Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

ЧМТ, травма груди или их сочетание? Устанавливаем причину смерти


В этой теме нет ответов

#1 АНТ Отправлено 09 Март 2016 - 21:56

  • team
  • 3 498 сообщений
Часто мнения "ученых мужей" нашего форума диаметрально расходятся. При этом каждый считает правильной, хорошо, что не единственно правильной, свою точку зрения. Предлагаем ознакомиться с одним из таких кулуарных обсуждений.

Автор темы: Друзья. Предлагаю Вашему вниманию акт СМИ трупа.
Цели:
1. интересно мнение о причине смерти.
2. полезна критика по формулировкам.
Кто-то вообще скажет, прочитав: "А в чем проблема?"
Но я Вам в предисловии даю три реальных, дословно процитированных мнения экспертов:
1. "Да от черепно-мозговой умер, ясен хрен".
2. "Старик, хорони от сочетанной".
3. "Да тут ваще травма грудной клетки на первом месте должна быть". :)/>

Итак, акт...
Прикрепленный файл  чмт+травма груди.txt (27,29К)
Количество загрузок:: 17

Это убийство. И, как я понял, били двое.
Нет нужды объяснять, что вопрос "грудная клетка", "голова" или "оптом" становится наиважнейшим.

Для кого "многа букаф, ниасилил", список повреждений:

  • ссадина области правого локтевого отростка;
  • кровоподтек на тыле правой кисти;
  • кровоподтек на основной фаланге 3 пальца правой кисти по тыльной поверхности;
  • гематома мягких тканей на тыле левой кисти с переходом на пальцы;
  • ссадины в области правой реберной дуги;
  • кровоподтеки на задней поверхности правого плеча и в области правого локтевого отростка;
  • рана на задней поверхности правой ушной раковины рана с повреждением ушного хряща;
  • гематома мягких тканей области левой глазницы с переходом на лобную, височную и скуловую области;
  • гематома мягких тканей области правой глазницы, частично переходящая на щечную, височную и скуловую области;
  • ссадины на лбу справа и слева;
  • ссадины левой скуловой области, у верхушки носа слева; у подбородочного выступа слева; у угла нижней челюсти справа;
  • кровоизлияния в мягкие ткани левой лобно-височно-глазничной области; правой лобно-височно-глазничной области с переходом на щечную область, в правой заушной области с переходом на затылочную область;
  • вдавленный перелом затылочной кости справа;
  • субарахноидальные кровоизлияния на нижней поверхности правой и левой височных долей; в передних отделах лобных долей справа и слева; на правой теменной доле и на нижнезадней поверхности правой доли мозжечка и очаги ушиба в коре головного мозга в данных проекциях;
  • кровоизлияния в мягкие ткани области правой реберной дуги; области 9-11 ребер справа по лопаточной линии; области 3-4 ребер слева, в области 6,7,8 ребер слева;
  • разрыв пристеночной плевры соответственно перелому 8 ребра справа;
  • переломы 7,8,9,10 ребер справа по передней подмышечной линии; переломы 3,4,6,7,8 ребер слева между средней ключичной и передней подмышечной линиями; переломы 10-11 ребер справа по лопаточной линии;
  • разрыв нижней доли правого легкого спереди у нижнего края. 300 мл крови в правой плевральной полости;
  • подкапсульные надрывы ткани печени на нижней поверхности правой доли.

Ответ 1: Можно выбирать между травмой груди и ЧМТ, но убедительно доказать от чего именно не получится. Травма груди отягощает течение ЧМТ и наоборот. Сочетанная травма - оптимальный вариант.

Ответ 2: Если ДТП или падение с высоты, не стал бы заморачиваться, дал бы оптом.

Ответ 3: Я бы склонился к варианту смерти от ЧМТ. За него изменения в головном мозге (отек, набухание, вклинение ствола). Макроскопических признаков острой кровопотери не видно. Да и кровопотеря в 300 мл при небольшом разрыве легкого вряд ли могла быть такой стремительной.

Ответ 4: Поставил бы сочетанную травму. Почему об острой дыхательной недостаточности не подумать при стольких поломанных ребрах, травматическом шоке?

Ответ 5: В таких случаях исхожу из непосредственной причины смерти. Если преобладает отек и вторичные изменения мозга - основным ставлю ЧМТ. Если шок, кровопотеря, дыхательная недостаточность - травму груди. ЧМТ не сопровождается осложнениями, которые присущи травме груди. При травме груди может быть отек мозга, но не такой выраженный, как при ЧМТ.

Ответ 6: Давайте мысленно отбросим травму груди и живота. С такими ЧМТ и даже с более тяжелыми в стационарах живут несколько суток, многие выживают. (Кстати, ликвор не может быть прозрачным в желудочках при такой ЧМТ). Дыхательная недостаточность, а она безусловно была при таком количестве сломанных ребер, вызвала гипоксию и отек мозга.

Ответ 7: Смотрим, что есть за ЧМТ:
1. Перелом (опять таки описан так, что позволяет лишь догадываться о механизме). Кстати фоток нет случайно?
2. САК (?) в виде чуточных пятнышек не более 2 см.
3. И под каждым - ушиб мозга! Т.е. либо не было САК либо что-то многовато ушибов мозга. Причем почти все они где-то далековато от перелома.
4. Отек-дислокация мозга(??) ТМО "несколько напряжена". "Извилины полушарий головного мозга несколько уплощены, борозды сглажены". "определяется борозда вдавления от краев большого затылочного отверстия на глубину до 0,3 см, шириной до 0,6 см."
В случаях ЧМТ описание недостаточное. Надо подробнее расписывать дислокацию: миндалины мозжечка, крючки парагиппокампа, поясную извилину (латеральное смещение). Плюс ножки мозга и прочие вдавления (их много разных). Тогда можно не просто определить дислокацию, но и выявить откуда и из-за чего она прет.
Кстати, что там с ТМО в области перелома? Такое описание для ИБС в самый раз. А для ЧМТ надо бы поболее расписать.
5. "очаги ушиба головного мозга в виде мелких участков размягчения на синюшном фоне с мелкоточечными темно-вишневыми кровоизлияниями". Размягчение - давность. Тут лучше всего точнее оперировать понятиями. Есть разница между размягченной тканью и тканью дряблой. Если свежие ушибы, то дряблая.
6. Все эти приклеивания ножа - фикция. Не используйте это до тех пор, пока не увидите настоящего маленького, суховатого и липкого мозга.
7. Несомненная заслуга - отсутствие описания кровяных точек на поверхности разреза. Респект за это!
8. Никакой ликвор.
Что имеем за ЧМТ? Перелом - это серьезно. СДГ - нет, САК - чуточное, ушибы (?) - ну пусть будут. От ушибов мозга не умирают. Отек явно слабоват, дислокации нет.

Другая группа повреждений:
1. Грудная клетка и ребра.
2. Каркасность нарушена.
3. Легкое повреждено, гемоторакс 300 мл.
4. Справедливо ожидать нарушения дыхания. Однако читаем и ничего внятного не видим. Легкие... ну слегка тестоватые... и с "поверхности разрезов стекает небольшое количество жидкой темно-вишневой крови и сероватая, пенистая жидкость".
5. Поскольку к легким у нас есть вопросы, описание будет читаться куда более внимательнее, чем про кишечник. Логично это предположить и расписать подробнее, а не как при ИБС. Откуда в легких кровь? Может там смертельная аспирация была? Описание легких и не отвергает и не подтверждает эту мысль. А надо бы. Некоторую помощь могла бы оказать масса легких, но я что-то не нашел ее. Короче, отека легких тоже нет. Так, терминальный, который в 99% случаев ИБС.
6. Смотрим, что в почках. Это индикатор кровопотери и шока.
"Почки размерами 8,5х6х4 см, дрябловатые, капсула снимается легко, поверхность мелкозернистая, блестящая. На разрезе красно-коричневые"...
Дык. С чего бы им быть с "поверхность мелкозернистая"? Артериолонефросклероз? Откуда? Ну не суть. А вот цвет почек говорит, что все нормально. Тут бы надо описать отдельно кору, пирамиды и юкстамедуллярную зону (их границу). В совокупности это позволило бы хоть что-нить предположить.
Итак, ЧМТ - фигня, грудная клетка - фигня. Смерть точно не на вскрытии? Придется тогда выкручиваться и комбинировать. Прежде чем комбинировать, что бы я еще сделал, так это обстоятельства дела бы запрашивал. Вроде бы как злодеи есть. Интересно, что они говорят о концовке. Врать они даже если и будут, то в мелочах вряд ли разберутся и можно выудить много полезного: кома - не кома, тип дыхания, хрипел, кашлял, динамика умирания и т.д. Если менты ленятся, то устроить допрос, следственный эксперимент и пр.
Вот еще на что бы я обратил внимание из формулировок:
"Коронарные сосуды проходимы, умеренно склерозированы" - лучше бы написать как именно?
"Мышца сердца на разрезе вишнево-коричневого цвета" - геморрагический инфаркт миокарда? Бурая дистрофия?
В организме нормального человека только один кишечник. Проверено.
ПЖЖ напоминает панкреатит 8(/> может схоронить от него.

Автор темы: Круто. Прямо как танк переехал. :shoot:/> Спасибо за подзатыльник, давно не мешало. Отредактирую, конечно, по возможности... Акт действительно поспешный, халтурный. Как и большинство моих - больно много трупов везут. Но оправдываться не стану. Для критики и советов ведь выложил, чтоб поумнеть. :Р/> Потому - спасибо и жду продолжения. :)/>
А чего никто гистологию не комментирует?

Ответ 8:

Цитата

А чего никто гистологию не комментирует?
Так а чего ее комментировать? Признаки ушиба головного мозга с малыми реактивными изменениями. Навскидку примерно 30-40 мин. давности. Но это очень примерно, т.к. довольно много алкоголя в крови. Да и травма груди присутствует. По остальным органам ничего сверхъестественного. Шоковых клеток в печени нет.

Цитата

С такими ЧМТ и даже с более тяжелыми в стационарах живут несколько суток, многие выживают.

Так то в стационарах. И то бывают умирают. А тут вряд ли потерпевшему интенсивную терапию в огороде проводили.

Цитата

тип дыхания, хрипел, кашлял, динамика умирания и т.д.
Это шутка? Да там наверняка все пьяные в драбадан были. Они вряд ли вспомнят, кто кого и чем бил, а ты про тип дыхания. Ну скажут - хрипел, сопел и перестал. Или - ударили ладошкой по щеке, потом он полчаса водку со всеми пил. А потом пошел пописать и нашли утром мертвого.

Ответ 9: Представленный акт, по моему мнению, имеет пять наиболее существенных недостатков:
1) не отмечено наличие/отсутствие повреждений/загрязнений на одежде;
2) не проведена проба на пневмоторакс, для которой имелось абсолютное показание в виде подкожной эмфиземы и с которой вообще следовало бы начать внутреннее исследование в данном случае;
3) не описаны края переломов, в связи с чем о их механизме теперь приходится гадать;
4) при таких повреждениях на лице лицевой отдел черепа необходимо исследовать - без отсепаровки мягких тканей пропустить перелом какой-нибудь кости под массивной напряженной гематомой легко;
5) акт не выверен автором, в связи с чем сохранились шаблонные фразы типа "ребра... целы" - повод усомниться в объективности экспертизы на судебном заседании.

Менее существенные недостатки:
- есть такое правило: обнаружил свободную кровь в полости - ищи источник! Сразу! Т.е. до извлечения органокомплекса! и в таком же порядке описывай;
- распространенность подкожной эмфиземы надо указывать;
- ничего не сказано о переходе линии перелома на основание черепа, сомнительно, что весь перелом находился лишь на своде;
- с "вишневым" цветом явный перебор - поддерживаю;
- размягчения в зоне ушибов быть не должно, т.к. переживание, надо полагать, было непродолжительное;
- "кровянистая слизь" в бронхах и дольчатость структуры ПЖЖ не вяжется с описанием легких и ПЖЖ в гистологическом акте;

По акту ГИ.
Во-первых, претензии по направленному материалу. На кой ляд было направлять ПЖЖ и селезенку? Кусочки мозга надо было взять из каждого участка, подозрительного на ушиб и обязательно промаркировать (!). То же относится и к зонам кровоизлияний в мягких тканях головы.
Во-вторых, по описанию. Описание ГМ хреноватое. Ушиб характеризуется не просто "очагами деструкции с кровоизлияниями", а кучно расположенными очаговыми периваскулярными кровоизлияниями, вытянутыми по направлению к поверхности полушария мозга. Что вообще имел ввиду гистолог, говоря о деструкции? Если это была фрагментация вещества мозга, то должно быть видно размозжение поверхности полушария мозга на вскрытии. А другой деструкции при свежей травме мозга быть не должно.

Как можно поправить положение сейчас? Если труп и одежда еще не выданы - дополнить акт описанием одежды и переломов ребер и черепа. Еще лучше изъять свод черепа с переломом в архив. Если в гистоархиве остались ненаправленные кусочки с ушибами" - дорезать и направить на доп. исследование. С гистологом поговорить насчет кровоизлияний и "деструкции", в частности, важно имелись ли кровоизлияния характерного вида. Обязательно запросить материалы дела - там могут быть интересные детали, касающиеся причинения травмы и умирания.

К выводам. Я против комбинации травм в основной причине смерти. "Смерть гр. ХХ наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ушибами головного мозга, осложнившейся отеком-набуханием головного мозга с развитием вклинения стволовой части мозга в большое затылочное отверстие". Ушибы мозга даже небольших размеров вызывают и отек, и набухание, тем более если их несколько. Масса мозга, правда, не зашкаливает, но с другой стороны, объем полости черепа мы не измеряем и не сравниваем.
Травма грудной клетки - тяжкий вред, но крови немного и для развития смертельной дыхательной недостаточности времени было маловато.
Связывать смерть с соматической патологией в данном случае оснований нет.

Автор темы: В общем, решил похоронить от черепно-мозговой. Поярче опишу, учту критику и finita blja comedia.

Ответ 10: У меня подход простой. Организм умирает, как нечто целое, т.е. всё сказывается в большей или меньшей степени.
Юрист может спросить. Если бы не было травмы грудной клетки, то смерть от ЧМТ скорее всего наступила бы в тот момент в который она наступила? Или травма грудной клетки скорее всего ускорила наступление смерти?
Я считаю, что ускорила, а потому сыграла в патогенезе свою роль. Так и наоборот спросить можно про грудную клетку и ЧМТ. И опять ответ будет, что скорее всего ускорила.
А потому я дал бы сочетание, а в разъяснениях приписал бы, что и изолированная ЧМТ без травмы грудной клетки и наоборот травма грудной клетки без ЧМТ скорее всего привели бы также к наступлению смерти. Таким образом я перекрываю пути юридических отходов обоим подельникам.
Я считаю, что при множественных повреждениях, сравнимых по тяжести, не следует искусственно выделять отдельные группы повреждений для объяснения причины смерти. Надо всё с собой брать...
Тем более, что никто из прочитавших акт, так и не знает точно отчего же, но все уверены в том, что от травмы он умер. Ну так и надо писать и не гадать.
Согласен с теми, кто за сочетанную травму.
Автору темы уважуха за смелость и самокритичность! Выставить акт на растерзание и не обижаться на критику - круто! Все берём с него пример :wow:/>

Ответ 11:

Цитата

У меня подход простой... Я считаю, что при множественных повреждениях, сравнимых по тяжести, не следует искусственно выделять отдельные группы повреждений для объяснения причины смерти. Надо всё с собой брать...
Искусственно выделять не стоит - согласен. Но в данном случае комбинировать травмы головы и грудной клетки - действовать искусственно. Они равны по тяжести (по правилам РФ), но не равны по смертельности.

Ответ 12:

Цитата

Но в данном случае комбинировать травмы головы и грудной клетки - действовать искусственно.

Не понял аргументации. Из чего это следует? Из предположения:

Цитата

Травма грудной клетки - тяжкий вред, но крови немного и для развития смертельной дыхательной недостаточности времени было маловато.

По мне, так странная цепь.
А сколько надо времени для развития "смертельной дыхательной недостаточности"?
А что, ДН у вас только лишь кровопотерей обуславливается?
И что вы все время толкуете о каком-то "отеке-набухании"? И где она дислокация? У-мо-з-ри-тель-но!

Ответ 13: Я поддерживаю решение о чмт как причины смерти. Если посмотреть отдельно на ЧМТ и травму грудной клетки в указанных объемах, представить себе их не на одном трупе, а на двух разных, но в одном секционном зале, то я бы возле трупа с ЧМТ даже не задумывался о причине смерти. А вот возле трупа с такой травмой груди меня сомнения все же одолевали бы: может на жиры гистологов напряг бы или на предмет ушиба сердца задумался. Про шок не упоминаю только в силу того, что моментально обсуждение перескочит в другое, непродуктивное русло :)/> . Оно конечно, не вызывает сомнения, что от такой травмы груди можно умереть, но вот непосредственная причина смерти не очень понятна, вернее их может быть несколько, а вот какая из них - ?
Сочетание патологии в танатогенезе имеет место быть, но только по законам истребительной авиации - есть ведущий и есть ведомый. Бой ведет ведущий, а ведомый его прикрывает, в нашем случае - способствует. Бывает, что ведомый сбивает самолет противника? Бывает, и в этом случае он, нажимая на гашетку, становится ведущим и получает звездочку на фюзеляж (в нашем случае срок за убийство).
Бывает, когда не возможно определить кто сбил противника? Бывает, когда звено истребителей долбит до последнего патрона летающую крепость и не возможно определить чья пушка поставила победную точку. Тогда обоим в паре на фюзеляж по звезде положено.
Приблизительно так и я рассуждаю. Когда я не могу выделить ведущего достаточно определенно - ставлю сочетание. Скажем для примера: если мысленно заменить ЧМТ на травму живота с разрывом внутреннего органа я не возьмусь за разделение роли каждого повреждения в танатогенезе, просто в качестве причины смерти выставлю закрытую травму груди и живота, даже если будут два "истребителя" один из которых танцевал чечетку на груди, а другой лезгинку на животе - обоим танцорам по заслугам: звезды на фюзеляж и на нары.
Автору темы уважуха за доверие к коллегам на форенсике.
Коллегам на форенсике уважуха за конструктив и доброжелательность.

Ответ 14: Полностью согласен с сочетанной травмой. Если рассуждать, что непосредственно привело, а что не привело к смерти, то ускользает юридическая основа группового преступления. Ведь как при изнасиловании: если даже ноги держал - виновен! Мое мнение необходимо все оценивать вкупе, как тяжкие, опасные для жизни, и как непосредственную причину смерти.
Мы можем считать или не считать какое-либо повреждение (или группу повреждений) непосредственной причиной смерти. Но мы можем и ошибаться, а чтобы не допускать ошибок необходимо расширить список смертельных повреждений. Ведь что будет на суде: "я бил туда, а я туда, нет я не ногой, а я вообще дал пощечину". И крутись эксперт, доказывай, делай следственные эксперименты. А по сути виновны все кто бил, а не остановил!
Залезая в дебри разборок и оценок каждого повреждения создаем себе неудобства, а адвокату - гонорар.

Ответ 15:

Цитата

Если рассуждать, что непосредственно привело, а что не привело к смерти, то ускользает юридическая основа группового преступления.
Ничего там не ускользает. Суд учитывает одно и то же преступление по-разному в зависимости от того, один ли был преступник или группа. Понятно, что групповое преступление утяжеляет вину всех в равной степени. При этом каждый отдельно взятый член группы несет разную ответственность за содеянное лично. Суммировать "вклад" каждого из нападавших, механически объединяя причины смерти в совокупности разумеется легче, но мастерством это не назовешь.

реклама


Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru