изменилось. В частности стали ставить первую подпись после СМ диагноза, то есть прямо перед заключительной частью. Мне это показалось не совсем логичным, но сейчас посмотрела в 346 приказе - 28 пункт
[/size][/font][/color]

Выходит по приказу так и должно быть..

Ну... приказ этот только ленивый не ругал. Плохо, когда законы для работы на земле придумывают за облаками.
Если следовать этому пункту, то и распечатать подписанную исследовательскую часть Вы сможете только ПОСЛЕ получения результатов дополнительных исследований. Это ж бред...

#13 Yablok_By Отправлено 09 Июнь 2014 - 18:15

  • team
  • 2 781 сообщений

Deni (09 Июнь 2014 - 18:03) писал:

Если следовать этому пункту, то и распечатать подписанную исследовательскую часть Вы сможете только ПОСЛЕ получения результатов дополнительных исследований. Это ж бред...


Да. но ведь - приказ..

#14 Deni Отправлено 09 Июнь 2014 - 18:21

  • K
  • 2 944 сообщений

Yablok_By (09 Июнь 2014 - 18:15) писал:


Да. но ведь - приказ..

А где в приказе написано, в каком именно месте подпись ставить?
И вообще, общероссийской формы "Заключения" нет - это продукт творчества в каждом отдельном бюро. Какая форма методсоветом утверждена, так и оформлять. Мне лично пофиг - хоть под каждым абзацем могу расписаться. мне казенной пасты в шариковой ручке не жалко

Сообщение отредактировал Deni: 09 Июнь 2014 - 18:23


#15 Yablok_By Отправлено 09 Июнь 2014 - 18:27

  • team
  • 2 781 сообщений
А я уже замучилась, постоянно по старым шаблонам сделаю, распечатаю и только потом вижу, что подпись не в том месте (

#16 Deni Отправлено 09 Июнь 2014 - 18:37

  • K
  • 2 944 сообщений
ну сделайте третью :)/> - после диагноза и мед. свидетельства... проблем-то.
хотя, язык не поворачивается назвать Диагноз (как результирующее) частью Исследования. наверно, я просто не силен в логике

#17 VDG Отправлено 10 Июнь 2014 - 08:51

  • K
  • 613 сообщений

Edwin (01 Март 2013 - 11:00) писал:

.........
Все споры начинаются при обсуждении формы описательной части. в РФ меня учили полно описывать переломы с краями, трещинами, изломами. Хорошая и нужная школа. В Германии никто этого никогда не делал и не делает за полной ненадобностью. Насколько мне известно так поступают все судебные медики мира за исключением коллег на постсоветском пространстве.

Это два полюса возможного отношения к проблеме. Уровень и качество экспертиз на Западе никак не может считаться хуже таковых на постсоветском пространстве. Скорее наоборот по причине наличия всяких прочих "высоких" технологий, отсутствия лимита времени на экспертизу и денежных средств на её проведение.

Как нужно описывать перелом?
Это философский вопрос, так как основная масса судебных медиков в мире вообще его никак подробно не описывает. ...
.....
Так что при описаниях переломов, ну как бы вам помягче объяснить.... на мой взгляд.... не надо фанатизма :)/>

А как описывают перелом "основная масса судебных медиков в мире" ? Хоть фрагмент описания дайте, пожалуйста, чтобы иметь представление и на что нам ориентироваться.

#18 LEX Отправлено 10 Июнь 2014 - 11:25

  • K
  • 4 958 сообщений

Цитата

судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты;
хм, а если до получения допов диагноз тот туманен7 Ну хоть те же отравления? Получается - нет допов- не подписи7 А если Акт заканчивать другому СМЭ? У нас тоже подписи ставят как Дени описал. и чего сильно в 346ой вчитываться- Вы что, вообще все его положения выполнять собрались? :)/>

#19 Anton Отправлено 10 Июнь 2014 - 15:17

  • смэ
  • 314 сообщений
А я думаю, что в Приказе все верно. Диагноз (и св-во) - логическое завершение исследовательской части. Туманен или нет - не важно. Вскрытия без диагноза не бывает (как "Наказания без вины..."). Это первый этап исследования, первая подпись.

#20 VDG Отправлено 11 Июнь 2014 - 07:51

  • K
  • 613 сообщений
В приказе не учтено главное отличие смэ от па- окончательный диагноз у нас всегда писался и пишется после получения результатов доп.исследований (который как правило проводит не вскрывавший эксперт), поэтому логически - после формирования диагноза для свидетельства о смерти завершение первоначального этапа исследования подписью эксперта.

#21 Deni Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 10:11

  • K
  • 2 944 сообщений
не знаю куда засунуть... вот мы пишем диагнозы, кодируем по МКБ... кто-то лаконично указывает в МСС только а)..., кто-то все а-б-в) с подчеркиванием и кодами всех пунктов... в общем, к чему я это все... кто и как кодирует "кровопотерю" (будь она острая или массивная - не важно)?

#22 VDG Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 11:06

  • K
  • 613 сообщений
Обычно как "другие ранние осложнения травмы" - для свидетельства, а в акте , ест-но, расписываем все как положено....

#23 Deni Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 11:20

  • K
  • 2 944 сообщений

VDG (09 Сентябрь 2015 - 11:06) писал:

Обычно как "другие ранние осложнения травмы" - для свидетельства, а в акте , ест-но, расписываем все как положено....

просто с одной стороны "кровопотеря" - один из самостоятельных медицинских критериев тяжкого вреда здоровью, а в МКБ ничего подобного нет вообще...
ну ладно, для травмы пусть будут эти "другие ранние...", а при заболеваниях как? например, при язве желудка? как мы в данном случае отражаем в МСС смерть от кровопотери?

#24 Alex Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 11:42

  • K
  • 2 475 сообщений
R58.Х

#25 Deni Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 12:00

  • K
  • 2 944 сообщений

Alex (09 Сентябрь 2015 - 11:42) писал:

R58.Х

ммм... я не про "кровотечение" спрашивал, а про "кровопотерю" (смертельную)... ИМХО, этот код здесь не канает...

#26 VDG Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 12:36

  • K
  • 613 сообщений
R57.1 для заболеваний....

#27 Deni Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 12:46

  • K
  • 2 944 сообщений

VDG (09 Сентябрь 2015 - 12:36) писал:

R57.1 для заболеваний....

А гиповолемический шок при травме разве быть не может? Кроме того, "шок" - он доказывания требует, оценки микроциркуляторного русла на манер гемодинамических, гемореологических и прочих изменений... А вы всегда отправляете в работу выкровившего от язвы желудка? Если желудок и весь кишечник полон крови, то для меня "кровопотеря" представляется доказанной и без дополнительных исследований, но вот именно "кровопотерю" я и не могу закодировать! засада! не?

#28 VDG Отправлено 09 Сентябрь 2015 - 13:46

  • K
  • 613 сообщений
Может и при травме, но тогда и кодируется из блока "насильственной" смерть как Т79.8. .....
А "кровопотерю" вы не доказываете?.... Засады нет, кодируйте при язве как R57.1. Не всегда кодировки звучат одинаково с написанием в акте....



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru