Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Артерио-венозная мальформация или травма? Помогите разобраться


Сообщений в теме: 22

#1 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 11:37

  • участник
  • 14 сообщений
Мужчина 1985 года рождения. Из истории болезни: поступает в ургентном порядке по скорой в тяжелом состоянии, без сознания.

Со слов брата: 06.08 в 8.30 утра — приступ судорог, вызвал скорую, приехала. Инъекция сибазона, не госпитализировался. Около 12.00 приступ судорог повторно, вызвана скорая, при этом приступ повторился еще три раза. По КТ 08.08 якобы пишут множественные очаги с тенденцией к слитию в левой теменной доле, КТ повторно от 11.08 — появился очаг в правой теменной доле. 11.08 удалены очаги ушиба слева. Смерть 12.08.

На вскрытии такая картина, кровоизлияния снаружи и в мягкие ткани головы отсутствуют.

Артерио-венозная мальформация или травма?

Прикрепленное изображение: imgonline-com-ua-compsizeiwjPrJEfBsTE.jpg

Прикрепленное изображение: imgonline-com-ua-compsizehhVwCCFgKOVD.jpg Прикрепленное изображение: imgonline-com-ua-compsizeAZgXrSz8mku5.jpg

Гистологически: расслоение и утолщение стенок сосудов вещества головного мозга и мягких мозговых оболочек. Тромбоз сагиттального синуса, сосудов разного калибра мягких мозговых и коры. Множественные лакунарные инфаркты.

Сообщение отредактировал myt: 18 Октябрь 2015 - 17:43
Опечатки и ошибки


реклама

#2 Edwin Отправлено 18 Октябрь 2015 - 13:09

  • tеаm
  • 6 378 сообщений

Цитата

Гистологически розслоение и утолщение стенок сосудов вещества головного мозга и мягких мозговых оболочек.
Попытайтесь путём жестоких пыток вашего гистолога вырвать у него объяснения данной картине. Что он подразумевает, какую болезнь или состояние под этим описанием. Бала видна данная картина в одном срезе или во всех тотально?

На этих, мягко говоря, не очень удачных фотографиях есть места, которые сильно похожи на поверхностные ушибы полушарий. Так что по данной картине я бы и травму не решился исключить.

Вторичные кровоизлияния в глубоких структурах были? Признаки отёка, сдавления, смещения срединных структур, грыж где-нибудь? Что было с долями мозжечка? Что было сделано в области операции? Вы на фото не операционное ли поле нам показываете?

На перспективу советую следующий алгоритм исследования и документации проблем гол. мозга.

1. Апоневроз препарируете..... фото если есть находка.
2. Переломы нашли.... фото если есть находка.
3. Крышу спилили и разрезали тв. мозговую.... фото если есть находка.
4. Извлекли гол. мозг. Положили на столик и обмойте его тонкой струёй холодной воды чтобы осмотреть мягкую мозговую.

4.1 Делаете обзорное фото сверху.

4.2 Если есть находки, то прицельно фото и сбоку.

4.3 Переворачиваете гол. мозг основанием кверху. Обмываете водой и снова обзорное фото снизу.


5. Тут тяжко задумываетесь над дальнейшим ходом исследования! Если случай не ясен и чувствуете, что могут возникнуть большие проблемы, то останавливаете исследование и помещаете гол. мозг в ведро с формалином для полной фиксации дня на 3. Если случай простой, то можно и сразу препарировать дальше.

Далее писать не буду, так как тут всё не так просто....

#3 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 14:31

  • участник
  • 14 сообщений
Гистолог подразумевает патологическое состояние сосудов головного мозга, но четко не дает, что это артериовенозная мальформация. Если это травма, тогда при каком механизме она образовалась, если нет никаких наружных повреждений (от момента госпитализации и до смерти 6 дней), из записей протокола операции нейрохирурга в правой теменной доле он пишет - вещество головного мозга темно-синего цвета. Если это САКи, то почему они тогда такого цвета? И на правой теменной доле в коре кровоизлияния, которые за 6 дней ни как не изменились, а слева посливались.

Вторичных кровоизлияний в глубоких структурах нет, признаки отека выражены, операция — энцефалотомия и удаление очагов ушиба в левой теменной доле.

Сообщение отредактировал myt: 18 Октябрь 2015 - 17:32


#4 LEX Отправлено 18 Октябрь 2015 - 14:40

  • K
  • 5 285 сообщений

Цитата

Если это травма тогда при каком механизме она образовалась если нет никаких наружных повреждений
вот-вот. хороший вопрос ;)/> вступает в действие мой любимый метод исключения :)/> что это за травма такая . когда есть очаги ушиба мозга, да еще и множественные, и нету признаков внешнего воздействия? :)/>

#5 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 14:49

  • участник
  • 14 сообщений
а еще если это был разрыв АВМ, а потом он упал?)) как доказать ?

#6 ТМВ Отправлено 18 Октябрь 2015 - 14:52

  • team
  • 6 487 сообщений

 josh (18 Октябрь 2015 - 14:49) писал:

а еще если это был разрыв АВМ, а потом он упал?)) как доказать ?

да никак.. :)/> он ведь ещё мог изначально на :)/> шмякнуться, а кто-нибудь её исследовал ? ;)/> или хотя бы шею, к примеру?

#7 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 14:55

  • участник
  • 14 сообщений
НЕт не иследовал

#8 ТМВ Отправлено 18 Октябрь 2015 - 14:59

  • team
  • 6 487 сообщений

 josh (18 Октябрь 2015 - 14:55) писал:

НЕт не иследовал

Хреновенько... :)/> Главное - проверяльщику об этом не говорите. :)/>

#9 SParilov Отправлено 18 Октябрь 2015 - 15:30

  • K
  • 2 146 сообщений
"Тромбоз сагитального синуса, сосудов разного калибра мягких мозговых и коры" а не это ли ключевое - а видим венозные инфаркты, мало отличимые по морфологии от ушиба, ухи и пазухи смотрели? Банального воспаления в сагиттальном синусе нет?

#10 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 15:33

  • участник
  • 14 сообщений

Цитата

"Тромбоз сагитального синуса, сосудов разного калибра мягких мозговых и коры" а не это ли ключевое - а видим венозные инфаркты, мало отличимые по морфологии от ушиба, ухи и пазухи смотрели? Банального воспаления в сагиттальном синусе нет?


Нет воспаления, там был цельный плотный сверток крови, который трудно разрушался между пальцами, в крови по анализу все эти дни от 170-190 г/л гемоглобина.

Сообщение отредактировал myt: 18 Октябрь 2015 - 17:34
Ошибки


#11 SParilov Отправлено 18 Октябрь 2015 - 15:35

  • K
  • 2 146 сообщений
Так сверток или тромб?

И почему такая густая кровь?

Костный мозг смотрели?

#12 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 15:52

  • участник
  • 14 сообщений
Сверток плотный, немного припаяный, гистологически - тромбоз сагитального синуса

Сообщение отредактировал josh: 18 Октябрь 2015 - 15:53


#13 SParilov Отправлено 18 Октябрь 2015 - 15:53

  • K
  • 2 146 сообщений
Добавлю - нужны анализы крови, количество тромбоцитов. Похоже на болячку, возможно действие каких то веществ, стимулирующих красный гемопоэз и тромбообразование. По мозгам - впечатление первичное тромбоз синуса, как раз в него отток из теменных долей, макро характерны тромбированные вены для синус тромбоза.

Сообщение отредактировал SParilov: 18 Октябрь 2015 - 15:54


#14 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 16:04

  • участник
  • 14 сообщений
из истории болезни 06.08.15. - гемоглобин 177г/л, эритроциты 5,21, лейкоцыты 20,
7.08- гемоглобин 195г/л, эритроциты 5,75, лейкоцыты 24,
10.08- гемоглобин 173г/л, эритроциты 5,22, лейкоцыты 15,8,
11.08. - гемоглобин 168г/л, эритроциты 4,96 лейкоцыты 16,

откуда такие четкие, выраженые кровоизлияния в кору особенно справа ?

#15 SParilov Отправлено 18 Октябрь 2015 - 16:12

  • K
  • 2 146 сообщений
гематокрит делали? А кровоизлияния, повторюсь - очень похожи на венозные инфаркты, но это должен подтвердить гистолог. Судя по анализам выраженное сгущение крови с лейкоцитозом. Для установки причины - мало данных. Нужна вся инфа.

#16 josh Отправлено 18 Октябрь 2015 - 16:20

  • участник
  • 14 сообщений
гематокрит не делали, гистолог дает множественые лакунарные инфаркты в коре правой и левой темяной. Зоны размягчения. Участки направленых кровоизлияний (от поверхностых слоев коры к ее толще) в левой темяной доле с зонами некрозов и размягчения вещества мозга. Разслояние и утолщение стенок сосудов вещества мозга и мякгих мозговых оболочек, наличие сосудов крупного коллибра. Тромбоз сагиталного синуса, сосудов разного оллабра мягких мозговых оболочек и коры мозга

 SParilov (18 Октябрь 2015 - 16:12) писал:

гематокрит делали? А кровоизлияния, повторюсь - очень похожи на венозные инфаркты, но это должен подтвердить гистолог. Судя по анализам выраженное сгущение крови с лейкоцитозом. Для установки причины - мало данных. Нужна вся инфа.


подскажите литертуру где описана венозные инфаркты? или макропрепарат

#17 SParilov Отправлено 19 Октябрь 2015 - 11:20

  • K
  • 2 146 сообщений
Патологическая анатомия нарушения мозгового кровобращения. Колтовер с соавторами 1975. Лучше никто не написал.

#18 доктор морфолог Отправлено 20 Октябрь 2015 - 17:47

  • смэ
  • 330 сообщений
По локализации очагов кровоизлиянии похожи на мальформацию сосудов.Выставили бы гистофото.

#19 Unior Отправлено 20 Октябрь 2015 - 19:08

  • K
  • 248 сообщений

 josh (18 Октябрь 2015 - 16:20) писал:

...подскажите литертуру где описана венозные инфаркты?...

Ну, тема вернула меня в "семью". Чтобы понимать ЧМТ (грубо сказано), изучите кровоснабжение головного мозга. Это не менторство, просто добрый совет, честно, если получится начнёте понимать "природу" ушибов и "венозный инфарктов".
По поводу мальформации. Сомнительна врожденная АВ или кавернозная мальформация (недиагнострированная), возраст как-никак 30 лет. По жизни у покойника тяжелые ЧМТ были? Тромбоз синуса, а лечили чем? Недавно у нас (Ромоданова) влили такую "муйню", чтоб остановить носовое кровотечение, вот это был ТРОМБОЗ!

#20 SParilov Отправлено 21 Октябрь 2015 - 02:32

  • K
  • 2 146 сообщений

 Unior (20 Октябрь 2015 - 19:08) писал:

Ну, тема вернула меня в "семью". Чтобы понимать ЧМТ (грубо сказано), изучите кровоснабжение головного мозга. Это не менторство, просто добрый совет, честно, если получится начнёте понимать "природу" ушибов и "венозный инфарктов".

УУУУУ, а я то тупой, ничо не знаю. Для супер грамотных советчиков, сосуды мозга конечного типа и отток крови в сагитальный синус именно из теменных долей. Тромбоз вен (вторичный, первичный тромбоз сагитального синуса), кровь из которых - в синус, четко виден на фото и подтвержден гистологом. При тромбозе кровоизлияние по типу диапедеза и выглядит как геморрагический диатез в коре и гематомы в белом+некрозы. Для ушиба мозга при импрессии необходима область воздействия для прогиба черепа ссоответствующая очагу ушиба, Вы не будете так любезны указать ее. Ну, а если Вы знаете точный биомеханизм ушибов мозга (доказали все 7 теорий) почему нет Вас в лауреатах Нобеля. Когда по такой макрокартине, без доказанного травмирующего воздействия, ставится травма, это называется ... далее нецензурно.

"06.08 в 8.30 утра — приступ судорог, вызвал скорую, приехала. Инъекция сибазона, не госпитализировался. Около 12.00 приступ судорог повторно, вызвана скорая, при этом приступ повторился еще три раза. По КТ 08.08 множественные очаги (били били, били били :)/> ) с тенденцией к слитию в левой теменной доле , КТ повторно от 11.08 — появился очаг в правой теменной доле (опять били, били :work1:/> )" И это, таки,это клиника и КТ ушиба головного мозга?

ЗЫ: может это и венозная мальформация, как говорит доктор морфолог, может заболевание крови, может инфекционное (лейкоцитоз и сгущение крови), может действие каких то препаратов, нет инфы, но что не травма, это точно.

Похожее видел в 98 у грудничка, но там в большой родничок бабушкой? была введена швейная иголка (нашел ее в S-синусе).

Сообщение отредактировал SParilov: 21 Октябрь 2015 - 03:09


#21 доктор морфолог Отправлено 21 Октябрь 2015 - 03:19

  • смэ
  • 330 сообщений
Да,я тоже за патологию, была бы чмт кто кто , смэ давно уточнили бы.

#22 josh Отправлено 21 Октябрь 2015 - 06:17

  • участник
  • 14 сообщений
Правильно я понимаю хронологию? Было интересно узнать у родственников бы ли раньше приступы судорог, но все таки по тому что есть, разрывается мальформация с образование внутри мозговой гематомы и кровоизлияний в кору. Затем присоединяется или это все в последствия и реакции на терапию - тромбоз сагитальнгого синуса и впадающих в него сосудов мозга ( коры, ММО). Появляется очаг новый в правой темной (динамике по КТ от 08.08 есть очаги с тенденцией к сливанию в левой лобно- височно- темяной, при этом в правой абсолютно ничего и 11.08 новый очаг в правой темяной) и наступает смерть?

#23 SParilov Отправлено 21 Октябрь 2015 - 11:19

  • K
  • 2 146 сообщений

 josh (21 Октябрь 2015 - 06:17) писал:

Правильно я понимаю хронологию?

Очень может быть 7-8 :)/>



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru