Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

... ещё раз о подкожной эмфиземе


Сообщений в теме: 88

Опрос: Вред здоровью

Это открытое голосование. Другие пользователи смогут увидеть ваш выбор.

вред здоровью по представленному случаю:

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.
Голосовать Гости не могут голосовать

#1 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 13:31

  • team
  • 6 487 сообщений
Дорогие коллеги! Прошу помощи.

СЛУЧАЙ в моем производстве. Итак:

Преамбула:
Жулик, разыскиваемый по ст. 158 УК РФ, поступил в больничку, получив люлей от "сожителя"-собутыльника за то, что пытался разжечь печку в доме с помощью солярки и устроил небольшой, быстро потушенный пожар. Кабы не состояние здоровья и не обращение за медпомощью, никогда бы не поймали.

Амбула:
История болезни:
хирургическое отделение
Ф.И.О. Мужчина год рождения 1976
Дата поступления 03.12.2014 года дата выписки 12.12.2014 года
Жалобы по основному заболеванию: Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, боли в
поясничной области с обеих сторон, наличие подкожных кровоизлияний лица.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 2 суток, когда появились
вышеуказанные жалобы после бытовой травмы- был избит ногами. Сознание не терял. По
обращении за медицинской помощью госпитализирован в х/о.
Анамнез жизни: Гепатиты А,В,С,Д, СПИД, туберкулёз, контакт с инфекционными больными
отрицает.
Экспертный анамнез нетрудоспособности : Временно нетрудоспособный с 03.12.2014г.
Аллергоанамнез не отягощен.
Гемотрансфузии не производились.
Данные объективного обследования:
общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Телосложение нормостеническое, питание , удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, кроме локального статуса.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются.
Костно-мышечная система: движения в суставах конечностей в полном объёме. Пальпаторно-
болезенность по 8- 10 ребру справа, крепитация отломков. Подкожная эмфизема правой
половины грудной клетки.
Легкие: дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон, по всем полям.
Тоны сердца ясные.
Сердечные сокращения ритмичные.
Границы сердца не расширены.
АД 105/70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. в 1 минуту, ритмичный.
Язык влажный, обложен белым налётом.Запах перегара.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю правой рёберной дуги.
Селезенка не увеличена, не пальпируется.
Мочеполовая система : поколачивание в области 12 ребра болезненное с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено.
Стул регулярный.
Кал оформленный.
Локально:Подкожные кровоизлияния в области обеих нижних век, спинки носа.
Динамика заболевания положительная.
Объективные данные при выписке: Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в правой половине грудной клетки. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Сокращения ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс74 уд. в минут>', ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Пальпаторно- незначительная болезенность по 10 ребру справа.
Анализ крови от 04.12.2014г л.8.7 хЮз/мл, эр.4.43 хЮг/мл, НВ 145 г/л, РОЭ 13 мм/час
Анализ крови от 11.12.2014г л.9.1 хЮз/мл, зр.4.47 хЮг/мл, НВ 145 г/л, РОЭ 8 мм/час

Анализ мочи от 04.12.2014г РН 6.5, уд. Вес 1.010, уробилин 70 ммоль/л.
Анализ мочи от 11.12.2014г РН 6, уд. вес 1.015
Сахар крови от 04.12.2014г-3.9 ммоль/л кровь RW от 04.12.2014г отриц.
Другие исследования: от 04.12.2014года билирубин=33.3 мкмоль/л, креатинин=74 мкмоль/л ,
мочевина= 4.6 ммоль/л.Анализ мочи по Нечиноренко: л-3500/мл, эр-750/мл.
УЗИ от 05.11.12.2014г Заключение: Конкремент правой почки.
ЭКГ от 04.12.2014г
Заключение консультантов От 04.12.2014 года невролог: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела
позвоночника, умеренный болевой синдром.
Рентгенологические исследования от 04.12.2014г Грудины в боковой проекции.
Заключение:Продольная трещина н/з грудины. «Подкожная» эмфизема грудной клетки.
Рентгенологические исследования от 04.12.20ИгКостей носа в боковой проекции.
Заключение:Перелом костей носа со смещением.
Рентгенологические исследования от 02.12.20НгПравой половины грудной клетки в прямой
проекции.
Заключение:Перелом 10 ребра справа.
Рентгенологические исследования от 02.12.2014гГ1оясничного отдела позвоночника в 2 проекциях.
Заключение:Костных повреждений нет. Начальные признаки поясничного остеохондроза.
Остеосклероз 1 степени.
Рентгенография ОГК от 04.12.2014г заключение: Петрификаты в корнях лёгких.
Проведенное лечение:анальгин, димедрол, ампициллин, АЦЦ, ЭФ с новокаином, ингаляции с
лазолваном.
Диагноз при выписке:
Основной: Закрытые переломы: 10 ребра справа, костей носа, грудины.Ушибы,
кровоизлияния мягких тканей лица.
Осложнения:Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки.
Сопутствующий: Алкогольное опьянение от 03.12.20Нг.Остеохондроз пояснично-крестцового отдела
позвоночника, умеренный болевой синдром.
Трудоспособность: Временно утрачена.
Диспансеризация: 2 группа учёта.
Рекомендации:Наблюдение у хирурга поликлиники. Меновазин местно, при болях приём
анальгетиков. Ограничение физических нагрузок.

В настоящее время жулик в СИЗО.
Лично мною осмотрен в первый день лечения в хирургии. Мое описание "объективки" полностью совпадает с описанием хирурга.

Собственно вопрос:

Тяжесть вреда здоровью с его обоснованием, исходя из представленного текста?

реклама

#2 Alex Отправлено 18 Декабрь 2014 - 14:54

  • K
  • 2 655 сообщений
Что на снимках ОГК? Жидкость есть\нет? Откуда воздух?

#3 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 15:03

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияAlex (18 Декабрь 2014 - 14:54) писал:

Что на снимках ОГК? Жидкость есть\нет? Откуда воздух?

Всё, что описано: Продольная трещина н/з грудины. Перелом 10 ребра справа. «Подкожная» эмфизема грудной клетки. Петрификаты в корнях лёгких. Перелом костей носа со смещением. Начальные признаки поясничного остеохондроза. Остеосклероз 1 степени.

Ни жидкости, ни воздуха в плевральных полостях... :?/>Откуда воздух - не знаю (и никто не знает). На всякий случай - газовой гангрены нету :)/> Прошу учесть - дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон, по всем полям!

Вопрос несколько видоизменю: можно ли считать (в применении к текущим Правилам/критериям) подкожную эмфизему как бесспорный признак повреждения легкого ?

#4 SParilov Отправлено 18 Декабрь 2014 - 16:03

  • K
  • 2 147 сообщений
А был ли мальчик, может у херурга в пальцах скрипело.

#5 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 16:06

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияSParilov (18 Декабрь 2014 - 16:03) писал:

А был ли мальчик, может у херурга в пальцах скрипело.

Ежели бы только у херурга... у мя тож скрыпело, я жеж его мял-таки лично. А с херургом в тот день мы не пили. :?/> И снимки не лгут. :)/>

ЗЫ

Прошу желающих голосовать в прикрученном опросе. Буду признателен за комменты от голосовавших.

#6 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 17:12

  • team
  • 3 498 сообщений
При закрытой травме груди и такой распространенности эмфиземы было повреждение легкого или трахеи (бронхов). Т.е. тяжкий, несмотря на отсутствие гемопневмоторакса.

#7 Deni Отправлено 18 Декабрь 2014 - 17:13

  • K
  • 3 102 сообщений
Если перелом грудины реально имел место быть - средний вред.
Повреждений (разрывов, отрывов...) органов грудной клетки, гемо-пневмоторакса не зафиксировано, оперативных вмешательств по этому поводу не выполнялось - нет формальных признаков травмы, опасной для жизни, нет и тяжкого вреда.
Подкожная эмфизема безусловным признаком травмы париетальной плевры не является, выставлять на ее основании тяжкий вред - безумие :)/>
ЗЫ. Ту АНТ. Как так травмировать легкое или трахею (бронхи), чтобы воздух из этого повреждения под кожу попал, а в плевральную полость не попал?

Сообщение отредактировал Deni: 18 Декабрь 2014 - 17:16


#8 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 17:33

  • team
  • 3 498 сообщений
Тяжкий, тяжкий, тяжкий... Где административный ресурс?

#9 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 17:50

  • team
  • 6 487 сообщений
Мужики! Прошу серьёзнее. :fill:/>

У мя сёдня разговор с зональным был по этому поводу.

Пришли к консенсусу :?/>:

Выложить случАй на форум. По результатам обсуждения (с аргументами в ЛЮБУЮ сторону) он примет экспертизу без возражений (без штрафных наездов).

:)/>Условия:

1. "Замыливать" эмфизему низзя.
2. Средний вред должен быть обоснован отсутствием связи эмфиземы с повреждением легких/дых.путей.
3. Тяжкий вред должен быть обоснован источником эмфиземы.

#10 LEX Отправлено 18 Декабрь 2014 - 17:54

  • K
  • 5 285 сообщений
На ФСМ как-то по подобному поводу обсуждение было ...Потом самый главный :)/> заявил, что воздуху п\к просто неоткуда взяться Вот если есть рана - при прочих одинаковых условиях- примерно как сабж- можно списать на рану и не оценивать , но ежели нет ее- то только повреждение легкого ...вроде логично все, все и согласились ... Я. помнится. тогда потроллил немного, рассказав как жулики в зонах такой воздух под кожей делают и без шприца- иголка. стержень от авторучки и помощь товарища с нормальной ЖЕЛ- шикарная п\к эмфизема :fill:/> ...но троллинг. как обычно, не удался :?/>

#11 Deni Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:07

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (18 Декабрь 2014 - 17:33) писал:

Тяжкий, тяжкий, тяжкий... Где административный ресурс?

Однако, при переломе ребер с коллабированным легким вы средний даете... а при переломе ребра без коллабированного легкого, гемо-пневмоторакса, но с подкожной эмфиземой - тяжкий... где логика?

#12 MaxQuiet Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:11

  • смэ
  • 87 сообщений
Какой же тут троллинг? Особенно не в камере, а в больничной палате, где стержень авторучки можно заменить настоящим шприцем с перекисью водорода. Чтоб щипало сильнее, и при пальпации лицо делалось страдальческим.

#13 ivanka Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:35

  • смэ
  • 367 сообщений
Источник эмфиземы найти не возможно, значит, нет тяжких. Парадокс такой вот.

#14 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:43

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (18 Декабрь 2014 - 17:54) писал:

На ФСМ как-то по подобному поводу обсуждение было

Совершенно верно, было такое >>>

Просмотр сообщенияDeni (18 Декабрь 2014 - 18:07) писал:

Однако, при переломе ребер с коллабированным легким вы средний даете... а при переломе ребра без коллабированного легкого, гемо-пневмоторакса, но с подкожной эмфиземой - тяжкий... где логика?

Обе эти темы были в то даллёккое время, когда рулил самый замечательный 1208 . И все ссылались на письмо Плаксина

#15 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:52

  • team
  • 3 498 сообщений
Deni, ссылка на бывшую тему ведет нас во времена 1208 приказа и плаксинского письма. Тогда для тяжкого нужны были угрожающие для жизни явления, а сейчас достаточно только факта повреждения легкого.

Чтобы воздух попал под кожу необходимо повреждение пристеночной плевры и наличие в плевральной полости воздуха. И то и другое легко реализуется повреждением легкого отломком ребра.

Почему нет пневмоторакса рентгенологически - это отдельная тема. Возможно спайки. Но пневмоторакс был, без него воздух под кожу не попадет.

#16 myt Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:52

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Эмфизема без пневмоторакса. Какие варианты? Либо плевральная полость облитерирована (есть спайки?) и было таки повреждение легкого, либо это травма бронха или трахеи, либо пищевода, либо патология легких, либо симуляция. Что доказано, что исключено обследованиями? Есть в анамнезе заболевания/повреждения вызывающие спаечный процесс в плевральной полости? Бронхоэктазы, прочие ХОБЛ и туб исключили? И возможность введения воздуха шприцем сиделым типом я бы не стал так уж исключать.

Если ответов нет, то "сущность вреда здоровью не установлена ..." → п. 27

#17 Deni Отправлено 18 Декабрь 2014 - 18:58

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (18 Декабрь 2014 - 18:43) писал:

Совершенно верно, было такое >>>

Обе эти темы были в то даллёккое время, когда рулил самый замечательный 1208 . И все ссылались на письмо Плаксина

Да помню, помню... В той же теме несколькими сообщениями ниже мне понравилось высказывание про нецелесообразность оценивать повреждение, имея только его признак, но не документировав само повреждение...

Просмотр сообщенияmyt (18 Декабрь 2014 - 18:52) писал:

Эмфизема без пневмоторакса. ...
Если ответов нет, то "сущность вреда здоровью не установлена ..." → п. 27

Вот вот. А применив п. 27 к подкожной эмфиземе, остается только средний вред по переломам. Не? :)/>

#18 myt Отправлено 18 Декабрь 2014 - 19:03

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Средний вред по переломам нельзя ставить, не исключив травматический разрыв легкого, т.к. эти переломы тогда в тяжкий "переезжают". Не?

Я бы его мед.доки до травмы запросил все, какие есть и о томографе ходатайствовал. А по результатам стал бы думать. Нафига брать на себя разруливание дефектов обследования и проблем следствия?

#19 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 19:36

  • team
  • 3 498 сообщений
Как доказать повреждение легкого? Разрыв, естественно уже не увидеть, а кровоизлияние в области разрыва может при КТ и найдется.

#20 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 19:52

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (18 Декабрь 2014 - 18:52) писал:

Возможно спайки.

Просмотр сообщенияmyt (18 Декабрь 2014 - 18:52) писал:

туб исключили?

Я жеж писАл - Петрификаты в корнях лёгких.(!) То, что жулик туб отрицает, вовсе не говорит о том, что его не было.

Просмотр сообщенияmyt (18 Декабрь 2014 - 19:03) писал:

Я бы его мед.доки до травмы запросил все, какие есть и о томографе ходатайствовал. А по результатам стал бы думать. Нафига брать на себя разруливание дефектов обследования и проблем следствия?

С документами до травмы - полная :)/> , ибо - БОМЖ. КТ из СИЗО - тоже проблема. Да и ваще, ментам по-барабану. Им любой вред годен. Мне и зональному - аналогично. Тут чистА прынцыпЬЯльный вопрос - тяжкий или средний.

:?/>
Кста, мнения в голосовании - 50 / 50

#21 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 20:03

  • team
  • 3 498 сообщений
А рентген повторный прицельно или флюшку тоже никак? И ребра точнее посчитаются с консолидацией, и тени в легких, а может и гидроторакс какой проявится.

#22 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 20:17

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (18 Декабрь 2014 - 20:03) писал:

А рентген повторный прицельно или флюшку тоже никак? И ребра точнее посчитаются с консолидацией, и тени в легких, а может и гидроторакс какой проявится.

думаю, что маловероятно... У ментов сроки, хотя мне на это насRать, но я сдуру пообещал им в понедельник уже чего-нибудь родить.

Лично сам склоняюсь к тяжкому. Помогите, други, "погромче" это обосновать. Даже не из "любви" к зональному... вдруг, в какой-нить суд вызовут, а там случайно аблакат найдется с дураццкими вопросами..

Что если брякнуть типа: "... являются тяжким вредом здоровью по п. 6.1.10, поскольку подкожная эмфизема является признаком повреждения легкого (бронха, трахеи..?).."

#23 ivanka Отправлено 18 Декабрь 2014 - 20:30

  • смэ
  • 367 сообщений
Кровоподтеки, переломы - менее тяжкие (по вашему - средний); по имеющимся данным установить происхождение эмфиземы и связь с травмой не представляется возможным, поэтому оценке не подлежит. Если ментам пофигу - прокатывает.

#24 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 20:34

  • team
  • 3 498 сообщений
Это из комментариев к п. 6.1.10. :

Цитата

Характерные признаки закрытого разрыва трахеи или бронха:-расстройство внешнего дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожная эмфизема, гемоторакс и кровохарканье.

Обрати внимание на слово "характерные", а затем на простое перечисление признаков, в т.ч. подкожную эмфизему. То есть не требуется комплекс признаков, а достаточно и одного.

#25 Deni Отправлено 18 Декабрь 2014 - 20:46

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (18 Декабрь 2014 - 20:17) писал:

... а там случайно аблакат найдется с дураццкими вопросами..
...поскольку подкожная эмфизема является признаком повреждения легкого (бронха, трахеи..?).."

аха... а аблакат и спросит: "так ЧТО было конкретно повреждено у данного конкретного потерпевшего? Легкое? Бронх? Трахея? Пищевод? Или все вместе? Или не важно? А может сама по себе какая-нибудь булла лопнула послетуберкулезная? Доказульки ГДЕ, уважаемый иксперд?!"
Если следовать вашей логике, то в Критериях должен появиться еще один пункт: "подкожная эмфизема=тяжкий вред"! Но пока мы должны оценивать ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННЫЕ повреждения, а не их признаки, пусть и "характерные" (не люблю я этого - на любое "у всех" найдется своя казуистика)
И даже если эта эмфизема следствие разрыва легкого, надо еще доказать связь с травмой, учитывая преморбидный фон БОМЖа... Не? :)/>

Сообщение отредактировал Deni: 18 Декабрь 2014 - 20:52


#26 АНТ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 20:59

  • team
  • 3 498 сообщений
А адвокату ответим, что для определения степени тяжести вреда здоровью достаточно одного критерия. Вот Вам 6.1.10., в котором ничего не сказано, что эксперт обязан указать какой из органов грудной полости травмирован. Можно предложить ему самому выбрать орган :)/>

#27 Deni Отправлено 18 Декабрь 2014 - 21:04

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (18 Декабрь 2014 - 20:59) писал:

А адвокату ответим, что для определения степени тяжести вреда здоровью достаточно одного критерия. Вот Вам 6.1.10., в котором ничего не сказано, что эксперт обязан указать какой из органов грудной полости травмирован. Можно предложить ему самому выбрать орган :)/>

А он предложит прочитать по слогам и с выражением: "закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс..." ГДЕ здесь "подкожная эмфизема?"

Сообщение отредактировал Deni: 18 Декабрь 2014 - 21:05


#28 ТМВ Отправлено 18 Декабрь 2014 - 21:11

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (18 Декабрь 2014 - 20:34) писал:

из комментариев к п. 6.1.10. :.............. в т.ч. подкожную эмфизему........... достаточно и одного.

Как жеж я с тобой согласен, даже выразить не могу... но, [ну очень нехорошая женщина], эти комменты, сцуко, рекомендательные... :)/> :ass/>

Просмотр сообщенияmyt (18 Декабрь 2014 - 19:03) писал:

Средний вред по переломам нельзя ставить, не исключив травматический разрыв легкого

И опять жеж - х..его знает? Люли ведь были нешуточные.. пуркуа бы и не па?


Но ведь, по закону подлости, попадется вот такая гадюка :)/>, как Deni:

Просмотр сообщенияDeni (18 Декабрь 2014 - 20:46) писал:


аблакат и спросит: "так ЧТО было конкретно повреждено...... если эта эмфизема следствие разрыва легкого, надо еще доказать связь с травмой, учитывая преморбидный фон БОМЖа... Не? :)/>


И придется мне, на старости лет, ловчить и авторитетом давить, и пургу всякую гнать, а в душЕ - краснеть и мучиться, что на гильотину отправил человека, который невольно помог ментам воровайку изловить... :(/>

#29 myt Отправлено 18 Декабрь 2014 - 21:55

  • tеаm
  • 7 970 сообщений

Цитата

И опять жеж - х..его знает?

Странный подход какой-то. Не знаешь, что за повреждение было — так и пиши. Такое ощущение, что ты не истину ищешь, а оправдание ТВЗ, выставление которого предрешено.

#30 Alex Отправлено 18 Декабрь 2014 - 21:58

  • K
  • 2 655 сообщений
В представленной документации нет данных для определения тяжести, пусть ОЛЭ разбирается. Может он сам себе воздух загнал.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru