Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

- - - - -

Переживаемость повреждений. мастер-класс от Aкlim_a


Сообщений в теме: 24

#1 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:35

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Господа! Сбылась мечта идиота (с).

Наконец я нашел человека, который взялся осуществить мое потайное желание: дать мне заглянуть в окуляры микроскопа и рассказать на пальцах что там и как. Да еще и в такой деликатной теме как переживаемость повреждений.

Сию нелегкую ношу взвалил на себя наш дорогой коллега Aкlim.

Наш разговор начался с моего восхищения качеством его иллюстраций у нас на форуме, все это видели. Но когда я задал ему пару вопросов в тему переживаемости я понял, что у нас появился не просто коллега, но вдумчивый исследователь, которому есть, что сказать и наш форум подходящая для этого трибуна.

Несколько технических деталей:
1. Я попросил коллегу изложить довольно сложный и противоречивый материал в доступной форме для меня - простого трупореза, который краевое стояние лейкоцитов видит в виде букв в заключении гистолога или во сне. Посему опытных гистологов прошу не поднмать волну по поводу возможно покажущейся им примитивности изложения некоторых моментов; это специально для меня и мне подобных
2. Я попросил как можно более ярко иллюстрировать пояснения и взгляды автора на проблему, что бы у меня хоть на остаток моих лет сохранилась связь между образами и словами, которыми гистологи пишут для нас заключения. Иногда, чего греха таить, танатологи в силу своей ограниченности в гистологи попросту пропускают мимо непонятные слова считая их абракадаброй или опечатками :)/> .
3. Коллега Aкlim изложит свой материал в виде серии постов, которые условно будут разделены по времени проявлений переживаемости и начнет с самых ранних. Посему убедительная просьба не бежать впереди паровоза - всему свое время, а то я вас знаю такой аллюр возмете, что загоните человека :?/> .
4. Мы договорились, что здесь собрались не студенты-интерны и по десять раз в одной серии не будем повторять как мантру, что все временные рамки условны, это и так всем должно быть понятно.
4. В силу технических причин постить за Aкlim_а буду я, но вы сразу поймете где чье, ибо только слепой не поймет, что я на такое повествование просто не способен. Но на всякий случай в начале каждого поста от Аклима я буду жирно писать об этом. Мои наивные вопросы будут встроены в его посты курсивом и соответственно обозначены.

Вот вроде и все.

реклама

#2 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 21:48

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Vil: Дорогой Aкlim. Мой вопрос может прозвучать странно, но все же: о чем бы мне для начала Вас спросить? Вообще, о чем речь? Что имеет в виду гистолог, когда втолковывает танатологу о лейкоцитарной, тканевой, клеточной реакции переживаемости повреждения?

Aкlim Вообще такой термин « тканевая реакция» мне не очень нравится – слишком узок по моему представлению. Мне более импонирует определение витальные (прижизненные) реакции .

Vil: Ок, принимается, мне тоже это слово нравится.


Aklim: Повреждение без тканевой реакции (без реактивных изменений ) с точки зрения гистолога применительно к прижизненным повреждениям быть не может. Если такое гистолог написал, то это может означать следующее: 1. Это повреждение посмертное. 2. Этот термин в контексте применен к отдельному участку на конкретном препарате. 3. Танатолог взял недостаточное количество материала или такие участки, где эти проявления отсутствуют. 4. Гистолог недостаточно внимательно изучал препараты.

Vil: Понятно, но если можно об этом 1, 2, 3, 4 мы коснемся немного пожде, а сейчас уж очень хочется в микроскоп заглянуть


Aklim: Извините что далее повествование как в статье в популярном журнале – это чтоб не было совсем скучно. Иногда полезно мыслить ассоциативно.

Vil: Дорогой мой Aklim! Ваши слова для меня просто бальзам на душу. Обратите внимание на мою подпись...

Aklim:Люблю смотреть Формулу 1. У меня возникают ассоциации этого действа с теми процессами, которые происходят в организме после получения повреждения. Болиды с их командами – витальные реакции:

1 Местные и общие нарушения кровообращения
2 Сосудистая реакция
3 Распределительный тканевой лейкоцитоз
4 Воспаление ( альтерация с дистрофией некробиозом и некрозом, экссудация,пролиферация)
5 Стресс-реакция

Каждый болид, согласно классификации стоит на своей стартовой позиции. Болиды имеют индивидуальные характеристики –скорость, время разгона, время торможения. По пути на разных отрезках – питстопы, где могут меняться агрегаты и добавляться расходные материалы. Пилоты – индивидуальные особенности организма придают неповторимость каждой гонке. Стартующий семафор – повреждение, травма.

Итак, начнем со старта, первого разгонного отрезка, и болидов на первой линии (начальные витальные реакции). Отрезок пути исчисляемый минутами- десятками минут.


Старт – колото-резанное ранение шеи с повреждением сосудов, в том числе сонной артерии. Смерть, полагаю, наступила в первые минуты или первые десятки минут.

Фрагмент сосуда с участком поврежденной интимы. Видно, что свежие эритроциты начали слипаться друг с другом, так же наблюдается адгезия эритроцитов к стенке сосуда. Между эритроцитами и интимой розовые массы(1) – если бы применили доп. окраску то наверняка выявили тромбоциты. Изменен сам эндотелий(2) – ядра стали гиперхромными, округлыми, некоторые ядра с нечеткими контурами, просветление и зернистость цитоплазмы(3).

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 0001.jpg


#3 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 21:53

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Обратим внимание на мышцу шеи.
Прикрепленное изображение: 0002.jpg
Кровоизлияние в мышцу шеи. В продольном направлении раневой канал. Минимальная травматизация миоцитов по краям (1). Пучки миоцитов и миоциты разволокнены за счет отека. Эритроциты хорошо контурируются, в нижней части за счет массивности геморрагии выглядят как сплошной конгломерат. Лейкоцитов минимум – столько сколько должно быть в периферической крови. Покрасили бы этот препарат по Ли (гопф) наверняка была бы фуксинофилия миоцитов – признак ишемии как результат регионального нарушения кровообращения. Хотя и на гематоксилине можно разглядеть зернисто-глыбчатый распад отдельных миоцитов это можно расценить как некробиоз вследствие ишемии.

Aklim

Ишемия- что больше всего от нее страдает? Правильно – нервная ткань. Ищем в мягких тканях шеи эту нервную ткань. Нашли – вот два нервных пучка.

Прикрепленное изображение: 0003.jpg

Aklim

Рассмотрим поближе – расстояние между отдельными волокнами на некоторых участках увеличены, волокна разбухшие, в них видны округлые просветления. Сами аксоны бледные с нечеткими контурами, в некоторых волокнах аксоны почти неразличимы. Вывод – отек, дистрофия, некробиоз, некроз.

Прикрепленное изображение: 0004.jpg
Прикрепленное изображение: 0005.jpg

Aklim

Следующая гонка с короткой дистанцией: ДТП наезд с переездом, размозжение головы, множественные повреждения (разрывы, размозжения) внутренних органов. Со слов очевидцев агонировал не более 5 минут.

Опять мягкие ткани шеи. Видны кровоизлияния в жировую клетчатку и рыхлую соединительную ткань. Лейкоцитарная реакция практически отсутствует. В нижней части виден венозный сосуд, частично спавшийся, в котором наблюдается сепарация крови – просвет практически заполнен плазмой, наблюдается адгезия эритроцитов к стенкам сосуда. Интима так же выглядит нездорово - по ходу мелкие дефекты, отдельные эндотелиоциты слущены. Это хорошо можно рассмотреть на следующем снимке.

Прикрепленное изображение: 0006.jpg

Aklim

Обратим внимание на артериолу, расположенную чуть выше и правее

Прикрепленное изображение: 0007.jpg

#4 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:17

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim

В просвете видны слипшиеся в один конгломерат (агрегант) эритроциты – микротромб


Aklim

Рассмотрим артериолу в верхнем правом углу.

Здесь тоже видны слипшиеся эритроциты в просвете, но обратите внимание на стенку. Артериола спазмирована. Ядра эндотелия гиперхромные, внутренняя эластическая мембрана стала четко видна и собрана в складки.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 0008.jpg
  • Прикрепленное изображение: 0009.jpg


#5 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:21

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim

Поищем еще спазмированные артериолы в другом месте.

Вот она - классика. Спазмированные артериолы миокарда- ядра эндотелия выстроились частоколом. Некоторых эндотелиоцитов уже нет на своих местах. Наверняка прошло бы еще немного времени и слущенный эндотелий видели бы во многих органах. Да! миокарду тоже досталось - разрывы миоцитов, контрактуры, зернисто-глыбчатый распад, эритродиапедез.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 00010.jpg


#6 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:25

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Посмотрим с другой стороны туловища - мягкие ткани в области 4 грудного позвонка . вот достаточно крупный сосуд – как же его сплющило!

На нижней стенке виден участок нарушения структуры средней оболочки.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 00011.jpg


#7 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:29

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim

При ближайшем рассмотрении это хорошо видно. Этот участок с фрагментацией, разволокнением, гомогенизацией волокон идет слева направо, сверху вниз.

Обратим внимание на интиму – ей досталось. Это хорошо видно в верхней части слайда – видны дефекты, разрывы. Но она успела среагировать – сам слой разбух, зернистый распад, ядра эндотелиоцитов гиперхромные, округлились. Снизу имбибиция эритроцитов в интиму.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 00012.jpg


#8 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:33

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
На следующем фото хорошо видно два микроразрыва на толщину интимы, слипание эритроцитов и адгезия эритроцитов к интиме. И еще – к интиме приплыли 4 лейкоцита (начало краевого стояния лейкоцитов). Просто списать это на случайность не совсем корректно -в такой близи друг от друга лейкоциты и по одной линии. Обратите внимание на внутреннюю эластическую мембрану – это волнообразная светящаяся ленточка отделяющая интиму от медии. Обычно эти волны округлые, ровные, без перерывов. Здесь прерывистые, уродливые , с участками где их не различить.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 00013.jpg


#9 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:39

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim

В этом же препарате посмотрим на нерв.

В центре слайда нервное безмякотное волокно. Дугой в центре волокна явное нарушение структуры, скорее всего в результате травмы.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 00014.jpg


#10 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 22:42

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim

Рассмотрим волокно поближе

Как клин сверху вниз идет участок нарушения структуры, виден местный отек, от некоторых ядер остались только тени, некоторые ядра и вовсе отсутствуют.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 00015.jpg


#11 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 23:00

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Вот на примере двух случаев я показал, что если поискать то всегда можно найти какие то реактивные(витальные, прижизненные) изменения ,пусть даже в их минимальном проявлении.

Vil: ничего себе "минимальные" ;)/> .

Я всегда подозревал, что мир судебно-медицинской гистологии увлекателен, загадочен, интригующий, но что до такой степени!

А как он красив!

Я просто начинаю гордиться своим организмом - у меня внутри не только всякое :)/> , но иногда происходят такие замечательные и эстетичные процессы. Я теперь буду просто с упоением смотреть на всякие царапинки на себе и мысленно представлять: вот эритроцитики начали кучковаться возле стенки, а вместе с ними тробоцитики подтягиваются; вот нервное волоконце страдает, бедненькое; все-таки хорошо, что меня не каток переехал и на этом все мои витальные реакции остановятся; просто я укололся шипом розы в моем саду и меня в дальнейшем ждет еще много приключений с моими витальными реакциями :?/> .

А мой дорогой друг Aklim в последующих сериях нам все это объяснит и покажет.


#12 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 23:26

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Vil: начали поступать записки из зала. Я позволю себе озвучить:

Цитата

Спасибо за обучение гистологии. Искреннее.
Маленькое предложение - про условные границы времени лучше сказать не один раз в начале, а сделать что-то типа колонтитула или автоматической подписи в каждом посте. Мы же люди прыткие, читаем с конца, поэтому когда пойдет вторая (надеюсь и десятая будет не последней) страница, то кое-кто и не дочитает до Вашего предупреждения.
Но это так, мелочь.
А в целом - спасибо-спасибо
Присоединяюсь к благодарности Aкlim_у и предложению, но как это сделать не заню.

Дорогие друзья!

Мне показалось, что будет удобнее не грузить ветку с мастер-классом от Aкlim_a вопросами, критикой и пр., а размещать все это рядом, там я открыл чат по мастер-классу.

#13 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:12

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Vil Ну вот! Минули праздники. Всех с Праздиком Славы Словянского оружия! Наши деды и прадеды в очередной раз наваляли тевтонцам по самые нехочу! Слава нашим героям!
Однако не все отдыхали. Наш друг и мастер Аклим подготовил нам очередной этап формулы раз :)/> .
Гы. Подготовил на трофейной тевтонской лейке :?/>))) .

Итак: поехали! (Блин, ну прям Гагарин :)/> )


Aklim
Продолжим наши гонки по трассе. Затронем тему развития витальных реакций исчисляемых часами. Для примера посмотрим с Вами случай – молодой человек 20 лет , строитель, упал с высоты 3 этажа. В течении 20- 30 минут был доставлен минуя приемный покой в операционную в коматозном состоянии и через 40 минут пребывания в стационаре была установлена смерть. В данном случае давность причинения повреждений составила около 1- 1.5 часов.
Клинический диагноз- политравма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. переломы поперечных отростков С3 – С4 С5 позвонков с повреждением спинного мозга. закрытая травма грудной клетки . множественные переломы 4-6 ребер справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Закрытая травма органов брюшной полости. ..Множественные рваные раны туловища и конечностей. Травматический шок 3 ст.
Посмотрим наиболее показательные препараты.
На первом фото макро препарат легкого . уже на нем видно участки повреждения плевры, участки острой эмфиземы, субплевральные кровоизлияния в альвеолы.
Прикрепленное изображение: 01.jpg



Рассмотрим поближе плевру и прилежащие участки легкого.

На фото наблюдается разволокнение плевры, эритроциты которые местами контурируются очень хорошо, разрывы межальвеолярных перегородок и кровоизлияния в альвеолы
Прикрепленное изображение: 02.jpg

#14 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:18

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
На следующем фото плевра, которая полностью имбибирована эритроцитами.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 03.jpg


#15 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:24

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
На этом фото хорошо виден субплевральный очаг ушиба, разрывы перегородок. Но обратите внимание на сосуды- выраженный внутрисосудистый лейкоцитоз.
Прикрепленное изображение: 04.jpg




Посмотрим поближе.
Обратим внимание на левый сосуд.
Прикрепленное изображение: 05.jpg

#16 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:30

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Рассмотрим его. Лейкоциты представлены преимущественно нейтрофилами. Стрелочкой и обозначена область с дефектом стенки сосуда. И видно как из этого дефекта лейкоциты мигрируют в просвет альвеолы.

Vil Вот, вот она истина! Вот, что я всю жизнь мечтал увидеть! Господа снимите шляпы, внимание, явление лейкоцитов за пределами сосудистого русла!Прикрепленное изображение: 06.jpg


На этом слайде видны крупные клетки с коричневыми зернистыми включениями. И не надо истерики VIL, дальше будет еще интереснее :)/> .

#17 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:40

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Эти клетки с коричневыми включениями хорошо видно на следующем слайде – это альвеолярные макрофаги. Известно что они переживают своих хозяев и продолжают свою работу по утилизации ( в данном случае гемолизированных эритроцитов) еще некоторое время после смерти.Прикрепленное изображение: 07.jpg

На следующем слайде тоже внутрисосудистый лейкоцитоз, хорошо различимы нейтрофилы и стрелочками обозначены альвеолярные макрофаги, которые не успели поживиться гемолизированными эритроцитамиПрикрепленное изображение: 08.jpg

#18 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:44

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Рассмотрим препараты левого легкого, со стороны которого не было повреждений ребер.
Выраженный бронхозпазм, слизистая собрана в складки. Правее артериальный сосуд эндотелий которого готов отслоится, внутрисосудистый лейкоцитоз, вокруг сосуда отек- последствие инфузионной терапии ( успели влить свыше 4000 мл. жидкости).
Прикрепленное изображение: 09.jpg



Посмотрим поближе.
Прикрепленное изображение: 10.jpg



Стрелочкой на фото обозначен хрящевой островок. По их наличию можно судить о порядке бронха в бронхиальном дереве .
Прикрепленное изображение: 11.jpg

#19 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:51

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
На этом фото видны нейтрофилы которые уже за пределами сосудов. В общей массе вне сосудов их еще небольшое количество.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 12.jpg


#20 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 20:55

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
У молодого человека были переломы ребер, переломы позвонков, рваные раны. Есть смысл поискать жир в капиллярах легкого. Вот в препарате легкого боле менее с сохранившейся структурой при окраске судан III видны в капиллярах оранжевые жиринки.
Конечно в данном случае они единичные, о какой-то танатологически значимой жировой эмболии здесь говорить не приходится, в данном случае это надо рассматривать как одну из витальных реакций на те- же переломы.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: 13.jpg
  • Прикрепленное изображение: 14.jpg


#21 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 21:02

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Посмотрим на препараты сердца.
Виден спазм артериол и периваскулярный отек.
Прикрепленное изображение: 15.jpg


Видно как эндотелий выстроился частоколом.
Прикрепленное изображение: 16.jpg



На следующем фото виден участок с волнообразной деформацией кардиомиоцитов.
Прикрепленное изображение: 17.jpg



В поляризованном свете в миоцитах - контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Будем считать это как проявление гипоксии.
Прикрепленное изображение: 18.jpg

#22 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 21:13

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Печень , край разрыва в нижней части препарата.
Прикрепленное изображение: 19.jpg



Видно нарушение целостности капсулы, по краю налипание выщелоченных эритроцитов, видны отдельные лейкоциты. Изменены сами гепатоциты, прилежащие к краю разрыва.
Прикрепленное изображение: 20.jpg



На следующем слайде видны участки нарушения структуры паренхимы , некрозы гепатоцитов, лейкоциты в основном находятся в пределах сосудов , но уже видны и за их пределами .
Прикрепленное изображение: 21.jpg



В верхней части видна центральная вена с дефектом стенки.
Прикрепленное изображение: 22.jpg



Вокруг которой некроз гепатоцитов , ядра их отсутствуют или бледные с нечеткими контурами.
Прикрепленное изображение: 23.jpg

#23 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 21:27

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
Обратим внимание на надпочечники. Как известно надпочечник один из первых реагирует на стресс. Снизу видно кровоизлияние в паранефральную клетчатку. Слои коркового слоя еще дифференцируются, но видна очаговая гиперплазия клеток сетчатой и пучковой зоны.
Прикрепленное изображение: 24.jpg


Клетки имеют просветленную разбухшую цитоплазму.
Прикрепленное изображение: 25.jpg


Видны некрозы отдельных клеток.
Прикрепленное изображение: 26.jpg

#24 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 21:34

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Aklim
На этом примере мы с вами посмотрели некоторые витальные реакции которые могут присутствовать в первые часы. Это вначале внутрисосудистый лейкоцитоз, начало миграции лейкоцитов за пределы сосудистого русла, состав лейкоцитов представлен в основном нейтрофилами.

Проявления гипоксии во внутренних органах, как в местах повреждения, так и на периферии - некроз и некробиоз в области повреждений, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, нарушение иннервации бронхов и как следствие бронхозпазм.

Стресс реакция в первые часы проявилась как очаговая гиперплазия коркового слоя надпочечников. Общие и местные появления нарушения кровообращения, нарушения проницаемости стенок сосудов, артериолоспазм.

Следует помнить что динамика той же лейкоцитарной реакции в разных органах отличается, на эту динамику могут оказывать действие разные факторы –возраст, общее состояние организма перед травмой, алкоголь, проведенное лечение и др.

Исходя из этого такой сложный вопрос как давность причинения повреждений всегда нужно решать совместно гистологу и танатологу.

#25 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 21:48

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Vil
Нет слов! Я до сего момента считал гистологов этаким бесплатным (как и вся наша медицина) приложением к танатологу - царю и богу в мире Аида, мол, - да, что там гистолог с его витальными реакциями...

Теперь ощущаю себя неблагодарным дебилом :?/> .

Дорогие братья по разуму, милые гистологи! На коленях прошу у Вас прощения за мою самоуверенность и гордыню. Склоняю голову перед Вашим видением не только препарата, но за ним организма, который страдал, переживал (повреждения) и оставил нам сии нестираемые и архивируемые свидетельства всего этого!

Всем остальным "крутым" макроскопистам предлагаю склонить головы в благодарном поклоне :)/> .

Что не должно мешать задавать критические вопросы, продолжать терроризировать Аклима в соседней ветке, посвященной "разбору полетов" :)/> .




Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru