Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Новая фотозагадка. Гадание на почке ребёнка.


Сообщений в теме: 56

#31 genosys Отправлено 31 Октябрь 2013 - 20:03

  • K
  • 1 240 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (31 Октябрь 2013 - 18:41) писал:

В процессе исследования трупа мы в принципе делаем то же самое (кладем в копилку определенной причины смерти найденные признаки, потом высчитываем проценты различных решений и выдаем результат в виде заключения). Но большую часть этой работы проводим на бессознательном уровне (называйте это как угодно-опытом, интуицией или еще как). все эти сложения, вычитания, деления и т.п. подкорка совершает самостоятельно и выдает коре промежуточные результаты, которые мы потом мучительно сравниваем между собой и приходим к единственному решению.

Вот я и говорю, что противоречие мнимое.

Просмотр сообщенияКузьмич (31 Октябрь 2013 - 18:41) писал:

Я не знаю, возможно ли написать такой алгоритм, который заменит аналитическую деятельность головного мозга. может и теоретически возможно. Вопрос-а надо?

Алгоритм-то написать можно, они уж написаны все. Просто для оценки параметров требуется уйма наблюдений, что не всегда делается. Отсюда вылазят странные результаты, которые подрывают доверие к самому методу, что не всегда справедливо.

реклама

#32 prostofil Отправлено 01 Ноябрь 2013 - 00:48

  • участник
  • 1 512 сообщений
Кузьмич, на верхнем снимке, та же :(/> только в профиль, там явно время централизации кровотока побольше и возраст, делай скидку, что это ребенок 3-х лет и почка еще не пропита и не прокурена :shoot:/>

#33 Edward Отправлено 01 Ноябрь 2013 - 07:20

  • K
  • 2 039 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (31 Октябрь 2013 - 18:18) писал:

Итак г-да эксперты все приходят к одному и тому же, собственно. Такая почка встречается и я перечисляю всё вами предложенное:

Переохлаждение
Отравление
Повешение
Утопление
Сепсис
Кровопотеря

Если у нас есть один ПРИЗНАК Х, который встречатся практически при любой нозологии, то можно ли таким признаком вообще в расчётах пользоваться?

Пользоваться, конечно, можно. И мы все пользуемся, только в неформализованном для себя виде. Например, в данном случае, обнаружив отдельный упоминаемый признак, каждый в своей голове формирует табличку, подобную процитированной. Потом, опираясь на свой опыт или литературные данные, каждый прикидывает априорные вероятности (это попросту популяционная частота) дифференцируемых патологический состояний. Например,

вероятность переохлаждения + вероятность отравления+ ...+ вероятность кровопотери = 1.

На следующем этапе мы анализируем иные данные (обстоятельства дела + другую морфологию) и переоцениваем априорные вероятности. Например, допустим, что из обстоятельств известно, что ребенок умер в Центральной Африке днем летом в 40-градусную жару, иной морфологии в пользу охлаждения нет. Тогда вероятность охлаждения умножается на нуль и по сути исключается из формулы, а вероятности оставшихся патологий увеличиваются. По мере исключения других патологий, вероятность оставшихся все более увеличивается, достигая 1 (достоверного события) у последнего неисключенного состояния. Вот вам формализованный обычный дифференциальный диагноз. Все мы его прокручиваем интуитивно, поскольку лишняя формализация никому не нужна. Почему возникают тогда диагностические ошибки? Потому что знания у каждого разные и по-хорошему формулу нужно было записать так:

вероятность охлаждения + вероятность отравления+ ... + вероятность кровопотери+вероятность патологии, которую я попросту забыл вставить в дифференциальный диагноз+вероятность патологии, о которой современная наука еще не знает = 1.

Т.е. мы редко можем быть уверены, что прокрутили в своей голове все патологии, сопровождающиеся развитием интересующего нас диагностического признака. Естественно, что чем больше признаков мы учитываем, тем выше вероятность правильного диагноза. Поэтому и нет методик, целиком построенных на каком-то одном диагностическом признаке. Все статистические методы по своей сути являются разными вариациями всем нам известного дифференциального диагноза, про который еще Шерлок Холмс говорил, что исключите все невозможное, и то, что останется, - и есть истина. Только не нужно приплетать сюда регрессионный анализ. Он изначально был придуман для оценки количественных, измеряемых признаков как на входе, так и на выходе (например, определять рост по длине отдельных трубчатых костей и т.д.). Все последующие модификации с включением в него всяких ранговых и качественных переменных - от лукавого. И в нашем случае он вообще не нужен.

#34 prostofil Отправлено 01 Ноябрь 2013 - 07:48

  • участник
  • 1 512 сообщений
Эдвард :(/> , хватит считать то, что не считается. Давайте посчитаем длину чего нибудь и возможность из-за этой длины повесится, или утопиться, или по поезд попасть и ведь найдется корреляция (особенно не получается с синусом, воткнем косинус :shoot:/> ) и вперед к победе математизма. А на хрена эксперту тогда медицину учить, калькулятор есть.

Сообщение отредактировал prostofil: 01 Ноябрь 2013 - 07:48


#35 Доктор Немо Отправлено 07 Ноябрь 2013 - 10:24

  • K
  • 995 сообщений
Эдипы уже устали разгадывать загадку, а Сфинкс все молчит с ответом

На второй неделе, наверое, уже можно дать ответ, так что же было на фотозагадке?

#36 Edwin Отправлено 07 Ноябрь 2013 - 14:37

  • tеаm
  • 5 599 сообщений
Звиняйте, подзабыл про топик... Не поверите :)/>

Причина смерти: Отёк гол. мозга с вклинением при опухоли гол. мозга. Какая опухоль ещё не могу сказать, так как гистологию не смотрел ещё.

Почему почки были такие какие они были у меня всего одна скудная мысль. Обстоятельства смерти такие: У мальчика резко нарастала клиника. От самых первых симтомов опухоли мозга в виде непривычной усталости, перешедшей в утреннюю сонливость, которую расценили как "наверное простыл", до потери сознания в клинике прошло 4 недели. На момент потери сознания ребёнка готовили уже к операции и произошло это в клинике. Мальчику поставили зонд на давление в черепной коробке и наблюдали за ним, пока к операции готовили. Как только он потерял сознание доктора поняли, что отступать некуда и надо трепанировать. Взяли срочно на операцию. На начало операции у ребёнка АД было в норме и сердечная деятельность была нормальной.

Дали наркоз, сделали разрез и выпилили трепанационное отверстие. В него сразу пополз гол. мозг. Они разрезали твёрдую мозговую и вскоре произошла остановка сердечной деятельности. Они качали ребёнка около 70 минут с непрямым массажем сердца. Несколько раз сердце заводили, но потом опять была остановка. Опухоль была вообще-то уже неоперабельной....

Отсюда у меня одно объяснение про почку. Мы видим ШОК. Сам не люблю это понятие "шоковая почка", но тут ничего более умного мне в голову не приходит.
Каких-либо воспалительных генерализованных или локальных реакций ни в клинике по анализам крови, ни на вскрытии мы не нашли. Думаю, что точечные кровоизлияния свидетельствуют о нарушении микроциркуляции и поражении мелких сосудов с возникновением диапедезных кровоизлияний в момент возобновлённой деятельности сердца. Отсюда и малокровие коры и, одновременно, отёк стромы. Наверное эту картину можно ещё "реанимационная почка" назвать.

#37 genosys Отправлено 07 Ноябрь 2013 - 15:29

  • K
  • 1 240 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (07 Ноябрь 2013 - 14:37) писал:

Причина смерти: Отёк гол. мозга с вклинением при опухоли гол. мозга. Какая опухоль ещё не могу сказать, так как гистологию не смотрел ещё.

Вильмс иногда метастазы в мозг дает...

#38 Edward Отправлено 08 Ноябрь 2013 - 10:51

  • K
  • 2 039 сообщений
Да, фраернулись мы с причиной смерти, прямо как Сталин с датой начала ВОВ :)/> . Но это ничего. Положа руку на сердце, нужно признать, что мы обычно можем сказать чем человек болел, но не можем сказать, от чего он все-таки умер. Вот и рулят нами обстоятельства дела. Более того, нельзя быть на 100% уверенным, что и в этом случае все было так, как доктора написали. Что, никому не попадались переписанные или изначально ложно написанные истории болезни? Особенно та часть их, которая касается реанимационных мероприятий? Когда по бумагам 3 часа реанимировали, а ни следов от внутрисердечных инъекций, ни от дефибриллятора. Эдвин в операционной свечу не держал. Но поскольку других версий нет, то мы докторам обычно верим. Как и в этом случае. Однако непонятно, почему явно патологоанатомический труп в судебку попал.

#39 ivanka Отправлено 08 Ноябрь 2013 - 12:13

  • смэ
  • 289 сообщений
что ещё раз подтверждает мою безумную идею о том. что СМЭ в совокупности не наука, а сумма знаний.

#40 prostofil Отправлено 08 Ноябрь 2013 - 12:25

  • участник
  • 1 512 сообщений
А кто фраернулся? Четко описали "шоковую почку" и сказали за нее, таки возникает от фу... какой тучи причин. "Они качали ребёнка около 70 минут с непрямым массажем сердца. Несколько раз сердце заводили, но потом опять была остановка". Классика тяжелейшего аноксического эндотоксикоза, если "тайные знания" применить, я думаю Эдвин потому и молчал, что все совпало по почке. Т.что Эдвард - 100% совпадение , а диагноз опухоли угадывать без МТС - это к экстрасексам, или к математикам :)/> ...

Сообщение отредактировал prostofil: 08 Ноябрь 2013 - 12:25


#41 Кузьмич Отправлено 10 Ноябрь 2013 - 20:14

  • team
  • 4 739 сообщений
Прикрепленное изображение: почка.JPG
Укушенные инфицированные раны нижних конечностей. Сепсис. Смерть в стационаре.

#42 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 01:02

  • участник
  • 1 512 сообщений
Кузьмич, спасибо, классный некронефроз, как проявление СПОНА. Хорошо виден шунт в юкстамедуллярной. Можно взять для лекций?

#43 Кузьмич Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 07:51

  • team
  • 4 739 сообщений
Об чем речь? Конечно. Если надо, могу на электронку выслать полноценнный оригинал с более хорошим разрешением.

#44 Silence Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 09:35

  • K
  • 232 сообщений

Цитата

Кузьмич, спасибо, классный некронефроз, как проявление СПОНА. Хорошо виден шунт в юкстамедуллярной. Можно взять для лекций?


эмм...это красненькие точки в коре возле пирамид? объясните недалеким, пожалуйста.

я уже пожалела что не сфотографилровала случай на прошлой неделе: мужчина тридцать с чем-то лет, след инъекции, признаки быстрой смерти,+ очаговые с/арахн кровоизлияния и в почках как в случае Кузьмича один в один. жду теперь токсикологию

#45 prostofil Отправлено 11 Ноябрь 2013 - 11:12

  • участник
  • 1 512 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (11 Ноябрь 2013 - 07:51) писал:

Об чем речь? Конечно. Если надо, могу на электронку выслать полноценнный оригинал с более хорошим разрешением.

Заранее шарман :)/> , я думаю, как у Т электронный адрес у тебя есть.

Просмотр сообщенияSilence (11 Ноябрь 2013 - 09:35) писал:

эмм...это красненькие точки в коре возле пирамид? объясните недалеким, пожалуйста.

не это полосочки красенькие на границе коркового и мозгового, а на поперечном в виде точечек, а если их покрасить зеленкой, они станут коричневенькими ;)/> .

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Ноябрь 2013 - 11:13


#46 Silence Отправлено 12 Ноябрь 2013 - 09:34

  • K
  • 232 сообщений
спасиб!

#47 Edwin Отправлено 03 Декабрь 2013 - 14:11

  • tеаm
  • 5 599 сообщений
После фиксации в формалине в течении 1 недели провели исследование гол. мозга. Макроскопически достаточно большая опухоль в области стенки бокового желудочка с максимальным диаметром что-то около 7 см.
Прикрепленное изображение: hirntu1.jpg
Прикрепленное изображение: hirntu2.jpg

#48 Edwin Отправлено 03 Декабрь 2013 - 14:25

  • tеаm
  • 5 599 сообщений
Под микроскопом инвазивный рост опухоли в нормальную ткань гол. мозга. Скорее всего эмбриональная опухоль. Судя по "розеткам" или трубчатым структурам мы решили, что это скорее всего медуллоэпителиома. На гематоксилине/эозине увереннее сказать мы не решаемся. Иммунгистохимию прокуратура оплачивать не будет, так как точное типизирование опухоли нужно лишь для лечения.
Прикрепленное изображение: medullo1.jpg
Прикрепленное изображение: medullo2.jpg
Прикрепленное изображение: medullo3.jpg

#49 Edward Отправлено 04 Декабрь 2013 - 07:40

  • K
  • 2 039 сообщений
Спасибо, Эдвин! Фотки высочайшего качества. Я даже рискну по ним диагноз влепить. Ваш диагноз весьма убедителен, только смущает отсутствие истинных тубулярных структур в опухоли, а также тот факт, что это "крайне редко встречающаяся опухоль" (цит. по руководству "Патологоанатомическая диагностика опухолей человека" от 1993 г. и "Атласу опухолей ЦНС" под ред. Мацко Д.Е.). Посему я бы здесь влепил анапластическую эпендимому. Строение еще больше похоже, к тому же это "самая частая опухоль полушарий мозга у детей" (цит. по тем же источникам).

#50 Edwin Отправлено 04 Декабрь 2013 - 12:17

  • tеаm
  • 5 599 сообщений
Да тут точно и не скажешь что же это за опухоль была. Например и примитивную нейроэктодермальную опухоль не исключить.

Мальчику было 2 года. Эпендимомы всё же у детей статистически в возрасте 5 лет пик встречаемости дают и растут медленно, так как они вообще-то доброкачественные. Конечно анапластическая это уже другой коленкор, но нам показалось что рановато вроде в 2 года такую опухоль заполучить, хотя конечно и она не исключена.

В общем, без иммунгистологии в этом случае не разберёшься.

#51 KUKSA Отправлено 06 Декабрь 2013 - 01:43

  • смэ
  • 1 538 сообщений
Простите невежду - случай, безусловно, красивый. Столь же, безусловно, не судебно-медицинский...

#52 myt Отправлено 06 Декабрь 2013 - 10:21

  • tеаm
  • 6 192 сообщений
Это чё это не судебно-медицинский? Мы "боремся" с СС патологией, тубом, мат.смертностью. С онкологией тоже должны бороться, если верить департаменту здравоохранения :ass/> А врага надо знать в лицо!

delt1

#53 ТМВ Отправлено 06 Декабрь 2013 - 11:47

  • team
  • 5 742 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (06 Декабрь 2013 - 10:21) писал:

С онкологией тоже должны бороться, если верить департаменту здравоохранения :)/> А врага надо знать в лицо!

А если присовокупить участившиеся случаи суицидов на фоне онкологии - получается исключительно наша епархия. :rules:/> :work1:/>

#54 Дудок Отправлено 06 Декабрь 2013 - 20:45

  • K
  • 1 027 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (04 Декабрь 2013 - 07:40) писал:

—- я бы здесь влепил анапластическую эпендимому. Строение еще больше похоже, к тому же это "самая частая опухоль полушарий мозга у детей" (цит. по тем же источникам).

Поддерживаю мнение. У тому же, медуллоблатомы локализуются в мозжечке, а не тут...

#55 Edwin Отправлено 11 Декабрь 2013 - 14:36

  • tеаm
  • 5 599 сообщений
Уважаемые коллеги!

Ну не даёт этот случай покоя. Сегодня опять мы сели вдвоём у микроскопа и опять все стёкла пересмотрели. Вот нашли такие, на наш взгляд, истинные розетки в море недефференцированного материала.
Прикрепленное изображение: Ependymoblastom1.jpgПрикрепленное изображение: Ependymoblastom2.jpg

И теперь задумались... а не эпендимобластома ли это?
Понятно, что всё это чисто академический интерес представляет, но всё же.

Опять поймал себя на счастливой мысли: "Слава тебе господи, что я не патанатом!" :)/>

#56 Anton Отправлено 11 Декабрь 2013 - 17:25

  • смэ
  • 397 сообщений
Edward высказался про это, кажется. Но качество! Атласное.

#57 Edward Отправлено 12 Декабрь 2013 - 09:46

  • K
  • 2 039 сообщений
Что самое смешное, Эдвин, так это то, что по гистологической классификации ВОЗ опухолей ЦНС от 1979 г. эпендимобластома является менее употребительным синонимом анапластической эпендимомы. Разделили эти две опухоли только потом, у меня даже современной классификации на руках нет.

В целом же сам я придерживаюсь такого принципа. Большинство опухолей по МКБ классифицируется на доброкачественные и злокачественные, первичные, метастатические или контактно-инфильтративные и шифруются они только по локализации. Соответственно нет большого смысла с риском устанавливать точный гистогенез опухоли, тут, главное, разделить добро или зло, определить первичную локализацию. Упираться есть смысл только при диагностике таких системных опухолей, как лимфомы и им подобные, для которых, наоборот, локализация неважна. Для опухолей ЦНС важна локализация, ее характер (первичный, вторичный) и степень злокачественности. Все это мы единодушно в обсуждаемом случае установили. Далее начинается риск. Я бы на этой точке остановился бы, а если уж очень интересно, то неофициально показал бы стекла патологам и поставил бы то, что они сказали бы (если бы они пришли к единогласному решению).

Должен также отметить актуальность обсуждения подобной патологии. У нас бюро давно превратилось в филиал онкоцентра. Есть у нас в области один городок, в котором наши заклятые друзья немцы во время раппальского десятилетия построили по своей душевной доброте и за свой счет в обход версальских соглашений заводик по производству химического оружия под названием Берсоль (еще они тогда же и летную школу в Липецке построили, и танковую школу в Казани и еще кой-чего, но это уже совсем другая, хотя и очень интересная история). Так этот заводик потом превратился в склад химического и артиллерийского оружия, и у местных жителей так онкологическая заболеваемость подпрыгнула, что они мрут от онкологии дома, не доходя до стационара, да у одного человека еще и по две опухоли имеется. Потому некоторым гистологам опухоли приходится исследовать каждый день по нескольку штук. Для сравнения: огнестрел я исследовал за всю жизнь всего 2-3 раза. Причем после установления онкологического диагноза спецы из онкоцентра этого покойника на контроле держат и стекла в случае чего пересматривают. Отсюда нам ошибаться никак нельзя, фасон уроним. Поэтому никак не могу согласиться с точкой зрения Куксы об отсутствии судебно-медицинской важности обсуждаемого случая. Это типичная армейская точка зрения, еще заметил, что военные эксперты в акушерстве и гинекологии слабо разбираются, потому что в армии от прапоров дети не родятся :)/>.

Ну и напоследок: качество фотоснимков отличнейшее! Патологические митозы даже видно! Снимки действительно прямиком в атлас можно помещать! Спасибо Эдвину за такую красоту!



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru