Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Новая фотозагадка. Гадание на почке ребёнка.


Сообщений в теме: 56

#1 Edwin Отправлено 30 Октябрь 2013 - 14:24

  • tеаm
  • 6 327 сообщений
Уважаемые коллеги!

У нас в параллельном топике пошло обсуждение одного единственного морфологического признака чего-то там. Подтянулись статистически подкованные коллеги и стали предлагать оценить вес признака и тем самым его вклад в диагностической значимости. Подход, несомненно распространённый в современной медицине и всё чаще используемый и в судебной медицине.

Зачесалось у меня опять в одном месте :)/> И в качестве терапии позволяю себе предложить всем желающим простой эксперимент по значимости одного признака при постановке диагноза.

Фабула проста. Вскрыл сегодня труп ребёнка 3 лет. Причина смерти понятна и однозначна и случай не вызывает у меня никаких сложностей по причине ясных обстоятельств дела. Криминальная фраза, кстати :)/> которая сильно нелюбима некоторыми представителями чистой СМ науки и практики. Поэтому чтобы не отвлекать читателя ненужными подробностями публикую всего-навсего одну фотографию почек.

На фото есть морфологические находки, которые описаны в любом учебнике по судебке и многих монографиях. Опытный и не очень взгляд должен вообще-то такие находки, как минимум, отмечать в протоколе.

Прикрепленное изображение: kin.jpg

Вот теперь меня интересует всё, что вы можете сказать по данной морфологической картине. Может кто и причину смерти угадает, хотя я думаю что это невероятно, но прошу не стесняться.

Интересует меня подход к оценке диагностической значимости данной находки. Значима она? Вообще не значима? Когда встречается такое? Идеально было бы наприм. услышать нечто типа "с вероятностью в 17% это огнестрел" или "с вероятностью в 95% исключена крупозная пневмония".

Мне интересно попробовать нащупать на практике "ЦЕННОСТЬ" данного признака для практиков БЕЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ДЕЛА!

Задумка тупая, до безобразия, но вас никто не заставляет участвовать в этом гадании на кофейной гуще ;)/>

реклама

#2 prostofil Отправлено 30 Октябрь 2013 - 14:40

  • участник
  • 1 563 сообщений
Ценность есть, есть два очень интересных нюанса, но только в комплексе с остальными органами, мысли говорить не буду, т.к. сразу несколько патологий, с одинаковым воздействием на почки, когда они так и выглядят. Сложностей никаких. Но послушаю сначала, а то опять в тайных знаниях, которые скрываю, обвинят :)/>. А потом как их применю... ;)/> :)/>

Сообщение отредактировал prostofil: 30 Октябрь 2013 - 14:41


#3 myt Отправлено 30 Октябрь 2013 - 15:14

  • tеаm
  • 7 941 сообщений

 prostofil (30 Октябрь 2013 - 14:40) писал:

...но только в комплексе с остальными органами...
Ага, излюбленный избитый прием в нашей литературе. Все всегда конкретно изложено, но всегда есть ссылка на то, что надо к проблеме комплексно подходить :)/> Диалектически, так сказать :)/>

#4 prostofil Отправлено 30 Октябрь 2013 - 15:17

  • участник
  • 1 563 сообщений

 myt (30 Октябрь 2013 - 15:14) писал:

Ага, излюбленный избитый прием в нашей литературе. Все всегда конкретно изложено, но всегда есть ссылка на то, что надо к проблеме комплексно подходить :)/> Диалектически, так сказать ;)/>

А тож, диалектика должна быть диалектически комплексной ;)/> Причем тайные знания еще не применял а уже пахан МИТ :)/> :(/>
Прав Вован , однако, а мы :pris:/> .

Сообщение отредактировал prostofil: 30 Октябрь 2013 - 15:24


#5 nikitayev Отправлено 30 Октябрь 2013 - 16:59

  • K
  • 477 сообщений
Признак Фабрикантова П. А. Точечные кровоизлияния ярко-красного цвета на слизистой оболочке почечных лоханок. Признак описан в 1955 году. Обычно встречается в одной почке.Почки при смерти от холода почти всегда полнокров­ны. Кровью переполнены капилляры клубочков и капил­ляры, питающие канальцы, а также артерии и вены. Кровоизлияния в слизистую лоханок представ­ляют собой мелкие ярко-красные точки числом 4—12, располагающиеся преимущественно в области чашечек лоханок. Признак Фабрикантова не специфичен, он встречается при отравлении угарным газом, а также при повешении и утоплении, септических состояниях, острых циркуляторных нарушениях.

Сообщение отредактировал nikitayev: 30 Октябрь 2013 - 17:27


#6 spirit Отправлено 30 Октябрь 2013 - 17:07

  • смэ
  • 50 сообщений
Edwin У вас отличный фотоаппарат и фотограф, завидую белой завистью.
На снимке признак Фабрикантова, встречается при переохлаждении, отравлении, сепсисе, травме. Интактная паренхима имхо позволяет исключить два последних варианта

Сообщение отредактировал spirit: 30 Октябрь 2013 - 19:04


#7 daria Отправлено 30 Октябрь 2013 - 17:12

  • смэ
  • 161 сообщений
ага и еще действия низких темпер..

.... ну можно еще пофантазировать и предположить поражение почек стрептококковой инфекцией...например, острый постстрептококковый гломерулонефрит...во как)) хотя нет погорячилась..

Сообщение отредактировал daria: 30 Октябрь 2013 - 17:21


#8 VDG Отправлено 30 Октябрь 2013 - 17:36

  • K
  • 667 сообщений
Кровоизлияния на слизистой оболочке почечных лоханок, но ещё здесь есть и неравномерность кровенаполнения- почки по типу "шоковых".

#9 Кузьмич Отправлено 30 Октябрь 2013 - 17:45

  • team
  • 5 479 сообщений

Цитата

Интересует меня подход к оценке диагностической значимости данной находки. Значима она? Вообще не значима? Когда встречается такое? Идеально было бы наприм. услышать нечто типа "с вероятностью в 17% это огнестрел" или "с вероятностью в 95% исключена крупозная пневмония".
А подход такой. Если признак есть-это что-то значит. А если признака нет, то это еще ничего не значит. Поэтому согласен с Простофилом. Надо смотреть в комплексе и "диалектически". Эдвин! Я очень сильно сомневаюсь, что причину смерти ты установил по одной почке. Без исследования остальных органов, лабораторных исследований, без учета обстоятельств дела. таким образом, ценность данного признака можно рассчитать следующим образом. Взять количество всех изменений обнаруженных на трупе (например, в случае переохлаждения-Пятна Вишневского С.М.Признак Десятова В.П.Признак Касьянова М.И.Признак Краевского Ф.Д.Признак Пупарева. Признак Пухнаревича В. А. Признак Райского М.И. Признак Фабрикантова П. А. и др.) приплюсовать известные обстоятельства и найти процент. Навскидку получается, что диагностическая ценность одного признака составляет около 10% в случае смерти от переохлаждения :)/>

#10 daria Отправлено 30 Октябрь 2013 - 17:49

  • смэ
  • 161 сообщений

 Кузьмич (30 Октябрь 2013 - 17:45) писал:

А подход такой. Если признак есть-это что-то значит. А если признака нет, то это еще ничего не значит. Поэтому согласен с Простофилом. Надо смотреть в комплексе и "диалектически". Эдвин! Я очень сильно сомневаюсь, что причину смерти ты установил по одной почке. Без исследования остальных органов, лабораторных исследований, без учета обстоятельств дела. таким образом, ценность данного признака можно рассчитать следующим образом. Взять количество всех изменений обнаруженных на трупе (например, в случае переохлаждения-Пятна Вишневского С.М.Признак Десятова В.П.Признак Касьянова М.И.Признак Краевского Ф.Д.Признак Пупарева. Признак Пухнаревича В. А. Признак Райского М.И. Признак Фабрикантова П. А. и др.) приплюсовать известные обстоятельства и найти процент. Навскидку получается, что диагностическая ценность одного признака составляет около 10% в случае смерти от переохлаждения :)/>

:)/>

#11 Edwin Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:00

  • tеаm
  • 6 327 сообщений
Кузьмич мысль правильно понял и развил в правильном направлении. Ну для облегчения постановки диагноза :)/> должен заметить, что я лично два момента в протоколе отметил: Кровоизлияния и разницу в окраске коркового и мозгового вещества. Мне показалось что на фото это видно.

Теперь прошу предлагать ещё другие возможные причины смерти. Ждём Простофила с его тайными знаниями. Потом я опять свою мысль попробую оформить в новый вопрос.

PS: Фото делаю сам, так как фотографа у нас сократили из-за безденежья :)/> Теперь вот сами кто во что горазд фоткаем, но не суть. При желании и тренировке каждый может научиться кнопку на аппарате жать. Аппарат у нас - обычная бюджетная зеркалка от Canon. Так что всё скромненько, но с любовью ;)/>

#12 genosys Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:11

  • K
  • 2 338 сообщений

 Edwin (30 Октябрь 2013 - 18:00) писал:

Кузьмич мысль правильно понял и развил в правильном направлении.

А я чего-то нифига мысли Кузмича не уловил :)/> Десять признаков одного состояния, значит ценность каждого признака 10%, так?
Блин, опять мы на разных языках говорим...

#13 Дудок Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:18

  • K
  • 978 сообщений
По всей видимости, речь идет о шоковой почке, возможно, при острой кровопотере (или подострой).

#14 myt Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:27

  • tеаm
  • 7 941 сообщений

 genosys (30 Октябрь 2013 - 18:11) писал:

А я чего-то нифига мысли Кузмича не уловил :)/> Десять признаков одного состояния, значит ценность каждого признака 10%, так?
Блин, опять мы на разных языках говорим...
Не, это просто надо Кузьмича знать. Он забыл оговориться, что цифры взяты с потолка, просто для примера.

#15 Кузьмич Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:40

  • team
  • 5 479 сообщений
Геносис. Я не буквально, а чисто конспективно. Мысль такова. Наличие одного изолированного признака практически ничего не дает. без учета других признаков. характерных для определенной причины смерти. Ну к примеру. Нашли мы признак Фабрикантова. Если говорить грубо, то он говорит, что примерно 10% за то. что смерть наступила от переохлаждения. А на 90%- от другого. Нашли мы еще, к примеру пятна Вишневского. Еще 10% в пользу гипотермии. Нашли еще ознобление- еще 10%. таким образом, чем больше признаков переохлаждения мы найдем, тем вероятность наступления смерти от переохлаждения будет стремиться к 100%, а вероятность смерти от другой причины будет стремиться к нулю. Еще раз повторю. дело не в цифрах, а в алгоритме.

 myt (30 Октябрь 2013 - 18:27) писал:

Не, это просто надо Кузьмича знать. Он забыл оговориться, что цифры взяты с потолка, просто для примера.

ну да. Так оно и есть.

#16 myt Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:42

  • tеаm
  • 7 941 сообщений
Дык, регрессия...

#17 genosys Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:45

  • K
  • 2 338 сообщений

 Кузьмич (30 Октябрь 2013 - 18:37) писал:

Геносис. Я не буквально, а чисто конспективно. Мысль такова. Наличие одного изолированного признака практически ничего не дает. без учета других признаков. характерных для определенной причины смерти. Ну к примеру. Нашли мы признак Фабрикантова. Если говорить грубо, то он говорит, что примерно 10% за то. что смерть наступила от переохлаждения. А на 90%- от другого. Нашли мы еще, к примеру пятна Вишневского. Еще 10% в пользу гипотермии. Нашли еще ознобление- еще 10%. таким образом, чем больше признаков переохлаждения мы найдем, тем вероятность наступления смерти от переохлаждения будет стремиться к 100%, а вероятность смерти от другой причины будет стремиться к нулю. Еще раз повторю. дело не в цифрах, а в алгоритме.

Дык, я в соседнем топике и говорил про множественную регрессию. Как раз и не надо каждый признак отдельно рассматривать, а лучше все в комбинации. При этом может случиться так, что признак, который сам по-себе обладает низкой диагностической ценностью, может оказаться исключительно полезным, т.к. несет независимую информацию о диагностируемом состоянии.

Только алгоритм там другой будет, не просто механическое сложение :)/>

Сообщение отредактировал genosys: 30 Октябрь 2013 - 18:48


#18 myt Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:50

  • tеаm
  • 7 941 сообщений
Вот типичный пример - http://www.forens-med.ru/tools/bc/ Отдельные признаки сами по себе мало что дают, но при некотором их сочетании вероятность дать правильный вывод значительно увеличивается.

#19 Кузьмич Отправлено 30 Октябрь 2013 - 18:59

  • team
  • 5 479 сообщений
Ну никто вобщем-то не спорит, что диагностическая ценность разных признаков разная. К примеру, отсутствие головы-это не менее 90% за смерть в результате декапитации :)/> Но, без 10% за прижизненность отсечения, опять же достоверно сделать такой вывод не получится. Насчет алгоритмов. Они разные. Есть диагнозы сложения, есть диагнозы сравнения, есть диагнозы исключения. Соответственно, разные алгоритмы. Вернее, на начальном этапе алгоритм один (сложение), а подалгоритмы разные.

#20 spirit Отправлено 30 Октябрь 2013 - 19:03

  • смэ
  • 50 сообщений

Цитата

обычная бюджетная зеркалка от Canon
гораздо лучше китайской мыльницы с иероглифами и набором букаф
PS. гадать причину смерти на одном органе и одном, двух признаках - это как то ... :)/> .

Сообщение отредактировал spirit: 30 Октябрь 2013 - 19:47


#21 prostofil Отправлено 31 Октябрь 2013 - 10:35

  • участник
  • 1 563 сообщений
Итак начинаем гадание с помощью тайных знаний, типа "трах-тибидох-тибидох сказал старик Хоттабыч и гарем остался доволен".
Желтый круг - кто-то говорил норма, а ведь Эдвин прав, бледновата кора, но он не сказал другое (наверняка отметил в экспертизе) - хорошо видно, что паренхима коры наползает на капсулу, набухла почка, однако, масса то точно больше нормы, да набухла еще и на уровне канальцев 1-го порядка (проксимальный отдел нефрона), значит есть грубые дистрофические изменения канальцев, да в сочетании с малокровием капилляров клубочков, с чего бы это? Смотрим на границу слоев - черный круг. Вроде как четкая, но четкий то сосудистый рисунок на уровне юкстамедуллярной зоны, а паренхима практически без границы (между сосудистыми петлями). Значит явный стаз крови с шунтированием сосудов и почему то именно в юкстамедуллярной зоне при однотипных коре изменениях канальцевого аппарата (паренхимы). Плюс мелкоочаговые и точечные кровоизлияния в толще лоханки - явное нарушение проницаемости сосудистой стенки на уровне самых мелких сосудов на высоте стаза (банальный диапедез). Наверняка то же будет и перивазально вокруг наиболее полнокровных сосудов юкстамедуллярно, но там меньше, т.к. включились шунты. Картина централизации кровотока и грубых дистрофических изменений.

Вывод из гадания на почке - токсическое (неважно какого генеза эндо- или экзо), поражение почек очень правильно сказал Никитаев, говоря про Признак Фабрикантова - не специфично. А я добавлю, и надеюсь автор топа не обидится, процитирую - подобная картина в почках не специфична и "встречается при отравлении угарным газом, а также при повешении и утоплении, септических состояниях, острых циркуляторных нарушениях", а так же гипотермии и ......

Правильно отметил Дудок - раньшее это называлось шоковая почка (терпеть данный термин ненавижу).

Сообщение отредактировал prostofil: 31 Октябрь 2013 - 11:16


#22 SLeonov Отправлено 31 Октябрь 2013 - 16:38

  • team
  • 3 948 сообщений
И тишина...

#23 Кузьмич Отправлено 31 Октябрь 2013 - 16:50

  • team
  • 5 479 сообщений
Насчет "шоковой" почки. Я не согласен. Не "дотягивает" до шоковой.
"шоковая" почка
Прикрепленное изображение: шоковая почка.jpg
"шоковая" в сравнении с резко полнокровной.
Прикрепленное изображение: шоковая и полнокровная почки.jpg

#24 genosys Отправлено 31 Октябрь 2013 - 17:01

  • K
  • 2 338 сообщений
у меня только одно в голове: ребенок + почка = рак Вильмса, но вроде никакой опухоли не видно...

#25 nikitayev Отправлено 31 Октябрь 2013 - 17:21

  • K
  • 477 сообщений
Гадать можно долго, без картины в других органах сложно сказать. Тут и анафилактическая реакция (возможно с не моментальным смертельным исходом) и отравления и ....?

#26 myt Отправлено 31 Октябрь 2013 - 17:27

  • tеаm
  • 7 941 сообщений
Да, это вам не прижизненное попадание в очаг по высунутому языку :)/>

#27 Edwin Отправлено 31 Октябрь 2013 - 18:18

  • tеаm
  • 6 327 сообщений
Итак г-да эксперты все приходят к одному и тому же, собственно. Такая почка встречается и я перечисляю всё вами предложенное:

Переохлаждение
Отравление
Повешение
Утопление
Сепсис
Кровопотеря

И при любом из этих состояний каждый из нас, с чувством глубокого удовлетворения, будет писать, что данный признак подтверждает (идёт любая причина смерти из таблички). Но теперь предлагается нашими коллегами-учёными проводить статистическое ранжирование признаков, делать регрессионные уравнения и высчитывать правильный диагноз.

А теперь, внимание, мой философский вопрос, который меня сильно мучает!

Если у нас есть один ПРИЗНАК Х, который встречатся практически при любой нозологии, то можно ли таким признаком вообще в расчётах пользоваться?

Попробую объяснить свою мысль. Подставляя в формулу регрессионной зависимости ПРИЗНАК Х, пусть и с низким диагностическим коэффициентом наприм в 10% (цифра от балды), мы тем самым подтверждаем или предполагаем, что признак этот ценный и подтверждает искомую нозологию. Например нам надо доказать утопление. Мы подставляем в формулу "Пятна Фабрикантова" и кладём, условно, в диагнозную копилку 10 баллов в пользу утопления. Как наберём до 100% или хотя-бы до 80%, так диагноз поставлен. Но ведь "пятна Фабрикантова" свидетельствуют за переохлаждение с весом в 15% (цифра от балды). Это значит, что вообще-то пятна Фабрикантова свидетельствуют с весом в 15% против диагноза утопление. А ещё они свидетельствуют с весом в 5% за диагноз отравление, а значит ещё раз против диагноза утопление. Как можно тогда "пятна Фабрикантова" считать подтверждением утопления если они подтверждают отравление, кровопотерю и сепсис. Вещи, которые никаким боком к охлаждению так сказать.

Одно дело, когда мы, наученные в институтах распознавать симтомокомплексы болезней, даём оценку по общей картине. Этот подход стар как мир. Это так называемый диалектический "гнилой" или описательный подход. Он неточен, но и не претендует на абсолютность. Мы и формулируем так: "свидетельствует в пользу", "говорит за...".

Но другое дело когда мы начинаем поддаваться магии неких статистических цифр и формул. Мы пишем какие-то проценты, какую-то регрессию, получаем цифирь и говорим в конце с вероятностью в 83% это утопление. А может это всё лажа? Ну с регрессионными уравнениями в диагностике? Ведь параметры берутся некритично "от балды". Ведь пример с пятнами Фабрикантова показывает, что их можно трактовать как признак любой нозологии, а значит и против любой другой нозологии.

PS Что есть на фото обсудим позднее. И, сразу говорю, я предлагаю зарыть этот признак поглубже и объяснить по другому, но попозже. Сейчас про регрессионный стат. диагноз.

#28 myt Отправлено 31 Октябрь 2013 - 18:23

  • tеаm
  • 7 941 сообщений

 Edwin (31 Октябрь 2013 - 18:18) писал:

...Мы подставляем в формулу "Пятна Фабрикантова" и кладём, условно, в диагнозную копилку 10 баллов в пользу утопления. Как наберём до 100% или хотя-бы до 80%, так диагноз поставлен. Но ведь "пятна Фабрикантова" свидетельствуют за переохлаждение с весом в 15% (цифра от балды).
С таким подходом данный случай станет еще интереснее, если достанут труп их холодной воды и надо будет диф. диагностику утопления и переохлаждения делать :)/>

#29 Кузьмич Отправлено 31 Октябрь 2013 - 18:41

  • team
  • 5 479 сообщений

Цитата

А может это всё лажа?
Вопрос непростой. С одной стороны, это конечно полная лажа. Мы уже по этому вопросу в ПСС немало копий поломали. А с другой стороны- не совсем лажа. Все дело в алгоритме. В процессе исследования трупа мы в принципе делаем то же самое (кладем в копилку определенной причины смерти найденные признаки, потом высчитываем проценты различных решений и выдаем результат в виде заключения). Но большую часть этой работы проводим на бессознательном уровне (называйте это как угодно-опытом, интуицией или еще как). все эти сложения, вычитания, деления и т.п. подкорка совершает самостоятельно и выдает коре промежуточные результаты, которые мы потом мучительно сравниваем между собой и приходим к единственному решению. Я не знаю, возможно ли написать такой алгоритм, который заменит аналитическую деятельность головного мозга. может и теоретически возможно. Вопрос-а надо?

#30 genosys Отправлено 31 Октябрь 2013 - 18:44

  • K
  • 2 338 сообщений
Эдвин, я еще подумаю, сейчас убегаю, но вкратце: Вы взяли для примера очень плохой признак, с регрессией или без по нему практически ничего определенного сказать нельзя. Есс-но никакая статистика или даже камлание с бубном плохой признак не сделают хорошим, поэтому от меня как-то ускользает суть примера. Вообще, у меня подозрения, что противоречие в подходах у нас мнимое.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru