Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Воздушная эмболия.


Сообщений в теме: 11

#1 Andrey Отправлено 15 Сентябрь 2007 - 23:35

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Недавно случай был с подозрением на газовую эмболию. И возникло несколько интересных вопросов.
Вот один из них.

Насколько я помню из книг, проба на воздушную эмболию в основном проводится с сердцем. Первым делом аккуратно вскрывается кожа, делается дырка в грудной клетке, вскрывается перикард, наливается вода и под ней прокалывается сердце или крупный сосуд.

При этом рекомендуется проводить манипуляции до вскрытия головы и извлечения мозга. Аргументация интуитивно понятна, через пересеченные сосуды мозга воздух может проникнуть в сердце. Это кажется настолько очевидным, что я когда-то сразу поверил и даже не пытался проверять.

И вот недавно один доктор заявил, что это не есть правильно и пробу на эмболию можно проводить в начале на мозге, а после этого на сердце. Он утверждал, ссылаясь на опыт его страны, что воздух через пересеченные сосуды мозга в сердце не закачается. Е сли даже и закачается, то это будет один жалкий пузырек, ориентироваться на который просто неприлично.

Вот такая история.

Я и подумал. Может здесь найдутся заинтересованные и проверят это? Задача не бог весть какая сложная: провести пробу после вскрытия головы. Разумеется в случаях, когда эмболия никак не ожидается. При сноровке даже не тредуется посторонней помощи.
Если наберется хотя бы пять человек и каждый сделает по 10 проб, то в сумме это уже 50 (!) наблюдений - вполне достаточно для хоть и не архиважной, но практически полезной статьи.

реклама

#2 Boroda Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 01:58

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ну вопрос не в том, что воздух засасываться будет. В это никто и не верит особо. Вопрос в том, что кровеносную систему по возможности оставляют в закрытом состоянии чтобы изначально всю дискуссию по артефактам не разводить.

Вскрытие головы это хоть и микроскопически малая, но возможная вероятность артефакта. Можно без проблем и нижнюю полую вену вскрыть. Ничего подсасываться не будет. Вопрос в том зачем вскрывать голову и повышать риск получения артефакта, когда можно спокойненько сердце вскрыть, а уже потом голову и не ломать над тем могут ли артефакты возникнуть или нет.

Кстати при подозрении на эмболию мы сначала рентген делаем. Видно прекрасно. Чаще всего при огнестрелах головы. Отсюда и минимальная вероятность того, что через вены сагиттального синуса воздух может в сердце попасть. Но вообще-то это на трупе тоже ерунда. Подсасывать-то его ничего не будет. Единственный вариант с подсасыванием это если начать труп ворочать или там за руки грубо дёргать и грудную клетку компримировать по типу непрямого массажа сердца. Во всех остальных случаях постмортальный подсос воздуха маловероятен.

Но поисследовать конечно можно. Только так просто это не получится. Тут не только разные конституции проверять надо, но и причины смерти, малокровие. Опять же вскрытую голову можно по разному поворачивать по типу проверки атланто-окципитального сочленения. Вот тогда я готов поверить, что артефакты могут появиться.

Опять же артефакт может и другой получиться. Если дать оттекать крови наверх, т.е. замкнутую систему сообщающихся сосудов вскрыть, то может из сердца просто газовый пузырь в крупные сосуды переместиться, т.е. газ пропасть. Особо в тот момент, когда исследователь сердце в руку возьмёт. Т.е. я опасность скорее в потере газа, а не в подсосе нового вижу. Вскрыв сосудистую систему вы даёте аргумент оппонентам, которые могут тогда сразу заявить, что просто газ выдавлен был из сердца и "потерялся" вместе с кровью. Т.е. если начинать такую работу, то надо думать, что за рекомендация в конце выйдет. Ну докажите, что ничего не подсасывается, а рекомендация какая будет? Такая же, как и сейчас - вскрывать по старым правилам и не создавать лишних проблем. Тогда зачем исследование?

#3 Andrey Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 05:06

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Начну с конца.

Цитата

Тогда зачем исследование?

Есть тезис, что разгерметизация сосудистой системы неизменно приводит к артефактам.

Цитата

В это никто и не верит особо.

В том-то и дело, что верят и еще как. И в русскоязычной литературе, если память не изменяет, сей тезис регулярно повторяется.

С другой стороны в иных странах этого тезиса не придерживаются. Т.о. имеется явная коллизия.

Задача номер один: подтвердить сей тезис или опровергнуть, т.е. устранить эту коллизию. Чем не задача для благородных донов. И сделать элементарно и полезно.

Теоретически воздух засасываться может. Если кто-нибудь из вас вскрывал труп (шутка), то обратил внимание, что артерии на вскрытии кажутся пустыми. Несколько столетий тому назад сей факт даже позволил сделать заключение, что по артериям циркулирует воздух, а кровь - только по венам. В те далекие годы ученые бывли весьма консервативны и не торопились все проверять на практике. Хотя казалось бы элементарно - войны, холодное оружие, как следствие раны с повреждением артерий и кровотечепнием, а считали, все ж что воздух.
В наш век мракобесия, недалеко ушедшего от средневекового, уже можно ставить под сомнение мнения авторитетов. Лично мне интересно проверить.

Есть немного более современные представления насчет артерий, описывающие их толстую стенку с развитой мускулатурой, которая ведет себя своеобразно при умирании, сокращается, расширяется. В итоге кровь выдавливается в вены. Среди прочего есть представления о том, что после смерти в в артериях может даже возникать отрицательное давление. Именно этот факт может свидетельствовать в пользу артефактов и засасывания воздуха в сердце.

Вот и возникает желание проверить все это на большом материале.

Цитата

Вскрытие головы это хоть и микроскопически малая, но возможная вероятность артефакта.

Опять же из чего следует этот вывод? Для русскоязычных представлений далеко не микроскопическая, а самая реальная. Но на чем основано это утверждение. Еще надавно для меня тут не было сомнений и я бы не задумываясь подписался. Но сейчас я сильно засомневался. Мне хотелось бы знать это закономерность или случайность.

#4 АНТ Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 08:46

  • team
  • 3 476 сообщений
Если правильно понял.
Берем скоропостижный труп. Всрываем полость черепа, извлекаем мозг, затем проводим как можно больше манипуляций (разрешение окоченения, проверка атланто-затылочных сочленений, легкая :)/> проверка ребер и т.п.). Потом проба на воздушную эмболию. Даже если воздуха не будет в 1000 случаях, то можно ли утверждать, что его не будет в 1001 случае? Видимо, все же пробу лучше проводить до вскрытия полости черепа.

#5 Andrey Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 09:02

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Для начала с трупом можно не манипулировать. Просто попробовать после вскрытия головы.
Если воздух может проникать в сердце из пересеченных сосудов мозга, щначит он будет проникать и делать это с завидной регулярностью.

Цитата

Даже если воздуха не будет в 1000 случаях, то можно ли утверждать, что его не будет в 1001 случае?

Почему бы и нет? Если в 1000 случаях его не будет, то почему он должен быть в 1001-м? Это больше напоминает адвокатскую риторику.
Точно также можно утверждать, что воздух может проникнуть и через пересеченные мелкие сосуды кожи, мышц и т.д.
А смысл в том, что можно последовательно проводить две пробы с мозгом и сердцем.

Про рентген я не говорю. У нас тоже это делается в обязательном порядке, но после непременно две пробы - с мозгом и сердцем.

#6 myt Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 10:41

  • tеаm
  • 7 946 сообщений
Было такое исследование еще в 60-е. В Томске, если не путаю. Надо поискать статью.

Исследовали достоверность пробы Сунцова после извлечения головного мозга и надрезания синусов ТМО, после извлечения шейного органокомплекса и даже после введения воздуха шпирцом в яремные вены. Ни в одном случае положительного на эмболию результата не было.

#7 myt Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 11:23

  • tеаm
  • 7 946 сообщений
Нашел статью

Десятов В.П. О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию

#8 Boroda Отправлено 16 Сентябрь 2007 - 12:47

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ещё раз о пользе чтения :)/>

Обратите внимание на рекомендации. Т.е. делать всё надо классически. Если уж произошла такая оплошность, как вскрытие головы, то ещё можно пробу провести.

Единственно, что явно устарело, так это рекомендация проводить пробы в первые сутки или чуть дольше. Пробу можно проводить до появления выраженных признаков гниения. И даже на гнилых трупах!

Мы пробу никогда не проводим "по старинке" прокалывая стенку сердца и теряя газ. Газ, в обязательном порядке, забирается большим шприцом с толстой иглой, которые в начале заполнены водой. После откачивания газа, кончик иглы помещается под воду, туда же помещается перевёрнутый пенициллиновый флакончик заполненный водой. Вода вытесняется под водой газом. Под водой же флакончик закрывается резиновой герметичной пробкой. Флакон вынимается и обжимается алюминиевой юбкой чтобы крышка не отошла. Флакон отправляется в токсикологию. Там проводится исследование газа на процентное содержание азота. В гнилостных газах и в воздухе они сильно различаются. Таким образом легко определяется, что за газ в сердце, да и можно не бояться гниения.

Так что с верификацией газа можно много дней после наступления смерти такую пробу на трупе делать.

#9 Andrey Отправлено 19 Сентябрь 2007 - 05:32

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Вот я и говорю: не плохо бы еще раз проверить. Смотрите сами.

На возможность проникновения воздуха (см. статью по ссылке в сообщении №7) указывает ряд весьма авторитетных авторов:

Цитата

Абрикосов, 1948; Авдеев, 1951; Пырлина, 1958; Татаринова, 1958 и др.


Данная статья фактически одна. Возможно есть и другие, трудно сказать. Из доступных - только эта.
Таким образом, счет не равный.

Я уже не раз упоминал, но повторюсь. Когдато весма умный человек сказал мне, что не стоит бояться повторять уже сделанные когда-то исследования. Наоборот это полезно, а часто и необходимо. Иногда можно и новое найти.

У нас есть потенциальное преимущество. Мы могли бы повторить исследование на бОльшем материале из разных регионов России. Не стоит, конечно, воздух вводить или труп вертеть или органы шеи вскрывать. Достаточно выполнить пробу после вскрытия черепа. Всех дел-то 10 минут, а то и меньше при наличии навыков.

#10 АНТ Отправлено 20 Сентябрь 2007 - 21:45

  • team
  • 3 476 сообщений

 Andrey (19.9.2007, 7:32) писал:

Вот я и говорю: не плохо бы еще раз проверить.

No problem :)/> Ставлю 100 к 1, что воздуха не будет.

#11 Andrey Отправлено 20 Сентябрь 2007 - 22:42

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Т.е. г-да Абрикосов и Авдеев вам не указ :)/>

Я вот задумался. Обвинять этих господ в некомпетентности глупо. И просто так от них отмахнуться тоже не получается. А как экспериментально обосновать идет ли воздух по артериям или нет? Причем не качественно, а количествено?

Есть ли какие идеи?
Первое что приходит в голову сделать простейшую систему из трубки заполненной водой (возможно U-образной или даже прямой) и иглой на конце. Если отметить уровень жидкости и сунуть иглу в артерию, то по изменившемуся уровню можно подсчитать давление в этой системе.

Однако этот вариант слишком прямолинеен. Нет ли каких более оригинальных решений?

#12 АНТ Отправлено 23 Октябрь 2007 - 20:10

  • team
  • 3 476 сообщений
Проверил на 12-ти случаях (ИБС, этанол, повешение) с ДНС 1-3 суток. Проба проводилась после вскрытия черепа и извлечения головного мозга. В 11 случаях воздуха не было. В 12-м случае вспомнил про пробу после рассечения 1-х ребер и повреждения при этом подключичных вен, - воздух был в правом желудочке (несколько мелких пузырьков).



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru