Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Мертворождённость с реанимацией


Сообщений в теме: 34

#1 Edwin Отправлено 26 Октябрь 2015 - 10:44

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Зрелый, пару дней переношенный мёртворождённый ребёнок после кесарева сечения с интранатальной гипоксией (причина не ясна). На момент рождения имелись сердечные сокращения с частотой в 50 в минуту, но не было спонтанного дыхания. Ребёнка реанимировал неонатолог и пытался его раздышать в течении 40 минут.

На КТ я выбрал специально "газовое окно" чтобы посмотреть распределение газа в лёгких. Обратило на себя внимание, что реанимация не привела к заглатыванию воздуха в желудок и, соответственно, его нет в кишечнике. Но и распределение воздушных ареалов по лёгким крайне неравномерное с различием между левым и правым лёгким. Т.е. реанимация с нагнетанием воздуха не расправила лёгкие полностью.
Прикрепленное изображение: reanimation.jpg

А это картинка на горизонтальном срезе.
Прикрепленное изображение: reanimation-3.jpg

Неравномерность распределения заполненных воздухом ареалов по лёгким была видна и на вскрытии. Плавательные пробы положительны!
Прикрепленное изображение: reanimation-2.jpg

реклама

#2 Edward Отправлено 26 Октябрь 2015 - 11:59

  • K
  • 2 892 сообщений
А ты уверен, что тебе клиницисты живорожденного ребенка под видом посмертной реанимации не впихивают? Они это любят делать.

#3 Anton Отправлено 26 Октябрь 2015 - 12:42

  • смэ
  • 362 сообщений
Сердцебиение - признак живорожденности (ВОЗ).

#4 Edward Отправлено 26 Октябрь 2015 - 12:57

  • K
  • 2 892 сообщений
Кстати, да. Если плод был полностью извлечен из матки, то при наличии сердцебиений независимо от наличия самостоятельного дыхания его следует расценивать как живорожденного. Вот так выглядят под микроскопом легкие таких реанимированных "псевдомертворожденных":

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: Capture_00060.jpg


#5 SParilov Отправлено 26 Октябрь 2015 - 13:54

  • K
  • 2 142 сообщений
не только плавательные, четко видна оксигенация легких (светлые розовые участки), как минимум несколько самостоятельных вдохов - а это живорожденность. ИВЛ рвет несформированные альвеолы на недышавшем легком и будет буллезная эмфизема и первичный ателектаз, а здесь пардонте - прекрасно дышавшие легкие. Что точно подтвердится гистологически, как расправленные участки с отсутствием фетального типа строения перибронхиальных артериол (если конечно эти оксигенированные участки взять на гистологию). Интересна форма мозговой части головы - но это надо смотреть на полной отсепаровке. Причем Эдвард показал, как выглядит растянутый ИВЛ первичный ателектаз с деформацией и разрывом перегородок.

#6 доктор морфолог Отправлено 26 Октябрь 2015 - 15:51

  • смэ
  • 330 сообщений
Я согласен с коллегами, что имело место живорожденности. Оксигенированные участки легких макро светлокрасного цвета видны и гистология даст в этих участках расправленные алвеолы. И клинцисты не зря писали интранатальную гипоксию, что наводит на мысль длительности родов и на каком этапе им самым известно.Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Сообщение отредактировал доктор морфолог: 26 Октябрь 2015 - 15:56


#7 SParilov Отправлено 26 Октябрь 2015 - 17:06

  • K
  • 2 142 сообщений

Просмотр сообщениядоктор морфолог (26 Октябрь 2015 - 15:51) писал:

Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Уважаемый доктор, вы конечно правы, если Вы акушер, и говорите акушерские мифы, но вы же грамотный морфолог и конечно знаете, что гиалиновые мембраны - это не менее 2-час самостоятельного дыхания (да и макро легкие не РДС-ные, а воздушные и пенистые), чрезмерная конфигурация головы не приводит к гипоксии, а только к родовой травме нервной системы с 12-тью группами повреждений (очень похоже у данного ребенка). А доказательством в/у гипоксии является не РДС, а аспирация околоплодных вод (задних), которые и повреждают альвеолоциты второго порядка. Но говорить сейчас рано, Эдвин в итоге выставит всю инфу, а сейчас прикалывается.

#8 доктор морфолог Отправлено 26 Октябрь 2015 - 19:02

  • смэ
  • 330 сообщений
Уважаемый SParilov!понял,согласен, что родовая травма м.б. Я на практике смотрел и аспирацию элементами околоплодных вод и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

Сообщение отредактировал доктор морфолог: 26 Октябрь 2015 - 19:15


#9 Edwin Отправлено 26 Октябрь 2015 - 19:20

  • tеаm
  • 6 376 сообщений
Cпасибо за интересные сообщения. Хотя, как вы видите по теме подфорума, речь то тут идёт о КТ находках, т.е. о рентгене а вас в гистологию вынесло :)/>

Но это тоже здорово, хотя наверное надо будет в гистологию потом посты перенести будет.

Случай свежий и гистологии пока нет, так как лаборантка в отпуск ушла. Но как получу гисту и найду время сфоткать, так выложу что получилось. Случай не хочу сильно афишировать, так как ребёнок, по всем данным, абсолютно здоровым был. В общем, раскручиваем дело врачей-убийц. Сильно похоже на то, что поздно кесарить взялись, но подробностей писать не могу, так как дело только только началось :(/>

Ну пожалуй для ваших спекуляций по живорождённости подолью масла в огонь. Перманентно PH венозной крови пупочной вены ребёнка делали. На момент рождения 6, а в конце реанимации 5 было, т.е. жестокий респираторный ацидоз коллеги был и гол. мозг без кровообращения был уже.... Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать. Ну да это для юристов у нас не принципиально. Ребёнок был уже на момент рождения не жизнеспособным. Даже почки от гипоксии пострадали. Но это нас мало напрягает, так как проблема случая в оказании родового пособия. О чём я тут писать не могу. История болезни очень хорошо документирована всякими графиками, замерами, картинками, так как дело было в лучшей клинике нашего населённого пункта с перманентным компьютерным мониторингом большинства параметров. Там хрен что сотрёшь или спрячешь, всё записывается со временными штемпелями, да и толпа медиков очень большая была со всех отделений.

#10 доктор морфолог Отправлено 26 Октябрь 2015 - 20:39

  • смэ
  • 330 сообщений
Уважаемый Edwin!Ваши КТ фото очень иллюстративные и впечатляет и оригинально! Мое мнение чисто теоретическое. С уважением.

#11 SParilov Отправлено 27 Октябрь 2015 - 01:27

  • K
  • 2 142 сообщений

Просмотр сообщениядоктор морфолог (26 Октябрь 2015 - 19:02) писал:

и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

насчет гиалиновых мембран у якобы не дышавших, это танатологу акушеры лапшу вешали.

#12 SParilov Отправлено 27 Октябрь 2015 - 02:01

  • K
  • 2 142 сообщений
Эдвин, резкое снижение РН говорит о снижении сатурации и выраженном падении парциального давления кислорода, гипоксия, безусловно, но какая?. У плода бывает только маточно-плацентарная и плодно-плацентарная. В обеих случаях для такой сатурации должно быть нарушение маточно-плацентарного кровотока 3 степени, что автоматически сопровождается актом дефекации в околоплодные воды с их массивной глубокой аспирацией (зеленые околоплодные воды, забитые меконием легкие). Число СС у плода 140-150, здесь явная брадикардия с последующей остановкой (острая сердечная недостаточность - объяснение резкого снижения РН и сатурации). Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией, если нет - причина другая, вплоть до свернутой шеи во время кесарева. А как разваливают мозг при кесарево ниже КТ через мес. одного случая и вскрытие через 1,5 другого (оба доношенные).

по КТ - увеличение вертикального размера черепа, дите всегда брахицефал, тием более кесарево, деформаций черепа быть не должно подобная деформация говорит либо о повреждении, либо о пороке развититя.
ЗЫ: поражение г.м. и спинного мозга ш.о. тоже даст брадикардию и уменьшение РН.

Сообщение отредактировал SParilov: 27 Октябрь 2015 - 02:02


#13 доктор морфолог Отправлено 27 Октябрь 2015 - 03:28

  • смэ
  • 330 сообщений
Ваше фото тоже макро демонстративное, собственное наблюдение да! Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. Иногда теорию, практика может корректировать. Я ссылался на алгоритм по живорожденности, но есть понятие, что мертворожденным считается, тогда когда отсутствует самостоятельное дыхание при наличии сердцебиения. Раз отсутствует дыхания,никакая реанимация не поможет в данном случае, тем более если будет иметь место родовая травма.

Сообщение отредактировал доктор морфолог: 27 Октябрь 2015 - 06:50


#14 Edward Отправлено 27 Октябрь 2015 - 07:52

  • K
  • 2 892 сообщений

Цитата

Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать.

Не можно, а нужно. Это не обсуждается. Таковы критерии живорождения ВОЗ.

Насчет гиалиновых мембран. В свое время мне довелось пристально изучать этот вопрос. Оказалось, что ГМ образуются только у живорожденных, только в определенном гестационном возрасте и только спустя некоторое время (часы) после рождения. Имевшиеся на то время литературные сообщения об обнаружении ГМ у мертворожденных, при критическом рассмотрении оказались случаями пропущенных живорожденных. Пропуски таковые во многих регионах РФ совершались и совершаются систематически и в больших количествах. То же самое мы видим и в Европе.

Далее, несмотря на все попытки научиться по морфологии легких достоверно дифференцировать посмертную ИВЛ от непродолжительного самостоятельного дыхания, по крайней мере, у новорождённых до 28 недель гестации мне не удалось (ГМ не в счет, тут дураку понятно). Более того, я пробовал вслепую давать опытным патологам стекла от реанимированных мертвяков и живорожденных с небольшой продолжительностью внеутробной жизни, никто не смог при таких условиях эксперимента отличить. Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

#15 SParilov Отправлено 27 Октябрь 2015 - 11:26

  • K
  • 2 142 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (27 Октябрь 2015 - 07:52) писал:

Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

Можно - посмотреть индекс Керногана в перибронхиальных артериолах, при преобладании диаметра просвета над толщиной стенки - разговор идет о разрешившимся фетальном типе строения сосудов, что возможно только при самостоятельном дыхании. Если нужны лит. ссылки дам.

#16 SParilov Отправлено 27 Октябрь 2015 - 11:35

  • K
  • 2 142 сообщений

Просмотр сообщениядоктор морфолог (27 Октябрь 2015 - 03:28) писал:

Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. И

Дык коллега про вскрытие ни слова не сказал, молчит как рыба об лед, партизанен таки.

Интересно бы глянуть перегородочные и стока пазух ТМО, синхондрозы основания, атланто-затылочную и атланто-аксиальную мембраны, позвоночные артерии и связки шейного отдела, мягкие мозгове относительно швов и схемы Клейста, в обчем весь комплекс.

#17 SParilov Отправлено 27 Октябрь 2015 - 12:02

  • K
  • 2 142 сообщений
Определение Комитета экспертов ВОЗ (1974): "Живорождение - полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет функциональные признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пуповины или спонтанное движение мышц.

#18 Edwin Отправлено 27 Октябрь 2015 - 12:04

  • tеаm
  • 6 376 сообщений

Цитата

Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией
Молоток! Прямо как в воду смотрел. Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите $$$/>

Морфология морфологией, други мои...НО! тяжкая действительность зарубежной медицинской действительности заставила меня и клинику любить. Многие наши рассуждения о патофизиологических процессах, в смысле их реконструкции по обнаруженной морфологии ну очень заумны и постоянно натыкаются на понятия типа вероятности. Т.е. мы фантазируем много и предполагаем. Выхода просто другого нет. Если ребёнка нашли в мусорном баке, то тут приходится фантазировать. Но не следует путать эти случаи со случаями из клиник где всё по стандартам идёт. Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован. И в подобных случаях мы не лезем сильно на рожон против клинических данных. Они объективны и равны, в своей значимости, морфологии. Я не имею ввиду записи дневников... тут мы тоже скептичны.

#19 SParilov Отправлено 27 Октябрь 2015 - 13:24

  • K
  • 2 142 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (27 Октябрь 2015 - 12:04) писал:

Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите :)/>

нУ ТЫ И ПАРТИЗАНЕН :shoot:/> $$$/>

#20 Edward Отправлено 27 Октябрь 2015 - 15:04

  • K
  • 2 892 сообщений

Цитата

Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован.

И у нас все также. Тем не менее, меддокументы регулярно фальсифицируются, причем большими группами лиц. Если история болезни в их распоряжении (в случае патологоанатомических вскрытий) могут ее целиком переписать. А уж с этой пресловутой мертворожденностью чего только не бывает. Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит. Вот только недавно экспертизу сдали, где доктора протоколы УЗИ подделали (а заодно и все остальное), чтобы изменить дату внутриутробной смерти. Но до суда доходят единичные случаи, тело айсберга пока под водой.

#21 доктор морфолог Отправлено 27 Октябрь 2015 - 20:29

  • смэ
  • 330 сообщений
Ну и ну:- труп пищит,давно не слышал такое
- пропущенные живорожденные, часто слышу
-процесс умирания неплохо документирован, редкость
- фальсификация меддоков, не редкость.

#22 доктор морфолог Отправлено 28 Октябрь 2015 - 02:50

  • смэ
  • 330 сообщений
pH-кислотно-щелочное состояние; сатурация соотношение кислорода и углекислого газа в крови.

#23 Yablok_By Отправлено 29 Октябрь 2015 - 19:42

  • team
  • 2 796 сообщений

Цитата

Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.


А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

#24 ТМВ Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:25

  • team
  • 6 473 сообщений

Просмотр сообщенияYablok_By (29 Октябрь 2015 - 19:42) писал:

Цитата

Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.


А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?



Слегка не в тему:

У меня был случай лет 10 - 12 назад.

Юная мамзель родила дома - кровотечение (послед застрял ?) - скорая - привезли к гинекологу (опытнейший доктор).

Первый вопрос - где дитё ? Сначала невнятное бормотание, потом созналась, что бросила дома в молочную 40-литровую флягу.

Зима (- 20 градусов)

Менты + я. Деревенский дом. Фляг в сенях штук 20. Начинаем рыскать. Открываем нужную флягу - в тряпку завернутый младенец... дышит...

Завернули в одеяло, пулей в больницу - реанимация - прожил ещё 1,5 часа. На вскрытии - абсолютно здоровый доношенный мальчик. Диагноз, есссно - переохлаждение.

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

#25 Yablok_By Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:35

  • team
  • 2 796 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (29 Октябрь 2015 - 20:25) писал:

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.


Ну... её поведение могло быть продиктовано послеродовой депрессией, потому и срок небольшой и амнистия. А у врачей такого "смягчающего" обстоятельства не было. Я вскрыла много новорожденных и мертворожденных. Даже не знаю как бы я отреагировала если бы мне доктора пищащий подарок принесли. Боюсь что как минимум доктора бы покалечила и пыталась бы реанимировать нереанимируемое.

#26 ТМВ Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:43

  • team
  • 6 473 сообщений
Дык я жеж и не спорю. Сказано - слегка не в тему завернул. Я когда того младенца из бидона вынул, автоматически его себе под рубаху на теплое пузо засунул и начал ментам кричать про одеяло и "быстро ехать"...

Жуткое, кстати, ощущение - ледяной комок ещё живой плоти на собственном теле.

А уж про депрессию и говорить нечего - я даже вспомнить не могу количество литров спирта, выпитое для её лечения.

#27 Кузьмич Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:46

  • team
  • 5 581 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (29 Октябрь 2015 - 20:43) писал:

Дык я жеж и не спорю. Сказано - слегка не в тему завернул. Я когда того младенца из бидона вынул, автоматически его себе под рубаху на теплое пузо засунул и начал ментам кричать про одеяло и "быстро ехать"...

Жуткое, кстати, ощущение - ледяной комок ещё живой плоти на собственном теле.

Мдя. Такое хрен забудешь.

#28 ТМВ Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:51

  • team
  • 6 473 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (29 Октябрь 2015 - 20:46) писал:

Мдя. Такое хрен забудешь.

Эт-точно. С тех пор всячески уклоняюсь от детских трупов, иначе - гарантированный запой.

#29 Yablok_By Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:54

  • team
  • 2 796 сообщений
ТМВ, страшный сон..

#30 ТМВ Отправлено 29 Октябрь 2015 - 20:58

  • team
  • 6 473 сообщений
Ага. В последнее время не такой частый.

А недавно вообще праздник наступил. Услышал меня кто-то наверху... маршрутизацию придумали. Теперь всех погибших деток из любых районов возят в областные трупьи структуры.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru