Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Мотоциклетная травма и Ганс Селье


В этой теме нет ответов

#1 АНТ Отправлено 19 Февраль 2016 - 19:56

  • team
  • 3 502 сообщений
Тема из закрытого раздела форума. Случай обсуждался в 2007 году. Уже почти раритет.

Автор темы:
Принесли документы на дедушку, умершего на 7-е сутки после травмы. Сбит мотоциклом, обстоятельства травмы не помнит, находится на учете у психиатра. Раны и ссадины на голове. АД 85 и 50, пульс 106, закрытый перелом правого бедра. Через сутки после травмы - психоз, т.к. он (по мнению врачей) становится опасен для больных, его отпускают домой. Через три дня вновь поступает в стационар с желудочно-кишечным кровотечением в тяжелом состоянии, неадекватен, заторможен, АД 100 и 70, пульс 88. Далее состояние стабильно тяжелое, рвоты не было. На 6-е сутки после травмы делают ЭФГДС - секреторной жидкости много, бурая, сгустки крови и прожилки, пятнистая гиперемия, складки слизистой сглажены. Тромбоцитов 225х10*9, свертываемость по Сухареву 2-3 мин. Всё. На 7-е сутки после травмы он благополучно умирает. "Родственники отказываются от вскрытия по религиозным соображениям". Выдано свидетельство о смерти.
Что мне не ясно:
1. Причина смерти.
2. Источник кровотечения.
3. Связь травмы и смерти.
Решил поделиться с Вами пока думаю над тактикой.

Отвечающий 1:
Что-то не очень я уверен в данных клиницистов (извините, но по приведенным данным весьма сомневаюсь в их писанине). Посттравматический психоз понятен. Не вижу показателей красной крови и гемодинамики в последние сутки. Невнятные данные ФГС (впервые читаю такое описание эндоскопистов).
Поэтому ответы м.б. только в предположительной форме.

Думается так:
1. Не знаю, что угодно начиная от пневмонии, ИБС и ОНМК на фоне синдрома обкрадывания (но вероятно малокровие на фоне ЖКК).
2. Вероятно множественные эрозии слизистой желудка (а не "пятнистая гиперемия").
3. Если с первыми пунктам удастся определиться и подтвердить предположения, то ПСС есть (типичный адаптационный синдром Г. Селье. Стресс-ответ на травму)

Автор темы:
8 часов после травмы: Hb 91, эритроциты 3,0х10*12, Le 7,8х10*9, СОЭ 34.
За 2-е суток до смерти: Hb 72, эритроциты 2,1х10*12, Le 17,2х10*9, СОЭ 18. Метамиелоциты 6, п 10, с 54, м 3, л 26, анизоцитоз ++. Общий белок 54, билирубин 3,8, фибриноген 5,5, протромбиновый индекс 86,5, мочевина 14,0.
Показатели гемодинамики в меддокументах за последние сутки отсутствуют.
Об этом же и думал... Вот и думаю над тактикой.

Отвечающий 1:
Говорю же клиницисты-лохи.
По красной крови - точно анемия

Автор темы:
А может быть эта анемия от кровопотери при желудочном кровотечении?

Отвечающий 1:
Конечно же. Другого источника просто нет.
Вот сейчас Отвечающий 2 посмотрит и ...
(Гм... Зашел,посмотрел и ушел. Ни слова не сказал... Наверное что-то не понравилось 8(/> )

Отвечающий 2:
Понравилось :)/> Просто времени маловато...
Если говорить о тактике экспертного заключения, то на все вопросы ответ однозначный: "по имеющимся данным не представляется возможным".
Если заниматься рассуждательством...
Про Г. Селье сразу забудьте! Эдак вы договоритесь до того, что инфаркт миокарда, случившийся на рабочем месте - профзаболевание :ass/> (была у нас такая экспертиза). Тут все гораздо больше зависит не от самой травмы, а от индивидуальных особенностей (восприимчивости) психики человека. Стресс, конечно, стресс, но чтобы он привел к желудочному кровотечению...
А у него еще и психическое расстройство. Вдобавок ко всему не известно ни что за процесс, ни его давность (может уже и было все до травмы). Ничего не докажете!
Что касается тактики ведения больных с желудочными кровотечениями, то сейчас используется активно-выжидательная тактика. Т.е. больного под постоянным контролем лечат консервативно, льют кровь и все остальное, а оперируют только в случае критического падения показателей крови. При "Hb 72, эритроциты 2,1х10*12" точно оперировать не будут. Единственное, что им можно предъявить, так это то, что не было динамического контроля, хотя бы раз в 6 часов.
Наличие в медицинских документах одного источника кровотечения не исключает ни наличия других, ни того, что оно в итоге не явилось причиной смерти.
В общем... рассуждать можно долго, но совершенно бесцельно ;)/>

Отвечающий 1:
Подрываете основы мироздания? Ну-ну... Вообще-то рекомендую всем почитать Ганса Селье и более современную литературу об адаптационном синдроме (стресс-синдром). Очень интересно и полезно. И психика и инфаркты здесь не при чем. Есть четко установленная "Триада" патологически изменений и стресс-синдроме. При чем здесь м.б. только травма (механическая, ожоговая, инфекционная или другая)
А никто и говорил об операции. Тем более, что эрозивном гастрите она противопоказана. Речь шла о диагностике ЖКК, заместительной и гемостатической терапии. А тут в последние сутки ни анализов ни гемодинамики. ни гемотрансфузий. ни гемостатиков...
Но, впрочем, речь шла не о ляпах клиницистов.
Речь шла о имеющейся патологии, причине смерти и ПСС между ними.
Чтобы анемия "добралась" до мегакариоцитов и анизоцитоза нужно серьезное по объему кровотечение, в течение нескольких дней. Такое кровотечение, будь оно наружным или внутренним, не заметить просто было бы невозможно (если хотя бы посматривать на больного и его анализы). Так что тут другой источник крайне-крайне сомнителен.
Да. Конечно же не претендую на "диктовку" выводов эксперту. Тем более не в своем Бюро. НПВ, так НПВ!

Автор темы:
А теперь причина смерти: "ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма)". ЭКГ нет.

Отвечающий 3:
Думаю, что заключительный клинический диагноз очень далек от травмы (у нас травма без вскрытия не проходит ни по каким "соображениям". Дальше ломать голову не стал бы. Смерть от заболевания, как бы его не трактовали клиницисты - мы можем возражать только по результатам вскрытия. Здесь же и ответ на третий вопрос - нет связи. Второй вопрос идет в отрыве от первого и третьего, т.е. как бы без желудочного кровотечения и другой причины смерти нет. Извините, может быть я не понимаю смысла консультации по административному делу. Но для наших ГАИшников мы голову не ломаем, оцениваем повреждения исходя из диагноза, от которого похоронили.

Автор темы:
Один момент: СМЭ должен оценивать не выводы другого специалиста, а исследовательскую часть. А в представленных меддокументах черт ногу сломит. В данном же случае - это не консультация, а экспертиза по административке. Поэтому я и отношусь к происходящему, как к экспертизе.

Отвечающий 3:
Так и оценивайте, а не устанавливайте (это я о причине смерти). Этот вопрос мы можем решить только после исследования трупа или есть другая методика? Не хотите с врачами согласиться, тогда остается один вариант - отказаться от дачи заключения по вопросу о причине смерти и всех других с ним связанных.

Автор темы:
В том то и вопрос... Думаю ходатайствовать об эксгумации трупа... Пока думаю.

Отвечающий 3:
Вот это правильно и мы так и делаем. Но в рамках административного кодекса, вряд ли это выполнимо, а следствию для возбуждения уголовного дела бывает ох как мало наших сомнений. Вот ГАИшник и клянчит взять за основу имеющийся диагноз, получить приемлемый для него средний вред здоровью, пересчитать гонорар от водилы за якобы улаженное им дело. Всем хорошо...
А Вам удачи!

Автор темы:
Не буду я своей... спиной прикрывать врачей. Они отвечают за свои действия - я за свои. А ГАИшнику можно и вообще вред здоровью не определять. Пусть без эксгумации сам и гадает. ;)/>

Отвечающий 1:
Ваше решение одобряю.

Отвечающий 2:
К сожалению, у меня было маловато времени, чтобы продолжить обсуждение. Оно, конечно, напрямую к данной теме не относится, поэтому, если вырастет во что-то более глобальное, то потом вынесем в отдельный топик.
Г. Селье - безусловный гений, значение его открытий сложно переоценить и, думаю, нам еще предстоит узнать много удивительного. Существование знаменитой "триады Селье" ни у кого на сегодняшний день не вызывает сомнений, во всяком случае, существование третьего компонента - образование точечных кровоизлияний и кровоточащих язвочек в слизистой оболочке желудка и кишечника. Целая серия экспериментов проведенных на животных свидетельствует о том, что именно для этого компонента характерно не просто наличие стресса, а стресса, сопряженного с гиперответственностью. Но это так, к слову...
Нас же интересует немного другое. Стресс, как адаптационный синдром, обязательно должен включать в себя, как минимум два компонента: изменение условий внешней среды и собственно организм, который на это изменение реагирует. Дальше существует небольшое разночтение у ряда авторов.
Лично я придерживаюсь мнения, что эмоциональный ответ организма на изменение внешних условий состоит из трех взаимосвязанных составляющих: психической, мышечной и соматической. Именно соматическая составляющая и приводит в итоге к образованию кровоизлияний. Взаимосвязь трех составляющих эмоционального ответа заставляет учитывать при рассмотрении одной из них не только само изменение внешних условий, но и другие составляющие. Проще говоря, если взять какое-то критическое (по силе и длительности) изменение внешних условий, то оно вызовет патологические соматические изменения у всех без исключения представителей данного вида (в нашем случае людей). Но изменение внешних условий может быть и меньше "критического" и тогда вызовет патологические реакции лишь у части людей. С чем это связано? Само внешнее изменение отпадает, поскольку будет одинаковым во всех случаях. Остается сам человек, точнее составляющие эмоции, и, в первую очередь, психическая, а также изначальное соматическое состояние.
Другими словами, на одно и то же изменение внешних условий два разных человека отреагируют с разной силой из-за состояния собственной психики, что в конечном итоге скажется и на выраженности соматических реакций. Кроме того, изначальное состояние соматики (внутренних органов) может быть патологическим, что опять же будет потенцировать все составляющие эмоционального ответа.
Если кто-то дочитал до этого места, то теперь можно вздохнуть спокойно :)/> Я и сам с трудом понял, что изложил выше, когда перечитал, поэтому теперь просто перейдем к практике.
Десятки, сотни тысяч, а то и миллионы людей ежегодно получают травмы и, в том числе, переломы конечностей. Однако, далеко не все переломы заканчиваются развитием смертельных желудочно-кишечных кровотечений. Сам по себе стресс, как универсальная реакция на травму, конечно, является "пусковым механизмом", но в случае таких "некритических" воздействий, должен попасть на "благодатную почву", чтобы привести к тяжелой соматической патологии. Наш дедушка по условиям "задачи" состоит на учете у психиатра, а стало быть, однозначно, имеет психику, отличную от остального большинства населения. Кроме того, у дедушки вполне могла быть полиорганная недостаточность, которая рассматривается гастроэнтерологами, как одна из основных причин развития эрозивных гастритов. Сложив все составляющие эмоционального ответа вместе, а также сопоставив со статистикой развития желудочно-кишечных кровотечений при переломах костей конечностей, мы сможем дать наличие причинно-следственной связи, в лучшем случае, по теории "без причины нет следствия". На мой взгляд, в рамках административного дела это будет явный перегиб и притягивание "за уши. Вот это я и имел в виду, когда писал предыдущий пост, а отнюдь не собирался "подрывать основы мироздания" :)/>

Отвечающий 1:
Спасибо! Вы хорошо подготовились к ответу на мой пост. Это должно быть интересно всем. По крайней мере теперь всем понятно откуда берутся острые язвы ЖКТ при ожоговой или механической травме или кровоизлияния в надпочечники при менингококкцемии.
То, о чем Вы пишете в плане возраста и психики, неплохо описал как "стресс-возраст-синдром" академик В. Фролькис (бывший директор НИИ геронтологии в Киеве). Установлено, что эти факторы снижают адаптационные возможности организма и способствуют возникновению классической триады Г. Селье. Но они сами по себе ее не вызывают (ни в целом ни по частям). Поскольку сами по себе эти важные факторы не являются для человека "стрессом". Вам, Отвечающий 2, наверняка "навязло" мое пристрастие к патогенезу в вопросах исследования ПСС. Но, согласитесь, не зная теории адаптационного синдрома Г. Селье (т.е. патогенеза) невозможно даже приблизительно сориентироваться в вопросе о ПСС, как это требуется в данном случае. А о тактике эксперта я ответил - я за эксгумацию.

Отвечающий 2:
Не в порядке саморекламы :)/> Готовиться было некогда... просто сейчас выкроил время на развернутое обоснование того, что написал в первый раз, а "подготовился" несколько раньше (в качестве хобби занимаюсь смежными вопросами).

Отвечающий 1:
10 лекций Г. Селье я прочел в совершенно юном возрасте. Тогда меня заинтересовал не сам адаптационный синдром, а гений Ганса Селье и потрясла стратегия цивилизованных банкиров, вкладывающие большие деньги в неизвестных им юных "яйцеголовых". Общеизвестно, что Г. Селье учился в Императорском университете в Праге в смутные времена распада Австро-Венгрии со всеми вытекающими из этого обстоятельствами. Так вот, Рокфеллеровский фонд нашел этого гения еще студентом, профинансировал его учебу, дальнейшую стажировку, переезд и начало работы в лаборатории в Канаде.
Будет ли когда-нибудь нечто подобное у нас?

Отвечающий 2:
Воистину, нет пророков в своем отечестве! Возьмите хотя бы наших выдающихся физиологов: И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского... В советские времена их учения упростили до двух притопов, трех прихлопов... Наши соотечественники понятия не имеют, что половина современной психологии и психотерапии основана на их работах. Хорошо, что хоть "за бугром" это по большей части понимают...
Будем надеяться! Что нам еще остается? :(/>

Автор темы:
Вчера разговаривал с зам. прокурора. Сказал, что без эксгумации вред здоровью определить будет невозможно. Поразил его ответ: "Зачем ему (инспектору ИАЗ) вред здоровью? Я поговорю с ним".

Отвечающий 3:
Вот об этом и я писал, что проблема будет с возбуждением уголовного дела. Нам еще ни разу не удалось пробить эту стену.

реклама


Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru