Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Абдоминальная форма инфаркта миокарда


Сообщений в теме: 30

#1 Edwin Отправлено 28 Ноябрь 2017 - 16:42

  • tеаm
  • 5 622 сообщений
Не страдающий тяжёлыми хр. заболеваниями пожилой мужчина внезапно почувствовал боли в области желудка. Чуть позднее развилась тошнота и слабая рвота с диареей. Был обследован врачём, который установил лёгкую гипотермию и выставил диагноз острого вирусного гастро-энтерита. Через несколько часов после развития вышеизложенной симптоматики мужчина скоропостижно умирает. Проблем с сердцем до этого не было.

На вскрытии в просвете огибающей ветви левой коронарной артерии на атеросклеротической бляшке серая головка тромба с длинным тёмно красным хвостом, который свободно флотировал в просвете сосуда.
Изображение

Интересно, что просвет нисходящей ветви левой коронарной артерии также был перекрыт тромботическими массами на месте сильного сужения артерии практически сразу после бифуркации.
Изображение

В самой мышце сердца видимого инфаркта не наблюдалось. Правая коронарная артерия была свободной и, даже, без значительных сужений просвета.

Сердце с боллонообразным расширением левого желудочка и умеренной гипертрофией. В печени признаки хр. застоя, но выраженной мускатной печени не было.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда встречается при расположении зоны инфаркта в непосредственной близости к диафрагме, т.е. в области верхушки. Почему это так я не понимаю, так как верхушка сердца лежит свободно в сердечной сумке и плавает в жидкости. Почему и как сигналы с верхушки напрямую должны передаваться на предлежащую диафрагму я не понимаю, так как никаких нервных волокон там между верхушкой и диафрагмой нет, но в старых книжках пишут, что инфаркт верхушки типичен для абдоминальной формы. "Боль" как-то хитро "перескакивает" на диафрагму, а потом "перескакивает" на органы брюшной полости.

Что это за такие хитрые "скачки боли" от одного органа к другому я не понимаю. Но может кто встречал приличное научное описание этого механизма, а не полуфантастическое из старых учебников :)

реклама

#2 SLeonov Отправлено 28 Ноябрь 2017 - 20:13

  • team
  • 2 970 сообщений
Гасилин в «Стенокардии» пишет про это, и еще добавляет про абдоминальную форму при задне-базальном инфаркте.
Объяснений не встречал.

Вот что нашел.
Механизм возникновения боли в животе при инфаркте миокарда объясняется общностью иннервации грудной клетки, брюшной полости и стенки живота, а также раздражением симпатических, блуждающих нервов при патологических состояниях органов грудной клетки. Таким образом, зоны сегментарной иннервации различных органов грудной клетки и брюшной полости могут совпадать. Поэтому, инфаркт миокарда может симулировать любую форму острой желудочно-кишечной патологии («кардиоабдоминальный синдром»). И наоборот, - острая патология органов брюшной полости может имитировать клинику острого инфаркта миокарда («панкреато-кардиальный синдром», «холецисто-кардиальный синдром», «желудочно-дуоденально-кардиальный синдром»).
Источник: http://meduniver.com...tlogka/550.html MedUniver


#3 LEX Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 05:36

  • K
  • 4 468 сообщений
насколько помню клиническую практику- да и книжки тоже- абдоминальная форма встречается как раз при заднебазальном. про верхушку как-то не в курсе ..а откуда вообще инфа про верхушку?

#4 qwer Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 09:40

  • K
  • 2 330 сообщений
Перенес передне-верхушечно-перегородочный, трансмуральный ИМ с документированным стенозом ПМЖА в 1995 году.. Боль в межлолопаточной области.

#5 Edwin Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 09:59

  • tеаm
  • 5 622 сообщений
Ещё встретил упоминание, что при инфаркте миокарда в результате перераздражения вагуса может наступить диарея.

В 30% случаев инфаркта миокарда встречаются тошнота и рвота.

#6 Edward Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 10:39

  • K
  • 2 058 сообщений
А ты как инфаркт-то поставил, ведь

Цитата

В самой мышце сердца видимого инфаркта не наблюдалось.


