Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Туберкулезный менингоэнцефалит


Сообщений в теме: 10

#1 Bella Отправлено 29 Сентябрь 2007 - 20:37

  • смэ
  • 492 сообщений
Позавчерашнее вскрытие.
За качество лучше не ругаться, а сказать, как надо. Камера - Nikon Coolpix P3, 8 МПи, макро, без вспышки (со вспышкой гадость). Линеек не напечатала - сама виновата.

Так, история заболевания:
Барышня 37 лет, асоциальная, много лет пьющая, последний запой июнь-июль, была доставлена в больницу скорой помощи, поскольку "не могла встать с кровати".
В БСМП осмотрена нейрохирургом, при пункции получен ликвор с белком 2.85 г/л, сахаром 1.47 (в крови 4.18), цитоз 360/3, лимфоцитарный. при рентгенографии органов грудной клетки - картина соответствует инфильтративному туберкулезу.
Переведена в противотуберкулезное учреждение.

При поступлении: состояние тяжелое, оглушение, но смогла назвать фамилию.
Сделали КТ головы - смешанная гидроцефалия (во избежание гематомы делали).
Назначено: противотуберкулезные препараты, дексаметазон, инфузионная терапия (катетеризирована правая подключичная вена), но состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастала кахексия, контрактуры, пролежни (несмотря на то, что у меня персонал с такими пациентами работать умеет), и 28.09.07 больная умерла.
Непосредственная причина - отек/вклинение.

На вскрытии (вскрывали в ПАО) вот такие картинки:
Изображение
Выраженный базальный спаечный процесс, особенно в области хиазмы. Стрелками указаны спайки.

Хиазма и очаги на ней (обведено кружочком)
Изображение

Очаг на базальной поверхности мозжечка (указан стрелкой):
Изображение

Если что неправильно обозвала и вообще, претензии по качеству принимаются, только бейте, пожалуйста, не больно.

реклама

#2 Boroda Отправлено 29 Сентябрь 2007 - 22:21

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Гигантский случай! Огромное спасибо за такую казуистику. Такого ещё ни разу не видел.
И фотки ничего. Сомневаюсь, что подобной камерой с рук лучше сделать можно. Советы давать конечно легко :)/> Поэтому - дам...

Соединительнотканные разрастания визуализировать крайне трудно при фотографировании плашмя или фронтально. Спайки нужно стараться снимать сбоку, так чтобы за спайкой ничего не было и лучше на тёмном фоне.

Опять же снимать нужно в макрорежиме, по максимуму приближаясь к объекту. Сделать это без штатива хорошо, просто не возможно! Так что советую приобрести штатив. Без него в морфологии, вообще, хороших снимков не получить. Вспышки, как вы убедились на своём опыте, полная бяка.

Что касается самого наблюдения, то мы конечно вам верим по поводу туберкулёзного менингита, но как вы это доказали или выявили? Процесс, судя по всему, старый, которому много месяцев или лет. Может это последствия ранее протекавшего процесса? Точнее сказать. Вы рассказываете нам про острый менингит, а показываете фотографии старого хронического процесса. А связь-то доказана между ними?

#3 Bella Отправлено 29 Сентябрь 2007 - 22:34

  • смэ
  • 492 сообщений
Ааа, самое главное-то я и забыла :)/>) Глупая женщина думала о котлетах в духовке. Как всегда.
Палки в ликворе выросли. Ну, получен рост МБТ.
Плюс - низкий сахар (в 2 и более раза ниже, чем в крови), плюс - легочный процесс, который и на вскрытии подтвердился, и еще плюс - анамнез - "наш человек". Хотите, потом микрофото попробую сделать?
А еще у меня есть один случай, он намного хуже, могу показать (хуже - по выраженности морфологии, и там до дня знаю, что было, плюс уже вернули историю с гистологией). Только у меня те фотографии в рабочем компе.
Про штатив - понимаю (хоть в камере и функция "антитряска"), но вообще, хочу зеркалку покупать. Как выяснилось, это ужасно затягивает (я имею в виду фотографирование). И не только, конечно, больных мозгов.
Да, и не такой уж он острый, 2 месяца с момента выявления, и еще недели три до этого она болела, просто точно не знаем - девушка ничего связного сказать не смогла, а рядом - такие же "орлы".

Сообщение отредактировал Bella: 29 Сентябрь 2007 - 22:37


#4 Boroda Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 00:08

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Конечно интересно. Если подобные случаи есть, то был бы премного благодарен если поделитесь своими наблюдениями. Фотография затягивает :)/>

#5 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 14:02

  • смэ
  • 492 сообщений
Еще один случай туберкулезного менингоэнцефалита, подтвержденного всеми возможными методами.
Фотографии сделаны камерой Lumix 7 Мпи, цифромыльница, без вспышки, с рук, в макро-режиме. Фотоаппарат не мой. Рентгенограммы сфотографированы сотовым телефоном Nokia 3250 2 МПи (это единственное, на что сгодится камера этого телефона, но большего от нее и не надо), компьютерные томограммы - цифровая запись с томографа. Фотошоп - только для стрелок и уменьшения размера. Никаких других параметров не меняла.

История заболевания в хронологическом порядке (это копия моих реальных записей, я вела больную от начала и до конца):

11.01. 07 в областной больнице, куда я приехала на консультацию, обнаружилась пациентка 19 лет, переведенная за три часа до того из районной больницы.
Анамнез.
Девочка 19 лет, родила ребенка менее 4 месяцев назад. Не очень благополучная семья - ее папа был в тюрьме и умер от туберкулеза дома. Девочка курит с детства, очень худая. В мае 2005 года (когда пациентке было 17 лет) - ее лечили в стационаре якобы от пневмонии, консультировали у фтизиатра, да так и осталась она без нормального лечения.
Настоящее заболевание:
28.12. 06 - фебрильная лихорадка, слабость, головная боль
29.12.06 - госпитализация в инфекционное отделение ЦРБ, из-за сильной рвоты. Контактна, адекватна, менингеальные знаки (выписка дерьмовая, что вижу в ней, про то пою, дозвониться в район не получилось).
31.12.06 - 7.01.07 - пациентка в ИТАР ЦРБ, состояние описывают как средней тяжести, 31 - первая пункция - цитоз 783, 48% лимфоциты, остальное - нейтрофилы, других тестов нет. В крови - фибриноген 7.0 г/л, другие немногочисленные тесты без особенностей. КАК - лейкоциты - 13.1, формула - без особенностей.
8.01.07 - резкое ухудшение состояния, вновь фебрильная лихорадка, появление судорог в правых конечностях.
Вторая пункция - цитоз - 2280, нейтрофилы сплошь, но ликвор прозначный. Больше никаких тестов нет.
10.01.07 звонят завеующему областной неврологией и переводят пациентку 11.01. к ним. В этот период (очевидно, 9-10 числа), пытаются катетеризировать правую подключичную вену,получается пневмоторакс, плевральная полость дренирована.

При осмотре около 15.00 11.01:
Состояние тяжелое. Заторможена. Открывает глаза на окрик, обращенную речь не понимает. Где находится, не осознает. На боль реагирует. Навязчивые движения в конечностях, насильственный поворот головы влево, расходящееся косоглазие слева, сглажена левая носогубная складка, щека при дыхании "парусит". Зрачки узкие, на свет реагируют. СХР живые, как ни странно, равные. Менингеальные знаки - ригидность 3 пальца.
Резко пониженного питания.
Гемодинамика стабильная - давление 110/70, пульс 80-100, частота дыхания 18-20 (лихорадка до 38). Сатурация на воздухе - 96-97% (гадский пульсоксиметр у меня показывает то же, будем считать условно нормой).
Дыхание с обеих сторон резко ослаблено, проводится, справа - шум трения плевры. Подкожная эмфизема. Дренаж убрала, легкое расправлено.
На рентгенограммах грудной клетки - справа - щелевидный пневмоторакс, с обеих сторон в верхних отделах диссеминация из мелчких очагов, часть из них очерчена, часть - уплотнена, сливаются в конглмераты с участками деструкции.
Изображение
КТ головы - признаки диффузного отека мозга и энцефалитический очаг в подкорковых отделах справа, смещение срединных структур на 2-3 мм влево, признаков кровоизлияния нет.
Без контраста:
Изображение
С контрастом:
Изображение

При поступлении в противотуберкулезное учреждение состояние то же, катетеризирована бедренная вена, мочевой пузырь, больная дышит сама, реагирует на осмотр, пытается говорить.
Лечение - дексаметазон - 8 мг 2 раза в сутки внутривенно
магния сульфат внутривенно капельно - нагрузочная доза 6 мл 25% раствора, по причине веса в 35 кг, рост 158, затем 1 мл 25% раствора в час, рифампицин, изониазид - капельно, пиразинамид, этамбутол - через рот. Цефотаксим 2 грамма в сутки, амикацин 1 грамм. При судорогах дважды вводили сибазон, однократно - лазикс.
Пункция - цитоз 1720, нейтрофилы 78%, лимфоциты - 14%, полибласты - 6%, моноциты - 2%. Белок - 0.78%, сахар ликвора - 1.9 ммоль/л, крови - 5.3 ммоль/л. В мазке ликвора - кокки (пока не знаем, какие).
Клинический анализ крови - абсолютно нормальный, кроме СОЭ - 30. Моча - нормальная.

С 14 по 23 января - отчетливая положительная динамика, пришла в себя, почти ушли парезы, 24 января - снова хуже, едем на повторную КТ, на которой выявилось вторичное кровоизлияние в зону энцефалитического очага, оно выглядит как яркий белый экстравазат контрастного очага.
КТ головы с контрастом:
Изображение
КТ грудной клетки - типичная диссеминация очагов, полости распада.
Изображение

С 25 января состояние тяжелое, но с некоторой положительной динамикой - присаживалась сама в постели, пыталась есть фрукты, рисовала немного, вспомнила, как зовут ее ребенка.
В ликворе - рост МБТ - устойчивость к изониазиду и стрептомицину, была коррекция химиотерапии по чувствительности.
22 марта 2007 года - общесудорожный припадок с потерей сознания.
11 апреля 2007 выполняется третья, последняя КТ (без контраста) - выраженная окклюзионная гидроцефалия, и очаг в левом полушарии - он выглядит темно-серым - это изменения после паренхиматозного кровоизлияния.
Изображение
Изображение

С конца марта - сопор, затем - кома, несмотря на адекватное лечение - смерть 9.06.07 при нарастающей кахексии, непосредственная причина - отек и вклинение.
На вскрытии:
Общий вид головного мозга с базальной поверхности - выраженный спаечный процесс и очаги в области хиазмы, указано стрелками
Изображение
Выраженная гидроцефалия:
Изображение
Изображение

Если сравнить последнее изображение с последней же КТ - отчетливо виден субстрат лучевой картинки.
Субстрат кровоизлияний - туберкулезный васкулит, когда очаги локализуются в сосудах и происходит расплавление сосудистой стенки.

И вот на последней фотографии - как раз фото цепочки очагов по ходу сосуда:
http://keep4u.ru/imgs/s/070930/47b2c4f66169fb11e0.jpg

Гистологически: типичная картина активного туберкулезного процесса как в головном мозге и оболочках, так и в легких (фотографии легких есть, но плохонькие).
Фото препаратов пока нет, но постараюсь сделать.

Почему такое тяжелое течение? Потому что это типично для позднего начала менингита - если лечение начато после 14-го дня от появления клиники, то за крайне редким исключением, умирают все пациенты.
В практике СМЭ такие случаи могут встречаться, как смерть на дому - предыдущая больная могла умереть от менингита дома, и - как материалы комиссионной экспертизы по "врачебным" делам.

Опять-таки, принимаются замечания по картинкам. Линеек у меня тогда вообще никаких не было.

#6 Boroda Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 16:09

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Уважаемая Bella!
Поздравляю с отличной публикацией. Это самая полная казуистика последнего форумного года. Фотографии хорошего качества. Не всё понял, точнее не всё увидел.
1. Рентгенограмма.
А где там щелевидный пневмоторакс?
2. На КТ №6 и №7 вы показываете очаг, скорее всего, энцефаломаляции после кровоизлияния. А макроскопически на вскрытии его не видно было? Кровоизлияние такого размера бесследно не могло пройти. А потом вы почему-то на месте этого кровоизлияния лучистый коррелят в виде васкулита описываете. Я вот и не разберусь никак. Так было кровоизлияние или нет? Если было, то куда делось? Ничего лучистого я на КТ не вижу. Картинка конечно размазана, но если это васкулит был, то такого я просто ещё никогда не видел. Меня большие сомнения берут, что это на КТ именно васкулит такую картину даёт. Там же просто гигантские размеры и не сосудистые структуры.

Делюсь опытом:
При подозрении на менингоэнцефалит у нас бы каждый забрал гол. мозг полностью, подвесил на нитке в ведёрке с формалином и исследовал мозг на фронтальных срезах через неделю фиксации. Тогда можно было бы положить плашмя шайбы гол. мозга на предметный столик и сделать фотографии (промокнув поверхность среза салфеткой) на зависть всей стране. :)/> Такие фотографии можно было бы как казуистику опубликовать.

#7 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 16:36

  • смэ
  • 492 сообщений
А теперь признаюсь в шкурном интересе. Специально выложила тем, кто профессионально всматривается в КАЖДУЮ букву.
Потому что это и будет публикация.
1. На этой рентгенограмме пневмоторакса уже нет, но есть подкожная эмфизема. Это уже дренаж я вытащила.
2. Видно было. Но я была тогда неграмотная (впрочем, сейчас только динамика положительная, грамотность по-прежнему плохая). Мы с патологоанатомом (это был главный патологоанатом республики), очень удивлялись такому несоответствию черной дыры на КТ и макро-морфологии. Потом пересмотрели снимки со вскрытия и КТ - и поняли, что было видно.
По-хорошему, конечно, надо было бы ведерко использовать, но тогда мысли у меня об этом не было. Поделюсь Вашей методой с докторами из ПАО.
На КТ картину, я думаю, дал не васкулит, а вторичные изменения - то есть, сначала кровоизлияние (и мы его видим - экстравазат контраста - это кровоизлияние и ничего другого). Я думаю, что участок локального отека в ответ на кровоизлияние и дает такие изменения на КТ.
Гистологическое заключение привешу завтра - снимки я принесла на карточке, а вот историю подхватить не додумалась.
К сожалению, во второй раз мы не смогли сделать с контрастом - мне пришлось с ней оставаться, и уговаривать потерпеть и не дышать, ей было очень тяжело. В связи с дикостью нашей медицЫны, у меня в отделении не было сибазона (4 месяца) и мне нечем было сделать седацию.
Такие измерения сосудов на КТ и не видно - для этого нужна МР-ангиография, на которой будет видно вот это:

Изображение
(из Q J Med, 2001, 94; 247-253)

(Но МР-томографа с таким полем (это нужно как минимум 1 Тесла) в регионе нету - у нас произведение отечественного завода Эллипс с постоянным магнитом и полем 0.2 Т - это слезы).

Сообщение отредактировал Bella: 30 Сентябрь 2007 - 18:58


#8 Boroda Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 18:44

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
O Mamamia!

С такими фотографиями в большом журнале вас порвут (извините, но у нас на форуме прижился этот термин :)/> ), как Тузик тряпку.
Первая рентгенограмма не показательна. Видны мелкие очажки обызвестления, усилинее рисунка бронхиального дерева. Картина банальна до слёз.

Находки на КТ в грубом разрешении (затрите хоть имя пациентки и даты!) с непонятной находкой. Морфологическая картина должна объяснять эти находки. В этом и есть эффект обучения для читающего. Но морфологические находки не только не объясняют эту страную картину на КТ, а только запутывают.

Морфологически (плохо показано!) видны намёки на утолщения мягкой мозговой оболочки на основании гол. мозга в области хиазмы. Но, самое главное(!) точно такие же изменения видны на фото в области моста с переходом на продолговатый мозг. Эти изменения описаны, как "спайки". Но на спайки это никак не похоже. Спайки на мягкой мозговой оболочке выглядят, как слипание или сращение с твёрдой мозговой оболочкой. Это никак в описании вообще не отмечено. Изменения напоминают не спайки, а очаговые образования, узелки неясной этиологии. То, что они туберкулёзные верится лишь опосредованно. Задача казуистики и фотографии, однако, доказывать находки. Приложенные фото показывают например расширенные боковые желудочки и ликвор в одном из них. Больше ничего не видно.

Самое интересное это узелки в области сосудистых сплетений. Но надо доказать гистологически, что это всё туберкулёзной природы.

Спасти ваш случай для публикации могут только хорошие гистологические снимки. И про контраст ничего не описано. Что вы контрастировали? С чего вы решили, что контраст в кровоизлияние обязательно попадать должен? Кровоизлияния могут на месте разрыва сосуда возникать. сосуд может на месте разрыва тромбозироваться, сдавливаться отёчной жидкостью, да так, что никакой контраст к месту разрыва уже подойти не сможет. Так что я бы на вашем месте поискал хорошего морфолога, который посмотрел бы оригиналы ваших находок и объяснил что же вы там увидели. Меня вся публикация не убеждает.

Для форума - лучше и не надо, но для публикации слишком много вопросов без ответов и неудовлетворительные из-за малой информативности макроснимки.

Извините за критику, но я решил, что лучше напишу вам сейчас и у вас будет шанс что-то подкорректировать. Получать отлуп из серьёзного журнала всегда крайне неприятно :(/> Так что не пеняйте, но в серьёзном журнале всё на стол серьёзному дядьке попасть может...

PS Последнюю картинку не вижу. Полосы сплошные.

#9 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 18:57

  • смэ
  • 492 сообщений
Да, собственно, мне это было и нужно, а не вежливо про хорошие фотографии :)/>
Никаких обид, что Вы! Это только большое спасибо, и никаких извинений приносить не надо.
В доступной мне в Пабмеде литеретуре я не нашла данных о морфологии - никаких фотографий, только картинки КТ и МРТ. Почти точно такие же, как и у нас.
Данные пациентки, конечно, я затру, для публикации, само собой (хотя у меня есть письменное разрешение ее мужа на любые публикации - в том числе и ее фотографий - ей деньги собирали на реабилитацию и инвалидную коляску).
Узелки - конечно, доказаны, оттуда специально брали единым блоком все, и фиксировали в банке с формалином (как бы Вы видели, как я от него плачу).
Про фото - они очень уменьшены. Оригиналы - это по 3200 пикселей с одной стороны, и по 3 мегабайта. На 19-дюймовом мониторе видно.
А с хорошими морфологами у нас - кхм... розовый смайлик.
В закрытом разделе могу рассказать подробнее.
Последний снимок и у меня чего-то полосами. Сейчас поправим.
Единственное что (дополняю) - на первой регтгенограмме видно гораааздо больше, чем Вы увидели (и очагов куча, и полость распада) - но рентгенограмма как раз совершенно студенческая - подострый диссеминированный в фазе распада. И видно именно на этой картинке - снимки в нашей дыре ничуть не лучше.
Естественно, я ее пересниму на хорошем газетном сканере, для публикации.

Сообщение отредактировал Bella: 30 Сентябрь 2007 - 19:00


#10 Andrey Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 19:20

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Случай интересный. Думаю, вполне годится для публикации где бы то ни было (хоть на форуме - где требования выше, хоть в журналах - где требования ниже (а не наоборот) :)/> ). Только немного доработать нужно.

Bella, есть ли у вас полноразмерные фотографии?

Я это к тому, что можно их несколько иначе обрезать, выделив лучшее. Да и рассмотреть получше. Некоторые вещи непонятны.

#11 Bella Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 19:38

  • смэ
  • 492 сообщений
Andrey, конечно же есть.
Я ж их и делала.
Только я безрукая...
У меня диссер по лучевой диагностике, там были готовые цифровые изображения. А с морфологией я только сейчас начала связываться, стало интересно сопоставлять.
Самое обидное - это даже не цифромыльница. Самые-самые два вскрытия были сфотографированы фообще на телефон - как на грех, я утопила фотоаппарат прямо перед ними...



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru