Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Лидеры


Популярный контент

Показан контент с высокой репутацией за 11.02.2019 во всех областях

  1. 5 баллов
    Основные теоретические и большая часть практических выкладок уже были приведены в Главная/Приватный форум для СМЭ/Заболевания, патологическая анатомия/ИБС? ХАИ? (с этим новым движком не знаю, как сделать ссылку на сообщение, так что укажу адрес) О, еще хлеще получилось. Ну и ладно. Перед переходом к практике - вспомним основные компоненты, на которые потребуется оказать воздействие: Предотвратить смерть или уменьшить ее вероятность. Смерть при запое (а не при остром отравлении этиловым спиртом!) возникает чаще всего на излете запоя из-за глубочайшего истощения метаболических систем, утилизующих этиловый спирт (поли(!)витамины (все! Еще раз - ВСЕ! так как метаболические цепочки действуют последовательно, в запое истощаются ВСЕ, изолированное восстановления активности лишь отдельных ферментов изолированным назначением лишь отдельных витаминов (Бе-один и Бе-шесть) - является профанацией лечения и вредительством, так как затягивает время, в котором организм находятся в тяжелом состоянии, в то время, как оказать действенную помощь не стоит ничего, при изолированном назначении одного-двух-трех витаминов - ни предыдущие метаболические цепочки не смогут поставить восстановленным ферментам субстрат, ни последующие придушенные не смогут его утилизовать. В вульгарных современных условиях изолированный дефицит отдельных витаминов вообще является редким случаем, пожалуй - лишь В-12-дефицитная анемия (болезни оперированного желудка и широкий лентец), трудно представить, чтобы кто-то сейчас болел цингой или бери-бери, в обычных истощающих состояниях (хронические инфекции, онкология, запой) - дефицит витаминов формируется тотальный и восполнять надо все) в качестве коферментов в многократно (!) избыточных (для обычной терапии) дозах для скорейшего восстановления метаболических систем. Там есть еще один любопытный компонент, наносящий удар с неожиданной стороны, связывающий метаболизм этилового спирта с аэробным гликолизом на одной из стадий синтеза АТФ, который иногда дает у начинающих алкоголиков гипогликемические состояния в абстинентном периоде, но не будем подробно это разбирать, как не относящееся к теме лечения, важно лишь, что эта связь вторгается в синтез АТФ и нарушает его, приближая алкаша к краю могилы. Кроме того, поли(!)витамины в мега(!)дозах - оказывают и самостоятельное вполне заметное психотропное действие, непригодное для длительной терапии из-за включения побочный путей метаболизма, сбрасывающих избыточные количества витаминов на неактивные пути, но вполне пригодное для заведомо кратковременного вмешательства); Нормализовать гемодинамику путем восстановления нормальной проницаемости эндотелия, который уже не удерживает плазму в запое из-за глубочайшего истощения метаболических систем, одновременно уменьшить риск лекарственной непереносимости (преднизолон - это я сам придумал в конце девяностых! Нигде до этого в литературе не встречал такого предложения. Забавно, что среди попадавшихся больных было немало российских граждан, как и всем - я оставлял им сигнальный лист по примеру "скорой", чтобы коллеги смогли сориентироваться после меня, если что-то пойдет не так, и в последнем российском протоколе лечения запоя (где-то 2010-х годов, могу ошибиться с датой) - я неожиданно обнаружил обязательность назначения преднизолона - не знаю, то ли они оценили результативность, поняв (или не совсем) направленность действия глюкокортикоидов в запое, то ли конструкторская мысль независимо вышла на это вполне оправданное решение. Да, и сработать при запое сможет лишь на фоне массивной гиперполивитаминизации); Обеспечить заместительную наркотизацию со снижением порога повышенной судорожной готовности в абстинентном состоянии, нормализацией сна, снижением возбудимости (барбитураты (лучшим оказался фенобарбитал) и бензодиазепины (лучшим оказался диазепам), хорошо работают только в паре друг с другом (в одном из старых номеров Корсаковского, кажется, журнала - я встречал попытку объяснения этого заметного явления, но она мне представляется не очень правдоподобной, чтобы приводить ее здесь). Также очень хорошо зарекомендовал себя хлоралгидрат, когда-то мне досталась списанная по сроку годности большая партия из психдиспансера - пустил ее в дело, действует быстрее, чем фенобарбитал, но короче (у фенобарбитала период полувыведения 72 часа), также очень оправданно сочетать хлоралгидрат с бензодиазепинами (диазепам). Сейчас хлоралгидрат, кажется - вовсе исключен из фармакопеи за свой самый чудовищный недостаток - низкую стоимость и отсутствие прибыли фармфирмам и "откатчикам" из "слуг народа", как и барбитураты средней длительности действия (этаминал, барбамил и т.п.) и другие вещества (производные карбаминовой к-ты, сульфоны, и т.п.), конечно - сделать все эти вещества нетрудно, но в современных условиях это вряд ли будет оправдано по нескольким причинам. Другие вещества разбирать не будем). Длительный ксеноновый наркоз - также представляется мне вполне перспективным для этой цели, из-за нейтральности газа - никак не вмешивающегося в грубо нарушенный метаболизм организма в запое, и воздействующего лишь на конформацию рецепторных белков, но естественно, что аппарата для ксенонового наркоза ни у кого из нас под рукой нет. А если у кого-то будет - попробуйте и отпишитесь, пожалуйста, о результатах); Снизить повышенный тонус допаминергической системы со снижением общего беспокойства и возбудимости, снижением вероятности развития белой горячки или облегчением ее течения в случае возникновения, а также подавить рвоту для возможности приема пероральных лекарств (нейролептики - галоперидол; представляется перспективным и одним из лучших клозапин (азалептин, лепонекс), но в "противопоказаниях" у него указана "алкогольная интоксикация", которая собственно к запою имеет отдаленное отношение, и в реальности никакой неблагоприятной связи между действием этилового спирта и клозапина нет, в случае надобности, находясь в состоянии легкого алкогольного опьянения - вы можете смело использовать клозапин в качестве успокоительного или хорошего снотворного средства, но в ходе суда по неудачному исходу лечения - никто из наших судей не проявит храбрости услышать голос разума перед визгом и ревом луженого хайла - "Умори-и-или! Залечи-и-или! Моя - ничего не знай! Денга давай! Денга давай!! Ден-га да-вай!!!" - так что решение по выбору и применению клозапина принимайте сами); Нормализацией эмоционального состояния (антидепрессанты - амитриптилин, перспективным представляется тианептин (коаксил) - действуют медленно, проявятся через несколько дней, так что назначать надо сразу, чтобы к окончанию лечения (через суток трое) - хоть какое-то действие проявилось); Дополнительные компоненты (фенибут - сочетает быстрое ноотропное действие и психотропные компоненты действия, позволяющие облегчить выход из запоя и одновременно снизить потребные дозы других психотропных веществ), а также некоторые другие лекарства по исключительным показаниям. Отдельные возможности при стационарном лечении. Ну вот, собственно - и все скромные возможности, которыми мы обладаем для купирования запоя. Также перед началом лечения запоя хотелось бы еще раз обратить внимание коллег на то, что запой - это особое состояние, имеющее свои закономерности начала, развития и окончания (наспех описан в предыдущем сообщении по ссылке), перспективнее лечить ближе к концу запоя, но с другой стороны - чем ближе к концу запоя - тем тяжелее состояние больного и выше вероятность смерти. Если больной решительно сопротивляется - не стоит родственникам его уговаривать (врач в этом вообще не участвует, скромно стоит в сторонке!), все равно лечиться не будет, лучше оставить наедине с бутылкой в ожидании естественного приближения конца запоя. Ну а теперь разберем практическую тактику лечения с приведением доз на среднюю тушку и тяжесть состояния: Сбор анамнеза стандартный с выяснением непереносимостей и аллергических реакций, подробный наркоанамнез (однажды я так попался - наркоман пытался запоем снять опийную абстиненцию, затем вызвал врача для прерывания запоя на дому, про опиаты ни он, ни его мамашка ничего не рассказали, наркоманов мы не брали на лечение принципиально, так как алкоголики могут быть социально адаптированы, а у всех современных наркоманов источник средств существования - только преступный, на каждой его копейке - невинная кровь. И потом это лечение обязательно выйдет боком врачу. Ну - начал я его лечить, смотрю - что-то не то, не идет, наращиваю дозы - бестолку. Тут до меня дошло, в чем дело, спрашиваю у него и его мамашки - Вы кого тут обдурить хотели, что за цирк устроили с "запоем"? Ну - тут они раскололись - Помогите, доктор, уже не знаем, как его остановить, думали - водка поможет, полечите! Хрен с вами, думаю, пролечил, но там лечение несколько иное). Оценка соматоневрологического состояния: при любых сомнениях (включая возможность проявления агрессии к врачу) - решительно отказывайтесь от лечения на дому и переводите в стационар. К ним относятся: очаговая неврологическая симптоматика (вполне возможно - она у него уже много лет, а может - это проявление острой патологии, которая будет неизбежно скрыта дачей лекарств со всеми вытекающими последствиями), нарушения сердечного ритма, хрипы в легких с притуплением перкуторного звука, признаки кровотечения ЖКТ, травмы головы и серьезные травмы тела и конечностей и прочее. В отношении высоких цифр артериального давления - не стоит стремится нормализовать их сразу, иногда при облегчении общего состояния при купировании запоя - артериальное давление стабилизируется само, а если проявить усердие не по разуму, принудительно снизив давление в самом начале лечения - по ходу лечения оно может рухнуть до опасных цифр, и будет хлопотно его поднимать до нормальных значений, поэтому удерживайте повышенное давление в разумных пределах (до 150/100 - вполне безопасно) до полной стабилизации общего состояния (обычно на это уходит около 3-4 часов), и лишь затем, если оно остается повышенным - осторожно и не торопясь приводите его к норме. Перед началом лечения, для обеспечения возможности приема лекарств внутрь - неплохо будет освободить желудок от принятой недавно пищи. Впрочем, лично мне - это не требовалось ни разу, так как в большинстве случаев ближе к концу запоя есть они уже ничего не могут. Итак - наш алкоголик жаждет получить лечение от того, чего он алкал до этого днем и ночью несколько дней-недель-месяцев, и единственное выявленное у него соматоневрологическое нарушение - запой. (допишу позже)
  2. 4 балла
    Алгоритм Ходжи Насреддина - "зачем торопиться - или ишак помрет, или шах сдохнет" - показывает свою эффективность и применительно к системе НМО!
  3. 2 балла
    Вот читаю вас и по прежнему задаю вопрос - где в этой бардельере непрерывность, где ее отношение к медицине (ну нельзя считать факт регистрации в видеочате отношением к медицине), и где тут образование? Хотелось бы верить, что по итогу хотя бы 2-3 уродов из Минздрава за организацию этой халабуды посадят.
  4. 2 балла
    Пример с Японией не очень на глобус напяливается Дело в том, что островитяне вообще особую культуру развивают. Ресурсы ограничены и население острова конечно. В Японии испокон веков было принято стариков, которые работать уже не могли, уносить на святую гору, оставлять там до смерти и скармливать их трупы стервятникам. Посмотри фильм Акиры Куросавы... Т.е. в их культуре есть механизм самоустранения старого человека, который становится в тягость семье. Нечто подобное и у северных народов есть. Они стариков у костра оставляют и откочевывают. Те замерзают чтобы не отягощать семью. Поэтому суицид в Японии это не суицид в европейской культуре. Есть тонкие различия. Ну а приведённый пример работы за кураж. Это просто жажда власти. Чувак не мог власть отдать и в Ниццу уехать поотдыхать. Власть это тоже некий вариант денег. За власть номенклатура в СССР работала. Им денег особо не платили, но власть давали. А она, говорят, как наркотик... Вот если бы ты пример настоящей работы, там с шахтёром или поломойкой, привёл. Мол не могу бросить мыть полы или в шахте киркой долбать и не хочу поехать в Ниццу поотдыхать. Вот тут я бы поверил. Штанами трясти на службе... это не всегда работа
  5. 2 балла
    Точно, день, проведенный на рыбалке, Господом в длительность жизни не зачитывается ЗЫ: а от работы кони дохнут (народная мудрость).
  6. 1 балл
  7. 1 балл
    Сперва немного теории: где-то в шестидесятые были сделаны пролонгированные формы нейролептиков для облегчения ведения больных, которые по бредовым мотивам отказывающихся от приема поддерживающей терапии, из них речь пойдет о галоперидоле-деканоате, одна инъекция действует примерно месяц, что удобно для подсчета кратности следующей инъекции, через месяц или через полмесяца. Разовая доза галоперидола-деканоата рассчитывается примерно как двадцатикратная суточная обычного короткого галоперидола, например, если в сутки получает по 15 мг (три инъекции по 1 ампуле по 5 мг в 1 мл) - то разовая доза галоперидола-деканоата будет составлять триста миллиграмм (шесть ампул по 50 мг в 1 мл) в месяц. Для справки: галоперидол в таблетках выпускается по 1.5 мг (детский), по 5 мг (обычный), в ампулах по 5 мг в 1 мл, и галоперидол-деканоат в ампулах по 50 мг в 1 мл масляного раствора. Когда в голодные годы приходилось подрабатывать купированием запоев на дому от одной частной клиники - попадались больные, еще не дошедшие до естественного конца запоя и испытывавшие алкогольную жажду, но согласившиеся на лечение по внешним обстоятельствам (необходимость быть работоспособным к такому-то числу, или нажим родственников, или еще что) - естественно, что после вывода из запоя они почти немедленно принимались пить вновь. Таких недопитых и лечащихся вопреки своему желанию сразу видно, и все у меня была мечта - сделать вдогонку им пару ампул галоперидола-деканоата, чтобы хотя бы на месяц забыли про пойло, это было интересно и чисто теоретически - посмотреть, что выйдет - но делать этого было нельзя, т.к. больные соглашались на разовое купирование запоя, а не на курсовое месячное лечение галоперидолом. (Уже после, на сайте приморского общества психиатров - один из авторов (быстро ссылку на сообщение не нашел) рассказал о положительных результатов практики формирования ремиссии при алкоголизме именно гелоперидолом-деканоатом, он использовал, кажется, разовую дозу всего в 50 мг (1 ампула). Но здесь присутствует один теоретически-юридический момент, о котором не будем говорить). На услышал Бог мои молитвы! Статистика показывает значительный процент алкоголизма, наркоманий и самый высокий процент самоубийств из врачей у анестезиологов-реаниматологов, предлагались объяснения, что расшатанность нервов у них связана с хроническим невольным поглощением газообразных анестетиков. Вот с одним из реаниматологов это и случилось, историю рассказала коллега-бабенка, с которой работали в экспертизе (в прошлом году уехала в Россию навсегда), а ей ее рассказал ее муж-реаниматолог, произошла в одной из наших больниц, где он подрабатывал: Когда один из реаниматологов ушел в очередной запой - его товарищи по цеху на вопрос "лечить будем, или пусть живет?" - решили "Сами выведем из запоя прямо на работе", этот реаниматолог взял несколько дней без содержания и отдался в руки коллег. Ну, как говорится - слышали звон - да не знают, где он, слыхали, что галоперидол для вывода из запоя используют - так нет бы, чтобы позвонить, спросить, сколько его надо и как его надо применять (обычно 2.5-5 мг разово - оказывается вполне достаточно для вывода из запоя средней и тяжелой степени на среднюю тушку) - так они же сами все умеют! Уж не знаю, где они его взяли, но они достали где-то несколько коробок не простого короткого галоперидола (по 5 мг в ампуле), а галоперидола-деканоата (по 50 мг в ампуле, разовая доза действует месяц), а может - кто-то умышленно злую шутку с ними сыграл, подсунув такое лекарство. ОНИ НАЧАЛИ ВВОДИТЬ ЕМУ ГАЛОПЕРИДОЛ-ДЕКАНОАТ ПО ДВЕ АМПУЛЫ ТРИ РАЗА В ДЕНЬ! На второй или третий день лечения они заметили, что с ним что-то не то, вот только тогда (как всегда) - они позвонили этому реаниматологу - мужу нашей бабенки-психиатра, и поинтересовались, "что мы сделали не так" (как в ГДР-овской детской спортивной телепередаче семидесятых "Делай с нами, делай, как мы, делай лучше нас!" - "Что опять Ади сделал неправильно?"), после чего срочно влили в него несколько литров растворов с форсированным диурезом, в надежде "промыть" - да не тут-то было! Затем месяц он ходил скованный, пассивно-послушный, "что воля, что неволя - все равно!", в общем - зомби-шоу на рабочем месте, в таком виде ходил на наркозы и т.п., но не пил! Вылечили, все-таки! "Лекари" скромно скрыли от него истинную причину его состояния, а он так и остался убежденным в том, что "Водка какая-то странная попалась!". И еще смешной случай с галоперидолом-деканоатом: обычно по субботам я делал назначения в одном учреждении женском, а выполняли назначения именно пролонгов медсестры в понедельник. И вот однажды при контрольном осмотре входного этапа - там была одна ненормальная зэчка, с совершенно дезорганизованной психикой, со всеми собачилась и дралась, лезла на запретку, и т.п., с диагнозом я не успел разобраться, назначил 400 мг (8 ампул по 50 мг) галоперидола-деканоата разово, и для скорости - его сделали сразу. А в понедельник сестры звонят - Ах-ох, мы по привычке - сделали эти 400 мг еще раз! Что будет, что будет?! (общая доза - 800 мг за три дня). Ну - я посмеялся, говорю - если скрючит - не жалейте циклодола, до 3-4 таблеток * 3 раза в день, если не хватит - звоните. Мне и самому стало очень интересно - что будет? Приезжаю в следующую субботу, вызываю и ее, заходит - не девочка, а цветочек! Ой, простите, доктор, у меня руки грязные, я тут цветочки садила! Вот что галоперидол животворящий делает! Правда, так я с нею и не успел разобраться, прямо из карантина она освободилась, срок кончился, даже в отряд не успела выйти, ее перевели к нам из другого учреждения, предположительно - это был нейросифилис.
  8. 1 балл
    Пытаюсь освоить подсвечники, по мудрому совету из Европы...! Прежде чем приступить к созиданию прошелся по Сети,что любят,что делают,как смотрится....принцип один (в основном) - ажурные линии,цветочки,узоры. Решил что-нибудь необычное,своё... (хотя в Природе ничего нового нет) и,...навеяло А.С. Пушкиным,из "Маленьких трагедий": ...."и девы-розы пьём дыхание,быть может полное чумы!" Так и назвал, "Дева-Роза"! Здесь и красота,практичность (все-таки подсвечник),философская составляющая, есть элемент Эротики (для любителей и ценителей изюминки) - на последней фотографии, Сделал размытой - если перевернуть,то хорошо разглядывается vagina! Любуйтесь,оценивайте! Думаю не будет для форумчан навязчивым и обременительным......
  9. 1 балл
    МРТ костные структуры видит плохо. Для установления перелома ребер достаточно будет прицельного рентгеновского снимка того места, где "рёбра болели". Описание рентгенолога должно быть, подтверждающее срастающийся или сросшийся перелом ребер. Найдется перелом ребер, тогда можно пободаться за травматический пневмоторакс.
  10. 1 балл
    Во, спасибо! А "негласный" приказ по ГИБДД есть? А то, "мужики-то не знают" Ну что. Признаю. 1:0. Правда, я (и Гугль) привык к точным формулировкам (торакоскопия), а не понятийным интерпретациям (внутриплевральная эндоскопия). За свою экспертную практику не сталкивался с таким методом диагностики травмы. Чаще как-то по старинке- рентген, КТ...
  11. 1 балл
    Я не верю в такие совпадения. Я верю в плохую диагностику.
  12. 1 балл
    Согласно Критериям - п. 6.1.2. перелом ... верхней стенки глазницы - тяжкий вред
  13. 1 балл
    переломы верхней стенки глазницы характерны для падения из вертикального положения. об этом есть статья Шадымова.
  14. 1 балл
    Boroda! Уже не первый год я являюсь участником FR. Почему-то только сейчас увидел Вашу информацию о Форуме из которой узнал, что для перехода из одной группы в другую помимо того, как оценят коллеги моё участие в пофессиональных дискуссиях можно попросить рекомендации кого-либо из организаторов Форума. Дело в том, что я по своей натуре готов слушать и запоминать информацию, а вот выступать не готов перманетно. Меняться уже поздно (свыше 70-ти), однако, интерес к делу не иссякает и продолжаю работать. Может быть это и не совсем "прилично" но мне очень интересно было бы послушать (почитать т.к. глухой) о чём говорят уважаемые эксперты "за стойкой бара". Наверное, есть там много интересного. К сможалению у меня нет кого-либо к кому я могу обратиться с этой полсьбой. Если это как-то возможно сделать - буду весьма признателен. А если нельзя, то просто удалите это письмо. С уваженнием. Хоттабыч.
Эта таблица лидеров рассчитана в Москва/GMT+03:00


×