#7 Edwin Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 12:15

  • tеаm
  • 5 622 сообщений
У нас это не критично. В первые 6 часов всё равно его не видно ни макроскопически, ни микроскопически. Если клиника подходит и коронаротромбоз есть, то можно выставлять инфаркт. Мы же для полицаев это пишем и прокуратуры. Слово коронаротромбоз многие из них не понимают и следуют уточняющие звонки с их стороны. Из практических соображений мы давно поняли, что проще написать инфаркт миокарда и всем всё понятно :)

А вот на справке для статистиков мы пишем в таких случаях нечто из области i25.
i.25.13...

а можно и банально влупить
i 21.9

В нашей системе мы должны называть правоохранителям "причину смерти", а статистикам "патанатомический диагноз". И тут, что называется, прочувствуйте разницу ! :)

Полицаям мы даём для их актов сразу после вскрытия короткую причину смерти в виде "сердечная смерть", "острая остановка сердца", "легочная недостаточность" или просто "смерть от болезни лёгких".
Полицаи это вписывают в свои формуляры после их звонка в нашу регистратуру после обеда, т.е. после вскрытий. Если им чего там не понятно, то идут уточняющие звонки доктору. Поэтому мы формулируем всё предельно просто и понятно для нормального полицая.

А вот справки для статистики заполняются в момент сдачи протокола вскрытия и шифруются по международной классификации болезней. Посему разница в диагнозах для полицаев и статистиков у нас нормальное дело. Одно для статистиков от медицины, а другое для юристов. Никаких наездов со стороны правоохранителей не припомню из-за расхождения диагнозов. У нас практически всегда таковое есть :) Тут, правда, надо отметить, что листки стат. учёта с патанатомическим диагнозом мы к протоколу не прикладываем и в прокуратуру не отсылаем. Они про эти стат. листы и не знают наверное. А в протоколе вскрытия мы пишем "причина смерти" и тут вольное короткое описание без латинизмов вставляем.

Ну а про проблему отсутствия множества суд. мед. причин смерти и диагнозов в этой международной классификации я вообще молчу. Попробуйте красиво зашифровать наприм. политравму при падении с высоты..... Потому полицаям мы пишем причину смерти "политравма при падении с большой высоты" и они всё сразу понимают и доп. вопросов не задают, а вот статистикам, то размозжение головы, то ещё там какую фигню выискиваем. Длинно кодировать никому не охота. Стараемся одним-двумя кодами от статистиков отделаться. Те не жалуются вроде. Да им это пофиг. Им чем короче, тем меньше в комп забивать. Они тоже простоту любят.

#8 VDG Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 12:17

  • K
  • 547 сообщений
в различной симптоматике инфаркта ( в т.ч. по локализации боли) могут играть роль и сопутствующие заболевания.

#9 Edward Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 12:20

  • K
  • 2 058 сообщений

Цитата

а можно и банально влупить

А чего не нравится I24.0 - Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда?

#10 Anton Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 12:33

  • смэ
  • 399 сообщений
А если он не привел к инфаркту, так причина смерти становится туманной.

#11 Edwin Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 12:48

  • tеаm
  • 5 622 сообщений
Никаких туманов! Проще надо и понятнее г-да эксперты :)

Эдвард, да я могу статистикам влупить вообще что мне на ум придёт. Но зачем мне i24.0 брать если это для случаев с переживанием явно сделано было. Масса пациентов поступает в больнички по скорой с тромбозами и им быстренько катетер суют в коронарные артерии и проводят лизирующую терапию со вставлением стента в первый же час после поступления в больницу. Вот для таких случаев наверное этот твой вариант с i24.0 подходит идеально. Но для случаев смерти в судебке он не совсем идеально подходит. Хотя... естественно, что можно и его влупить.

#12 Lana Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 13:02

  • K
  • 536 сообщений
В пожилом возрасте любые боли в желудке, тошнота, дискомфорт - ЭКГ и тропонины. Это классика. Пусть он хоть фонтанирует рвотой и поносом.

Просмотр сообщенияAnton (29 Ноябрь 2017 - 12:33) писал:

А если он не привел к инфаркту, так причина смерти становится туманной.

Эдвин написал макроскопически инфаркта не видел. Ну и не обязательно. В аритмию он ушел. Фибрилляция и привет.

#13 Edward Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 13:45

  • K
  • 2 058 сообщений
Тропонин придуман для диагностики некрозов миокарда у живых людей. У трупов золотой стандарт - макро + гистология. Хотя пытаются сейчас вывести некие пределы концентрации тропонина у умерших от коронарных тромбозов без инфарктов, от ОКН и т.п. У таких трупов концентрация тропонина меньше, чем у инфарктников, но больше, чем у здоровых. Но там сразу вылазят не больно высокие чувствительность и ПЦПР, ибо такие же уровни тропонина наблюдаются у людей после физ. нагрузки, при ХИБС и многом другом.

Отсюда в Эдвиновом случае посмертное измерение сердечного тропонина все же помогло бы в том плане, что при его большой величине можно было влепить доишемическую стадию инфаркта без указания его локализации. А при низкой концентрации - исключить инфаркт, который он и так не нашел.

#14 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 15:07

  • team
  • 4 754 сообщений
Вчера слушали доклад Зайратьянца О. В. как раз по этой тематике. Привел он одну табличку
Прикрепленное изображение: давность ИМ.jpg Табличка-то давно известная. И соб-но, особо ничего нового, в ней нет. Я как всегда, не усидел молча ;) и задал вопрос. Типа, в свете борьбы с инфарктами миокарда, с нас требуют обязательного гистологического подтверждения наличия некроза миокарда. Без этого инфаркт низя выставлять. А вот, говорю, в табличке же русским по-белому написано, что до суток можно ничего под мелкоскопом не увидеть. Так значит, можно все же инфаркт ставить, если гистология некроза не нашла? :Р Не, говорят. Все равно, нельзя! :) :)

#15 Edwin Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 15:48

  • tеаm
  • 5 622 сообщений
Ох уж эти ваши игры в прятки с инфарктом :)

#16 Anton Отправлено 29 Ноябрь 2017 - 17:26

  • смэ
  • 399 сообщений
Можно и нужно ставить, ибо обтурирующий коронарный тромбоз у трупа - эквивалент ОИМ. (или ПИМ).

#17 LEX Отправлено 30 Ноябрь 2017 - 05:10

  • K
  • 4 468 сообщений

Цитата

Можно и нужно ставить, ибо обтурирующий коронарный тромбоз у трупа - эквивалент ОИМ.
можно -то можно, а вот нужно ли? :? "Аполитично рассуждаешь, слюшай!"(с) ;)

#18 Kvaker Отправлено 14 Декабрь 2017 - 21:36

  • K
  • 265 сообщений
Всем СМ гистологам привет!
Нам катанамнез никто не сообщает.

Инфаркт миокарда имеет срок, а нам 90% достается острая ишемия миокарда.

Морфологически - при острой смерти от гипоксии кардиомтоцитов ничего "обличающего" при обычном изъятии кусочков не видно - кроме картины острой коронарной смерти.
Причины -
1. Исследуем не все сердце, только отдельные кусочки.
2. Танатолог не граматно и не целенаправильно исследует сердечную мышцу и сосуды.
3. Не производится макрофотографирование объекта.

Обоснование:
Не фиксированное сердце в формалине (свежее) на 100% информативнее, чем в "банке". Гистолог, после фиксации материала не найдет нужное место. Нужно брать на гистологию выявленную патологию макроскопически (желательно используя оптику, после вымачивания в воде сердечной мышцы). Лишнего - не брать.
Приглашать СМ гистолога на вскрытие.
Напоминаю, что гистологическое исследование складывается из макро- и мироскопического исследования.

Рекомендации:
В направлении на СМ гистологическое исследование танатолог должен описать (а лучше сфотографировать и описать) видимую патологию сосудов и сердечной мышцы.
Маркировать объекты в отдельных контейнерах с указанием макропатологии в направлении.

Это кстати касается всей патологии сосудов - особенно - головного мозга.

Сообщение отредактировал Kvaker: 14 Декабрь 2017 - 21:42


#19 ramzes Отправлено 15 Декабрь 2017 - 11:25

  • K
  • 392 сообщений

Просмотр сообщенияKvaker (14 Декабрь 2017 - 21:36) писал:


Обоснование:
Не фиксированное сердце в формалине (свежее) на 100% информативнее, чем в "банке". Гистолог, после фиксации материала не найдет нужное место. Нужно брать на гистологию выявленную патологию макроскопически (желательно используя оптику, после вымачивания в воде сердечной мышцы). Лишнего - не брать.
Приглашать СМ гистолога на вскрытие.
Напоминаю, что гистологическое исследование складывается из макро- и мироскопического исследования.


Это все, конечно, хорошо. Но, в условиях районного отделения, такая роскошь как микроскоп и гистолог под боком - это фантастика.
При конвейерном подходе к случаям скоропостижной смерти :work1: , в эти тонкости мало кто вдается. Поэтому доишемические стадии, в основном, уходят под различные формы ХИБС.
В лучшем случае, для гистологии забираются маркированные фрагменты миокарда из нескольких отделов сердца и биохимия (то же из нескольких отделов) на гликоген и баланс свободных и связанных липидов.

#20 LEX Отправлено 15 Декабрь 2017 - 15:43

  • K
  • 4 468 сообщений

Цитата

выявленную патологию макроскопически (желательно используя оптику, после вымачивания в воде сердечной мышцы).
можно поподробнее- какая оптика и какое замачивание? Как-то сиё в наших..бенях не применяется :?

#21 Kvaker Отправлено 15 Декабрь 2017 - 17:25

  • K
  • 265 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (15 Декабрь 2017 - 15:43) писал:

можно поподробнее- какая оптика и какое замачивание? Как-то сиё в наших..бенях не применяется :?

- Бинокуряпная лупа.
- 10-30 минут в слабо проточной воде. Лучше видно.

#22 LEX Отправлено 15 Декабрь 2017 - 18:57

  • K
  • 4 468 сообщений

Цитата

Лучше видно.
лучше видно что?

#23 Anton Отправлено 15 Декабрь 2017 - 19:21

  • смэ
  • 399 сообщений
Зону ишемии.

#24 Deni Отправлено 15 Декабрь 2017 - 19:25

  • K
  • 2 316 сообщений

Просмотр сообщенияAnton (15 Декабрь 2017 - 19:21) писал:

Зону ишемии.

а шо на нее смотреть? ишемия - она и в африке ишемия :)

#25 LEX Отправлено 16 Декабрь 2017 - 05:20

  • K
  • 4 468 сообщений

Цитата

а шо на нее смотреть?
хороший вопрос :) ну вот- видим ту ишемию при "убитых коронарах"\тромбе -что, однозначно выставляем ОИМ? А нет той ишемии , и нет других явных причин смерти...что делаем? ;)

#26 ТМВ Отправлено 16 Декабрь 2017 - 09:28

  • team
  • 5 775 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (16 Декабрь 2017 - 05:20) писал:

нет других явных причин смерти...что делаем? ;)

1. кардиомиопатируем ? ;)

Альтернатива (утки... ©) :

2. В зависимости от истрёпанности нервов местного минздрава, выставляем очередную статистическую ложь (во спасение) ? :) :)

#27 LEX Отправлено 16 Декабрь 2017 - 09:40

  • K
  • 4 468 сообщений

Цитата

кардиомиопатируем ?
:wow: ;) Или может сначала проверяющего спросим- "является ли отсутствие чего-то различимого в лупу на промытом сердце обоснованием диагноза кардиомиопатия?
а спасти нервы минздрава просто- брать у всех кровь на сахар и при повышенном ставить диабет в причину смерти- по оной причине , в РФ вроде как недобор и значит можно ставить.. ;)

#28 ТМВ Отправлено 16 Декабрь 2017 - 09:57

  • team
  • 5 775 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (16 Декабрь 2017 - 09:40) писал:

брать у всех кровь на сахар и при повышенном ставить диабет

брать.. у всех... ага, щас ! дороговато для оптимизации... Санитару черпачок поднесли, откушал - сладкая ? - СД и в сторону !

#29 Deni Отправлено 16 Декабрь 2017 - 10:06

  • K
  • 2 316 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (16 Декабрь 2017 - 09:57) писал:

брать.. у всех... ага, щас ! дороговато для оптимизации... Санитару черпачок поднесли, откушал - сладкая ? - СД и в сторону !

так это мочу надо санитару подносить... :)

#30 LEX Отправлено 16 Декабрь 2017 - 11:16

  • K
  • 4 468 сообщений

Цитата

так это мочу надо санитару подносить...
а вдруг не будет мочи? Усё, пропал диагноз? :? Не-е. надо уж как-то унифицировать ;)



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru