Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Гнойно-септическое осложнение и поздний срок начала лечения. Причинная связь?


Сообщений в теме: 124

#1 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 09:12

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Коллеги, прошу помощи в формулировке выводов.

Ситуация такая: потерпевшему причинен двухсторонний открытый перелом нижней челюсти. Он обращается в больницу только через 2 недели, естественно, с остиомиелитом и флегмоной поджевательного пространства.

При первичной экспертизе эксперт оценивает повреждения как тяжкий ВЗ по признаку угрожающего жизни состояния (гнойно-септическое, п. 6.2.7 194н).

Пока вроде бы все логично.

Имеем дополнительную экспертизу: "при допросе леч. врач указал, что состояние в виде остеомиелита ..., флегмона... развились вследствие несвоевременного обращения гр-на ... за мед. помощью. Для разрешения вопроса о ПСС развития осложнений необхаодимо проведение доп.....". На словах следователь сослался на п. 24.

Открыл п. 24 Пр. 194н.:

"...24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью."

И что? Эксперт не прав был, получается?

Как мне объяснить следователю, что данный пункт относится к фоновой, по отношению к повреждению, патологии, а не к осложнениям? Формулировочки в приказах, блин... :wow:/>

реклама

#2 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 09:19

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (18 Июль 2013 - 09:12) писал:

И что? Эксперт не прав был, получается?

Как мне объяснить следователю, что данный пункт относится к фоновой, по отношению к повреждению, патологии, а не к осложнениям? Формулировочки в приказах, блин... :wow:/>

Получается, был не прав. Никак не объясните, так как по смыслу этот пункт приказа прямо указывает, что ухудшение состояния из-за травмы, вызванное поздним обращением, не учитывается - по перелому средний вред.
Иначе дойдем до абсурда - получил ссадину на пальце, сунул руку в выгребную яму на пару-тройку дней - и вот он, тяжкий вред за гнойно-септические осложнения...

#3 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 09:23

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Ага, ага. А с колото-резаным надо за 6 часов добегать до стационара. Если больше - то смерть от перитонита тоже в ПСС с ранением состоять не будет. Сам не добежал, сам виноват. Позднее обращение! :wow:/>

#4 prostofil Отправлено 18 Июль 2013 - 09:26

  • участник
  • 1 563 сообщений
Стоп, коллеги, несвоевременно это как, в данном случае, он что ходил со сломанной челюстью вообще без мед помощи? Или пока доставили к челюстно-лицевому хирургу, а до этого лечился у стоматолога ( той что в топике ДЭНИ)? Ведь ни есть ни пить с двусторонним. А ежели лечился, тогда эксперт прав, насчет специализированной помощи разговору в приказе нет.

#5 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 09:30

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (18 Июль 2013 - 09:26) писал:

Стоп, коллеги, несвоевременно это как, в данном случае, он что ходил со сломанной челюстью вообще без мед помощи? Или пока доставили к челюстно-лицевому хирургу, а до этого лечился у стоматолога ( той что в топике ДЭНИ)? Ведь ни есть ни пить с двусторонним. А ежели лечился, тогда эксперт прав, насчет специализированной помощи разговору в приказе нет.

Из сказанного Митом так и следует - две недели за медицинской помощью не обращался вообще. Есть он может и не мог, а вот пить... Пить - это святое...
ПыСы. Сейчас осталось не так много мест, из которых с колото-резаной раной за 6 часов не доберешься до мед. помощи

#6 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 09:33

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Алкаш он, действительно две недели не обращался. Когда совсем плохо стало, приполз в больницу.

Просмотр сообщенияDeni (18 Июль 2013 - 09:30) писал:

ПыСы. Сейчас осталось не так много мест, из которых с колото-резаной раной за 6 часов не доберешься до мед. помощи
Причём тут квалификация ВЗ перитонита? Аналогия прямая, пункт приказа один.

#7 prostofil Отправлено 18 Июль 2013 - 09:41

  • участник
  • 1 563 сообщений
А причем перитонит? Там само проникающее колото-резанное квалифицируется по признаку опасности для жизни, и 6.2.7 никак не подходит, а уж пункт 24 тем более, Неудачный пример МИТ. :wow:/>

#8 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 09:45

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (18 Июль 2013 - 09:33) писал:

Алкаш он, действительно две недели не обращался. Когда совсем плохо стало, приполз в больницу.
Причём тут квалификация ВЗ перитонита? Аналогия прямая, пункт приказа один.

С колото-резаной раной и так, и так тяжкий будет. Не будем про 6 часов. Поговорим про 2 недели. Вы считаете, нужно подтверждать тяжкий по не леченному перелому челюсти?

#9 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 09:47

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Тогда возьмем открытый перелом, допустим, костей предплечья и остиомиелит. Осложнение для открытого перелома закономерное, но не в ста процентах случаев встречается.

Получается, по логике Дени, причинная связь травмы и гнойно-септического состояния будет зависеть от своевременности обращения за мед.помошью. Т.е. вовремя обратился, но остеомиелит развился — тогда тяжкий ВЗ. Обратился поздно — средний ВЗ, так как сам виноват. Это же абсурдно.

#10 Edward Отправлено 18 Июль 2013 - 09:47

  • K
  • 2 895 сообщений
В правилах какая-то бредятина написана. Я бы тяжкий влепил, не обращая внимания на этот пункт. Ведь его и так можно прочитать: "...24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное ... тяжестью травмы ... не рассматривается как причинение вреда здоровью." Получается, что вообще все не рассматривается как вред здоровью.

#11 prostofil Отправлено 18 Июль 2013 - 09:48

  • участник
  • 1 563 сообщений
Дени - мое мнение, нет тут тяжкого и фсе. Его проблемы, что не обращался. Рот это клоака с бактериями и позднее обращение - закономерное развитие остемиелита при переломах, как не дезинфицирую спиртом.

Сообщение отредактировал prostofil: 18 Июль 2013 - 09:51


#12 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 09:51

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (18 Июль 2013 - 09:48) писал:

Дени - мое мнение, нет тут тяжкого и фсе. Его проблемы, что не обращался.

Ну вообще-то я того же мнения... Как раз и оппонирую Миту и Эдварду - они "лепят" тяжкий

#13 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 09:51

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
А с проникающим кр живота это вы зря. Тоже в тему.

Допустим: проникающее колото-резаное -> более 6 часов вне стационара -> перитонит -> смерть. Проникающее оценим по тяжкому из п. 6.1..., а связь со смертью, по вашей логике, надо отвергать. Тогда надо будет писать, что смерть наступила от позднего обращения в стационар.

#14 prostofil Отправлено 18 Июль 2013 - 09:54

  • участник
  • 1 563 сообщений
Не в тему МИТ, т.к. в правилах достаточно одного критерия. А связь со смертью - это другое, ты то говорил не про ПСС со смертью, а про вред, не передергивай.

ЗЫ: при проникающем, лечи, не лечи, перитонит всегда будет, только при лечении все таки чаще фибринозный и 3-5 дней, а без лечения чаще фибринозно-гнойный и квантум сатис.

#15 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 09:55

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (18 Июль 2013 - 09:47) писал:

Получается, по логике Дени, причинная связь травмы и гнойно-септического состояния будет зависеть от своевременности обращения за мед.помошью. Т.е. вовремя обратился, но остеомиелит развился — тогда тяжкий ВЗ. Обратился поздно — средний ВЗ, так как сам виноват. Это же абсурдно.

Нет, по логике Дени вообще еще надо доказать связь травмы и незакономерного гнойного осложнения. А про остеомиелит в правилах вообще ничего не сказано, так что перелом костей предплечья - средний.

#16 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 09:57

  • tеаm
  • 7 970 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (18 Июль 2013 - 09:54) писал:

Не в тему МИТ, т.к. в правилах достаточно одного критерия. А связь со смертью - это другое, ты то говорил не про ПСС со смертью, а про вред, не передергивай.

prostofil, я не передергиваю. Установление причинных связей не должно зависеть от его цели.

А по логике Дени получается, что при установлении связи повреждения с последствием для оценки вреда одно, а для установления связи со смертью, другое.

#17 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 09:57

  • K
  • 3 102 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (18 Июль 2013 - 09:51) писал:

А с проникающим кр живота это вы зря. Тоже в тему.

Допустим: проникающее колото-резаное -> более 6 часов вне стационара -> перитонит -> смерть. Проникающее оценим по тяжкому из п. 6.1..., а связь со смертью, по вашей логике, надо отвергать. Тогда надо будет писать, что смерть наступила от позднего обращения в стационар.

можно оценить и по 6.2.7... и тогда надо писать, что смерть от перитонита вследствие проникающего ранения. обращение здесь ни при чем.

#18 prostofil Отправлено 18 Июль 2013 - 09:59

  • участник
  • 1 563 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (18 Июль 2013 - 09:47) писал:

В правилах какая-то бредятина написана. Я бы тяжкий влепил, не обращая внимания на этот пункт. Ведь его и так можно прочитать: "...24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное ... тяжестью травмы ... не рассматривается как причинение вреда здоровью." Получается, что вообще все не рассматривается как вред здоровью.

Эдвард, это же нормальная формулировка юриста, крути как хочешь, наверняка первоначально была другой, а как прошла МИНЮСТ - согласовали.

#19 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 10:05

  • tеаm
  • 7 970 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (18 Июль 2013 - 09:47) писал:

В правилах какая-то бредятина написана. Я бы тяжкий влепил, не обращая внимания на этот пункт. Ведь его и так можно прочитать: "...24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное ... тяжестью травмы ... не рассматривается как причинение вреда здоровью." Получается, что вообще все не рассматривается как вред здоровью.
Вот и я говорю, что если данный пункт так трактовать, то шиза получается. ИМХО, автор имелл в виду только ФОНОВУЮ И СОПУТСТВУЮЩУЮ ПАТОЛОГИЮ.

Так и надо было писать: "Обострение ранее имевшихся заболеваний, вызванное... " и далее по тексту. Т.е. пункт никак к осложнениям не относится. Только к фоновым и сопутствующим заболеваниям.

Я спросил, как бы мне это следствию объяснить. А тут вон как оно завертелось :)/>

Просмотр сообщенияDeni (18 Июль 2013 - 09:57) писал:

можно оценить и по 6.2.7... и тогда надо писать, что смерть от перитонита вследствие проникающего ранения. обращение здесь ни при чем.
Тогда почему перитонит можно, а флегмону нельзя? Нелогично.

#20 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 10:08

  • K
  • 3 102 сообщений
"А Баба-Яга против!" Если я сломал этому алкашу челюсть, "имея умысел на причинение средней тяжести вреда здоровью", то почему я должен сидеть за тяжкий только из-за того, что этот му...к никуда не обращался и не лечился две недели?!

#21 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 10:19

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Пример с перитонитом путает вас, давайте более близкий возьмем.

Непроникающее колото-резаное мягких тканей -> нагноение раны -> флегмона -> сепсис -> смерть.

Как будем рану оценивать? Как легкий вред здоровью? Или начнем выяснять, вовремя ли потерпевший в больницу обратился? И почему поздно — сам, раздолбай, не хотел идти, так как бухал, или полз по тайге из последних сил до больницы?

#22 qwer Отправлено 18 Июль 2013 - 10:20

  • K
  • 3 186 сообщений
Причем при определении ПСС в этом случае вообще сроки обращения за медпомощью как формальный признак?

#23 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 10:22

  • K
  • 3 102 сообщений
Дело за малым - доказать связь причинения раны и ее нагноения. Пускай всю колонию стафилококков и загоняют в колонию...

#24 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 10:24

  • tеаm
  • 7 970 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (18 Июль 2013 - 10:20) писал:

Причем при определении ПСС в этом случае вообще сроки обращения за медпомощью как формальный признак?

Вот я про это и пишу — не при чем. Причина флегмоны в данном случае — попадание инфекции через рану при открытом переломе челюсти. Следовательно, флегмона состоит в причинной связи с переломом, а никак не с поздним обращением. Следовательно, вред здоровью надо определять с учетом закономерно развившегося последствия повреждения.


Просмотр сообщенияDeni (18 Июль 2013 - 10:22) писал:

Дело за малым - доказать связь причинения раны и ее нагноения. Пускай всю колонию стафилококков и загоняют в колонию...
А бывают стерильные открытые переломы?

#25 Edward Отправлено 18 Июль 2013 - 10:29

  • K
  • 2 895 сообщений
Аккурат по теме топика в 3 номере журнала СМЭ вышла статья В.Л. Попова и О.А. Егоровой "Особенности оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся инфекционными процессами". Именно такого как в топике случая там не описано, но приведены аналогичные. Делается вывод о прямой ПСС между открытой травмой и ее инфекционным осложнением, а позднее обращение или возможные пассивные (когда ничего не делали) дефекты оказания медпомощи расцениваются как условие. Вред здоровью расценивается как тяжкий. Если что, в суде можно аккурат на эту статью и сослаться. В ней и литература и статистика есть. Да и Попов В.Л. - специалист большого калибра, можно и этим фактом в суде возможным оппонентам нос утереть. Есть еще и другой вариант: отфутболить экспертизу особистам, так как тот же В.Л. Попов рекомендует при проведении таких экспертиз привлекать в состав экспертных комиссий челюстно-лицевых хирургов.

#26 myt Отправлено 18 Июль 2013 - 10:32

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Edward, спасибо!

Особисты со мной согласны. Уже поговорил.

Народ! У кого есть статья в эл.форме? Буду очень признателен.

#27 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 10:33

  • K
  • 3 102 сообщений
"А-5... Ранил. А-6. Убил!"
И мне в электронном!

Сообщение отредактировал Deni: 18 Июль 2013 - 10:33


#28 qwer Отправлено 18 Июль 2013 - 10:43

  • K
  • 3 186 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (18 Июль 2013 - 10:24) писал:

Вот я про это и пишу — не при чем. Причина флегмоны в данном случае — попадание инфекции через рану при открытом переломе челюсти. Следовательно, флегмона состоит в причинной связи с переломом, а никак не с поздним обращением. Следовательно, вред здоровью надо определять с учетом закономерно развившегося последствия повреждения.

Вред тяжкий (если реально есть признаки гнойно-септического состояния) . ПСС с травмой не прямая.

#29 Edward Отправлено 18 Июль 2013 - 10:47

  • K
  • 2 895 сообщений
Особенности оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся инфекционными процессами / Попов В.Л., Егорова О.А. // Судебно-медицинская экспертиза. –М. –2013, 3. –С.53-54

#30 Deni Отправлено 18 Июль 2013 - 10:59

  • K
  • 3 102 сообщений
Минуточку!... "Если причиненное повреждение является опасным для жизни, а в конкретном случае завершилось смертью от одного из закономерно развившихся осложнений, то такое повреждение, безусловно, должно быть оценено как тяжкий вред здоровью" - Ну, это не новость про опасные для жизни повреждения... А если повреждение НЕ является опасным для жизни и изначально не имело признаков ТВЗ?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru