Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Гастродуоденальное кровотечение


Сообщений в теме: 20

#1 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 18:05

  • смэ
  • 492 сообщений
И такое бывает.
Поступает больной 32 лет. Безо всякого язвенного анамнеза.
В анамнезе только наша коронная сопутствующая патология - называется нынче "синдром зависимости от алкоголя". Основное заболевание - генерализованный туберкулез - диссеминированный туберкулез легких, МБТ (+) мазком, и туберкулез гортани.
Осложнение - легочно-сердечная недостаточность 2 степени, истощение (дефицит веса около 25 кг).
В один далеко не прекрасный день поздно вечером появляются жалобы на черный стул и головокружение. Начинается консервативная терапия, не давшая эффекта, решили оперировать через 4 часа от момента выявления, но увы, не успели довезти до операционной (в моем заведении хирургии нету, в хирургическом отделении другой больницы - полтора часа).
Хоть и не моя история заболевания, но пошла на вскрытие. Хирурги не пришли, что характерно.
На вскрытии вот что: (снимки с рук, в макро-режиме, Nikon цифромыльница 8 МПи, без вспышки).
Это сосуд, большой, торчащий "пеньком" из слизистой желудка. Рядом видно язву. Стрелочки не ставила.
Изображение

Непосредственная причина - острое малокровие (полный кишечник крови).

Это - легкое с милиарной диссеминацией.

Изображение

А это - туберкулез гортани (подтвержден гистологически - лимфоцитарная инфильтрация и клетки Пирогова-Ланхганса) - язва показана стрелками.
Изображение

Еще у меня есть СПИД напополам с туберкулезом, рак пищевода, тромбоэндокардит с тромоэмболией средней мозговой артерии, и красивая, большая киста почки, если я вам всем еще не надоела.
Ах, да, по вашей части - суицид есть - повешение на шнурке, но там еще был тромбированный протез аорты с браншами.

Сообщение отредактировал Bella: 30 Сентябрь 2007 - 18:07


реклама

#2 Boroda Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 22:09

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Сосуд пеньком это скорее всего артефакт. Пеньком означало бы, что сосуд перерезан полностью. Но такого не бывает. Обычно маленький сосуд на боку разъедает. Видимо просто визуальный обман, да и где вторая половинка сосуда?

Ну а заявленные наблюдения посмотреть конечно хочется.

#3 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 22:23

  • смэ
  • 492 сообщений
Уважаемый Борода, я не специалист. Но он не был перерезан, он именно торчал вот так. Его никак невозможно было перерезать.
Вот еще фотография, может, здесь лучше видно. Вскрывал зав. ПАО, насколько я со своей дилетантской точки зрения могу судить, он вряд ли бы его перерезал. Но может, и обман зрения (как Вы понимаете, зрение женщины обмануть очень просто).
Изображение

Сообщение отредактировал Bella: 30 Сентябрь 2007 - 22:25


#4 Boroda Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 22:33

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Мне кажется, что это скорее петля сосудистая, которая из-за реактивного фиброза эластичность потеряла и под слизистую не спряталась. На боку маленькое отверстие образовалось. Чтобы проверить надо было просто скальпелем через центр разрез сделать и гистологически посмотреть.

#5 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 22:40

  • смэ
  • 492 сообщений
Гистология в работе, это недавно совсем. Препарат брали довольно большим блоком. Нехорошая какая петля, мне летальность повысила...
Когда будет гистология, я дополню.

#6 АНТ Отправлено 01 Октябрь 2007 - 15:57

  • team
  • 3 479 сообщений
Язва с сосудом эта?

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: monthly_10_2007/post-52-1191247052.jpg


#7 Bella Отправлено 01 Октябрь 2007 - 17:09

  • смэ
  • 492 сообщений
Макроскопически - эта. Но гистология в работе.

#8 Andrey Отправлено 02 Октябрь 2007 - 09:30

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
В дне язвы кровоточащий сосуд часто именно торчит и отверстие зияет.

На представленном снимке несколько смущает непропорциональность объектов: или сосуд слишком большой или язва слишком маленькая. Одно другого не исключает, но непривычно...

Не могли бы вы уточнить, какие примерно размеры язвы были, ее локализацию и какая по виду - острая, хроническая?
Я имею ввиду, плотные ли были края и что явилось дном язвы?

#9 vulture Отправлено 02 Октябрь 2007 - 10:03

  • смэ
  • 3 024 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (2.10.2007, 11:30) писал:

В дне язвы кровоточащий сосуд часто именно торчит и отверстие зияет.
Не могли бы вы уточнить, какие примерно размеры язвы были, ее локализацию и какая по виду - острая, хроническая?
Я имею ввиду, плотные ли были края и что явилось дном язвы?

Мне тоже всегда казалось, что аррозированные сосуды именно "торчат" в просвет желудка, хотя доводы Бороды насчет перфораци и боковой стенки сосуда вполне убедительны. Иначе, в самом деле, куда девался отрезок сосуда, выступавший в просвет язвы?

В дополнение к вопросам Андрея хотелось бы поинтересоваться, какими препаратами лечили умершего?

ЗЫ. За случай - спасибо, Bella, и остальные "под сукном" не ховайте, плиз ;)/>.

#10 Bella Отправлено 02 Октябрь 2007 - 14:58

  • смэ
  • 492 сообщений
Размеры самой язвы были 1.5 см в диаметре, края "обрывистые", довольно плотные (я же не патологоанатом, и обычно их не трогаю).
Сосуд - миллиметров 6 в диаметре всего.
Чем лечили от туберкулеза? От туберкулеза - стандартно - 4 препарата, изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Витамин В6.
От кровотечения: квамател, викасол, аминокапроновая кислота - все внутривенно, крови успели перелить (эритроциты были 1.2)
Ховать под сукном не буду. Сегодня я принесла эндокардит и какие-то непонятные почки.

#11 dospan Отправлено 02 Октябрь 2007 - 19:08

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияBella (2.10.2007, 16:58) писал:

Сосуд - миллиметров 6 в диаметре всего.

Очень крупный для желудка

#12 Andrey Отправлено 02 Октябрь 2007 - 20:15

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Судя по описанию язва тянет на хроническую. Сосуд скорее всего был меньше 0,6 см.
Вообще сосуды больше 0,5 уже по именам называть можно и нужно.

Случай действительно интересен своими сочетаниями. ТВ + язва+кровотечение, маленькая язва+большой аррозированный сосуд, маленькая язва, но хроническая (?) и т.д.

Цитата

куда девался отрезок сосуда, выступавший в просвет язвы?

Я много раз видел торчащие сосуды в дне язв. Это факт, подтверждаемый опытом. А объяснение этого факта - совсем другой вопрос. Он частично за рамки практической патанатомии выходит, ибо требует более тщательных исследований, но ничего нового в понимание не привносит. Однако интересно, что же там действительно происходит и почему сосуды часто именно торчат.

Теоретически я могу кучу рассуждений привести - от простых, до замысловатых. Но это чисто мудрствование будет.

Вот кому в следующий раз попадется такой случай, не поленитесь, возмите всю язву с запасом, зафиксируйте, а после аккуратно порежьте руками на тонкие параллельные пластины и отследите весь сосуд на протяжении.
Затем сфоткайте и пришлите фотки нам.

#13 vulture Отправлено 02 Октябрь 2007 - 20:18

  • смэ
  • 3 024 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (2.10.2007, 22:15) писал:

Сосуд скорее всего был меньше 0,6 см.
Вообще сосуды больше 0,5 уже по именам называть можно и нужно.

Именно! Вообще на один вопрос так и нет ответа: где локализовалась язва? В каком отделе желудка, то-бишь?

#14 Edwin Отправлено 30 Ноябрь 2007 - 17:33

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Позволю себе предложить уважаемым коллегам объяснение этому феномену.

#15 Bella Отправлено 11 Декабрь 2007 - 20:51

  • смэ
  • 492 сообщений
Спасибо за обсуждение! Непременно оттащу патологоанатомам и обязательно возьму копию протокола вскрытия. История-то уже не моя, больной умер не в моем заведении.

#16 Дудок Отправлено 24 Ноябрь 2011 - 21:05

  • K
  • 992 сообщений
Хочу освежить тему непосредственно по её названию, а не по источнику кровотечения.
Бывают случаи, когда трудно определить характер содержимого кишок: цвет - черный, запах - есть, предполагаемый источник - есть, в мазке - крови не видно. Как быть в условиях доказательной медицины? Как отдифференцировать состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение от артефакта в результате приема препаратов висмута или железа, или от обилия желчи в кишечном содержимом? :Р/>

Сообщение отредактировал Дудок: 25 Ноябрь 2011 - 15:43


#17 Edwin Отправлено 25 Ноябрь 2011 - 17:47

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Ни разу не выставлял такого диагноза без вероятного источника кровотечения. Это и анемия и изменения в печени, т.е. надо ещё что-то найти, что делает кровотечение вероятным. Из медикаментов висмута сознательно никогда не видел. У нас попадаются исключительно случаи, когда уголь народ потребляет. Но его, в общем-то видно как мелкие частички даже простым глазом. Надо только внимательно присмотреться и содержимое водой разбавить, размыть. И консистенция важна. Не зря раньше про дёготь писали.

#18 Дудок Отправлено 26 Ноябрь 2011 - 15:45

  • K
  • 992 сообщений
А может он дёгтя наелся? Как доказать?

#19 Edwin Отправлено 26 Ноябрь 2011 - 19:03

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Колёса у скрипучей телеги намазать. Если скрипеть перестала - значит дёгтя наелся, если нет - кровотечение. Только вот проблема с лабораторным оборудованием. Ну где теперь отделению телегу купить :shoot:/>

#20 Дудок Отправлено 27 Ноябрь 2011 - 21:01

  • K
  • 992 сообщений

Честно говоря, рассчитывал на большую активность, поскольку столкнулся с тем, что не все в этой теме так просто и однозначно. Во-первых - наличие источника кровотечения не свидетельствует о том, что смерть наступила именно от кровопотери; во-вторых - вопрос об объёме кровопотери - это вообще тёмный лес; в третьих - длительность и давность кровотечения, а так же его непрерывность или рецидивирование; в четвертых - что же там в кишках на самом деле, кал с кровью или еще что-то такое?! и т.д., и т.п.

И так, простите за назойливость, прошу высказываться.


Сообщение отредактировал Дудок: 27 Ноябрь 2011 - 21:11


#21 LEX Отправлено 28 Ноябрь 2011 - 09:43

  • K
  • 5 190 сообщений
1.Наличие+признаки малокровия+ отсутствие данных за другую причину- почему нет?
2.Это да...тут понятия в основном- "большое количество". значительно" и т.д.
3.А кто про то спрашивает у СМЭ?Если нет клинических данных - НПВ ....ну, за исключением редких случаев обнаружения одновременно и тромбированного сосуда, и зияющего, и то приблизительно все это...
4."В таком случае также полезно ^произвести реакцию на скрытую кровь. Для ориентировки име­ется простой способ — частицу содержимого размывают струей •воды на белой тарелке, плитке. Если в содержимом кровь, то в размыве появляется красноватый или слегка буроватый оттенок, если желчь — желто-зеленый." (с) Калитиевский



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru