Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Перевязка сосудов печени в ходе операции


В этой теме нет ответов

#1 АНТ Отправлено 27 Январь 2016 - 20:37

  • team
  • 3 498 сообщений
Публикуем очередное обсуждение из закрытого раздела форума. Душевные были обсуждения, такими грех не поделиться с коллегами еще раз.

Автор темы:
Коллеги. Вот такая проблема. В городе У. в районную больницу поступает пациент 26 лет с колото-резаным ранением живота и признаками внутрибрюшного кровотечения. АД 80-40, пульс -110. Через 20 минут берут в операционную, где во время лапаротомии находят в брюшной полости около 1 литра крови и артериальное кровотечение из lig. hepatoduodenale. Накладывают зажим, рассекают связку и находят два повреждения общей печеночной артерии (названия связок и сосудов дословно). Одно повреждение поперечное на 2/3 диаметра, а второе продольное длиной 0,3 см. Из-за затрудненного доступа решено артерию перевязать. Артерия выделена и перевязана. Зажим снят, кровотечения нет... Далее ревизия, осушение, швы. Больной после операции в течение 7 дней тяжелый, но в сознании. Hb в первый день 68, через 2 дня 57, на 7 день 68. Эр. (соответственно по дням) 3,2; 2,8; 3,3. На 6 день АЛТ 60, АСТ 70. Креатинин 650. Моча без особенностей (все дни диурез был адекватен введенной жидкости). Больной умер, на вскрытие поступил с диагнозом - К/р ранение живота с повреждением печеночной артерии. Осл. - геморрагический шок, острая почечная недостаточность, анемия. На вскрытии - тотальный ишемический некроз печени. Жаль что у эксперта не было фотоаппарата, но такую печень, наверное, можно увидеть только раз в жизни. Со слов - грязно серого цвета с желтоватым оттенком. Руками не бралась, т.к. разваливалась. Теперь дело дошло до диагноза в заключении и выводе о причине смерти. Следуя правилам построения диагноза (руководства по патанатомии) если операция была проведена по показаниям, на первое место должно ставиться основное заболевание.
1. К/р ранение с повреждением артерии.
2. Операция лапаротомия с перевязкой артерии.
Осл. Тотальный некроз печени. О. печеночная (печ. /почечная) недостаточность.
Если оставить так, то возникают трудности с выводами. Что в танатогенезе было главным - само ранение или операция? Да, в принципе от построения диагноза этот пункт и не зависит. Он сам проблема.
Помогайте...

Отвечающий 1:
Я бы формулировал примерно так:
Осн. Операция лапаротомия с перевязкой артерии.
Осл. Тотальный некроз печени. О. печеночная (печ. /почечная) недостаточность.
Сопутствующие: К/р ранение с повреждением артерии.

Отвечающий 2:
Т.е. получается, что врачи перевязали только общую печеночную? При этом правые желудочная и желудочно-сальниковая целы были? Тогда артериальная кровь должна была все-таки в печень попадать. Хотя тоже вопрос, насколько бы они (эти анастомозы) справились. Про такие эксперименты не слышал. По-моему, весь вопрос в это упирается: может ли человек выжить при перевязке общей печеночной артерии или нет. Если может, то тогда хирурги все правильно сделали. Если не может - то тогда непонятно, чего врачи попытки восстановить кровоснабжение не предприняли (в этом случае и вина врачей будет ИМХО). На месте не справились - надо было или в центр, или помощь из центра вызывать. Времени хватало.

Отвечающий 1:
Насколько я знаю такие опыты проводились (на собаках). При перевязке печеночной артерии как и при перевязке воротной вены животные погибали. Существует относительная взаимозамещаемость крови печеночной артерии и воротной вены (за счет анастомозов между ними)

Отвечающий 2:
Я не про взаимозамещаемость крови печеночной артерии и воротной вены. Я про анастомоз через чревный ствол, желудочные и желудочно-сальниковые артерии. По которым артериальная кровь может в собственно печеночную артерию попадать, минуя общую печеночную (теоретически).

Отвечающий 3:
Перевязывая артерию врачи должны были знать, что обрекают человека на смерть с большой долей вероятности.
Этот случай нельзя, как банальную травму на полку положить и забыть. Я бы написал в выводах, что вопрос о правильности проведенного хирургического вмешательства должен быть проанализирован в рамках комиссионной экспертизы с привлечением специалистов...

Отвечающий 4:
Под рукой нет оперативной хирургии. Существует ли такая операция в теории? Если нет, то и показаний к ее проведению быть не может.

Отвечающий 2:
Диартериолизация - перевязка печеночной артерии как паллиатив при опухолях печени. Живут люди после этого, не развивается некроз. А тут еще и анастомоз должен был сработать, так как не собственно печеночная, а общая перевязана была (если верить врачам). Так что не все так однозначно. Нет 100%-ой вероятности развития некроза при таком положении вещей. Что точно - это то, что без хирургов в комиссии не обойтись. А можно описание исследования сосудов печени выложить? Что там было повреждено и на каком уровне? И состояние собственно печеночной какое было?

Отвечающий 5:
Согласен, что необходима комиссионная экспертиза. Ранение артерии в Прямой связи со смертью не состоит. Вот что накопал по операции: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕКРОЗА ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ ПОПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ НАЛИЧИИ ДОБАВОЧНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Диартериолизация


Отвечающий 4:
С операцией разобрался. Спасибо. Теперь вопрос по анатомии. Общая печеночная артерия, которая была перевязана по описанию, в печеночнодвенадцатиперстной связке не проходит. В этой связке проходят собственно печеночная артерия, портальная вена и холедох. По описанию сосуд перевязывался в связке, значит это А. hepatica propria. А что в протоколе исследования трупа?

Отвечающий 6:
Я бы оставил прямую причинную связь. Мотивировка: указанное ранение представляет опасность для жизни. Без оказания медицинской помощи закончилось бы смертельным исходом. От кровотечения. Либо того же некроза (что раньше развилось бы). Ведь повреждение печеночной артерии уже было. Да и сама операция была проведена не просто так, для интереса. А именно в связи с ранением живота и повреждением печеночной артерии.
Вопрос о методологии и технических особенностях проводимого лечения оставил бы для комиссионной экспертизы (если такая необходимость возникнет в последующем). Но не думаю, что врачи тут допустили большой ляп. Гораздо хуже было бы если больной умер от продолжающегося кровотечения.

Отвечающий 7:
На мой взгляд прямую связь с ранением ставить нельзя, так как без операции смерть бы наступила от кровопотери, а развившийся некроз печени - это последствие проведенной операции. Также думаю что-то не так с сосудами описано, может быть действительно кроме артерии ещё что-то перевязали, например портальную вену?

Отвечающий 8:
Интересная тема. Спасибо, давненько такого не было. Я бы построил диагноз так, как предложил Автор в своем первом посте. С некоторыми оговорками, может быть, типа причем тут почечная недостаточность, т.е. где её доказательства? и пошире операцию расписать - не просто артерии - а какой? Согласился бы с невозможностью определить прямую ПСС между смертью и травмой, как это предложил Отвечающий 3. Хотя причиненное ранение безусловно тяжкое, тут можно и с Отвечающим 6 согласиться. Но ПСС без участия клиницистов - хирургов, в первую очередь, не решишь.

Автор темы: В своем посте я же подчеркнул ключевые слова чтобы вы обратили внимание:
- связка - рассечена, а на артерии два повреждения, причем одно продольное (мне показалось что одно причинено врачами);
- указал на дословность названия артерии в протоколе - естественно была перевязана собственно печеночная артерия, поэтому и развился некроз печени;
- на связку был наложен зажим, потом выделена артерия и перевязана, поэтому проток и вена были интактны.
Протокол пока выложить не могу, заключение из района, мне было зачитано по телефону.

Давайте "вернемся из суда" и попробуем сначала "поспорить с клиницистами". Их ошибки пока оставим без внимания - это действительно отдельный разговор.
Имеем два варианта.
Клиницисты: рана - кровотечение - шок - почечная недостаточность - смерть.
Мы: рана - кровотечение - операция - печеночная недостаточность - смерть.

По лабораторным данным выраженная анемия. Причина ее в данном случае - кровопотеря, т.к. при таком сроке печеночной недостаточности, анемия не разовьется. Высокие цифры креатинина - почечная недостаточность (но у нас есть возражение клиницистам, диурез был адекватный). "При выключении печени" произошло нарушение белкового обмена и нарастающая печеночная недостаточность подсаживала почки? Ферментативные показатели могут в этом случае быть специфическими?
Чей вариант предпочтительнее?

Кстати, о диагнозе. Самый простой и выигрышный способ в данном случае скомбинировать диагноз. Оба состояния - рану и операцию в основном диагнозе обозначить конкурирующими состояниями. Оба в одинаковой мере участвовали в танатогенезе. И осложнение о обоих состояний (анемия и печеночная недостаточность). И в суде о ране говорить легко - да находится в прямой причинной связи со смертью, и комиссии (если будет) легче будет - операция находится в ППС со смертью. Как вам вариант? :)/>

Отвечающий 2:
Про свое отношение к "прямой" ПСС умолчу. Но вот этого не понял: Вы хотите дать прямую ПСС с двумя причинами (рана и перевязка)? А как ответите на прямой вопрос - что явилось основной причиной смерти: рана или перевязка артерии?

Автор темы:
А смысл прямой - да, два повреждения имеют прямую причинную связь с наступлением смерти (рана и перевязка артерии). Каждое по своему развитию осложнений привело к смерти. Вы что, не используете конкурирующие состояния? Они расписаны у патологоанатомов. Например: бабушка в больнице с инсультом встает с кровати и падает затылком на пол. Перелом затылочной кости с ушибами и геморрагический очаг в какой-нибудь гемисфере. Осложнение общее - отек мозга. :)/>

Отвечающий 1:
Вряд ли это конкурирующие заболевания. Как я понимаю причиной смерти явился именно некроз. Вопрос в том, от каких действий это произошло.

Отвечающий 7:
При конкурирующих заболеваниях необязательно чтобы осложнение одно на двоих было. Например: одновременное наличие тяжёлой ЧМТ с признаками сдавления мозга и колото-резаное ранение с развитием кровопотери. В данном случае была и анемия и некроз. Пусть победил некроз, но анемия усугубила состояние.

Автор темы:
Сам по себе некроз трудно представить непосредственной причиной смерти. Надеюсь, мы говорим только о некрозе печени, а не об отвлеченном патологическом понятии. Некроз печени в первую очередь привел к печеночной недостаточности, а это исключение всех ее функций. Во вторую очередь наступит интоксикация еще и продуктами распада ткани печени. Теоретически наверное и перитонит со своей интоксикацией должен развиться. Много еще чего можно ждать, но сами же писали, что эксперименты не проводились.
Вот мы и должны увидеть финал некроза печени - недостаточность, интоксикация, анемия, пищеводное кровотечение... Без этого не обойтись в диагнозе. Отвлекусь. Пока писал, возник вопрос. А по системе воротной вены кровообращение нарушается? Ведь она составляющая часть структурной единицы печени (долька).

Отвечающий 9:
Была у меня такая экспертиза. Ранение общей печеночной артерии произошло на операционном столе. Был вызван ангиохирург. Больного не спасли. Так, что пришлось разбираться в этом вопросе; пьяного хирурга в :pris:/> .
V. portae не спасает ситуацию, только продлевает ее.
Суть в том, что через 15-20 минут после повреждения печеночной артерии уже наступает тотальная ишемия печени. А затем и ишемический некроз. Т.е. по-существу развивается обычный, но тотальный, инфаркт печени.
Так, что Вашего больного положили на операционный стол уже с необратимыми процессами в печени. Он уже был обречен. Сшить печеночную артерию, в сроки приемлемые для сохранения жизнеспособности печени, в ургентном порядке не могут даже сосудистые хирурги оснащенные всем необходимым.
Перевязка печеночной артерии, в Вашем случае, устранила кровотечение, но ничего не добавила и не убавила в развитии ишемического некроза печени. Уже сработал фактор времени.
Смерть наступила вследствие колото-резанного ранения живота с повреждением общей печеночной артерии, сопровождавшимся развитием тотального ишемического некроза печени и острой печеночной недостаточностью.

Отвечающий 4:
А как прокомментируете диартериолизацию и отсутствие ишемического некроза печени после таких операций?
Насколько я понимаю, показания для перевязки печеночной артерии существуют, а показаний к перевязке собственно печеночной артерии видимо нет. А если нет показаний, значит это ятрогения и операция должна стоять на первом месте в диагнозе как вновь возникшая острая патология. А если показания все-таки существуют, то все равно после перевязки нужно было вызывать ангиохирургов. Пока что (без протокола вскрытия) непонятно, какая именно артерия была повреждена. Непонятно и наличие двух ранений: продольного и поперечного.

Отвечающий 9:
У автора темы указана общая печеночная артерия, а даже не собственно печеночная. Речь же может идти о перевязке в ургентном порядке только ветвей собственно печеночной артерии.
Ушивание повреждения печеночной артерии сосудистым швом требует такой продолжительной подготовки и длительного оперативного вмешательства с АИКом и управляемой гипотермией (сродни операции трансплантации печени), что в условиях ургентной хирургической помощи (дефицит времени регламентирующий переживаемость печени) выполнить ее не возможно. В плановой же хирургии такая операция реально выполнима.
Я так понимаю, что в данном случае была выполнена "операция отчаяния", поскольку без нее больной бы погиб на операционном столе.

Отвечающий 1:
И тем не менее опасность кровотечения была устранена путем перевязки артерии. Неизвестно, наступил бы некроз печени после ушивания артерии. И еще непонятно происхождение второго повреждения на артерии.
Наши хирурги в один голос утверждают, что перевязка печеночной артерии - смерть. Они пользуются тампонированием артерии губкой. Говорят, что уже было несколько операций по поводу ранений общей печеночной артерии и все эти люди сейчас живут. Перевязка при таких ранениях не только не показана, но и смертельна. Это то же самое, что при ранении бедренной артерии ее перевязать.

Отвечающий 5:
Кое-что по операции наложения анастомоза можно почитать тут. Здесь же патанатомия и результаты операции.

Отвечающий 4:
Почитал. Но я имел ввиду не искусственные анастомозы, а нормальные: между A.gastrika dextra и sinistra, а также между A. gastroduodenalis и А. gastroepiploika dextra et A.pancreatoduodenalis superior. Перевязали хирурги общую печеночную артерию. Почему кровь не пошла в печень по этим анастамозам? А видимо потому, что перевязана была собственно печеночная артерия или вообще неизвестно что.Прикрепленное изображение: hepar.JPG

Отвечающий 1:
Я только что из бани :)/> . Там и говорил с хирургами. Кратко обрисовал им проблему. От чревного ствола отходят три артерии. Это общая печеночная, селезеночная и левая желудочная. Остальные артерии отходят уже от общей печеночной. Общая печеночная затем разделяется на собственную печеночную артерию и желудочно-дуоденальную артерию. Следовательно, перевязав общую печеночную артерию, печень лишается питания.
Хирурги еще говорят, что лучше бы если больной умер на столе от кровопотери, чем от некроза.

Автор темы:
Многого из того, что прочитал о практической хирургии - не знал и еще не успел найти. Спасибо, вы подарили мне столько свободного времени. Очень понравился пост Отвечающего 9 о некрозе печени при ранении печеночной артерии. Неужели некроз наступит раньше смерти от кровопотери? Печень такой "терпеливый" орган и так быстро среагирует на ишемию. Я не ставлю под сомнение достоверность информации, просто пытаюсь состыковать с практикой хирургов из поста Отвечающего 1. Конечно, все зависит от степени повреждения артерии.
Но, вариант Отвечающего 9 многое упрощает на первом этапе. И следствие не путает, и родственников не дразнит. А с докторами тогда остается обсудить (а в случае дела против них - оценить) выбранную тактику.

Отвечающий 4:
Анатомию чревного ствола на экзамене у меня принимал зав. кафедрой - один из учеников Синельникова Р.Д. Собственно только этот вопрос про чревный ствол мне и пришлось изложить по полной программе. Категорически утверждаю, что при перевязке общей печеночной артерии кровь пойдет по указанным выше анастомозам, а при перевязке собственно печеночной артерии печень умрет.

Отвечающий 1:
Вы же выложили рисунок, на котором все видно. Вы что то путаете. A. hepatica communis это общая печеночная артерия. А A. hepatica propria это собственно печеночная.

Отвечающий 4:
Ничего не путаю. Общая печеночная разделяется на собственно печеночную и желудочнодвенадцатиперстную.

Отвечающий 1:
A.gastrika dextra и sinistra небольшие артерии, восполнить кровоток печени они не могут. A. gastroduodenalis разделяется на a. pancreaticoduodenalis superior и a. gastroepiploica dextra. А вот a. pancreaticoduodenalis superior анастомозирует с a. pancreaticoduodenalis inferior. В свою очередь a. gastroepiploica dextra анастомозирует с a. gastroepiploica sinistra. Но эти анастомозы тоже небольшие и их надо развивать в течение продолжительного времени. (Опять же это все теоретически)
PS: Я это все не помню ;)/> , просто у меня атлас под рукой.

Отвечающий 9:
Парни! Суть в том, что в предложенном на обсуждение случае, печень наверняка умерла до перевязки общей печеночной артерии, пересеченной на 2/3 диаметра. (Жаль не исследовались АЛТ,АСТ - они в этих случаях стремительно растут). Не было давления в сосуде - не было перфузии через печень. И анастомозы здесь не помогали, все вытекало в дыру. В медлитературе говорится о том, что перевязка печеночной артерии дает положительный эффект при развитых анастомозах, коллатералях (приблизительно в 15% всех случаев). Так, что хирурги здесь действовали правильно, но поздно. Другого выхода у них, просто, не было. Я в начале намекнул, что выполнял похожую комиссионную экспертизу по врачебному делу. Там дело было так. В ургентном порядке, ночью, привезли в солидную больницу молодого парня с прободной язвой желудка. Не вполне трезвый ведущий хирург бригады, вместо того, чтобы элементарно ушить прободение и санировать брюшную полость, решил выполнить резекцию желудка с наложением желудочно-тонкокишечного анастамоза (что делается обычно в плановом порядке). При мобилизации желудка он пересек более чем наполовину общую печеночную артерию. Началось серьезное кровотечение. Затампонировал ее. Вызвал "на себя" подмогу в числе еще трех хирургов (которые вскоре смылись из операционной), а затем и сосудистого хирурга. Несмотря на тампонаду артерия серьезно текла, лили кровь и кровезаменители. Потом наложили зажимы на сосуд. Прибыл сосудистый хирург, подключились трансплантологи и выяснилось, что сшить артерию можно. Но, прошло много времени и изначально нужно было бы принимать решение - либо перевязывать артерию (что не всегда дает положительный результат), либо обеспечить аппаратную перфузию печени (защиту печени от ишемии), что было не реально. Хотя все делалось достаточно быстро, но прошло более полутора-двух часов. Без перфузии печень уже погибла, а с ней погиб и больной. Мне помогали разобраться в этой ситуации доктора нашего центра трансплантации, сосудистые и абдоминальные хирурги. После экспертизы хирурга :pris:/>

Отвечающий 4:
Нет у меня желания обвинять хирургов, да и не мое это дело. Разобраться хочется.
Выписка из Многотомного руководства по патанатомии.
Глава про печень написана Абрикосовым А.И.:
«На основании многочисленных экспериментов с перевязкой печеночной артерии (Н. Березнеговский, Габерер, Нарат, Леффлер и многие другие) установлено, что перевязка артерии после отхождения от нее а. gastrika dextra ведет к полному анемическому некрозу печени, кончающемуся смертью животного; если же перевязка сделана ниже отхождения а. gastrika, то некроз обычно не наступает вследствие притока артериальной крови к печени по анастомозам».
Что скажете? Лично я этих людей не знаю, но верить им можно :)/>

Автор темы:
Чтобы сразу перевести тему в теоретическую часть, сразу сообщаю, что после длительных дискуссий на месте, выбран вариант Отвечающего 9. Практическую часть решили. Всем огромное спасибо. Теоретическая часть не менее интересна. Мало ли у кого будут подобные варианты. Мы должны их "обсосать". Я с этой темой ознакомлю своих коллег. Вкратце из протокола - прошита и перевязана собственно печеночная артерия (эксперт прислал свой рисунок) между правой желудочной и разветвлением на левую и правую ветви. В протоколе операции честно написано "возможно общая печеночная артерия", ну так им показалось. АЛТ и АСТ данные я приводил в первом посте. Из протокола для экономии места выбросил всю норму. Прикрепленный файл  www_hepar.rtf (48,58К)
Количество загрузок:: 6

Отвечающий 4:
Сосуд перевязан там, где его перевязывать нельзя, даже от отчаяния. Крови в брюшной полости 1,5 литра, давление не по нулям. Если решено, что печень все равно погибла до момента доступа к артерии, то нужно было положить гемостатическую губку на связку и молиться (это мой знакомый хирург посоветовал). Если бы сам оперировал, может и брюшную аорту перевязал :)/> На 20 минут вроде можно :)/> ?

Отвечающий 1:
Я все таки считаю, что человека можно было спасти не перевязывая собственно печеночную артерию (исходя из разговоров с хирургами). У нее ведь нет анастомозов. Тем более, что тактика тампонирования оправдывала себя даже в районных ЦРБ. А посему я бы ставил ятрогенную патологию на первое место.

Отвечающий 9:
Да, похоже перевязали собственно печеночную артерию, перед ее "развилкой", после отхождения правой желудочной.

Автор темы:
Можно и вопрос ятрогении обсудить. Что это дает практически?
К/р ранение уходит из причины смерти, для следствия это другая часть статьи, да и не всегда им понятно о чем мы говорим, произнося - "причинная связь".
Красивое и модное слово "ятрогения" вызывает у меня какое-то отвращение (сам не знаю почему, видимо из-за модности). Слишком часто его применяют. Вот и в этой теме прозвучало "пьяный" хирург. Не исключаю, но никогда не утверждаю и не применяю в виде аргумента. Только объективно. А объективно - в протоколе операции все честно написано, что в крови не разобрали какая артерия. А не исключаете, что доктора понимали исход своей операции, но (как уже кто-то писал) боялись смерти "на столе". Это к слову...
Ставим операцию в причину смерти, комиссия делает экспертизу, рассматривает все варианты выбора тактики ведения и дает оценку, естественно, используя и доводы, которые опубликовал Отвечающий 9.
В результате - преступник получил свои 2 года условно (утрирую). Доктора (мы не можем сейчас давать им характеристику) измотаны следствием и оправданы.
Наш вариант - преступник сидит. "Врачебное дело" разбирается только в рамках гражданского права - возмещение ущерба (если суд решится на приговор).
В обосновании своего поста я использовал только доводы, приводимые участниками обсуждения этой темы.

реклама


Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru