Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Загадка у 3-х мес. ребенка.


Сообщений в теме: 34

#1 prostofil Отправлено 10 Ноябрь 2013 - 14:38

  • участник
  • 1 563 сообщений
Вкрывал 3 года назад ребенка. Случай вначале был вроде редкий, но потом - простой. А вот через 3 мес. пришли дополнительные допы и он стал крайне редким. Ваше мнение коллеги :)/>

Выписка. 05.05.г.р., согласно которой поступил 30.06.г. в 21:15мин. из ДХО реанимационной бригадой, жалобы при поступлении – заболел в течение последних суток, отказался сосать, стал вялым (до этого здоров). Доставлен скорой помощью в ДХО для исключения о.живота, инвагинация. Диагноз исключен. Состояние ребенка с ухудшением по неврологическому статусу. По КТ – внутримозговая гематома, отправлен скорой помощью в ОРИТ. Нейросонография от 21.07. – мозговой кровоток не определяется. В проекции передних рогов и тел боковых желудочков визуальзируется. Гипоэхогенное образование с четкими неровными контурами (сообщаются с боковыми желудочками). Мозжечок уменьшился в размерах, смещен.

22.-31.07.. – статус без динамики. 01.08. консилиум – на сегодняшний день состояние остается крайней тяжести. Кома 4. Атония, арефлексия, на АИВЛ, умеренная кислородная зависимость. Гемодинамика компенсирована на фоне инотропной поддержки., склонность к брадикардии. По данным нейросонографии – формирование порэнцефалических кист, мозговой кровоток не определяется. Учитывая тяжесть заболевания, клиники, отсутствие положительной динамики на фоне интенсивной терапии в течение 31 дня наличие симптомов вклинения с 1-х суток, углубления комы до 4 степени, отрицательную динамику по нейросонографии можно говорить об отсутствии эффектов лечения, дальнейшая терапия не целесообразна. В плане ведения АИВЛ паллиативная терапия. 02.-03.08. – состояние без динамики. Состояние крайне тяжелое. Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Сознание – запредельная кома. АД не определяется, в 17:00 отмечается остановка кровообращения. Сердечные тоны не определяются. На ЭКГ – изолиния. Реанимация без результатов. В 18:00 констатирована смерть.

На снимках макро мозг и кора микро.

реклама

#2 Кузьмич Отправлено 10 Ноябрь 2013 - 19:52

  • team
  • 5 593 сообщений
Гидроцефалия?

#3 Печкуренко Отправлено 10 Ноябрь 2013 - 21:22

  • смэ
  • 1 368 сообщений
??? Паразиты?

#4 ТМВ Отправлено 10 Ноябрь 2013 - 22:46

  • team
  • 6 494 сообщений
отравление полонием?

#5 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 00:57

  • участник
  • 1 563 сообщений
Други, скажите истче - съел что нибудь? Кузьмич, вопрос на засыпку, а какая гидроцефалия - внутренняя, наружная или смешанная? Даю подсказку на глисте мозгов.

#6 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 07:29

  • участник
  • 1 563 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (10 Ноябрь 2013 - 22:46) писал:

отравление полонием?

Осталось только написать диссер на тему полонийная (полониевая) кардиомиопатия.

#7 for-for Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 08:21

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я не гистолог, но предположу смешанную гидроцефалию (некрозы вокруг сосудов и по периферии).

#8 Кузьмич Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 08:31

  • team
  • 5 593 сообщений

Цитата

Гидроцефалия может быть вызвана:

1) нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие препятствия ее току в полости желудочков или на уровне выходных отверстий (окклюзионная гидроцефалия) либо в пределах субарахноидального пространства (сообщающаяся гидроцефалия);
2) снижением абсорбции цереброспинальной жидкости в результате уменьшения всасывающей поверхности арахноидальных (пахионовых) грануляций и/или нарушения их функции, что обычно является следствием менингита, субарахноидального кровоизлияния или тромбоза венозных синусов;
3) уменьшением массы мозговой ткани вследствие перинатальной мальформации, первичной или вторичной атрофии, что компенсируется увеличением количества цереброспинальной жидкости в желудочках и над поверхностью полушарий большого мозга (гидроцефалия ex vacuo);
4) усилением образования цереброспинальной жидкости, что встречается редко, например, при папилломе сосудистого сплетения. Вследствие этих причин гидроцефалия может развиться при различных заболеваниях нервной системы: инсультах, черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга, абсцессе мозга, аномалии Киари, болезни Альцгеймера, менингитах, сосудистой деменции, нормотензивной гидроцефалии и других болезнях. У детей гидроцефалия часто проявляется прогрессирующим увеличением размеров головы, а у взрослых она характеризуется преимущественно неврологической симптоматикой, обусловленной повышением внутричерепного давления (головная боль, часто с тошнотой и рвотой по утрам или ночью) и/или основным заболеванием.

Простофил! Вот к сожалению по глисте мозгов я не совсем в теме, увы :)/> Рад бы, но нет технической возможности этим поближе заниматься. Так что пока остается морфология. Судя по тому, что каша внутри, а кора хоть частично осталась, и похоже общие размеры мозга без особого уменьшения, то предпочтительнее остаются два варианта- первый и последний. Дифференцировать между ними- тут действительно, нужна гистология. Но, можно предположить, что в данном случае имеет место вариант намбе ван. (1), как наиболее часто встречающийся.

#9 qwer Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 10:00

  • K
  • 3 186 сообщений
Лейкомаляция? Мультикистозная энцефаломаляция?

#10 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 11:04

  • участник
  • 1 563 сообщений
Ладно, колюсь, гидроцефалией здесь даже не пахло, так же как и лейкомаляцией. Обратите внимание, мозги в кашу, кора держит форму, как корка апельсина, и цвет ее желто-серый. То что вы видите на глисте - это и есть эта корка, представленная кальцифицированными псевдоцистами токсоплазм, а на подсказке, на увеличении видны и нативные формы (но их очень мало), вокруг активная пролиферация макроглии (глиальный рубец). Т.е картина продуктивного врожденного токсоплазменного энцефалита, интерес уже в том, что он клинически не диагностирован ни внутриутробно, ни после рождения, хотя явно в начале 3-го триместра, в конце 2-го триместра беременности начался и к рождению мозг уже имел подобный вид. (вот Вам качество диагностики после внедрения Болонки с тестированием в медицину).
Самое интересное - клиника острого заболевания началась через сутки после контакта в поликлинике с ребенком, больным поствакцинальным полиомиелитом, готовились к АКДС, плановый прием. Взял материал на нейроинфекции, ОРВИ и рота-вирус на вскрытии, получил отрицалку и закончил я его как токсоплазмозный продуктивный менингоэнцефалит.
ОСНОВНОЙ. Токсоплазмозный продуктивно-некротический менингоэнцефаломиелит: лептоменингит с продуктивным тромбартериитом, отложение солей кальция и кальцифицированные псевдоцисты токсоплазм в коре и стволовых отделах головного мозга.
ОСЛОЖНЕНИЯ: тотальный некроз головного и спинного мозга с острыми внутри желудочковыми гематомами, полиорганная недостаточность - тотальная серозно-лейкоцитарная с массивным десквамативным компонентом пневмония, гнойный бронхит, с обструкцией просвета части мелких бронхов, некрозы гепатоцитов во второй и третьей зоне ацинуса, атрофия вилочковой железы и лимфоидной ткани в Т-зонах иммунокомпетентных органов, кровоизлияния в надпочечники, геморрагический диатез с точечными кровоизлияниями в кожу, анасарка – двусторонний гидроторакс, гидроперитонеум, выраженный отек подкожно-жировой клетчатки..
СОПУТСТВУЮЩЕЕ: подострый ротавирусный энтероколит.
А через 2-ва месяца мне позвонили вирусологи и выдали анализ, что у ребенка после биопробы высеян вирус полиомиелита из кишечника.
Т.е. диагноз вырисовался следующий - острый поствакцинальный полиомиелит с некрозом головного и спинного мозга. Фоновое: продуктивный токсоплазмозный энцефалит. Вот такие бывают коллизии.
На снимке - что осталось от мозжечка и ствола

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Ноябрь 2013 - 11:05


#11 qwer Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 11:30

  • K
  • 3 186 сообщений
И ты, дорогой, хочешь, чтобы мы разобрались в этой жути по одной фотографии?

#12 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 11:38

  • участник
  • 1 563 сообщений
А глистология на что, там типичный токсоплазмоз :)/> , классика и тайные знания ;)/>

А уж сказать некротический энцефалит - без уточнения этиологии - так воще, как два пальца об асфальт это макро диагноз.

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Ноябрь 2013 - 11:40


#13 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 11:50

  • участник
  • 1 563 сообщений
Хочу добавить, этот диагноз (дифференцируя с цитомегалом) я заподозрил на вскрытии. Клинический диагноз был
Посмертный диагноз:
Основной: Последствия внутричерепного кровоизлияния (внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки и субарахноидальное пространство, переходящее в кистозную дегенерацию с атрофией вещества головного мозга).
Сопутствующий: Пневмония двухсторонняя. Анемия тяжелая. СПОН.
Непосредственная причина смерти: Сердечно-сосудистая недостаточность.
Т.что именно эта корка сразу нацелила на определенную нозологию, каковой из ВУИ (возраст то 3 мес.) чаще всего токсоплазма или цитомегал, именно они дают некрозы с кальцификатами. И один и выцепился. А вот полиомиелит, это находка. Я ведь случай выставил - как уникальный,такие вещи если лет через нацать кому то встретятся, глядишь вспомнит матерным словом и мне приятно будет.

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Ноябрь 2013 - 11:52


#14 Edward Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 13:32

  • K
  • 2 897 сообщений
Врожденный токсопламоз мне тоже приходилось ранее вскрывать, такие дети-инвалиды у нас концентрировались в областном доме ребенка. Тоже клинически токсоплазмоз распознан не был. Жаль, не было тогда (да и сейчас) в той лаборатории ни посевов, ни серологии, ни парафиновой проводки, ни фотоаппаратов, ни компов, ни зарплаты. Была только одна заморозка. Ее, правда, лаборанты мастерски делали.

#15 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 13:35

  • участник
  • 1 563 сообщений
В том и интерес, что он не был инвалидом, по словам пед-ра был здоров, хоть в армию, что понятно не может быть даже теретичски. А уж на его фоне поствакцинальный полиомиелит, зацепленный контактным способом.

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Ноябрь 2013 - 13:36


#16 nikitayev Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 14:42

  • K
  • 477 сообщений
Самая главная подсказка была в слове" глиста мозгов " :)/>

#17 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 14:47

  • участник
  • 1 563 сообщений
:)/> ;)/>

#18 Дудок Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 22:09

  • K
  • 1 002 сообщений
Очень интересный случай. И картинки хорошие - все наглядно. Спасибо. Самому видеть не доводилось. Мне кажется только, что вы увлекаетесь термином "тотальный": некроз мозга - тотальный, пневмония - тотальная,... Я не говорю что этого не было, но может, все таки, что-то было субтотальное?

#19 prostofil Отправлено 12 Ноябрь 2013 - 09:34

  • участник
  • 1 563 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (11 Ноябрь 2013 - 22:09) писал:

Очень интересный случай. И картинки хорошие - все наглядно. Спасибо. Самому видеть не доводилось. Мне кажется только, что вы увлекаетесь термином "тотальный": некроз мозга - тотальный, пневмония - тотальная,... Я не говорю что этого не было, но может, все таки, что-то было субтотальное?

Да нет. Когда тотальный он и есть тотальный, если б хоть кусочек целого, а его и нет.

#20 Edwin Отправлено 12 Ноябрь 2013 - 14:12

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
Спасибо за интересный случай! Я такого никогда не видел, да и не увижу наверное ;)/>
В нашей системе такие трупы в патанатомии останутся. В судебку такое не попадает.

У нас токсоплазмоз всё серологией исследуют. Знаю, что у взрослых в гистосрезе надо типичные токсоплазмоидные псевдоцисты найти. На них есть иммунгистохимические реакции. Если вы эти коричневые псевдоцисты нашли, то морфологически доказали токсоплазмоз. Остальное как-то у нас не специфично.

Но у детей с врождённым токсоплазмозом всё иначе. Кальцинаты вроде должны давать направление для поиска, хотя они не специфичны сами по себе конечно.

В отличии от Дудка фотки первого затравочного сообщения считаю плохого качества, особо гистология. Ниже всякой критики, без подписи вы бы и орган-то не угадали бы, не говоря уже о том, что это за клетки там. Но если такие спецы, как Дудок легко всё видят, то это наверное только моя личная проблема с глазами или головой в которой они торчат :)/>

#21 prostofil Отправлено 12 Ноябрь 2013 - 14:32

  • участник
  • 1 563 сообщений
Согласен с Эдвином, качество не очень, ибо фоты делал не сам, а делали фотографы якобы профессионалы, качество не очень, но ведь профессионалы :)/> к экспертизе. А глистология - мозг развалился, препараты были - полное г-но, для целей экспертизы этого хватало, дорезать не стал. А не узнать орган по глистологии - за свою работу один раз орган узнать не мог (в 1985) у 3-х месячного, сам вырезал, сам смотрел - не вижу печень и все. Пошел дорезал только ее макро - вот она. Смотрю в мелкоскоп - нет гепатоцитов только схлопнувшаяся строма. Поднял литературу нашел у Д. Ожена пер. с фр. "Заболевания печени у детей". Подобных 2-ва случая он приводил изолированного поражения при цитомегалии и краснухе. Поднял анамнез - мать в 3-м триместре переболела краснухой. А ко мне на стол дите попал с диагнозом лейкоз?, которого конечно не было. Это дети и чего только не увидишь.

#22 Vil Отправлено 12 Ноябрь 2013 - 19:41

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо за редкий случай. Мне такое попадалось, но только после того как поработали нейрохирурги с трепанацией по поводу якобы внутричерепной травмы. У меня после гистологии диагноз: врожденный токсоплазмоз, многокамерная внутримозговая гематома.

Просмотр сообщенияprostofil (11 Ноябрь 2013 - 11:04) писал:

Ладно, колюсь, гидроцефалией здесь даже не пахло, так же как и лейкомаляцией. Обратите внимание, мозги в кашу, кора держит форму, как корка апельсина, и цвет ее желто-серый. То что вы видите на глисте - это и есть эта корка, представленная кальцифицированными псевдоцистами токсоплазм, а на подсказке, на увеличении видны и нативные формы (но их очень мало), вокруг активная пролиферация макроглии (глиальный рубец). Т.е картина продуктивного врожденного токсоплазменного энцефалита, интерес уже в том, что он клинически не диагностирован ни внутриутробно, ни после рождения, хотя явно в начале 3-го триместра, в конце 2-го триместра беременности начался и к рождению мозг уже имел подобный вид. (вот Вам качество диагностики после внедрения Болонки с тестированием в медицину).
Самое интересное - клиника острого заболевания началась через сутки после контакта в поликлинике с ребенком, больным поствакцинальным полиомиелитом, готовились к АКДС, плановый прием. Взял материал на нейроинфекции, ОРВИ и рота-вирус на вскрытии, получил отрицалку и закончил я его как токсоплазмозный продуктивный менингоэнцефалит.
ОСНОВНОЙ. Токсоплазмозный продуктивно-некротический менингоэнцефаломиелит: лептоменингит с продуктивным тромбартериитом, отложение солей кальция и кальцифицированные псевдоцисты токсоплазм в коре и стволовых отделах головного мозга.
ОСЛОЖНЕНИЯ: тотальный некроз головного и спинного мозга с острыми внутри желудочковыми гематомами, полиорганная недостаточность - тотальная серозно-лейкоцитарная с массивным десквамативным компонентом пневмония, гнойный бронхит, с обструкцией просвета части мелких бронхов, некрозы гепатоцитов во второй и третьей зоне ацинуса, атрофия вилочковой железы и лимфоидной ткани в Т-зонах иммунокомпетентных органов, кровоизлияния в надпочечники, геморрагический диатез с точечными кровоизлияниями в кожу, анасарка – двусторонний гидроторакс, гидроперитонеум, выраженный отек подкожно-жировой клетчатки..
СОПУТСТВУЮЩЕЕ: подострый ротавирусный энтероколит.
А через 2-ва месяца мне позвонили вирусологи и выдали анализ, что у ребенка после биопробы высеян вирус полиомиелита из кишечника.
Т.е. диагноз вырисовался следующий - острый поствакцинальный полиомиелит с некрозом головного и спинного мозга. Фоновое: продуктивный токсоплазмозный энцефалит. Вот такие бывают коллизии.
На снимке - что осталось от мозжечка и ствола

А вот тут у меня возник вопрос: а с чего вдруг этиология каши в мозге поменялась? Только на остновании того, что в кишечнике вирусологи полиомиелит нашли? А как же твоя гистология с цистами?

#23 prostofil Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 00:53

  • участник
  • 1 563 сообщений
А вот это, Друже, самое интересное - скорее всего это микст энцефаломиелит, т.к. так же (но без кальцификатов) поражен спинной мозг, чего не бывает при токсоплазмозе, так же как и васкулита, но специфика для полиомиелита, предполагаю, что один наслоился, а второй обострился. Но что можно сказать по каше, которая уже явно из-за нарушения гемодинамики (васкулит). Да и полиомиелит как раз из кишечника луче всего сеять, а не из мозгов, и взялся он не от щастя.

Сообщение отредактировал prostofil: 13 Ноябрь 2013 - 06:57


#24 Мила82 Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 07:56

  • K
  • 385 сообщений
Спасибо за интересный случай, коллегам покажу. Как то вскраывла парня 19 лет кавказкой наружности (умер от травмы на месте происшествия), интерес был не в этом, а в том, что на гисте в мозгах были обнаружены кальцинаты вокруг сосудов (и больше нигде), много литературы причитали, но ничего так и нешли, мож нет у нас такого количества литературы... так и осталось загадкой откуда кальцинаты взялись

#25 Кузьмич Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 10:22

  • team
  • 5 593 сообщений
Присоединяюсь к спасибо за случай. Очень полезно и поучительно.

#26 Vil Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 12:35

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (13 Ноябрь 2013 - 00:53) писал:

А вот это, Друже, самое интересное - скорее всего это микст энцефаломиелит, т.к. так же (но без кальцификатов) поражен спинной мозг, чего не бывает при токсоплазмозе, так же как и васкулита, но специфика для полиомиелита, предполагаю, что один наслоился, а второй обострился. Но что можно сказать по каше, которая уже явно из-за нарушения гемодинамики (васкулит). Да и полиомиелит как раз из кишечника луче всего сеять, а не из мозгов, и взялся он не от щастя.

Но изначально был токсоплазмоз.

Если исходить из юридической точки зрения, то при выставленном основном полиомиелите - врачи-убийцы. Если из токсоплазмоза - мама не совсем чистая.

ИМХО, я бы оставил основной причиной токсоплазмоз, а иммунизация добила(спровоцировала) и активно помогла попасть детю к тебе. Согласись, что с такой токсоплазмозной кашей в голове дитя изначально было обречено.

Впрочем это все только мое часное мнение. Как говориться: кто держал нож, тому и перо в руки.

#27 prostofil Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 13:36

  • участник
  • 1 563 сообщений
Вил, я так и выставил. Я ж приводил диагноз. О полиомиелите узнал только через 3 мес., когда пошла биологическая проба у вирусологов (эта хрень с заражением эмбрионов, потом мышек). А самое основное, ребенок не прививался, он был в контакте (кратковременным) с больным поствакцинальным полиомиелитом ребенком, т.е. контакт воздушно-капельный, прикидаешь. Заболевание началось как ОРЗ, до этого воспаления мозгов не было, педиатры бьют себя в сиську, что дите было клинически здоровым (брешут конечно, не обследовали как надо). Менять диагноз я то же не стал, чтоб СосусКов не нервировать и врачей не подставлять. Выставляю только для коллег, как редкость, да наверное статейку в нашем журнале тисну вместя с акушерами.

Сообщение отредактировал prostofil: 13 Ноябрь 2013 - 13:38


#28 Vil Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 14:02

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Кстати в моем случае родители божились, что ребенок был вполне нормальный. Не верить им у меня повода нет. Вот тебе и СВДС :)/> .

#29 prostofil Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 14:27

  • участник
  • 1 563 сообщений
Вот тут на все 100 - полная SIDS- :)/> .

#30 Edwin Отправлено 13 Ноябрь 2013 - 15:06

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
Нашёл фотку в интернете с псевдоцистами в гол. мозге взрослого. Справа внизу псевдоциста на иммунгистологическом срезе.
Прикрепленное изображение: Toxoplasmose.jpg
Ещё одна с некрозом белого вещества гол. мозга и тремя псевдоцистами.
Прикрепленное изображение: getpic.jpg



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru