Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Давность инфаркта миокарда


Сообщений в теме: 49

#1 Edward Отправлено 05 Март 2015 - 08:49

  • K
  • 2 895 сообщений
Назрела в массовом порядке следующая практическая проблема: нужно гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда. Порылся в Пабмеде, чего там только нет: и динамика разных субпопуляций лимфоцитов в зоне инфаркта, и разных сосудистых факторов роста. Нет только гистологической динамики базовых изменений в зоне инфаркта. В связи с этим вопрос: не располагает ли кто данными о морфологической динамике в области инфарктов миокарда, и кто какими методами решает указанные задачи?

реклама

#2 Unior Отправлено 05 Март 2015 - 11:14

  • K
  • 248 сообщений
Распологает. Монография "Поврежденное сердце" Ю.С. Чечулин, 1975г., автореферат Чернышева А.И. "Морфологические и гистохимические изменения в сердце при инфаркте миокарда, осложненным шоком", 1973г., "Гистология очаговых метаболических повреждений миокарда" Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А, (толстенная книженция). Но это уже всё прошлый век. Если порыться думаю в статьях Капустина можно что-то найти. Лично я Иркиным Игорем Васильевичем пользуюсь (методические рекомендации) или простр еду к нему на консультацию.

#3 Edward Отправлено 05 Март 2015 - 11:50

  • K
  • 2 895 сообщений
А можно, пользуясь указанными Вами источниками, достоверно отличить гистологически инфаркт 6-ти и 9-ти недельной давности?

#4 Unior Отправлено 05 Март 2015 - 12:59

  • K
  • 248 сообщений
Давайте вместе думать. Что пишут дирижеры:
"На конец 2-ой или начало 3-й недели в области обширного трансмурального инфаркта миокарда можно выделить 3 зоны: центр - серо-желтого цвета с несколько выступающей поверхностью (некроз), краевая зона - желатинозного вида красно-бурого цвета (грануляционная ткань) и периферийная зона - серого цвета (рубец). ИМ заживает рубцом в среднем через 2-2,5 месяца. Однако имеют место множественные и разнообразные отклонения от описанной картины"
Думаю, что на 9-ой неделе (более 2-х мес) будет сформированный соединительнотканнный рубец... гадания это всё, "танцы с бубном", а скажу то, скажут, "гистологи-глистологи, инфаркты отличить не могут" :Р/>

#5 SParilov Отправлено 05 Март 2015 - 13:26

  • K
  • 2 145 сообщений

 Edward (05 Март 2015 - 08:49) писал:

Назрела в массовом порядке следующая практическая проблема: нужно гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда.

Есть работы и имя им легион (усе в талбицах, а последние СПб истче и с поляризацией). Только это к МИТу, я уже их несколько разов выставлял на форуме с талбицами. Сейчас уже и не найду, а поднимать из книжки лень.

#6 Edward Отправлено 05 Март 2015 - 13:29

  • K
  • 2 895 сообщений
Что следует понимать под термином "сформированный рубец"? Я, например, понимаю это так: сформированный рубец - это очаг оформленной плотной волокнистой соединительной ткани без какой-либо воспалительной инфильтрации. Почти весь объем рубца должна занимать соединительная ткань, а именно ее волокнистый компонент. Клеток любых в рубце должно быть мало. Воспаления быть не должно или могут сохраняться очажки лимфоидной инфильтрации. Если вот такую картину вижу, то пишу, что это ПИКС. Если на фоне ПИКС свежий некроз - то повторный инфаркт.

Несформированный рубец (он же инфаркт миокарда в стадии организации), по моим интуитивным представлениям состоит не из плотной волокнистой, а из грануляционной ткани различной степени созревания. В ней помимо волокнистого компонента всегда выражен еще и клеточный, а также воспалительная инфильтрация. Последняя представлена сидерофагами, эозинофилами, лимфоидными элементами, могут быть нейтрофилы. Много капилляров синусоидного типа. Если кроме грануляций имеется свежий некроз, то расцениваю как рецидивирующий инфаркт.

Однако есть такие рубцы, где не поймешь: то ли зрелые грануляции, то ли молодая оформленная плотная волокнистая ткань. И трудно провести четкую грань между рецидивирующим и повторным инфарктом. Я думал, что наверняка кто-нить должен был посчитать динамику удельных объемов волокнистого клеточного и сосудистого компонентов в рубцах, вычислить статистические доверительные интервалы смены различных клеточных популяций в воспалительном инфильтрате, вывести соответствующие формулы определения давности инфаркта. А в Пабмеде нет ни хрена. И чем только эти иносранцы занимаются? А у меня под рукой только таблица Белянина, а там только крестики как на кладбище, сейчас такие таблицы не канают.

#7 Anton Отправлено 05 Март 2015 - 13:56

  • смэ
  • 362 сообщений

 Edward (05 Март 2015 - 13:29) писал:

Если на фоне ПИКС свежий некроз - то повторный инфаркт.
Edward, хотелось бы уточнить (извините за отклонение от темы): "на фоне ПИКС" - это некроз рядом с рубцом, смежно, или независимо от его локализации?

#8 Edward Отправлено 05 Март 2015 - 14:36

  • K
  • 2 895 сообщений

Цитата

Edward, хотелось бы уточнить (извините за отклонение от темы): "на фоне ПИКС" - это некроз рядом с рубцом, смежно, или независимо от его локализации?

Свежий некроз может быть как рядом с рубцом, увеличивая его размер, так и в других отделах сердца. Этот же принцип распространяется и на рецидивирующий ИМ. Т.е. на дифференцирование рецидивирующих и повторных ИМ влияет только сам факт сочетания в сердце рубца и свежего некроза и давность первичного рубца. Взаимная локализация рубца и некроза на эти трактовки не влияет.

#9 Anton Отправлено 06 Март 2015 - 13:09

  • смэ
  • 362 сообщений
Уяснил.

#10 Unior Отправлено 10 Март 2015 - 20:33

  • K
  • 248 сообщений
Ув. Edward, вот сами видите, что "гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда" практически очень сложно и всё упирается в опыт и знание самого морфолога, думаю что у Вас с этим всё в порядке :)/>
Без макрокартины все попытки будут сводиться в банальное "не представляется возможным", а с применением гистохимии без "шаманизма", думаю не обойдётся. Вероятно, московскими гистологами и готовятся какие-либо работы по этому вопросу с применением иммуногистохимических методик?

#11 Edward Отправлено 11 Март 2015 - 07:28

  • K
  • 2 895 сообщений
Да у меня конкретная экспертиза по архивным рутинным срезам, изъятым в патанатомии. У мужика клиницисты просрали ИМ. А чтобы от этого отпихнуться, консилиумом по результатам патологоанатомического вскрытия утвердили, что это не ИМ в стадии организации, а постинфарктный кардиосклероз, т.е. будто мужик поступил в больничку уже с рубцом, и именно этот злосчастный рубец на ЭКГ давал картину ИМ. И теперь нужно отличить ИМ 6-ти недельной давности от ИМ 9-ти и более недельной давности. На самом же деле мужик поступил с некротической стадией острого ИМ, это все просрали и лечили 6 недель от пневмонии, и вылечили бы, да мужик помер :)/>.

#12 SParilov Отправлено 11 Март 2015 - 13:48

  • K
  • 2 145 сообщений
Эдвард, ссылка № 1. Вопросы морфогенеза им патогенеза инфаркта. Струков. М. Медгиз 1959. С 65-129. Все остальные ремейки, в том числе Уранова с Наддачиной (надо будет найду скан).
далее нетленка: Закономерности изменчивости живота, его передней стенки и их значение в судебно-медицинской идентификации. По последней работе устанавливается, а мог ли быть инфаркт вообще, а то вдруг фантазия гистолога. :)/>

#13 LEX Отправлено 11 Март 2015 - 15:02

  • K
  • 5 284 сообщений

Цитата

мужик поступил с некротической стадией острого ИМ, это все просрали и лечили 6 недель от пневмонии
ну.это многих клиницистов славный путь :)/> а вот интересно- помер -то отчего? по идее- не должОн бы уже- стадии нарушений ритма. шока. разрывов миокарда - прошли вроде. чего помирать-то вздумал? ХСН прогрессирующая прощелканая все 6 недель? Как-то слабо верится даже у последнего рас..дяя -интерна

#14 Unior Отправлено 11 Март 2015 - 15:29

  • K
  • 248 сообщений

 Edward (11 Март 2015 - 07:28) писал:

На самом же деле мужик поступил с некротической стадией острого ИМ, это все просрали и лечили 6 недель от пневмонии

Во-во, я тоже с таким оборотом ничего не понимаю, если сохранились ЭКГ, нахеррасики гистология?
Прикрепленное изображение: 1108_7.jpg

 LEX (11 Март 2015 - 15:02) писал:

а вот интересно- помер -то отчего?

А пневмония, наверное, таки и была, но только, как осложнение сердечной недостаточности.

#15 Edward Отправлено 12 Март 2015 - 07:27

  • K
  • 2 895 сообщений
Инфаркт возникает из-за прекращения (или резкого уменьшения) перфузии определённого участка миокарда. Сразу за некрозом, если не наступила смерть, начинается организация инфаркта. Процесс этот охватывает не только зону инфарцированного миокарда, но и зону пораженной коронарной артерии, прекращение кровотока в которой и вызвало этот инфаркт, и имеет название реперфузии миокарда. Т.е. на определенной ступени организации ИМ возникает реперфузия этой зоны. Вот люди частенько и врезают в этот момент. Морфологически эксперты обычно на вскрытии находят в области молодого рубца зону изменения окраски миокарда и кровоизлияния. Очень часто в нашей бюре такие изменения экспертами трактуются как рецидивирующий или повторный инфаркт. При гистологическом же исследовании обнаруживается лишь молодой рубец в состоянии резкого полнокровия и наличием кровоизлияний. Однако, похоже, такой вот реперфузии с кровоизлияниями достаточно для скоропостижной смерти на стадии организации ИМ.

#16 Ioganovich Отправлено 12 Март 2015 - 07:46

  • K
  • 416 сообщений

 Edward (12 Март 2015 - 07:27) писал:

Морфологически эксперты обычно на вскрытии находят в области молодого рубца зону изменения окраски миокарда и кровоизлияния. Очень часто в нашей бюре такие изменения экспертами трактуются как рецидивирующий или повторный инфаркт. При гистологическом же исследовании обнаруживается лишь молодой рубец в состоянии резкого полнокровия и наличием кровоизлияний.

Раза три, по молодости, получив подобные заключения, доводил гистологов просьбами сделать побольше срезов по гарнице рубцовой и мышечной ткани. Не без ругани, но делали. Во всех случаях на доп. срезах находили таки "группы некротизированных волокон миокарда". Потому для себя решил, что это таки рецидив инфаркта и есть, а чтоб с гистологами не ругаться и их да себя не напрягать, с тех пор забил на эту проблему, как на непринципиальную.

#17 LEX Отправлено 12 Март 2015 - 08:42

  • K
  • 5 284 сообщений

Цитата

решил, что это таки рецидив инфаркта и есть
тоже такого мнения...6 недель- это рубец,, реперфузия рубца- хм, как-то оно мне весьма смутно сей процесс представляется :)/>

#18 Edward Отправлено 12 Март 2015 - 09:44

  • K
  • 2 895 сообщений
А как же вы себе представляете механизм смерти при постинфарктных кардиосклерозах? У нас их десятки случаев проходит. Тоже, что ли, заставляете некрозы искать по периферии рубцов? Наличие некроза миокарда для развития острой сердечной недостаточности необязательно. Рубец любой давности, с наличием реперфузии или нет, - это всегда очаг электрической негомогенности миокарда с потенциальным риском развития аритмий по механизму re-entry.

Цитата

Во всех случаях на доп. срезах находили таки "группы некротизированных волокон миокарда".

Мы обычно тоже находим, не потому, что это там есть, а просто, чтобы танатолог отстал :)/>.

#19 Ioganovich Отправлено 12 Март 2015 - 11:44

  • K
  • 416 сообщений

 Edward (12 Март 2015 - 09:44) писал:

А как же вы себе представляете механизм смерти при постинфарктных кардиосклерозах? ...

А зачем путать пресное с кислым? При смерти от ПИКСа всегда есть рубец + нарушения сердечного ритма, а не признаки острого расстройства местного кровообращения, как Вы сами написали "обычно на вскрытии находят в области молодого рубца зону изменения окраски миокарда и кровоизлияния"

 Edward (12 Март 2015 - 09:44) писал:



Мы обычно тоже находим, не потому, что это там есть, а просто, чтобы танатолог отстал :)/>.

Ну вот, и как вам, господа гистологи, верить после этого :)/> ;)/> ?!

#20 Edward Отправлено 12 Март 2015 - 11:55

  • K
  • 2 895 сообщений

Цитата

Ну вот, и как вам, господа гистологи, верить после этого :)/> :)/> ?!

А вы, типа, про это ничего не знали? Два раза дошлют, потом три раза старое попросят перерезать, потом блок перевернуть и еще раз перерезать, потом блок с торца. И вдруг.. нашли! Как сказано в Писании:

Цитата

Ищите и обрящете!


#21 Edwin Отправлено 12 Март 2015 - 13:26

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Эдвард!

Это открытый раздел для населения. Ты бы так не шутил тут :)/>

В разделах для СМЭ про это надо писать.... а то кто прочитает и поверит. И будет как на прогнившем Западе... только 10-20% вскрытий сопровождаются гистологическим исследованием. Ну и порежут ставки... ё-моё... упадёт жутко качество проводимых экспертиз, преступники начнут уходить от ответственности, сбиваться в стаи и терроризировать законопослушное население страны. Настанет содом и гоморра!

И всё от того, что ты решил гистологию тут... отменить как высокодоказательный метод исследования. Ты пожалуйста поосторожнее с нашей всеми горячо любимой гистологией... :)/>

#22 Unior Отправлено 12 Март 2015 - 15:19

  • K
  • 248 сообщений

 Edwin (12 Март 2015 - 13:26) писал:

...(гистологию) отменить как высокодоказательный метод исследования

Не полусчиться! Тоды все комиссионные отделы и, там верхние бюры разогнать надо будет, т.к. окромя стеклышек после :)/> ничяво не остается. А вот в стеклышках, ежели кнчно око направить, чевой-то можно и найти, во "Видишь суслика? И я не вижу, а он есть!" Ик...
А если серьезно, буквально на этой недели нашел в срезах аневризму, даже сфотографировал, а может и не аневризма вовсе...так и с некрозами, кто сказал? Я сказал. А сосед по парте не согласен. Кому верить? Как там у Власюка "Диагноз - это не эквилибристика слов, а точная опора на знания и определение прогноза заболевания"

Сообщение отредактировал Unior: 12 Март 2015 - 15:35


#23 LEX Отправлено 12 Март 2015 - 15:49

  • K
  • 5 284 сообщений

Цитата

А как же вы себе представляете механизм смерти при постинфарктных кардиосклерозах?
хм, да точно так-

Цитата

очаг электрической негомогенности миокарда с потенциальным риском развития аритмий
вот на фоне тех аритмий- сначала какая нибудь залповая э\систолия. потом пароксизм желудочковой с переходом в фибрилляцию- вот во время тех нарушений сие и образуется

Цитата

При гистологическом же исследовании обнаруживается лишь молодой рубец в состоянии резкого полнокровия и наличием кровоизлияний.
Всё ИМХО, конечно. в гистологии я не то что не силен. а прям откровенно слаб :)/> признаю :)/>

#24 SParilov Отправлено 12 Март 2015 - 17:10

  • K
  • 2 145 сообщений

 LEX (12 Март 2015 - 15:49) писал:

хм, да точно так-

оно где то так, гиперсимпатикемия с максимальным повреждением уровня АВ узла+нарушение по натриево-магниево-кальциевым каналам и подобная лабуда, все можно увидеть и описать при желании, все есть у Чазова, Кактурского и т.д. и т.п., но лень.

#25 Ioganovich Отправлено 12 Март 2015 - 17:14

  • K
  • 416 сообщений
Ну вот и договорились :)/> !
Единственно неясно мне осталось, зачем Эдвард затеял тему

 Edward (05 Март 2015 - 08:49) писал:

Назрела в массовом порядке следующая практическая проблема: нужно гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда. ...

если столь трезво оценивает возможности этого метода

 Edward (12 Март 2015 - 09:44) писал:

находим, не потому, что это там есть, а просто, чтобы танатолог отстал :)/>.

Вы уж, пожалуйста, пишите нам убогим что есть, а чего нет - нунипишите, ага :)/> , многие ведь верят.

#26 SParilov Отправлено 12 Март 2015 - 17:50

  • K
  • 2 145 сообщений

 Ioganovich (12 Март 2015 - 17:14) писал:


, а чего нет - нунипишите, ага :)/> , многие ведь верят.

А здря, Вы ж знаете, куда вымощена дорога благими намерениями, ту да же, куда и давность травмы глистологическими методами - в :)/>

#27 Edward Отправлено 13 Март 2015 - 07:26

  • K
  • 2 895 сообщений

Цитата

Вы уж, пожалуйста, пишите нам убогим что есть, а чего нет - нунипишите, ага :)/> , многие ведь верят.

Ничего боле не могу писать - раздел открытый. Но работа у нас в сем направлении ведется. Не писать того, чего нет, тоже не можем, ибо тогда у 40% негнилых и необгоревших трупов причина смерти установлена не будет :)/>.

#28 Yablok_By Отправлено 03 Август 2016 - 19:36

  • team
  • 2 799 сообщений
Подскажите пожалуйста! когда при инфаркте в зону некроза начинают приходить первые фибробласты? Например такое описание на какой срок тянет? "Очаг некроза кардиомиоцитов с инфильтрацией эритроцитами, лейкоцитами, со слабой пролиферацией макрофагами, фибробластов в краевой зоне"?

Может это быть инфаркт с давностью 2 суток или все-таки больше?

#29 SParilov Отправлено 04 Август 2016 - 03:00

  • K
  • 2 145 сообщений

 Yablok_By (03 Август 2016 - 19:36) писал:

Подскажите пожалуйста! когда при инфаркте в зону некроза начинают приходить первые фибробласты? Например такое описание на какой срок тянет? "Очаг некроза кардиомиоцитов с инфильтрацией эритроцитами, лейкоцитами, со слабой пролиферацией макрофагами, фибробластов в краевой зоне"?

Может это быть инфаркт с давностью 2 суток или все-таки больше?

к концу 1-х суток, трансформируются миоциты сосудов (как поливалентные клетки), но не в зоне некроза (она только сформируется к 48 часам, а оформится полностью к 72) а по его периферии.

#30 Yablok_By Отправлено 04 Август 2016 - 06:52

  • team
  • 2 799 сообщений
Я так поняла, в зоне некроза нет, как раз по периферии. В связи с нынешней истерией по поводу инфарктов вопрос принципиальный)) мужчина поступил с загпудинными болями. Тропонин не брали. Поставили стент в огибающую слева. Через 2 суток труп. На вскрытии тромбоз стента и свежий тромб в правой коронарной. Очаг некроза в задней стенке и задней трети МЖП. Причём в МЖП чётко острый - только лейкоциты, а в задней выше описание - также некроз с лейкоцитами и по краю единичные макрофаги и фибробласты.

И вот вопрос - 4 ли он типа, инфаркт этот)



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru