Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Очковая или моноколь-гематома при падении на затылок?


Сообщений в теме: 64

#1 Edwin Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 16:30

  • tеаm
  • 6 297 сообщений
Попал мне на стол небезинтересный случай. Мужчина средних лет собирался поехать, по рассказам жены, за продуктами в соседний магазин на велосипеде. Женщина пришла после обеда домой и обнаружила мужа сидящим на диване. При попытке с ним заговорить муж реагировал странно и очень замедленно. На расспросы не отвечал и что с ним случилось никак объяснить не мог. В затылочной области обнаруживалась рваная рана около 3 см.

Мужчина был доставлен в стационар и проведено исследование на комп. томографе. Данное исследование выявило поверхностные очаги ушиба на базальной поверхности правой лобной доли с небольшими субарахноидальными кровоизлияниями. На затылочной кости слева от срединной линии наблюдался линейный перелом, идущий сагиттально и затихающий в задней черепной ямке. Небольшие кровоизлияния между оболочками мозга и в левой затылочной области.

На обоих веках правого глаза наблюдалась гематома. При исследовании лица никаких болезненностей или припухлостей не отмечено. Рентгенологически старый перелом костей носа анамнестически полученый ещё в юности.

Ни велосипеда, ни сумки с продуктами в квартире нет. Мужчина с ретроградней амнезией и не помнит вообще ничего. Последнее воспоминание как он был дома. Следующее воспоминание - он уже в больнице. Жена предположила, что мужчина был ограблен. Велосипед и сумку полиция найти так и не смогли. Свидетелей происшествия нет.

Нам поставили на разрешение экспертизы вопрос о механизме образования повреждений, признаках борьбы, самообороны и внешних воздействий.

Из повреждений имеем гематому на правом глазу и рану с переломом на затылке слева. Два воздействия или одно? Достаточно было наприм. падения для формирования всех повреждений?

Возникают "непрямые" кровоизлияния в клетчатку орбиты? И если да, то когда и почему?

Какие будут мнения?

PS Фото есть, но там лицо, что выставлять в открытых разделах нельзя при текущей экспертизе, да и видно исключительно изменение цвета век в смысле цветущего кровоподтёка, но без отёка мягких тканей.

реклама

#2 ramzes Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 17:15

  • смэ
  • 367 сообщений
При исследовании трупов наблюдал сагиттальные линейные трещины затылочной кости с различными повреждениями мягких тканей в затылочной области, а в передней черепной ямке небольшие трещины верхних стенок орбит (с одной или двух сторон). Расценивал их как конструкцию. Эти переломы вполне себе могут сопровождаться кровоизлияниями в ретробульбарную клетчатку, что в свою очередь снаружи реализуется кровоподтеком. ИМХО.
Кстати, сейчас, припоминаю один труп из стационара с подобной травмой. Смерть наступила примерно через 5-7 суток после травмирования и госпитализации, - так у него тоже была очковый кровоподтек грязного желтовато-зеленоватого цвета; отека мягких тканей век не было. В локальном статусе при поступлении в стационар этот кровоподтек, правда, не описали. Однако учитывая традиционно паскудное качество оформления медкарт в нашем БСМП, то не факт, что его действительно не было. :)/>

Сообщение отредактировал ramzes: 27 Ноябрь 2013 - 17:17


#3 Deni Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 17:26

  • K
  • 3 041 сообщений
Тоже склонен думать об одном воздействии в затылочную область слева. Очковый кровоподтек - конструкция. Подобные случаи, помнится, обсуждали с Лысым В.И. (долгих ему лет!) - однако, упал навзничь мужчина средних лет...

#4 myt Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 17:49

  • tеаm
  • 7 919 сообщений
А конструкционную трещину в правом глазничном отростке лобной кости на томографе не могли пропустить?

#5 Anton Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 17:51

  • смэ
  • 341 сообщений
Похожий случай: падение навзничь, трещина затылочной кости, противоудары в лобных долях и конструкционная трещина одной глазничной пластинки с кровоизлиянием в ретробульбарную ткань. Снаружи четкий кровоподтек.

#6 Кузьмич Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 18:48

  • team
  • 5 428 сообщений
Уточнить бы расположение раны на затылке.
Я бы Ромодановского посмотрел.
http://www.forens-me...book.php?id=149
Про ретробульбарное кровоизлияние в данном случае, похоже на домысел. Скорее, грабитель левша был. :)/>

#7 ivanka Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 19:05

  • смэ
  • 367 сообщений
по имеющимся данным - 2 контакта

#8 somexpert1976 Отправлено 27 Ноябрь 2013 - 22:23

  • смэ
  • 43 сообщений
Более вероятно падение на плоскость и соударение затылочной областью слева (одно травмирующее воздействие). Кровонатек (именно натек !) в окологлазничную клетчатку справа, как правило связан с конструкционным "паутинообразным" растрескиванием глазничной части лобной кости (покрышки глазницы), которое в большинстве случаев просматривал с помощью лупы. Не так уж и редко данный признак встречается, наблюдал неоднократно на трупах, при чем КТ и рентген его не наблюдают. Данные микротрещины обычно граничат с задними ячейками решетчатой кости и петушинным гребнем.

#9 ivanka Отправлено 28 Ноябрь 2013 - 16:20

  • смэ
  • 367 сообщений
в выводах тож написать - более вероятно?

#10 myt Отправлено 28 Ноябрь 2013 - 16:30

  • tеаm
  • 7 919 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (27 Ноябрь 2013 - 18:48) писал:

Про ретробульбарное кровоизлияние в данном случае, похоже на домысел. Скорее, грабитель левша был. ;)/>
Нашел в архиве. Если верить Кузьмичу, то явно сокрытое убийство :)/>

Падение с пятого этажа на спину. Локальный перелом затылочной кости. Конструкционные переломы глазничных отростков лобной кости, правого большого крыла клиновидной кости. Кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку справа. Внешне выглядело как кровоподтек верхнего века правого глаза (фотку не покажу по понятной причине).

Изображение

#11 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 10:06

  • team
  • 5 428 сообщений
До абсурда можно довести любой вопрос. Напомню исходные данные. Травма при неустановленных обстоятельствах. Трещины верхней стенки глазницы не установлены. Так что проводить аналогии с падением с пятого этажа некорректно. Тут надо аккуратно. А полицейским для разминки неплохо бы поискать грабителя. А то нашим только напиши про падение. Сразу материал в стол.

#12 ramzes Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 11:13

  • смэ
  • 367 сообщений
Вероятность что КТ выявит эти трещины мала, а у живого основание черепа больше никак не разглядишь. :)/>

#13 Anton Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 11:30

  • смэ
  • 341 сообщений
Ответ на вопрос

Просмотр сообщенияEdwin (27 Ноябрь 2013 - 16:30) писал:


Возникают "непрямые" кровоизлияния в клетчатку орбиты? И если да, то когда и почему?


обозначен.

#14 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 12:43

  • team
  • 5 428 сообщений

Просмотр сообщенияramzes (29 Ноябрь 2013 - 11:13) писал:

Вероятность что КТ выявит эти трещины мала, а у живого основание черепа больше никак не разглядишь. :)/>

Ну так и не надо ничего додумывать. Надо оперировать тем, что известно, т.е. установленными фактами.

#15 myt Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 13:37

  • tеаm
  • 7 919 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (29 Ноябрь 2013 - 12:43) писал:

Ну так и не надо ничего додумывать. Надо оперировать тем, что известно, т.е. установленными фактами.
И поэтому

Просмотр сообщенияКузьмич (27 Ноябрь 2013 - 18:48) писал:

Про ретробульбарное кровоизлияние в данном случае, похоже на домысел. Скорее, грабитель левша был. ;)/>
:)/>

#16 ramzes Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 13:50

  • смэ
  • 367 сообщений
По имеющимся данным достоверно высказаться о количестве воздействий не представляется возможным. Нет у нас полноты морфологической картины, и не будет. :)/> Эдвин спрашивал о возможности и механизмах возникновения "непрямых" параорбитальных гематом в конкретных условиях - вот своими наблюдениями-соображениями мы и делимся. Сам то он тоже, наверняка, имеет свои варианты, но пока не предает их огласке.

Сообщение отредактировал ramzes: 29 Ноябрь 2013 - 13:51


#17 Edwin Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 13:51

  • tеаm
  • 6 297 сообщений
Признаюсь, что о возникновении непрямых переломов крыши глазницы одно- и двусторонних при падении навзничь мне рассказали мои наставники ещё в самом начале моего судебно-медицинского пути. Кто и когда конкретно не припомню. Наблюдаю такие переломы не очень редко, на вскидку - 1-2 раза в год.

Проблема возникла, однако, с литературой. Поспрошал коллег. Все кивают, что мол классическая вещь, всем давно известна. Спрашиваю, а литературные источники можете привести? Все пожимают плечами. Я лично помню, что проф. Гезерик из берлинской Шарите в начале 90-х доклад на эту тему или публикацию делал. Но найти я её спонтанно не смог. Докладов в медлайне нет, а публикаций в серьёзных журналах он явно не делал на эту тему.

Вот так и подвисло всё. Вроде давно известный феномен, а лит. источника для прикрытия :)/> и придания внешней серьёзности и наукообразности экспертизы нет. Тут-то я и решил обратиться за помощью к коллегам с остеологического фронта. Кто знает есть ли лит. источники на эту тему на русском или другом языке?

Теперь про формулировки экспертиз в подобных случаях. Естественно, что вариант прямого воздействия на глазное яблоко при данной морфологической картине не исключён. Отсюда надо об этом так прямо и написать в заключении, но я пишу ещё и такую фразу "однократного падения с ударом головой в области затылка достаточно для объяснения всех обнаруженных повреждений". И если следаки не особо тупые, то они всё понимают.

#18 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 14:23

  • team
  • 5 428 сообщений
Эдвин! Вот тут мы уже обсуждали аналогичный случай. Причем, твой. Там Леонов говорил, что у Громова в "биомеханике" такое описано.

Просмотр сообщенияmyt (29 Ноябрь 2013 - 13:37) писал:

И поэтому

Изображение

Мит! Дружище. В моей фразе ключевые слова "похоже" и "ретробульбарное". Потому как Эдвин говорит про гематому век. А про ретробульбарное кровоизлияние (которое хорошо визуализируется на КТ кстати Изображение ) ни слова.

Просмотр сообщенияEdwin (29 Ноябрь 2013 - 13:51) писал:

.

Проблема возникла, однако, с литературой. Вот так и подвисло всё. Вроде давно известный феномен, а лит. источника для прикрытия Изображение и придания внешней серьёзности и наукообразности экспертизы нет. Тут-то я и решил обратиться за помощью к коллегам с остеологического фронта. Кто знает есть ли лит. источники на эту тему на русском или другом языке?

Эдвин. Вот в этой статье в конце третьей-начале четвертой страницы как раз про этот феномен.
Прикрепленное изображение: 1.png
Прикрепленное изображение: 2.png
Прикрепленное изображение: 3.png
Прикрепленное изображение: 4.png
Прикрепленное изображение: 5.png

#19 myt Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 16:26

  • tеаm
  • 7 919 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (29 Ноябрь 2013 - 13:51) писал:

Проблема возникла, однако, с литературой.

У Громова в "Биомеханике травмы" точно есть описание экспериментов с черепами, в ходе которых поведение верхних стенок глазниц изучалось. В том числе и при ударах в затылок.

Просмотр сообщенияEdwin (27 Ноябрь 2013 - 16:30) писал:

Мужчина был доставлен в стационар и проведено исследование на комп. томографе. Данное исследование выявило поверхностные очаги ушиба на базальной поверхности правой лобной доли с небольшими субарахноидальными кровоизлияниями.

Мдя, а это тоже от удара в глаз? Однозначно правый глазничный отросток "гнулся" у мужика. И всяко конструкционно.

#20 Edwin Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 19:53

  • tеаm
  • 6 297 сообщений
Громов в своей Биомеханике травмы от 1979 г. пишет на стр. 134

Цитата

Установление ударного эффекта деформации лобной кости объясняет механизм развития непрямых переломов в области крыши глазницы, а также отсутствие или незначительную выраженность при оскольчатых ее переломах ушибов мозга на базальной поверхности лобных долей. При этом, согласно биомеханике развития ударного эффекта деформации, кинетическая энергия полностью расходуется на необратимую деформацию— оскольчатый перелом (в фазе уплощения) и значительные повреждения прилегающих отделов мозга не развиваются.


Что и требовалось доказать :)/>

#21 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 20:11

  • team
  • 5 428 сообщений
Я наверное туплю. Но что это фраза доказывает в данном случае?

#22 myt Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 20:18

  • tеаm
  • 7 919 сообщений
То, что при ударах затылком и без перелома верхней стенки орбиты повреждения прилежащие мягких мягких тканей возникают чаще и бывают более выражены.

Могли, конечно, в данном случае мужику и кулаком в правый глаз дать, но тут Оккам уже отдыхает.

#23 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 20:29

  • team
  • 5 428 сообщений
Офигеть! Извините, я наверное дверью ошибся. Вы правда друг друга понимаете? :?/> :)/> Один говорит про перелом затылочной кости и приводит цитату про ударную деформацию лобной кости. Другой, повреждения базальных поверхностей лобный долей подтверждает тем, что при ударах затылком чаще возникают повреждения прилежащих мягких тканей. Друзья! Объясните мне убогому, вашу логику! ;)/>

#24 myt Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 20:45

  • tеаm
  • 7 919 сообщений
Верхняя стенка глазницы = лобная кость (глазничный отросток). К ней сверху прилежат лобные доли, снизу - клетчатка глазницы. Не?

#25 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 20:50

  • team
  • 5 428 сообщений
да. несомненно.

#26 myt Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 20:57

  • tеаm
  • 7 919 сообщений
Далее. Пру ударах затылком происходит деформация верхних стенок глазниц (конструкционно, за счет общей деформации мозгового черепа). Они либо ломаются, либо нет, но, деформируясь, повреждеют лобные доли (САК, ушибы) и ретробульбарную клетчатку.

Далее. Базальные ушибы и САК правой лобной доли доказывают, что стенка глазница деформировалась в данном случае. Т.е. кровоизлияние в клетчатку правого глаза вполне укладывается в картину удара затылком.

На фотке моей — аналогичный случай.

#27 Кузьмич Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 21:13

  • team
  • 5 428 сообщений
Да с этим механизмом особо никто не спорит. Он довольно хорошо описан в литературе. Это чисто теоретически. Но с чего вы взяли, что кровоизлияния были РЕТРОбульбарные? Это при том, что проводили КТ, на котором они должны быть хорошо видны?
И заметь, я совсем не против образования повреждений в результате падения и ударе затылком. Я очень даже-за. Но я против однозначного исключения второго воздействия при таких исходных данных. Вот если на КТ будет виден ретробульбарный характер кровоизлияния, а еще лучше- видны трещины, тогда да. А если таких данных нет, то только в предположительной форме.

#28 myt Отправлено 29 Ноябрь 2013 - 21:35

  • tеаm
  • 7 919 сообщений
Так про предположительную форму ответа речь только и идет. Удар в глаз исключать нельзя однозначно. Но Оккам отдыхает :)/>

#29 Anton Отправлено 30 Ноябрь 2013 - 09:37

  • смэ
  • 341 сообщений
Осмелюсь утверждать, что дифдиагностическим признаком "монокля", как результата ретробульбарного кровоизлияния, будет четкая очерченность границами глазницы, в то время как банальный кровоподтек будет выходить за эти пределы. И, морфологически, при "монокле" нет внутрикожного кровоизлияния.

#30 Edwin Отправлено 30 Ноябрь 2013 - 18:54

  • tеаm
  • 6 297 сообщений
Кузьмич!

Почему ты вцепился в придуманый кстати тобою факт, что не было в ретробульбарной клетчатке кровоизлияния? Если мы обширную гематому в области глаза видим, то не знаю как ретро-, но перибульбарная клетчатка точно с кровоизлиянием. Зачем тут КТ нужно? Чего там рентгенолог видел и чего описал, а чего, возможно, забыл при описании перелома с ушибами гол. мозга - отдельная история. Так что факт наличия кровоизлияния в клетчатке орбиты не вызывает никакого сомнения и при макроскопическом исследовании.

Антон!
А с чего возьмётся чёткая очерченность по краям глазницы?
И как выглядят внутрикожные кровоизлияния на веках (экхимозы ни в счёт) в отличии от подкожных при учёте того, что кожа век очень тонка?
Каков механизм образования внутрикожных кровоизлияний на веках? Их сдавили между кулаком и глазным яблоком или что-то иное?

Пока вообще не понял про какой морфологический феномен вы пишите... или это чисто теоретические размышления на тему?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru