Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Минимальная длительность течения диффузного аксонального повреждения (ДАП)


Сообщений в теме: 35

#1 Vil Отправлено 21 Февраль 2013 - 19:23

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогие коллеги!

Уже второй раз сталкиваюсь с ситуаций и не могу найти решения одного вопроса по течению диффузно-аксонального повреждения (ДАП).

Всем известно, что ДАП клинически сопровождается длительным коматозным состоянием, практически от момента травмы до исхода, при этом макроморфология скудна до грусти в глазах танатолога.

Ключевое слово - длительное коматозное состояние. Ок. "Длительное" в клинических руководствах расценивается как дни и недели.

Мой вопрос в том, а где минимальная граница? Насколько быстро может пострадавший умереть от ДАП? В классическом понимании, т.е. со скудной макроморфологией?

реклама

#2 Alex Отправлено 21 Февраль 2013 - 19:31

  • K
  • 2 655 сообщений
Да нет четких границ. ИМХО расценивать длительное состояние можно уже через несколько часов пребывания в ней.

#3 Vil Отправлено 21 Февраль 2013 - 19:39

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ок. Конкретизирую вопрос.

Можно умереть от классического ДАП в течении секунды, минуты, часа? И без выраженной макроморфологии.

#4 Valerich Отправлено 21 Февраль 2013 - 19:43

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Vil, я бы с большим удовольствием немного переформулировал твой вопрос, ещё более задвинув его в практическую плоскость.

А можно ли при отсутствии видимой макро- и микроморфологии и минимальной переживаемости после травмы (вообще отсутствии данных о клинике) хоронить потерпевшего от ДАП? А главное, чем это обосновывать?

Как известно, ДАП нередко сочетается с ушибами и внутричерепными кровоизлияниями. Часто это внутрижелудочковые кровоизлияния, которые позволяют ставить ЧМТ в причину смерти без всякого ДАП.

Сразу попытаюсь сам же на свой вопрос и ответить: умереть от изолированного ДАП в течение нескольких минут, может быть и можно, но это недоказуемо...

#5 Vil Отправлено 21 Февраль 2013 - 19:58

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Сразу попытаюсь сам же на свой вопрос и ответить: умереть от изолированного ДАП в течение нескольких минут, может быть и можно, но это недоказуемо...
Гы, а если серебром покрасить и найти те самые шары?

Еще более конкретизирую: Есть литературные данные о смерти от ДАП не через неделю, а через минуту, час?

#6 Valerich Отправлено 21 Февраль 2013 - 20:01

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Гы, а если серебром покрасить и найти те самые шары?
Гы-гы, какие шары через несколько минут? Окстись!

При ДАП нет переживаемости - нет морфологии.

Цитата

Есть литературные данные о смерти от ДАП не через неделю, а через минуту, час?
Я ж тебе толкую: не может быть таких данных просто потому, что смерть от ДАП в таком случае недоказуема.

#7 myt Отправлено 21 Февраль 2013 - 20:06

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Тестер для нейронных цепей еще не придумали? Прозвонить и все дела

#8 Vil Отправлено 21 Февраль 2013 - 21:04

  • смэ
  • 3 675 сообщений

 Valerich (21 Февраль 2013 - 20:01) писал:

Цитата

Гы, а если серебром покрасить и найти те самые шары?
Гы-гы, какие шары через несколько минут? Окстись!

При ДАП нет переживаемости - нет морфологии.

Цитата

Есть литературные данные о смерти от ДАП не через неделю, а через минуту, час?
Я ж тебе толкую: не может быть таких данных просто потому, что смерть от ДАП в таком случае недоказуема.


Могу пока ответить только совами детской песенки девочки, которую ругали за слово "жопа" и уверяли, что такого слова в русском языке нет.

"Странно, жопа есть, а слова нет"

#9 Edwin Отправлено 21 Февраль 2013 - 23:51

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Ответ на твой вопрос находится в типичной локализации ДАП. А их находят часто в области corpus collosum (19 на схеме)
Прикрепленное изображение: hirn.jpg
и в регионах перехода волокон в массив белого вещества. Объясняют этот феномен резкой ротацией больших полушарий вокруг стволовых отделов. Пытались даже делать модели вращения отделов гол. мозга при различных осях ротации и различных ускорениях. Отсюда предположения, что "шапка" гол. мозга, читай кора и подкорковое вещество верхней половины больших полушарий как бы скручивается с "ядра" мозга с возникновением срезывающих напряжений и локальных перерестяжений/разрывов волокон. Но это конечно всё дикие гипотезы...

Косвенно они подтверждаются тем, что ДАП нередко видно при наличии макроскопических разрывов в районе цифры 19 на схемке. Это как бы locus minoris resistentiae при катастрофах, которые к ДАП приводят.

Теперь к твоему вопросу о смерти в течении одной секунды от ДАП.
Нужен головной мозг для жизни? Не весь. Кора больших полушарий это чистый люксус, подаренный нам эволюцией, но для растительной жизни он излишен. Все жизненно важные центры лежат, как известно в стволе. Отсюда при нарушениях данного региона останавливается дыхание, падает АД и наступает смерть. А вот без коры можно долго влачить растительное существование.

ДАП наблюдается в достаточно отдалённых от стволовых отделов регионах, отсюда не приходится ожидать, что поражения в данных местах, да ещё такие незаметные приведут к мгновенному наступлению смерти.

Отсюда если нет макроскопической картины тяжёлого поражения гол. мозга, то мало вероятно что распространённость регионов с ДАП очень велика. А небольшие ДАП регионы скорее всего лежат вдали от жизненно-важных центров. Отсюда наступление смерти от ДАП в ближайшие секундыЮ минуты, часы без яркой морфологической картины внутричерепных кровоизлияний или изменения внутричерепного давления мало вероятно.

#10 Vil Отправлено 22 Февраль 2013 - 06:25

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо за развернутое разъяснение. Мысли мои были приблизительно такими же, но так красиво я бы не рассказал.

Немного позже расскажу интересную историю из жизни и смерти.

#11 Valerich Отправлено 22 Февраль 2013 - 06:57

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Эдвин, спасибо за информацию! Красиво, а с картинками вообще прелесть :wow:/>

Только в твоих рассуждениях есть одна загвоздка.

Твоя теория прекрасно объясняет, почему человек с ДАП может очень длительное время находиться в вегетативном состоянии, и у него не страдают при этом витальные функции.

Но твоя теория никак не объясняет почему у человека после полной одномоментной декортикации ни в каких случаях не могут страдать витальные функции.

Или ты полагаешь, что никакого коркового влияния на стволовые структуры в принципе не существует? Это, мягко говоря, очень большое упрощение!

Можно по-разному относиться к смерти от травмы рефлексогенных зон. Мы неоднократно это обсуждали. Скепсис по этому поводу хорошо известен. Но лично я ни разу не встречал ни одной убедительной теории, которая бы аргументированно полностью исключала возможность нарушения витальных функций по рефлекторному механизму. И это речь о каких-то там периферических нервах.

А тут полная одномоментная декортикация! Ты действительно полагаешь, что приведенные тобой данные категорически исключают смерть от ДАП в ранние сроки из-за резкого нарушения витальных функций?

Цитата

"Странно, жопа есть, а слова нет"
Vil, дружище! Вот тут я не понял. Ты это к чему? И ДАП есть, и признаки есть. Только морфологически появляются они не сразу.

Что есть кровоподтек? Натекание крови из поврежденных мелких сосудов. А если по трупу ударить? Повреждения сосудов будут? А кровоподтек? С ДАП та же история: нет переживаемости, нет морфологии.

Но я предлагаю подождать Edward'a, он может объяснить это куда более подробно.

#12 Vil Отправлено 22 Февраль 2013 - 11:59

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Vil, дружище! Вот тут я не понял. Ты это к чему? И ДАП есть, и признаки есть. Только морфологически появляются они не сразу.
Образность детская песенка навеяла. Вот смотри: по твоему с одной стороны явной морфологии ДАП в первые часы отыскать не удастся, с другой стороны ты не исключаешь возможность смерти в первые часы-минуты. Вот я это образно и выразил, мол, - смерьть есть, а морфологии нет.

Собственно ты уловил самую суть моего вопроса: как быть в случае, когда наружных повреждений, повреждений костей черепа вполне хватает на солидное повреждение мозга, а там танатологически значимой морфологии как кот наплакал?

#13 Edwin Отправлено 22 Февраль 2013 - 13:32

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Не следует смешивать понятия рефлекторная смерть и ДАП. Рефлексы, которые могут приводить к смерти, никак не связаны с повреждениями гол. мозга. Наприм. каротидный. Отсюда притягивание за уши каких-то там рефлексов к объяснению феноменов ассоциированных с ДАП ни морфологически, ни патогенетически не обосновано.

Если вы хотите объяснять наступление смерти через рефлекс, то зачем вам ДАП? ДАП в свою очередь никак не подтверждает или не делает вероятным наступление смерти по "рефлекторному типу". Хотя я тоже не знаю что это такое.

Я бы вообще всуе слово "Рефлекс" не употреблял. Понятие исключительно функциональное, спорное и наполовину философское, одно только деление на условные безусловные чего стоит. Отсюда если хочется про рефлексы побалакать, то открывай новый топик и там обменяемся мнениями.

Опять же проблему наличия необъяснимых случаев смерти у молодых людей в связи или без связи с травмой я бы тоже не притягивал за уши к ДАП. Это из другой области. Не зря же мы раньше злословили по теме внезапная детская смерть. Я вообще давно предлагаю ввести анологичное понятие и для взрослых :)/>/> Но это всё также далеко от ДАП.

#14 Valerich Отправлено 22 Февраль 2013 - 14:56

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Давайте обратимся к литературе...
А А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, СЮ. Касумова, А. Чабулов, Э.И. Гайтур ДИФФУЗНЫЕ АКСОНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (doc)

Цитата

Из всех имеющихся теорий возникновения повреж­дений головного мозга для понимания механизма формирования ДАП наиболее приемлема «ротационная теория», предложенная A. Holbourn [56], подтвержденная и уточненная последующими экс­периментальными исследованиями. Мозг при ударах головой совершает движения в сагиттальной вертикальной и горизонтальной плоскостях [61, 67]. При этом ротации в основном подвергаются относительно подвижные полушария, в то время как фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными и подвергаются травматизации вследствие перекручивания
Наиболее характерными, по мнению авторов, территориями аксональных и сосудистых нарушений являются ствол мозга, мозолистое тело, белое вещество больших полушарий, а также паравентрикулярные зоны:

Прикрепленное изображение: ДАП.JPG

Т.е. вообще-то не все авторы полностью исключают повреждения ствола при ДАП. Ну, это так к слову.


Цитата

Не следует смешивать понятия рефлекторная смерть и ДАП.
А кто их смешивает? Я упомянул рефлекторные дела и настороженное отношение к ним именно для того, чтобы их сюда не мешали.

Был задал конкретный вопрос: ты считаешь, что резкая декортикация не сопровождается стволовыми симптомами, в т.ч. например, выраженной брадикардией и нарушением дыхания?

#15 Edwin Отправлено 22 Февраль 2013 - 15:14

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
"Резкая декортикация" это лично твой термин, который я не только не вводил, но и не понимаю совсем. Кто сказал что при ДАП вся кора отключается? ДАП он же может быть в одном регионе быть, а в другом регионе отсутствовать. Отсюда нарушения будут наверное сложные. Кора многими путями со стволом связана.

Отсюда я твой термин не понимаю. И при чём здесь стволовые симптомы? Топик-то про быструю смерть. Как ты собрался наличие/отсутствие стволовых симпотов определять? И уж точно про стволовые симптомы не у трупореза надо спрашивать. Или ты в рамкках патогенетического бла-бла? Ну тогда как нравится, так и придумай :)/>

Про схемку локализаций ДАП. Это схема возможной локализации ДАП. Я говорил о наиболее частой. Прочувствуй что называется разницу.

#16 Valerich Отправлено 22 Февраль 2013 - 16:14

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Ну вот, даже и не поругались толком, а уже про одно и то же талдычим :Р/>

Цитата

Это схема возможной локализации ДАП. Я говорил о наиболее частой. Прочувствуй что называется разницу.
Прочувствую: "наиболее частая локализация" означает, что принципиально и другие бывают. А раз бывают, значит и смерть от ДАП с локализацией в стволе в кратчайшее время после причинения повреждений не исключена.

Плюс "наверное какие-то сложные нарушения" отношений между корой и стволом, которые мы толком не знаем, а главное на трупе пощупать не можем. Одни "патогенетические бла-бла-бла".

А отсюда имеем то, с чего начинали:

Цитата

умереть от изолированного ДАП в течение нескольких минут, может быть и можно, но это недоказуемо...


#17 Edwin Отправлено 22 Февраль 2013 - 16:38

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Ну не совсем.

Конечно ДАП может быть просто везде где миелиновые волокна есть. Раз они есть, то могут и рваться.

Теперь мы говорим о случаях, где отсутствует другая морфология повреждений на гол. мозге.

Теперь мой первый тезис
Если макроскопически никаких повреждений вообще не видно, то повреждение гол. мозга было не сильным.

Отсюда второй тезис
При не очень сильных повреждениях гол. мозга ДАП возникает преимущественно в типичных местах или в locus minoris resistentiae

К последним стволовая часть никак не относится. Дело в том, что если мы будем находить ДАП в стволе мозга, то уж в остальных местах и подавно. Больше скажу. Если ты в стволе даже ДАП нашёл, то должны были быть и ушибы и кровоизлияния, возможно и переломы. Т.е. вероятность возникновения изолированного диффузного аксонального повреждения только в стволе мозга без наличия всех остальных повреждений стремится к нулю.

Косвенно это подтверждается достаточно частым наличием повреждений сосудов (разрывы и надрывы в бассейне базиллярной артерии и вертебральных артерий) в этой области без наличия ДАП. Т.е. повреждения приводящие к разрывам сосудов в этом регионе, а это достаточно сильные воздействия не обязательно приводят одновременно к ДАП.

#18 Vil Отправлено 22 Февраль 2013 - 17:04

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Валерич. Ссылка в 16-м посте кажись неправильная.

#19 Valerich Отправлено 22 Февраль 2013 - 17:13

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Эдвин, как известно, критерий истины - практика. Поэтому я сразу соглашаюсь и с первым тезисом, и со вторым.

Если бы это было не так, то мы бы относительно регулярно видели трупы после ДТП, где вообще непонятно, отчего человек умер. Систематически такое не происходит. А значит, твои рассуждения скорее верны, чем нет.

Однако прошу ещё раз взглянуть на моё утверждение: "умереть от изолированного ДАП в течение нескольких минут, может быть и можно, но это недоказуемо...".

Ни то, что можно умереть, ни то, что нельзя принципиально недоказуемо. Любые аргументы в этом диспуте можно смело приравнять к патогенетическим бла-бла-бла.

Но чаще изолированные ДАП, конечно, происходят именно так, как ты описываешь. Тут сомнений нет.

Vil, какая ссылка? В 16-ом одни цитаты. Ты про 14-ый? Или цитаты не нравятся? В 14-ом ссылка сразу на doc файл ведет. Проверил - работает. Может антивирь чего-нибудь режет?

#20 Vil Отправлено 22 Февраль 2013 - 17:36

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

В 14-ом ссылка сразу на doc файл ведет.
У меня на маке в сафари качает какую-то билиберду

Цитата

tomograph.dp.ua
это адрес на сайт центра компьютерной томографии Днепропетровска. И никаких доков :Р/> . Проверь антивирем.


Цитата

Если бы это было не так, то мы бы относительно регулярно видели трупы после ДТП, где вообще непонятно, отчего человек умер. Систематически такое не происходит. А значит, твои рассуждения скорее верны, чем нет.
Вот это мне нравиться :wow:/> . Сразу сдался, да еще с таким негодным посылом.

А если бы мы ничего не знали о жировой эмболии при переломах длинных трубчатых костей, допустим при ДТП? Ты бы повторил:

Цитата

Если бы это было не так, то мы бы относительно регулярно видели трупы после ДТП, где вообще непонятно, отчего человек умер. Систематически такое не происходит. А значит, твои рассуждения скорее верны, чем нет
И хоронил от ИБС :)/>

#21 Edward Отправлено 22 Февраль 2013 - 18:13

  • K
  • 2 895 сообщений
ДАП - это травма (разрывы) аксонов. Диагностируется ДАП путем визуализации дегенерации фрагментов аксонов, расположенных после места их повреждения (т.н. аксональные шары). Что значит, найти ДАП в стволе - это значит, найти аксональные шары в спинном мозге. Кто их там искал?Для диагностики ДАП обязательно нужно исключить вторичный характер аксональных шаров, поскольку последние возникают в проводниковых зонах, идущих от ушибов, инфарктов и иных внутримозговых повреждений. Примерно 1-2 года назад я шерстил все статьи по ДАП, индексированные в Пабмеде. На тот момент самое раннее обнаружение ДАП морфологическими методами (иммуногистохимией) было возможно не ранее 30 минут после травмы и то далеко не во всех случаях. Сейчас как раз бьются над тем, как обнаружить ДАП сразу после травмы. Срезывающие напряжения в мозге возможны в принципе любые, поэтому повреждения аксонов могут быть различной локализации и различной распространенности. Т.е., получается, что при некоторых вариантах ДАП коматозное состояние необязательно, но такие случаи к нам на стол не попадают. Во всяком случае меня удивил тот факт, что иностранные спецы кому в качестве критерия ДАП не рассматривают и вовсе не исключают возможность наступления смерти при ДАП сразу после травмы (другое дело, как найти в это время аксональные шары).
В целом, предлагаются следующие критерии ДАП:
1. Наличие аксональных шаров с картированием зон их расположения.
2. Отсутствие очаговой травмы мозга (или хотя бы ее наличие вне зон, способных вызвать образование аксональных шаров в обнаруженных местах.
3. Характерные обстоятельства травмы.
4. Наличие иных повреждений, часто ассоциирующихся с ДАП (например, ретинальных кровоизлияний).

#22 Vil Отправлено 22 Февраль 2013 - 18:49

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Благодарю, дорогой Эдвард!

Попрошу Вас, если можно, подробнее о п.4. Простите за тупость, что есть ретинальные кровоизлияния? Особо интересует

Цитата

Наличие иных повреждений, часто ассоциирующихся с ДАП


#23 KUKSA Отправлено 22 Февраль 2013 - 19:01

  • смэ
  • 1 870 сообщений

 Edward (22 Февраль 2013 - 18:13) писал:

...В целом, предлагаются следующие критерии ДАП:
1. Наличие аксональных шаров с картированием зон их расположения.
2. Отсутствие очаговой травмы мозга (или хотя бы ее наличие вне зон, способных вызвать образование аксональных шаров в обнаруженных местах.
3. Характерные обстоятельства травмы.
4. Наличие иных повреждений, часто ассоциирующихся с ДАП (например, ретинальных кровоизлияний).

Простите, уважаемый Эдвард, за тупость в 4-й степени, но мне, в отличие от Vila, очень хотелось бы получить разъяснение по всем 4-м пунктам со ссылкой на автора (авторов). Простите еще раз.

#24 Valerich Отправлено 23 Февраль 2013 - 15:08

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Сразу сдался, да еще с таким негодным посылом.
Кто сдался?!

Ты заварил эту кашу, своего мнения не высказал, обещал рассказать историю о жизни и смерти, а потом потихоньку слился!

А я от изначально заявленного тезиса не отошёл ни на шаг.

Так кто сдался? :(/>

#25 Edward Отправлено 24 Февраль 2013 - 09:04

  • K
  • 2 895 сообщений
По п. 4. Под повреждениями, часто ассоциирующимися с ДАП, понимают отличные от ДАП повреждения, возникающие в сходных условиях. Самые характерные повреждения из этой группы - ретинальные кровоизлияния, входящие наряду с ДАП и венозными субдуральными гематомами в так называемыую диагностическую триаду, позволяющую устанавливать синдром тряски младенца или взрослого. Можно с натяжкой отнести еще повреждения шейного отдела позвоночника при его хлыстовой травме. Про ретинальные геморрагии можно прочитать здесь (там есть и их определение, и их классификация):

Christian, C.W. Retinal hemorrhages caused by accidental household trauma [Text] / C.W. Christian, A.A. Taylor, R.W. Hertle, A.C. Duhaime // J. Pediatr. – 1999. – Vol. 135, № 1. – P. 125-127.

David, T.J. Shaken baby (shaken impact) syndrome: non-accidental head injury in infancy [Text] / T.J. David // J. R. Soc. Med. – 1999. – Vol. 92, № 11. – P. 556-561.

Duhaime, A.C. Nonaccidental head injury in infants - the "shaken-baby syndrome"[Text] / A.C. Duhaime, C.W. Christian, L.B. Rorke, R.A. Zimmerman // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338, № 25. – P. 1822-1829.

#26 Hohol Отправлено 24 Февраль 2013 - 11:20

  • team
  • 1 558 сообщений
к сожалению в открытом доступе эту статью : Christian, C.W. Retinal hemorrhages caused by accidental household trauma - не нашел
зато вот остальные и еще пара статей

Прикрепленный файл  David, T.J. Shaken baby (shaken impact) syndrome non-accidental head injury in infancy J. R. Soc. Med. – 1999. – Vol. 92, № 11. – P. 556-561..pdf (1,03МБ)
Количество загрузок:: 94


Прикрепленный файл  Duhaime, A.C. Nonaccidental head injury in infants - (the shaken-baby syndrome).pdf (190,68К)
Количество загрузок:: 129


Прикрепленный файл  Shaken Baby Syndrome.pdf (277,55К)
Количество загрузок:: 142


Прикрепленный файл  Sudden Infant Death Syndrome and Other Causes of.pdf (101,75К)
Количество загрузок:: 90


#27 Vil Отправлено 24 Февраль 2013 - 11:35

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо, друзья!
Дорогой Эдвард! Из этой триады у стола, ИМХО, можно уверенно обнаружить разве, что субдуральную гематому, а об исследовании ретинальных кровоизлияний в практике я вообще не слышал.

#28 Edwin Отправлено 24 Февраль 2013 - 11:52

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Немного не в ту сторону обсуждение пошло, прям хоть топик разрезай на два, ну да ладно...

Исследование ретинальных кровоизлияний относится к задачам клинической медицины. У нас это стандарт исследования. Всем детишкам с подозрением на травму головы делают. На вскрытии мы иногда забираем полностью глазное яблоко, фиксируем в формалине и ищем на срезах кровоизлияния в области сетчатки.

#29 Vil Отправлено 24 Февраль 2013 - 13:59

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

На вскрытии мы иногда забираем полностью глазное яблоко, фиксируем в формалине и ищем на срезах кровоизлияния в области сетчатки.

Спасибо Эдвин! У нас такого исследования никогда не делали. :)/>

Цитата

Немного не в ту сторону обсуждение пошло, прям хоть топик разрезай на два, ну да ладно...
Резать всегда легче чем сшивать. Меня пока все удовлетворяет. Потом может и порежем, а пока прошу оставить как есть.

#30 SLeonov Отправлено 24 Февраль 2013 - 14:45

  • team
  • 3 987 сообщений
Эдвин! Расскажите про глаза. Для меня это открытие...
Может фото есть? Пожалуйста.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru