Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Перелом черепа у 2-х месячного ребенка


Сообщений в теме: 18

#1 for-for Отправлено 21 Сентябрь 2007 - 21:12

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Вот какая заморочка с 2-х месячным ребенком. Родовой карты пока нет, но мама клянется, что ребенок был нормальный.

Со слов мамы: 30.06.07 ребенок упал с кровати родителей и ударился головой о железное колесо кровати. Сознание не терял. Лечение стационарное в ГБ. Жалобы: со слов мамы – на наличие деформации черепа. Объективно: в левой теменно-височной области визуально и пальпаторно определяется вогнутость, диаметром 3,4 см, глубиной до 0,9 см. Кожа не изменена. Большой родничок не напряжен, пульсирует. На момент осмотра ребенок спокоен. Взор фиксирует. Не возбужден.

Данные медицинской карты № 3498: «Поступил 01.07.07г. в 14.00. жалобы на травму головы.. 30.06.07г утром упал с высоты 50 см, ударился головой. Сознание не терял, рвоты не было. Состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Местно: в теменной области слева вдавление 4 см диаметром, 1 см глубиной. Неврологический статус: большой родничок пульсирует, выбухает. Зрачки равные, реакция на свет одинаковая. 1.07.07 - На осмотре очаговой симптоматики не выявлено со стороны ЦНС. Р-грамма костей черепа от 01.07.07г – в теменной области слева участок пролабирования кости диаметром 4 см. Данные РКТ-головного мозга от 02 июля 2007 года: «Исследование проведено программой 5x2i. Патологических объёмных образований в полости черепа не выявлено. Денситометрические характеристики вещества мозга соответствуют нормальным величинам. Отмечается умеренное сужение субарахноидальных ликворных пространств, цистерн основания мозга, желудочковой системы. Левый боковой желудочек компремирован. В левой теменно-затылочной области определяется вогнутость контура теменной кости на протяжении 3,5 см и глубиной 1 см. толщина кости уменьшена, структура её уплотнена (компрессия). Разрывов костной ткани не отмечено. Заключение: Вдавленный перелом костей свода черепа». 02.07.07г – невролог – Объем головы 41 см. Объем груди 40 см. Большой родничок 2х2 см, не напряжен. ЧМ иннервация в норме, слабо (+) Гриди при нагрузке. Мышечная нормотония. Сухожильные рефлексы оживлены, равные. Переворачивается. Диагноз: ЗЧМТ, вдавленный перелом теменной кости слева, ушиб головного мозга. М-ЭХО от 03.07.07г – без смещения. 3.07.07 – состояние стабильное, поведение ребенка не изменено… Рвоты нет. Кожные покровы чистые. Со стороны внутренних органов патологии нет. Осмотрен неврологом – данных за сотрясение головного мозга нет. Находится на грудном вскармливании. 5.07.07г – состояние ребенка не нарушено. Мать жалоб не предъявляет. По внутренним органам без динамики. Неврологический статус без особенностей. Режим мать соблюдает. Далее дневники одинаковые: состояние ребенка не нарушено мать жалоб не предъявляет поведение ребенка не нарушено. Неврологический статус без особенностей. Выписан17.07.07г. с диагнозом: вдавленный перелом левой теменной кости. Ушиб головного мозга.»

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

реклама

#2 vulture Отправлено 21 Сентябрь 2007 - 21:21

  • смэ
  • 3 019 сообщений
Не совсем понял, это вопрос, или просто демонстрация случая?
Если речь о соответствии морфологии клинике, то у юных особ - дело нередкое, когда при повреждениях костей черепа клминических проявлений ушиба головного мозга не наблюдается.
ИМХО в данном случае клинический диагноз "ушиб головного мозга" не обоснован и не может быть принят во внимание. Но перелома свода черепа вполне хватает для квалификации. Можно еще рентгенологам задать вопрос о соответствии давности перелома срокам травмы. Хотя могут попросить снимки в динамике, т.с.
PS. У меня в практике был случай рубленных повреждений свода черепа у парня 18 лет, которые сопровождались всего лишь сотрясением головного мозга. Выписался из стационара через 10 дней (!). Амбулаторно не наблюдался.

#3 Boroda Отправлено 21 Сентябрь 2007 - 22:24

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Красивое наблюдение! Перелом по типу теннисного шарика. Вообще-то наверное полечить как-то надо. Будет потом у ребёнка деформация головы. Но в этом ничего не понимаю. Наверно оперировать надо из косметических соображений.

#4 for-for Отправлено 22 Сентябрь 2007 - 20:07

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Это в принципе не вопрос, т.к. ответ о происхождении перелома лежит на поверхности. Материал рассматривает милиция против родителей. Другие бы рассказывали что вдавление было после рождения, а эти сами испугались и побежали в больницу, когда рассмотрели голову. Родовую карту запросили для проформы. Давность рентгенологи выдать отказались - ребенок. Снимки в динамике просить только для академического интереса? Не будем. Думаю, что ему в будущем еще не один снимок сделают.
Поделился редким клиническим случаем, когда страшные рентгенограммы не соответствуют тяжести клинических проявлений.

#5 xoma Отправлено 23 Сентябрь 2007 - 19:38

  • участник
  • 67 сообщений
Как демонстрация, класс. (До рентгенограмм не добрался, отматерили и выплюнули). Как случай из практики - ничего нового, причём в более зрелом возрасте. Ушиб головного мозга ставится автоматом, чистая страховка, по клинике - 0 (в большинстве случаев).

#6 Vil Отправлено 24 Сентябрь 2007 - 09:09

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Уважаемый for-for!

Позвольте мне влить "ложку дегтя" вопросом, - какую степень вреда здоровью Вы усматриваете?

#7 for-for Отправлено 30 Сентябрь 2007 - 19:40

  • смэ
  • 1 944 сообщений

 Vil (24.9.2007, 11:09) писал:

Уважаемый for-for!

Позвольте мне влить "ложку дегтя" вопросом, - какую степень вреда здоровью Вы усматриваете?

Извините за задержку ответа. Это из-за временной нехватки времени на общение.
С тяжестью-то какая проблема? Вдавленный перелом костей черепа - тяжкий.

#8 АНТ Отправлено 01 Октябрь 2007 - 15:13

  • team
  • 3 476 сообщений
Может плохо видно, но нарушения целостности кости (т.е. линии перелома) на снимках нет. Деформация вдавления есть, а перелома нет.

#9 Vil Отправлено 01 Октябрь 2007 - 16:40

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Вот и я о том же. И сами рентгенологи пишут

Цитата

Р-грамма костей черепа от 01.07.07г – в теменной области слева участок пролабирования кости диаметром 4 см.
и

Цитата

толщина кости уменьшена, структура её уплотнена (компрессия). Разрывов костной ткани не отмечено.
Пролабирование - это не перелом.

#10 ТМВ Отправлено 01 Октябрь 2007 - 16:48

  • team
  • 6 386 сообщений
А мама не врет?
При родах все нормально было? может это щипцы? :)/>

#11 for-for Отправлено 01 Октябрь 2007 - 18:18

  • смэ
  • 1 944 сообщений
А возраст ребенка вас не смущает? Если мы на вскрытии таким малюткам череп ножницами вскрываем, то линий перелома на рентгенограммах наверняка не увидим. На РКТ указана компрессия. Вот ее + вогнутость мы и расценим как перелом младенческой теменной кости.

#12 АНТ Отправлено 01 Октябрь 2007 - 19:26

  • team
  • 3 476 сообщений

 for-for (1.10.2007, 20:18) писал:

А возраст ребенка вас не смущает? Если мы на вскрытии таким малюткам череп ножницами вскрываем, то линий перелома на рентгенограммах наверняка не увидим. На РКТ указана компрессия. Вот ее + вогнутость мы и расценим как перелом младенческой теменной кости.

Вопрос переходит в теоретическую плоскость. Открываем первую попавшуюся монографию:
"Вдавленный перелом представлят собой западение кости на ограниченном участке круглой, овальной, неправильной прямоугольной или иной формы. Перелом ограничивает одна, полностью или частично, окаймляющая трещина, кнутри от которой располагаются несколько костных осколков, реже - один осколок".
В нашем случае есть только западение кости на ограниченном участке.
Детский череп имеет естественные "переломы" по швам и родничкам, и эта "патология" детских костей как раз и предохраняет их от истинных переломов.

Сообщение отредактировал АНТ: 01 Октябрь 2007 - 19:33


#13 Boroda Отправлено 01 Октябрь 2007 - 19:26

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Тяжкие - это очень смело в данном случае. Клиники никакой. Я бы на месте оппонента выдвинул тезис о том, что это не перелом, а деформация черепа по типу деформации в период родоразрешения. Такая степень сдавления гол. мозга явно в пределах физиологической компенсаторной границы, а потому оценивать надо иначе. Перелом вы не доказали, а предположили методом исключения. Это логическая ошибка. Переломы у детей атипичные (вспомните зелёную веточку), так почему не может быть деформации без макроскопического нарушения целостности наружной и внутренней компактных пластинок?

#14 for-for Отправлено 01 Октябрь 2007 - 20:04

  • смэ
  • 1 944 сообщений

 Boroda (1.10.2007, 21:26) писал:

Переломы у детей атипичные (вспомните зелёную веточку), так почему не может быть деформации без макроскопического нарушения целостности
наружной и внутренней компактных пластинок?

Заключение еще в работе - ждем родовую карту и послеродовый патронаж. Готов выслушать ваши возражения. Считаете, что лучше уйти от категоричной оценки, что это перелом, а уклончиво ответить о невозможности установить механизм образования этой деформации?
Но уверен, что эти меддокументы не будут содержать данных о родовой травме. Данные РКТ свидетельствуют о том, что это не врожденная патология кости (структура отличается от других участков). Про особенности перелома костей у детей, а это к еще и младенец(!) вы не отрицаете. Разрешающая способность примененных рентгенологических исследований не позволяет увидеть макроскопические нарушения кости, но такое вдавление без перелома?..
С логической ошибкой отчасти согласен, но у нас масса признаков тяжести - косвенные. Мы не видим повреждения на легком, но наличие воздуха в плевральной полости считаем признаком. Да что там далеко ходить - ушиб головного мозга... Пару часов без сознания и нистагм (утрирую). Без всяких макропризнаков.
Попутно задумался над оценкой гипотетического разрыва какого-нибудь шва черепа у младенца после сдавления головы. На рентгенограмме перелома не увидим, возможно смещение костей относительно друг друга (как во время родов). Но это, видимо, другая тема.

#15 АНТ Отправлено 01 Октябрь 2007 - 21:01

  • team
  • 3 476 сообщений

 for-for (1.10.2007, 22:04) писал:

Считаете, что лучше уйти от категоричной оценки...

Оказывать давление на эксперта нельзя ;)/>

#16 Vil Отправлено 03 Октябрь 2007 - 14:17

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Уважаемый for-for!
Речь идет о степени тяжести телесных повреждений, которые оцениваются в соответствиями с Правилами. Пересмотрите Правила, где там речь идет о "вдавлениях" и о детях?

Цитата

На РКТ указана компрессия. Вот ее + вогнутость мы и расценим как перелом младенческой теменной кости
Как по мне, то очень смело, особенно применительно к определению степени тяжести.

#17 vulture Отправлено 03 Октябрь 2007 - 14:54

  • смэ
  • 3 019 сообщений

 Boroda (1.10.2007, 21:26) писал:

Тяжкие - это очень смело в данном случае. Клиники никакой. Я бы на месте оппонента выдвинул тезис о том, что это не перелом, а деформация черепа по типу деформации в период родоразрешения. Такая степень сдавления гол. мозга явно в пределах физиологической компенсаторной границы, а потому оценивать надо иначе... Переломы у детей атипичные (вспомните зелёную веточку), так почему не может быть деформации без макроскопического нарушения целостности наружной и внутренней компактных пластинок?

Насчет клиники опустим. Бывают случаи, когда "слабые" клинические проявления сопровоождают переломы черепа. Практика это доказывает. И в условиях РФ, когда переломы черепа - однозначно тяжкие без оговорок на клинику, проблем с квалификацией не возникает.

Родовая деформация черепа ограничивается захождением краев костей свода черепа друг за друга - известный факт. Но! Локальное вдавление свода черепа при родах невозможно представить. Даже если у родильницы в родовых путях застрял тенисный мяч :)/>.
Вот "перелом по типу зеленой ветки" с учетом возраста потерпевшего (2 месяца) требует оценки рентгенологом. Попробую представить имеющиенся рентгенограммы, но не исключаю появление вопросов. Ждите, короче...

#18 for-for Отправлено 03 Октябрь 2007 - 21:14

  • смэ
  • 1 944 сообщений

 Vil (3.10.2007, 16:17) писал:

Пересмотрите Правила, где там речь идет о "вдавлениях" и о детях?

Не согласен с такой позицией. Если врачи в диагнозе не написали слово перелом, но при этом он подробно описан в меддокументах, как какое-нибудь щелевидное просветление кости, то нам смертельно противопоказано в выводах сделать оценку исследованию и применить то слово, которое прописано в правилах?
В принципе, этот процесс обратный оценке необоснованного диагноза.

#19 Vil Отправлено 04 Октябрь 2007 - 09:47

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Обратите внимание на то, что в вашем случае обратная ситуация. Как раз в диагнозе рентгенологи пишут "вдавленный перелом", а в описании "пролабирование". Соответственно имеем дело с необоснованным диагнозом без всякого "обратного процесса".



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru