Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Ятрогении: имеет ли врач право на брак?


Сообщений в теме: 69

Опрос: Ятрогения

Это открытое голосование. Другие пользователи смогут увидеть ваш выбор.

Ятрогенное повреждение

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.

ранения подключичной артерии при пункции подключичной вены с последующей ампутацией руки

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.

ранения плевральной полости при пункции подключичной вены

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.

перфорации матки при ее кюретаже

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.

оставление прогрессирующей маточной беременности при абортах

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.

ранения мочеточника при ампутации матки

Вы не можете видеть результаты проса пока не проголосуете.
Голосовать Гости не могут голосовать

#1 Edward Отправлено 01 Декабрь 2014 - 10:01

  • K
  • 2 926 сообщений
Суть проблемы в следующем. В нашей бюре в отделе особенно сложных экспертиз вот уже несколько лет сформирована и системно действует оригинальная концепция оценки ятрогенной патологии, в соответствии с которой медицинская деятельность приравнивается к обычному производственному процессу, в котором всегда имеет место определенный процент брака (ятрогений). Отсюда каждое медицинское вмешательство уподобляется игре в рулетку, в которой пациенту или везет (все проходит гладко), или нет (возникают ятрогенные осложнения). В случае возникновения ятрогенной патологии, вины врача нет, т.к. пациенту просто не повезло. Иными словами, экспертная комиссия не расценивает ятрогенную патологию как дефект оказания медицинской помощи. Подчеркну, что речь идет не о бездействии врача, когда он "не навредил", не вмешиваясь в естественное течение патологического процесса, а именно о ятрогенной патологии, преимущественно хирургической, когда врач своими руками что-то повреждает. Примеры ятрогений, которые у нас не признаются дефектами медицинского вмешательства:
- ранения подключичной артерии при пункции подключичной вены с последующей ампутацией руки;
- ранения плевральной полости при пункции подключичной вены;
- перфорации матки при ее кюретаже;
- оставление прогрессирующей маточной беременности при абортах;
- ранения мочеточника при ампутации матки.

Особый отдел приводит следующие обоснования таких выводов. Никто, даже самый квалифицированный врач не может осуществлять постоянно медицинские вмешательства, не допуская каких-либо ятрогенных повреждений. Каждая манипуляция имеет свой спектр характерных осложнений и определённую их частоту. Например, частота проколов плевры при пункциях подключичной вены - 1%. Отсюда доктор, сделав за год 100 пункций, обязательно в одной допустит прокол плевры. И если наказывать каждого врача за такие проколы, в скором будущем наше здравоохранение вообще окажется без врачей. Тогда мы все будем с аппендицитом кричать: "Ау!", а нам никто не поможет.

Нетрудно заметить, что описанная схема оценки ятрогений легко опровергается таким способом доказательства, как доведение до абсурда. Например, при пульмонэктомиях иногда по ошибке удаляют здоровое легкое вместо больного. От этого никто из медперсонала не застрахован. Такие ошибки допускают даже рачительные японские хирурги. Этого реально боятся оперирующие врачи, во избежание путаниц ставя подключички всегда на стороне больного легкого. Т.е. риск такой всегда есть, статистика мировая есть, таким образом, удаление здорового легкого по ошибке - не дефект, просто пациенту не повезло. Замечу попутно, что вины врача в ятрогениях тем меньше, чем выше риск анализируемой ятрогенной патологии при данном типе медицинских вмешательств. Так, при трансплантациях, операциях на сердце и при операциях на онкобольных врач вообще может делать, что хочет, ибо там послеоперационная летальность 50%! Т.е., если у врача руки растут не из того места, то степень его вины меньше, т.к. статистический риск ятрогенных осложнений у него больше!

В качестве исключений, в которых экспертная комиссия оценивает ятрогению как дефект, особый отдел допускает такую фантастическую ситуевину:

Цитата

Если врач пошел на аппендэктомию доступом через задницу.


По совести сказать, данная система вошла в противоречие с моими интуитивными представлениями о качестве оказания медициной помощи, несмотря на солидный авторитет сотрудников особого отдела. Мне как-то казалось, что неблагоприятные исходы медицинских вмешательств следует разделять на закономерные (ожидаемые) и случайные. Закономерные осложнения избежать нельзя. Например, чтобы удалить желчный пузырь, нужно причинить проникающее ранение брюшной полости, а после операции будет определённая симптоматика истинного постхолецистэктомического синдрома (синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства). Если резецируют тонкую кишку, придется почаще ходить по большому. При ампутациях прямой кишки возможно наложение противоестественного ануса и т.д. Случайные ятрогении избежать всегда можно, их по идее и быть не должно, поэтому их следует расценивать как дефекты медицинского вмешательства. Причем это не означает автоматически вины врача. У каждой случайной ятрогении есть свои причины, которые нужно найти. Если причиной ранения мочеточника пи ампутации матки является глухой спаечный процесс в брюшной полости или какая-либо аномалия мочеточника - это одно, а если неопытность хирурга - это другое.

Отсюда сразу вопрос: а как обстоят дела с оценкой ятрогенной патологии у других коллег? Ваше мнение очень для меня важно, поскольку мне приходится участвовать в десятках таких комиссионных экспертиз. И если изложенная схема сама по себе является ятрогенной патологией :?/>, то практика производства подобных экспертиз в нашей бюре нуждается в изменениях. Сразу прошу воздержаться от эмоциональных выпадов и суждений относительно умственных способностей меня или сотрудников нашего особого отдела. Про себя я и так знаю, что дурак, а особисты уже имеют свое твердое мнение по этому вопросу :)/>. В общем, жду конструктива.

реклама

#2 Hohol Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:02

  • team
  • 1 562 сообщений
Даже если ятрогения по данным литературы заложена в 1%, по моему мнению, мы должны на нее указать, а не прикрывать. По моему это равносильно тому, как если поднимать статистику колото-резаных повреждений, то вероятность что каждый из нас причинит ее равна 0,01% (например), поэтому если я взяв в руки нож кого-то зарезал, то не я виноват, а терпиле не повезло. ИМХО подход один и тот же. А если кивать на сопутствующую патологию в виде спаечного процесса при перевязке мочеточника, то в приведенном мною примере с колото-резаным ранением таковым осложнением со стороны потерпевшего может являться буйный нрав и алкогольное опьянение. Больному то от этого не легче, не смотря на то, что он подписывает информационное согласие, что возможно будут осложнения.

#3 Anton Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:16

  • смэ
  • 371 сообщений
Считаю, что нужно исходить из классического понимания ятрогенной патологи. Новая болезнь, возникающая, как правило, при показанном и правильно выполненном хир. или тер. вмешательстве. Сюда, наряду с такими очевидными бедами как лекарственная анафилаксия, стероидные инфекционные болячки, аутоиммунизации, Кушинги и т.п. входят и пункционные проколы и прочее, в чем ваше бюро интуитивно не видит дефектов, потому что не нарушена техника показанных процедур. "Не повезло", то есть возникли индивидуальные особенности взаимоотношений врач-пациент, от которых никто не застрахован. Дефект же медицинской помощи возникает когда допущена ошибка, сделано что-то неправильно, как в примере с аппендэктомией или удалением здорового органа. Одним словом, можно и нужно бы разделять ятрогении, не являющиеся вредом здоровью, от дефектов медпомощи, как одной из разновидностей причиненного вреда. В жизни, разумеется, все намного сложнее.

#4 ТМВ Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:23

  • team
  • 6 528 сообщений

 Edward (01 Декабрь 2014 - 10:01) писал:

как обстоят дела с оценкой ятрогенной патологии у других коллег?

К "особенному" отделу не отношусь, инфой по оценкам ятрогений в нашем регионе не обладаю, посему компетентно ответить не могу.

Однако, ежели говорить о правовом поле (поскольку именно эта епархия так или иначе возлагается на ОЛЭ), то вся задача оценки представляется мне следующим образом:

Смотрим нормативные акты:
1. Из 194н

Цитата

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.



Таким образом, осталось разобраться - что есть "дефект"

Смотрим далее:

Оказывается, существует Федеральный перечень дефектов оказания медицинской помощи



Цитата



Код


дефекта


Формулировка дефекта


Штрафные санкции


1.1


Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания


3-кратный размер базовой суммы (БС)


1.2


Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания


20-кратный размер базовой суммы (БС)


1.3


Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор ЛПУ) по заявлению


2-кратный размер


базовой суммы (БС)


1.2


Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, как представленную, так и не представленную к оплате плательщику (страховщику, бюджетному органу) по «счету-фактуре»


100% стоимости


медицинской помощи


1.4


Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», стандарты оказания медицинской помощи


100% суммы, затраченной пациентом на приобретение


лекарственных препаратов и/или ИМН, лечение,


обследование


1.5


Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками, доказанные в процессе экспертизы


10-кратный размер


базовой суммы (БС)


1.6


Недостатки в организации предоставления медицинской помощи пациентам.


10-кратный размер


базовой суммы (БС)


1.7


Нарушение права пациента (застрахованного) в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);


- отказ от вмешательства;


- получение копий медицинской документации;


- допуск адвоката и священнослужителя;


- организацию по просьбе пациента консультации и консилиума специалистов в рамках страхового случая.


15-кратный размер


базовой суммы (БС)


2.1


Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания; либо возникновение нового заболевания.


200% стоимости


медицинской помощи


2.2


Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания, либо возникновение нового заболевания


200% стоимости


медицинской помощи


2.3


Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.


50% медицинской помощи, превышающей сроки лечения


2.4


Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара).


25% стоимости медицинской помощи


2.5


Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения.


100% стоимости


медицинской помощи,


превышающей сроки


лечения


2.6


Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания.


120% стоимости


медицинской помощи.


2.7


Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента).


100% стоимости


медицинской помощи


2.8


Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция (ВБИ) и другие состояния, расцениваемые как ятрогения (в соответствии с имеющимся официальным перечнем ВБИ).


200% стоимости


медицинской помощи


2.9


Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.


100% стоимости


медицинской помощи


предыдущего лечения


2.10.


Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.


100% стоимости


предшествующего этапа оказания медицинской помощи


2.11


Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях.


50% стоимости медицинской помощи


3.1


Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин.


100% стоимости медицинской помощи


3.2


Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем, характер и условия медицинской помощи.


100% стоимости


медицинской помощи


3.3


Несоответствие данных реестра пациентов (застрахованных) и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы.


25% стоимости медицинской помощи


4.1


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) фактически невыполненных: посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).


200% стоимости превышения опл


4.2


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование),


а так же включение медицинской помощи, оказанной пациенту:


- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре);


- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.


200% стоимости медицинской помощи, необоснованно включённой в счёт для оплаты


4.3


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) видов медицинской помощи, не входящих в территориальную Программу ОМС.


100% стоимости медицинской помощи


4.4


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы).


100% стоимости медицинской помощи


4.5


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) видов медицинской деятельности, не согласованных для оплаты в установленном порядке


100% стоимости медицинской помощи


4.6


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ.


100% стоимости медицинской помощи


4.7


Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам.


100% стоимости медицинской помощи в период необоснованного удлинения срока лечения


4.8


Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным.


100% суммы превышения тарифа


5.1


Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента


100% стоимости медицинской помощи


5.3


Неправильно указана страховая медицинская компания или иной плательщик (источник финансирования)


100% стоимости медицинской помощи


5.4


Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком или иным плательщиком (источником финансирования).


100% стоимости медицинской помощи


5.5


Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.


100% стоимости медицинской помощи


5.6


Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.


100% стоимости медицинской помощи




К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи (п. 3.2), относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:


1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.


2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ – Х пересмотра;


3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов на три рубрики:


- основное заболевание (в патологоанатомическом диагно­зе — первоначальная причина смерти);


- осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение — непосредственную причину смерти);


- сопутствующие заболевания.


Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечис­ления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанима­ционные мероприятия (и их осложнения).


Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодиро­вания и статистического анализа и независимо от своего со­держания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи, с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.


При отсутствии рубрификации заключительного клиниче­ского диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхож­дение диагнозов, которое относят ко IIкатегории по субъек­тивной причине — неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.


4. Отсутствие в заключительном клиническом и (или) патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84.


При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важ­но получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, привед­ших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведен­ных в понятие основных заболеваний), указываются и коди­руются:


- передозировка правильно назначенного лечебного сред­ства;


- прием ошибочно назначенного лекарственного вещест­ва;


- все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;


- смертельные осложнения профилактических мероприя­тий, вакцинации;


- смертельные осложнения косметологических медицин­ских мероприятий;


- анафилактический шок;


- смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.


5. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:


- обоснования патологоанатомического диагноза;


- описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;


- анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившим­ся лечением;


- указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;


- указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.


6. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, т.е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболева­ния по:


- ее сущности и наличию (наличие в клиническом диа­гнозе иной нозологической формы (гипердиагностика), или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика),


- локализации (в том числе в пределах одного органа, та­кого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.),


- этиологии, характеру патологического процесса (на­пример, по характеру инсульта ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).


I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно - профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.


II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;


III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.


7. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.


8. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): – отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушения регулярности ведения дневниковых записей при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 часа.


9. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении.


10. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.


11. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально – диагностического, инструментального и т.д.) в соответствии с листом назначений.


12. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности предпринятых методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.


13. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза без правильной рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения здравоохранения.


14. Отсутствие или небрежное заполнение в соответствующих случаях:


1) предоперационного эпикриза без обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; без обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства, без отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;


2) протокола операции, не содержащего:


- сведений о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады;


- сведений о виде операции (наименование), виде обезболивания,


- описание операции (доступ, топогорафия, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей);


- описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание завершения операции (вид швов, повязка);


- описание удаленного макропрепарата;


- подпись членов бригады.


3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;


4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;


5) протокола патологоанатомического исследования;


6) карта донесения о случае материнской смертности.





Выбрать нужное / вставить / подчеркнуть...

Ну, как-то так... Не?

#5 Edwin Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:35

  • tеаm
  • 6 396 сообщений
Эдвард правильно всё в вашем особом отделе делают.

Мы называем такие случаи "серая зона".

1. Есть классические осложнения (повреждение плевры при пункции подключичной вены), которые вроде как ятрогении, т.е. от врача, но мы не используем этот термин в данных случаях и говорим "осложнение". Вообще никаких последствий для врачей не наступает.

2. Серая зона.

3. Явные врачебные ошибки. Классическая ятрогения (удаление здорового органа на ложной стороне, дача неправильной дозировки лекарства или не того медикамента). Тут всё понятно и наступает уголовная ответственность врача.

Что такое серая зона? Это когда наступают крайне редкие осложнения, которые согласно нашим знаниям при соблюдении всех мер предосторожностей, вообще-то не наступают. Например повреждение аорты при операции на почке если скальпель "соскользнул".
И тут есть некая хитрость. Доказать уголовную вину врача по нашим законам практически невозможно. Адвокат больницы найдёт массу публикаций, посчитает вероятность такого осложнения, бла, бла - тополя и отмажет врача...
НО! Совсем иначе выглядит ситуация с точки зрения гражданского права. Ущерб здоровью нанесён и посчитан. Некая доля вины врача несомненно есть, а отсюда и возможность признать вину больницы в причинении ущерба в размере наприм 50%. И уже больничке половину суммы надо платить.

Поэтому при врачебных камерах в ФРГ работают примирительные конторы. Они состоят из юристов и пытаются урегулировать ситуацию без участия юстиции. Они просто договариваются сколько в таком случае заплатит больница больному в результате такой ошибки. У них есть расценки и опытные адвокаты вообще-то знают сколько они могут потребовать за ту или иную ошибку от больнички. Да и больницы это знают. В процессе участвуют и страховщики, которые всё и оплачивают в конечном счёте. Больницы застрахованы на этот случай. Если сторонам не удаётся договориться в этой комиссии при врачебной камере земли, то тогда они подают дело в суд. И всё становится ещё дороже.

Так что вся сложность экспертизы в идентификации этих "серых" или пограничных случаев. А тут уж без комиссии не обойтись. Уж слишком сложна специфика.

#6 Edward Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:35

  • K
  • 2 926 сообщений
Круто, про этот перечень я не знал. В принципе поднятые мною дефекты попадают в эту группу из указанного ТМВ перечня:

Цитата

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания; либо возникновение нового заболевания.

Однако проблема этим не решается. Разобравшись, что такое дефект, теперь надо выяснить, что такое ненадлежащее выполнение медицинской манипуляции. Наши особисты как раз к ненадлежащему выполнению относят только аппендэктомию доступом через зад пациента. А все остальное - это надлежащее выполнение, оно ведь тоже иногда приводит к ухудшению состояния больного, инвалидизации или смерти.

#7 Konst&INN Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:51

  • team
  • 3 361 сообщений

 Edwin (01 Декабрь 2014 - 12:35) писал:

Что такое серая зона? Это когда наступают крайне редкие осложнения, которые согласно нашим знаниям при соблюдении всех мер предосторожностей, вообще-то не наступают. Например повреждение аорты при операции на почке если скальпель "соскользнул".

Эдвард чётко определил примеры случаев:

 Edward (01 Декабрь 2014 - 10:01) писал:

Примеры ятрогений, которые у нас не признаются дефектами медицинского вмешательства:
- ранения подключичной артерии при пункции подключичной вены с последующей ампутацией руки;
- ранения плевральной полости при пункции подключичной вены;
- перфорации матки при ее кюретаже;
- оставление прогрессирующей маточной беременности при абортах;
- ранения мочеточника при ампутации матки.

У вас это считают "серой зоной"?

#8 Edward Отправлено 01 Декабрь 2014 - 12:56

  • K
  • 2 926 сообщений
Эдвин, у тебя неверное представление о понятии "Ятрогения". Вот определение из Википедии:

Цитата

В настоящее время термин используется расширительно, и согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача[9]. Иными словами, ятрогения в современном употреблении этого термина понимается как «брак медицинской работы»

Отсюда этого слова бояться не нужно. Он не тождественен термину "дефект". Все, что я перечислил в первом посте в качестве примеров, является по МКБ-10 ятрогенией. Другое дело, является ли эта ятрогенная патология дефектом оказания медпомощи? Т.е. было надлежащее или ненадлежащее выполнение медпроцедуры. Вот тут мы и упираемся в парадокс. Каким образом может быть надлежаще выполнена плевральная пункция, когда после нее больной остался без правой руки или вообще помер? Ладно бы еще был ургентный случай, а то ведь это все по плановым операциям, да частенько выполненным по личной оплате самого пациента.

Как я понял, у вас в бюре ятрогении из серой зоны экспертные комиссии расценивают когда как: когда дефект, а когда - нет. Сразу вопрос: какие критерии разведения дефектов и недефектов?

Да, еще добавлю. Я речь веду о судебно-медицинских экспертизах в гражданском судопроизводстве. До уголовных судов у нас вообще ничего не доходит.

#9 SParilov Отправлено 01 Декабрь 2014 - 13:18

  • K
  • 2 165 сообщений
Мое мнение на это все сформировалось еще 30 лет назад - если процедура по жизненным показаниям, а ее осложнения закономерны и объяснимы - это не ятрогения, а проявления или осложнения основного заболевания (грубо - травма болезненно измененного органа, не повлиявшей на исход). Если процедура не показана, а ее сделали и получили труп, либо не собрав анамнез ширнули аллерген и получили анафилактический шок - чистая ятрогения и тяжкий вред. Примеров насмотрелся и с той и с другой стороны - вагон и маленькую тележку. Но это мое мнение.

#10 ТМВ Отправлено 01 Декабрь 2014 - 13:55

  • team
  • 6 528 сообщений

 Edward (01 Декабрь 2014 - 12:35) писал:

теперь надо выяснить, что такое ненадлежащее выполнение медицинской манипуляции.


Ну, в общем-то, тоже всё прописано - читаем ЛИКБЕЗ для ОЛЭ от тов. А. Старченко >>> Предупреждение! Очень многа букаф!

Несмотря на обилие текста, рациональные зёрна попадаются регулярно и могут быть использованы, как руководство к действию. До жути детально стандартизованы стандарты родовспоможения (и не только!)

Особо доставило:

Цитата



...определение, введенное приказом Федерального Фонда ОМС от 06.09.2000 г. № 73 об утверждении Методических "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования", где указывалось: «Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником со следующими негативными последствиями:
  • затруднена стабилизация заболевания или повышен риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;
  • повышен риск возникновения нового патологического процесса;
  • неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения;
  • неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением».




Несомненной лазейкой для экспертов любого ОЛЭ является вот это откровение:


Цитата

Главное: отсутствие определения дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи, что делает невозможным однозначное, проверяемое и объективное заключение о качестве медицинской помощи.



И - в сухом остатке - "приговор" :



Цитата

Таким образом, стандарт экспертной деятельности при выполнении экспертного исследования включает оценку и выявление:
  • несоответствия медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
  • нарушений требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);
  • нарушений обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
  • причинно-следственных связей дефектов и исходов оказания медицинской помощи;
  • нарушений требований безопасности медицинской услуги;
  • несоответствия медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - нарушением прав застрахованных;
  • неоптимального выбора технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
  • нарушений правил оформления медицинской документации;
  • наличия признаков вины исполнителя:
  • легкомыслия - лицо предвидело возможность наступления вреда в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на его предотвращение;
  • небрежности - лицо не предвидело возможности наступления вреда в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло его предвидеть.


Спрашивается - на кой х.. нам в этой стране до сих пор нужны всякие "ИХние чести" и прочие сосуски? :)/>

#11 Edwin Отправлено 01 Декабрь 2014 - 16:18

  • tеаm
  • 6 396 сообщений
Костя! Примеры от Эдварда надо разбирать каждый в отдельности. Там например разрыв матки стоит. Это серая зона. Подключичка, скорее всего просто осложнение у нас было бы.

Тут нельзя впадать в экспертный инфантилизм и думать что можно придумать такую инструкцию, которая все в реальной жизни возможные случаи чётко по местам расставит. Я понимаю откуда у вас такое идеалистический подход к судебке. Это из-за наличия необходимости степень тяжести определять. Раз все повреждения по табличкам разбросать можно, то можно и остальное точно также по табличкам раскидать и дать сосускам и адвокатам в руки. Пусть упражняются.

Блин! Вот именно за решение таких вопросов экспертам и бабки платят. Ну нельзя однозрачную систему оценки сделать чтобы любой полицейский или школьник легко всё сам мог определить. Материя очень сложная и многофакторная.

Отсюда, кстати, нельзя осложнение пункции у гражданина А сравнивать с осложнением пункции у гражданина Б. Пусть они и одинаковые были. Условия проведения возможно были разные. На месте происшествия или в ведущей клинике перед операцией. По жизненным показаниям или у планового больного. На здоровом органе или на нездоровом.

И параметров можно накопать кучу. И все их надо в каждом конкретном случае идентифицировать, верифицировать и оценить. Для этого и нужна комиссия. Но не надо делать круглые глаза и закатывать истерики по поводу того, что за плохую пункцию у гражданина А врачу ничего, а за такую же пункцию у гражданина Б его врачу будут большие финансовые проблемы. Это нормально. Просто некоторые СМЭ начинают сразу блажить и вставлять такие смайлики :)/> Намёк на то, что всё куплено. Оно может и так, вам на месте виднее, но надо понимать эту маленькую разницу и понимать, что готовых ответов не может быть в экспертизе по определению. И при абсолютно одинаковых повреждениях могут быть абсолютно разные юридические последствия.

Мы занимаемся штучной работой. Каждый случай уникален. Нельзя требовать унификации всех экспертных заключений с составлениями каталогов всяческих возможных дефектов. Это фельдшеризм. СМЭ должен в каждом конкретном случае делать уникальное (!) заключение по той информации, которая у него есть. И не надо оглядываться на похожие случаи. Они похожие, но не такие.

ТМВ дал ссылку на много букаф... О чём это говорит? О том, что нельзя уникальную верную и на все 100% подходящую систему для всего сделать. Мы со слишком сложным объектом работаем. Слишком много факторов. Это требует индивидуального подхода. Поэтому я против казуистик в данной теме. Вспомните смертельную гемаспирацию после носового кровотечения. Банальная история, а как она меняется при различных вводных с алкоголем, положением, гемофилией, умыслом и т.д.. Гемаспирация А не равна гемаспирации Б. И точка. Кто требует, чтобы в обоих случаях заключение СМЭ было идентичным занимается упрощенчеством и не понимает чем занимается ;)/> Ему надо в фельдшеры.... Вот там всё просто чёрно... бело. Серого, как и у военных врачей, по определению не бывает. Им не до серого... сортировка... мясобойня... жизни по максимуму спасать надо.. не до пограничных случаев, ибо нет ресурсов. Экспертиза - штучный продукт. На том стоим. И правильно что одного за пункцию оправдают, а второго посадят. Кто этого не понимает, не понимает ни систему юстиции, ни судебку. И это не российский феномен. Это во всём мире так. И не из-за :?/> Не надо всё упрощать 8(/>

#12 ТМВ Отправлено 01 Декабрь 2014 - 16:42

  • team
  • 6 528 сообщений

 Edwin (01 Декабрь 2014 - 16:18) писал:

нельзя уникальную верную и на все 100% подходящую систему для всего сделать. Мы со слишком сложным объектом работаем. Слишком много факторов. Это требует индивидуального подхода.................. Экспертиза - штучный продукт. На том стоим. И правильно что одного за пункцию оправдают, а второго посадят. Кто этого не понимает, не понимает ни систему юстиции, ни судебку. И это не российский феномен. Это во всём мире так. И не из-за :)/> Не надо всё упрощать ;)/>

:?/>Толково.... тогда, может быть, разовьешь мысль в плане "перекликания" вот с этим >>>

Заключительная (на сегодняшний день) цитата из той темы:

 SLeonov (21 Ноябрь 2014 - 07:56) писал:



Как вы не поймете, авторы статьи идут обычным российским путем.


Не исполняющийся закон пытаются подкрепить постановлением-распряжением-приказом.


ЛЮДИ! Требование простое - обоснованность выводов. Это повсеместно не выполняется, вот авторы и решили заставить эксперта обосновывать выводы иным способом. ...Мертвое дитя.




#13 SParilov Отправлено 01 Декабрь 2014 - 16:44

  • K
  • 2 165 сообщений

 Edwin (01 Декабрь 2014 - 16:18) писал:

Мы занимаемся штучной работой. Каждый случай уникален. Нельзя требовать унификации всех экспертных заключений с составлениями каталогов всяческих возможных дефектов. Это фельдшеризм. СМЭ должен в каждом конкретном случае делать уникальное (!) заключение по той информации, которая у него есть. И не надо оглядываться на похожие случаи. Они похожие, но не такие.
Экспертиза - штучный продукт. На том стоим. И правильно что одного за пункцию оправдают, а второго посадят. Кто этого не понимает, не понимает ни систему юстиции, ни судебку. И это не российский феномен. Это во всём мире так. И не из-за :)/> Не надо всё упрощать :)/>

:?/> Браво Эдвин ;)/> 8(/> ;)/> , настоящий экспертный подход.

#14 Edwin Отправлено 01 Декабрь 2014 - 16:51

  • tеаm
  • 6 396 сообщений

Цитата

Толково.... тогда, может быть, разовьешь мысль в плане "перекликания" вот с этим >>>
Ты ссылку даёшь на какую-то местную писулю по правилам оформления заключений.
Мне... настолько фиолетово каковы в каком-то регионе правила написания заключений, что я такое даже не читаю :)/> не потому что люди не то написали, не могу судить т.к. не читал, но мне это зачем?

Опять же правила оформления у всех свои... Это бюрократия. Её надо знать, соблюдать и, по возможности, не плодить дополнительно :?/> Я лично, где могу, торпедирую.
Если вас взяли за ;)/> , то пишите, куда деваться-то. Но если не взяли, то я бы посылал всех лесом.

Ладно, у меня сегодня изжога... отпишусь соответственно.
На постсоветстком пространстве в судебке очень много так называемых "Организаторов здравоохранения". Они нужны и без них конечно никуда. Коллективы слишком большие. Ими же надо управлять, мат часть блюсти, ну и ритуал доить. Всё святые вещи.... я в понятии и приветствую...

Но многие Организаторы СМЭ-здравоохранения научно активны. Непоседливые такие люди. Ручки у них чешутся науку поделать. Хорошее желание пока всё в мелких рамках остаётся и никому жить не мешает. Но любые организационные передвижки приводят закономерно ко всякого рода законотворчеству. И если уж УПК поменять у организаторов не получается, то они приказы по министерству рожают в муках и всякие инструкции. И всё с наилучшими намерениями. Ну а куда эта дорога устланная наилучшими намерениями ведёт все знают.

Это я к чему? Есть УПК. Там всё основное изложено. Им и надо руководствоваться. Остальное - подзаконные акты. Нахрен никому не нужны, точнее только жизнь осложняют. Мы в нашей юридической системе боремся со всяким законотворчеством местного плана. Не приемлим никаких инструкций, подзаконных актов местного самоуправления. Мы считаем это всё рекомендациями, которые не обязательны к исполнению. Обязательно к исполнению только то, что в УПК стоит. Я пишу свои заключения, как пишу. Если адвокату не нравится, то он меня спрашивает почему вы так написали? А я ему в ответ задаю вопрос, "А что какие-то расхождения с УПК?" "Если да - то какие?". Они сразу ретируются и говорят, что видели и другие заключения, но это вроде просто так спросили. Вопрос по сути.... такой-то. И тишина....

Зачем мне морочить голову разбором и запоминанием каких-то спорных подзаконных актов, которые мне жить не помогают? Нахрен они мне нужны? В топку... УПК есть, а остальное... хочу - использую, не хочу - посылаю всех лесом.

А вот ваши организаторы с неспокойными ручками пишут и пишут всё новые инструкции для вас. Это же капканы, которые вам расставляют!

#15 Hohol Отправлено 01 Декабрь 2014 - 16:55

  • team
  • 1 562 сообщений

 Edwin (01 Декабрь 2014 - 16:18) писал:


Отсюда, кстати, нельзя осложнение пункции у гражданина А сравнивать с осложнением пункции у гражданина Б. Пусть они и одинаковые были. Условия проведения возможно были разные. На месте происшествия или в ведущей клинике перед операцией. По жизненным показаниям или у планового больного. На здоровом органе или на нездоровом.



Как байку рассказывали, за что купил, за то и продаю: "...Разгорелся как то жаркий спор на заседании ученого совета в РЦСМЭ по поводу квалификации степени тяжести перелома одного ребра. Были обоснованные за и против среднего и легкого вреда здоровья. Так ни к чему спорщики и не пришли. Заключительную точку поставил один из корифеев от судебной медицины сказав: "Смотря что за человек, у которого сломано это ребро..." Занавес. Спор прекратился.

#16 ТМВ Отправлено 01 Декабрь 2014 - 16:59

  • team
  • 6 528 сообщений

Цитата

Это бюрократия


Отлично!

(ты полностью повторил мысль старика Иммануила :)/> ) © М. А. Булгаков. "Мастер и Маргарита"

Ежели у кого есть желание, можем поупражняться в "правильности" экспертных подходов на примере этой темы >>>

на всякий случай прошу прокомментировать пост № 120

#17 ivanka Отправлено 01 Декабрь 2014 - 17:07

  • смэ
  • 367 сообщений
Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. - СПб: Северо-Запад, 1999. — 656 с.

Для нашей провинции всегда хватало.

#18 Konst&INN Отправлено 01 Декабрь 2014 - 17:18

  • team
  • 3 361 сообщений

 Edwin (01 Декабрь 2014 - 16:18) писал:

Костя! Примеры от Эдварда надо разбирать каждый в отдельности.

Блин, Эдвин! А нафига тогда "серые зоны"? Я тоже считаю, что каждый случай уникален. Но вот Эдвард привёл пример стандартизации подхода в судебке. Ты сказал, что всё верно. Вот и спросил.

#19 Edwin Отправлено 01 Декабрь 2014 - 17:25

  • tеаm
  • 6 396 сообщений
Это я так Эдварду написал. Тебе бы я по другому написал. Ты просто попробуй понять что Эдварда мучает. Он в медицине больше нас с тобой понимает. Его принцип мучает и системный подход. Он же математик в душе. Систему он изложил. Система правильная. Эмоции у Эдварда не правильные $$$/>

#20 SParilov Отправлено 02 Декабрь 2014 - 02:52

  • K
  • 2 165 сообщений
Г-да, если честно, попытка привести чел. организм в матем-ую систему зае-ла. Как правило это незнание медицины. Для того чтобы это сделать надо каждую физ. систему с белками, факторами, генами, прочими чебурашками, бак. и вир. сапрофитами и их взаимодействием в каждом конкретном случае ... обсчитать. Остальное, чем занимаются многие - ПУЗОметрия. И система Эдварда по ятрогениям к ней же относится. Отдельный процесс сосчитать можно, но в целом каждый из нас настолько индивидуален в сочетании взаимодействия органов и систем (иммунной, центральной нервной, вегетативной, ССС, СД и т.д.), что на каждого нужен суперкомпутор и год работы НИИ. Остальное от лукавого или к эксрасексам в передачу на ТВ-3, благо и там наши есть.
Эдвин, ты же очень точно сказал "Мы занимаемся штучной работой. Каждый случай уникален". Или это случайно? $$$/>

#21 Edward Отправлено 02 Декабрь 2014 - 08:46

  • K
  • 2 926 сообщений
Я не понял, какую систему вы называете моей? Ту, которую практикует наш особый отдел или какую еще? И при чем здесь математика?

Но раз уж вы затронули математику, не упущу случая раскатать ее противников :)/>.

Теорема Эдварда: усредненное автоматическое (без участия человека, конвейерное) определение степени вины, проигрывая в идеале, на практике характеризуется меньшей возможной величиной абсолютной ошибки приговора по сравнению с индивидуальным (штучным) подходом.

Доказательство. Для простоты возьмем конкретные цифры, хотя легко можно провести рассуждения на абстрактных символах. Допустим, оценивается какое-либо деяние, за которое положено лишение свободы на срок от 10 до 20 лет. Индивидуальный подход предполагает, что суд должен в совокупности рассмотреть все мнимые и существенные факторы и вынести индивидуальный вердикт: кому-то 10 годков, кому-то и все 20. Усредненный автоматический подход вообще не предполагает участия человека и выдает всем по среднему сроку, который составляет 15 лет. Сравниваем абсолютные ошибки двух подходов. Они составляют: максимум = 15-10 = 20-15 = 5 лет; минимум = 15-15 = 0 лет Т.е. в идеале автоматическое определение вины допускает максимальную величину ошибки, равную пяти годам, при этом реальное значение абсолютной ошибки находится в интервале 0-5 лет, т.е. автоматический подход в ряде случаев не будет отличаться от идеального индивидуального.

Отсюда первый вывод: в идеале индивидуальный подход точнее усредненного автоматического, причем абсолютная ошибка усредненного приговора составляет от нуля до половины разности между максимальным и минимальным сроками заключения, в нашем примере это 0-5 лет.

Но жизнь наша далека от идеальной. На практике суд обязательно взвесит, кто обвиняемый, и запросто олигарху даст 10 лет, хотя в идеале нужно было дать 20, а иному бедолаге даст 20, хотя в идеале надо было дать 10. При этом максимальная величина абсолютной ошибки между идеалом и практикой при индивидуальном подходе определения вины составляет 20-10 = 10 лет.

Отсюда второй вывод: на практике индивидуальный подход работает хуже своего идеального аналога, причем возможная абсолютная ошибка составляет от нуля до разности между максимальным и минимальным сроками заключения, в нашем примере это 0-10 лет.

Теперь остаётся сравнить максимумы возможных абсолютных ошибок между идеалом и практикой при индивидуальном подходе (10 лет) и между идеальным индивидуальным и автоматическим (5 лет) подходами (для последнего разницы между практикой и идеалом нет, он всегда шпарит всем по 15 лет). Она составляет 10-5 = 5 лет.

Отсюда третий и последний вывод: усредненное автоматическое определение степени вины, проигрывая в идеале, на практике характеризуется меньшей возможной величиной абсолютной ошибки приговора по сравнению с индивидуальным подходом, которая находится в пределах от нуля до четверти разности между максимальным и минимальным сроками заключения, в нашем примере это 0-5 лет. Теорема доказана.

Поэтому я всегда стоял и буду стоять на позициях объективизации любых экспертных заключений пускай даже путем банального формирования четких усредненных критериев, которые в соответствии с доказанной теоремой точнее практического штучного подхода. Все разговоры про "штучный товар" для меня - не более чем бла-бла-бла, за которым кроется простое непонимание проблемы, преднамеренное возвеличивание роли эксперта в судебном процессе, а иногда и злоупотребление своим служебным положением.

#22 SParilov Отправлено 02 Декабрь 2014 - 09:52

  • K
  • 2 165 сообщений

 Edward (02 Декабрь 2014 - 08:46) писал:


Дааааа, а зачем тогда эксперт? Блаааааа :)/>

#23 Klokin Отправлено 02 Декабрь 2014 - 10:44

  • K
  • 2 191 сообщений
Врач имеет право на ятрогению. Но не имеет права на неумение купировать возможные её последствия, а при неумении еще и скрывать очевидность своих редких ошибок - является профнепригодным. В свете обсуждаемого совершенно непонятно, как оценивать последствия осложнений оперативных вмешательств выполняемых роботами-хирургами (надеюсь большинство знает о чем идет речь, или как минимум видели телевизионные репортажи). Там-то к кому будут претензии предъявлять? К разработчикам?, к обслуживающему техперсоналу?, к программистам?, или к комиссии враче определивших наличие показаний к такому виду вмешательства?

#24 Edward Отправлено 02 Декабрь 2014 - 10:47

  • K
  • 2 926 сообщений
Так и я о том: сколько же можно было бы должностей, особенно в судах, сократить, а вырученные от экономии средства направить на оборону!

Между тем, нанес сегодня асимметричный ответ нашим особистам и всем индивидуалистам :)/>: сходил к шефу и перетащил его на сторону добра, вынес эту тему на совещание методсовета при начальнике бюро, предложил ее в план научных разработок кафедры, шеф еще записал е в качестве предложения в перечень срочных актуальным проблем СМЭ, который нам спустил сверху РЦСМЭ. Побочный эффект: получил задание написать серию статей про эту проблему и подготовить проект перечня осложнений медицинских вмешательств, которые следует или не следует расценивать как дефекты :)/>.

Уже вижу начало статьи: в то время, как в буржуазных странах здоровье пациентов представляет собой разменную монету между здравоохранением и страховыми организациями, в Российской Федерации здоровье населения считается бесценным, поэтому люди в случае причинения им вреда в случаях небрежного выполнения медицинских вмешательств не получают ничего :)/>.

#25 SParilov Отправлено 02 Декабрь 2014 - 10:49

  • K
  • 2 165 сообщений

 Klokin (02 Декабрь 2014 - 10:44) писал:

как оценивать последствия осложнений оперативных вмешательств выполняемых роботами-хирургами (надеюсь большинство знает о чем идет речь, или как минимум видели телевизионные репортажи).

претензии к Б. Гейцу, у него бабла хватит :)/>
А серьезно - как только мы стали обслугой, а не производством - отсюда депроффесионализация отрасли, а отсюда - всех усреднить, уравнять, посчитать.

#26 Edwin Отправлено 02 Декабрь 2014 - 12:11

  • tеаm
  • 6 396 сообщений
Эдвард! Люблю когда ты приколы всякие пишешь :)/>

Я в этой науке хочу поучаствовать. Я так предлагаю ваше местное здравоохранение реформировать для получения дополнительных средств на оборону.

А зачем врачи-то вообще в больничках нужны? Давай ты обсчитаешь статистически сколько упрощённых нозологических единиц было за год. Скажем 10 тысяч обращений из них в процентах

1 - температура 10%
2 - живот болит 5%
3 - кашляет 15%
4 - ногу, руку сломал 2%
5....

Делаем 10 тысяч талонов на приём в год. Ставим на входе санитарку. Она грозно будет спрашивать :"Что у вас?"
И в соответствии с ответом будет давать талончик 1 или там 4. На день выдадим ей в соответствии с частотой встречаемости 10 талонов "температура", 2 талона "ногу, руку сломал" и т.д.

Потом на кабинетах бирки по номерам повесим и будем лечить по стандартным единым методикам. Врачи на это не нужны. Медсестёр научим таблетки раздавать и гипс накладывать. Для балдежа, ну типа для редких операций можно студентов на халтуру из ближайшего меда брать. Они много не возьмут, а стараться будут.

Ну и сэкономим массу бабла, персонала и статистику поднимем.

Только надо следить чтобы если талоны на сегодня на "болит живот" окончились, то пусть берут оставшиеся талоны например "температура" или вообще дорогой талон "ногу сломал". А чего? Человеку приятно будет. Надеялся на таблетки, а ему ажно гипс наложат... по его выбору на любую конечность которую назовёт. Сервис. Люди будут нас любить, ну во всяком случае в районной и областной администрации должна эта система на ура пойти. :)/>

А потом и экспертизу на талончики переведём....

Введём такую причину смерти: "Организм не соответствовал имеющимся стандартам лечения" Это талончик №1 будет... Водила, который труп в похоронку повезёт может по совместительству эти диагнозы и ставить. Опять экономия на патанатоме!

Значит с трупами с МП будет чуть сложнее, но и тут есть научные разработки.

Талончик Причина смерти № 2 - смерть без проблем.
Талончик Причина смерти № 3 - проблемы, спросить у ментов чего им надо и вписать.

Да весь особый отдел можно будет сократить :)/> Да кому эти дармоеды вообще нужны при талончиках-то....

#27 Edward Отправлено 02 Декабрь 2014 - 12:25

  • K
  • 2 926 сообщений

Цитата

И экспертизу на талончики переведём....

Так в нашей бюре отдел экспертизы живых лиц по талончикам и работает уже вон сколько лет :)/>.

#28 genosys Отправлено 02 Декабрь 2014 - 12:27

  • K
  • 2 338 сообщений
повтор выскочил каким-то чудом

delt1

Сообщение отредактировал genosys: 02 Декабрь 2014 - 12:27


#29 genosys Отправлено 02 Декабрь 2014 - 12:32

  • K
  • 2 338 сообщений
о как, а теперь сообщение пропало вообще!
Че за дела?!

delt1

#30 Edward Отправлено 02 Декабрь 2014 - 12:37

  • K
  • 2 926 сообщений
А это следствие "индивидуального" подхода: у одних посты сохраняются, а у других - пропадают. А по моей системе у всех пропали бы :)/>.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru