Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Грипп. От чего наступает смерть?


Сообщений в теме: 13

#1 Edwin Отправлено 15 Февраль 2016 - 12:47

  • tеаm
  • 6 300 сообщений
Навеян этот вопрос недавним обсуждением
Простой как бы вопрос. Болеют гриппом все, но умирают, к счастью от него редко. Как доказать, что умерший не просто болел гриппом на момент наступления смерти, а именно от него и умер?

Какова вероятность попадания такого случая "истинного смертельного случая гриппа" на судебно-медицинское вскрытие?
Посмотрел я статистику для начала. В зависимости от варианта гриппа в Германии в год заболевает гриппом от 5 до 20 % населения, что составляект от 4 до 16 миллионов больных в год.

А какова смертность от гриппа?

Оказалось, что в Германии нет надёжной статистики. Т.е. причиной смерти грипп практически не выставляют. Это меня удивило и решил я копнуть поглубже чтобы понять как смертность вычисляют. Оказалось, что делается это эпидемиологами. Они делают свои расчёты на основании закона больших чисел анализируя всю смертность посезонно. Врачи, выписывающие врачебные свидетельства о смерти, грипп причиной смерти не выставляют. Это касается и патологоанатомов и судебных медиков. Т.е. в исключительных случаях смерть от гриппа выставляется, но эти цифры никак не могут соответствовать реальной смертности от инфлуэнции.

Эпидемиологи из института им. Роберта Коха сделали расчёт реальной смертности от гриппа. Методика расчёта была проста. Они взяли общую смертность по месяцам вне сезона гриппа и в волну гриппа. Увидели, что на волне гриппа смертность резко подскакивала в года с тяжёлыми формами инфлуэнции и не менялась в годы с лёгкими формами гриппа. Таким образом они статистически рассчитывали ожидаемую смертность и реально наблюдаемую.
Прикрепленное изображение: influenza.jpg
По графику видно, что смертность от гриппа находилась в пределах от 0 до 200 случаев на 100 тыс. населения в зиму 2008-2009 гг.. Если исходить из того, что в ту зиму заболело примерно 16 миллионов немцев гриппом, а умерло от него 160 тысяч, то вероятность умереть оставляла у заболевшего примерно 1%. Конечно не стоит забывать, что это была самая тяжёлая эпидемия гриппа последних десятилетий.

Исходя из этих расчётов вероятность того, что мы видим на вскрытии грипп, как сопутствующее заболевание, лежит в районе 99% и более в годы, когда грипп протекает не очень тяжело. Т.е. если мы видим морфологически грипп (как это отдельная тема и тут мы её не обсуждаем) вероятность того что это и есть причина смерти не очень велика.

В реальности умирают от гриппа персоны старше 60 лет. Более молодые умирают от гриппа значительно реже. Так как старики обычно обременены массой хронической патологии, то и справедливо предположить, что она оказывает значительное влияние на патофизиологию смертельного течения гриппа. В реальности мы видимо "просматриваем" грипп и видим обострившуюся хр. патологию сердечно - сосудистой и/или дыхательной систем, что нами и выставляется причиной смерти.

Вывод для себя я сделал не очень утешительный. Вероятность, что ко мне попадёт больной гриппом достаточно велика, но вот вероятность, что человек именно от него и умер менее 1%. Это должно означать на практике в морге, что я должен чисто статистически примерно 100 раз доказать доп. методами исследований или увидеть морфологически грипп и ТОЛЬКО В 1-м случае из этих 100 наверное человек действительно умер от гриппа.

Не исключаю, что я чего-то не учёл или ошибаюсь, так что прошу меня смело поправлять если что :)/>

реклама

#2 Edward Отправлено 15 Февраль 2016 - 12:58

  • K
  • 2 809 сообщений
У нас в основном хоронят от вторичных бактериальных пневмоний, осложняющих грипп на 5 сутки болезни. В более ранний период смерть может наступить от кровотечений: легочных или внутримозговых. Я и сам в 2000 году чуть кони не двинул от гриппа. Заразила меня лаборантка, которая с лихорадкой приперлась на работу и сидела напротив меня. У меня на 3-й день гриппа на высоте приступа кашля началось легочное кровотечение, вылившееся в 3 месяца стационара и две операции на легких. Кровил 6-й сегментарный бронх слева, но ампутировать хотели всю левую нижнюю долю. Я тогда в районе работал, пользовался некоторым уважением местных чиновников от здравоохранения + еще мои родственники деньгами подмазали кого надо: долю удалось сохранить. С тех пор вакцинируюсь в обязательном порядке, ибо второго гриппа уже не перенесу.

А в Германии статистически, значит, смерть от гриппа выводят? Пузоведы проклятые :)/>!

#3 genosys Отправлено 15 Февраль 2016 - 13:43

  • K
  • 2 338 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (15 Февраль 2016 - 12:47) писал:

В реальности умирают от гриппа персоны старше 60 лет. Более молодые умирают от гриппа значительно реже. Так как старики обычно обременены массой хронической патологии, то и справедливо предположить, что она оказывает значительное влияние на патофизиологию смертельного течения гриппа. В реальности мы видимо "просматриваем" грипп и видим обострившуюся хр. патологию сердечно - сосудистой и/или дыхательной систем, что нами и выставляется причиной смерти.

Во время эпидемии испанки, умирали чаще как раз молодые, с хорошим иммунитетом, благодаря которому у них цитокиновый шторм развивался, он и убивал. Как я понимаю, вот это и была "смерть от гриппа". А то, что старики слабеют и в итоге умирают от старых болячек — нет.

#4 Anton Отправлено 15 Февраль 2016 - 18:28

  • смэ
  • 341 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (15 Февраль 2016 - 12:58) писал:

У нас в основном хоронят от вторичных бактериальных пневмоний, осложняющих грипп на 5 сутки болезни. В более ранний период смерть может наступить от кровотечений: легочных или внутримозговых.
То есть все-таки первоначальная причина смерти (при положительной вирусологии, ес-но) - грипп.

#5 Edwin Отправлено 16 Февраль 2016 - 16:49

  • tеаm
  • 6 300 сообщений
Генозис твой вариант можно перевести и на судебно-медицинский язык.

Вопрос тогда будет звучать так. Есть ли причинно-следственная связь (ПСС) между наступлением смерти у пожилых с их хр. заболеваниями и параллельно развившимся гриппом.
И ответы будут даваться судебными медиками в юридическом контексте их стран по разному.

Если бы меня спросили если ли ПСС, то я бы сказал, что да, так как если бы старичок гриппом не заболел в январе, то не умер бы скорее всего в этом же январе.
На постсоветстком пространстве вопрос бы звучал о наличии прямой ПСС. Есть ли? И в РФ на него дали бы отрицательный ответ. Никакой прямой ПСС между наличием гриппа и смертельной декомпенсацией каких-то там органов и систем при имеющихся хр. болячках нет.

Т.е. скажем умышленное заражение гриппом какого-то старика с целью убийства доказать в РФ не получится :shoot:/>

Хотя вопрос-то ещё интереснее. Как написать что смерть наступила от гриппа у старика? В смысле когда? У них же у всех и эмфизема тебе с бронхитом и стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Ни дай бог печень больная и почки с недостаточностью, сахарный диабет. И тут вы со своим гриппом. Попробуй докажи от чего умер на вскрытии. Позеленеешь от натуги :?/> Поэтому и приспрашиваюсь я. У меня уже два трупа прошло где я грипп подозреваю в соучатниках так сказать наряду со всей остальной патологией, но выставить не решился ибо не уверен что это надо. :)/> Прокуратуре до лампочки какую я болячку впишу, а я и сам не уверен так как клинику не знаю. Одиночки умерли в квартире и последние недели никто их не наблюдал. А у нас волна гриппа идёт. Случаи должны быть, сопливых кругом полно. Умирать вроде никто не собирается, но вдруг :)/>

#6 genosys Отправлено 16 Февраль 2016 - 16:59

  • K
  • 2 338 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (16 Февраль 2016 - 16:49) писал:

Генозис твой вариант можно перевести и на судебно-медицинский язык.

Я просто поопасался эти три буквы употреблять, зная какой ажиотаж они способны вызвать среди участников :shoot:/>
Но вообще, да, именно отсутствие прямой ПСС я и имел в виду (в отличие от имхо явных случаев смерти от "испанки").

Сообщение отредактировал genosys: 16 Февраль 2016 - 17:00


#7 доктор морфолог Отправлено 16 Февраль 2016 - 22:29

  • смэ
  • 330 сообщений
При гриппе обычно берут мазки отпечатки на вирусологическую лабораторию при СЭС. Я согласен с уважаемым genosys, при гриппе на острую атаку обычно быстро реагируют сильный иммунитет как раз у молодых т.к. виремия происходит с первых же минут заражения воздушно-капельным путем.Если во время не лечиться то летальный исход возможен, даже до присоединения бактериальной инфекции. У молодых может развится болезнь гиалиновых мембран у взрослых и конец, т.е.отек легких некоронарогенный со снижением синтеза сурфактантной системы вплоть до гипоксической комы.

Сообщение отредактировал доктор морфолог: 16 Февраль 2016 - 22:31


#8 Дудок Отправлено 16 Февраль 2016 - 22:44

  • K
  • 976 сообщений
Мне кажется, что выбор прост, Приоритет должен быть: А- за острым, Б- за инфекционным заболеванием. Грипп (как и любое ОРВИ, если грипп не доказан) является острым инфекционным заболеванием, следовательно имеет приоритет над ХИБС и т.п.
В случае тяжелой формы гриппа это правило работает на все 100%. А вот при легкой форме и средней тяжести следует призадуматься. На мой взгляд, при средней тяжести гриппа наличие хронических заболевание способствует наступлению смерти от гриппа. А при легкой степени - грипп способствует наступлению смерти от хронического заболевания. Но это все хорошо при известной клинике. Если же нет, то в расчет целесообразно брать только тяжелую форму гриппа (с геморрагической пневмонией) - вопросов точно не будет.

#9 Edward Отправлено 17 Февраль 2016 - 08:53

  • K
  • 2 809 сообщений
Согласен с Дудком. Собственно, примерно такая позиция была отражена в наших патологоанатомических рекомендациях по составлению диагноза. А если подобно Эдвину, глубоко залезать в коморбидность, то никого и от заражения спорами сибирской язвы не похоронишь. Помните, в свое время добрые люди в США рассылали по госучреждениям письма счастья со спорами СЯ? Так там тоже умирали 90-летние старики. Тогда еще американцы утверждали, что эти споры уперли из РФ. А мне наш военный тогда сразу сказал, что споры не наши, т.к. от наша СЯ поражает не стариков, а мужчин призывного возраста.

#10 Edwin Отправлено 17 Февраль 2016 - 12:22

  • tеаm
  • 6 300 сообщений
Да наверное все с Дудок согласны, но он же написал

Цитата

Но это все хорошо при известной клинике.
У вас наверное хорошо клинику описывают, так что проблем нет. У нас, чаще, фиг тебе, а не описание клиники. Нашли труп в квартире, никаких данных о клинике за последнюю неделю до смерти. И вот тут начинаются танцы с бубнами на тему гриппа. А с клиникой-то оно понятно как и что.

#11 spirit Отправлено 18 Февраль 2016 - 18:03

  • смэ
  • 50 сообщений

Цитата

Есть ли причинно-следственная связь (ПСС) между наступлением смерти у пожилых с их хр. заболеваниями и параллельно развившимся гриппом.

При гриппе смерть наступает от серозно-макрофагальной пневмонии с выраженным геморрагическим компонентом. Макроскопически выглядит как "пестрое" легкое, без значительного уплотнения легочной ткани. В эту эпидемию серозно-макрофагальная встречается довольно часто. По причине фетиша борьбы с гриппом и из-за этого составления многих бумаг, спецсообщений и прочей х..ни вирусология бралась только в очень редких случаях когда умершие поступали из инфекционки куда они попадали где-то на 5 день болезни, и благополучно умирали на приемном покое. Все умершие пожилые с букетом сопутствующих от ИБС до язвенной болезни желудка. Вирусология подтверждала наличие гриппа В Н1N1.
Имхо. Есть специфичная пневмония и вирусология - смерть от вируса. Нет вирусологии - смерть от пневмонии. Нет пневмонии - смерть от хронических заболеваний.

#12 Дудок Отправлено 18 Февраль 2016 - 21:46

  • K
  • 976 сообщений
Первый раз слышу термин - серозно-макрофогальная пневмония. В случаях, исследованных мной вес легких доходил до 900г каждое, микроскопически альвеолы заполнены эритроцитами и десквамированными альвеолоцитами. Воспалительная инфильтрация минимальная или вовсе отсутствовала (при отсутствие бактерий).
Спирит, у вас, наверное ошибка - свиной грипп Н1N1 относится в гриппу А. По моему так.

#13 LEX Отправлено 19 Февраль 2016 - 05:18

  • K
  • 5 127 сообщений

Цитата

наша СЯ поражает не стариков, а мужчин призывного возраста.
угу, что она и продемонстрировала как-то раз под Свердловском :)/>

Цитата

Штаммы, ассоциированные со вспышками т. н. «свиного гриппа», обнаружены среди вирусов гриппа серотипа C и подтипов серотипа А (А/H1N1, А/H1N2, А/H3N1, А/H3N2 и А/H2N3).
-Вики :)/>

#14 spirit Отправлено 19 Февраль 2016 - 18:30

  • смэ
  • 50 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (18 Февраль 2016 - 21:46) писал:

Первый раз слышу термин - серозно-макрофогальная пневмония. В случаях, исследованных мной вес легких доходил до 900г каждое, микроскопически альвеолы заполнены эритроцитами и десквамированными альвеолоцитами. Воспалительная инфильтрация минимальная или вовсе отсутствовала (при отсутствие бактерий).
Спирит, у вас, наверное ошибка - свиной грипп Н1N1 относится в гриппу А. По моему так.

Тип гриппа писал по памяти, мог и ошибиться, в заключении вирусологов были перечислены грипп А В, подтип H1N1. Серозно-макрофагальная пневмония - так пишут наши гистологи. Микроскопически описывают десвамацию, отечную жидкость, макрофаги + геморрагии.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru