Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Источник базального субарахноидального кровоизлияния


Сообщений в теме: 26

#1 Valerich Отправлено 14 Февраль 2013 - 10:29

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Помните, я уже несколько раз рассказывал про целесообразность разделения всех объектов исследования на 3 категории:

1. Реальный объект (труп, живое лицо и др.)
2. Объективные отражения реального объекта (фотография, рентгенограмма и т.п.)
3. Субъективные отражения реального объекта (описания)

Информативность и, что важнее, достоверность этих объектов исследования резко падает в той последовательности, в которой они приведены. Рентгенограмма не только не отражает всех свойств реального объекта, но и искажает их, может привносить артефакты. Ну а субъективным описаниям нередко на поверку вообще "грош цена".

Именно поэтому нужно всегда стараться результаты исследования отражать не только и не столько субъективно (описательно), сколько объективно. В первую очередь речь, конечно, о фотографии.

И вот вам наглядный пример (экспертиза закончена буквально вчера, поэтому в открытые разделы пока не выкладываю).

Умер молодой парень 1984 г.р. Обстоятельства мутные. Вроде бы пришёл в кафе в состоянии сильного опьянения. Завязал общение с незнакомой компанией. Боролся с одним из них на руках и проиграл. Победитель начал требовать поставить ему пива, он отказался. Слово за слово, вышли на улицу поговорить. Что происходило, никто толком объяснить не может, но драки никто не видел и не слышал. Буквально через 5 минут, парня уже нашли лежащим на земле без признаков жизни.

При исследовании трупа обнаружены незначительные наружные повреждения на лице (мелкие ссадины и кровоподтеки) и обширное базальное САК, симметрично переходящее на конвекс + в желудочки. Кровоизлияний в мягкие ткани головы, зон ушиба мозга, переломов нет.

Эксперт не поленился, отмыл кровоизлияние и покрасил сосуды. Получилось красиво. Описал так:

Цитата

сосуды основания головного мозга полупрозрачные, спавшиеся, внутренняя оболочка их белесовато-серая, блестящая, гладкая

Нашёл разрыв:

Цитата

Правая задняя мозговая артерия рассечена, внутренняя оболочка гладкая. В 1,5 см от места ее отхождения от основной артерии обнаружено линейное повреждение стенки длиной 0,2 см

Взял участок артерии на гистологию.
Алкоголь в крови 4,6, в моче 4,25.

Гистолог дал разрыв в зоне атеросклеротической бляшки. Эксперт, со ссылкой на гистолога, поставил диагноз:

Цитата

Атеросклероз сосудов головного мозга, осложнившийся разрывом правой задней мозговой артерии с кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки и в желудочки головного мозга.

Ну, понятно, да? Молодой парень, атеросклероз, который макроскопически не описан. Итог - повторная экспертиза.

При повторном гистологическом исследовании никакого атеросклероза да и вообще место разрыва найти не удалось. Мы с Edward'ом и ещё одним коллегой долго чесали в затылке, размышляя как же всё это теперь интерпретировать.

Само кровоизлияние (симметрично переходящее на конвекс, кровь в межножковой цистерне мозга, отсутствие других внутричерепных и серьёзных наружных повреждений) по всем признакам походило на нетравматическое. Но вот причина разрыва вызвала большие сомнения... Обнаруженный экспертом разрыв мог вполне быть и артефактом, с учётом того, что он был найден уже на выделенном мозге.

Я долго вглядывался в очень красивую фотографию с покрашенными сосудами. На фототаблице в первичной экспертизе распечатанная фотография выглядела примерно так (не пытайтесь её увеличивать и не ругайтесь на Valerich'a последними словами - вот так она и выглядела):
Прикрепленное изображение: 03.jpg

Следуя вышеупомянутому принципу (сначала в порядке личной инициативы, а затем и с соблюдением процессуальных формальностей), мы решили обратиться к цифровому архиву фотографий. И...

Прикрепленное изображение: 06.jpg

Прикрепленное изображение: 02.JPG

Ну, какой же это атеросклероз? Это же самая настоящая аневризма! Эксперт, проводивший первичную экспертизу, взглянув на фотографии с нами согласился...

Несмотря ни на что, я, кстати, считаю, что он молодец. Он сделал самое главное - провёл полноценное исследование и объективно зафиксировал полученные результаты. Ну, а с интерпретацией теперь, конечно, будет внимательнее.

Бонусом ещё фотографии с этого случая:
Прикрепленное изображение: 04.jpg
Прикрепленное изображение: 05.jpg

реклама

#2 Печкуренко Отправлено 14 Февраль 2013 - 10:49

  • смэ
  • 1 368 сообщений
ШИКАРНО!

#3 Vil Отправлено 14 Февраль 2013 - 11:23

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо. Классный и показательный случай. Замечательные иллюстрации и анализ.

Сосуды красились метиленовым синим?

#4 Hohol Отправлено 14 Февраль 2013 - 11:52

  • team
  • 1 563 сообщений
вот все бы эксперты работали от и до. А на меня еще практики бухтели о том что надо-не надо - ФОТАЙ!

#5 Valerich Отправлено 14 Февраль 2013 - 12:10

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Сосуды красились метиленовым синим?
Не. Наши танатологи наловчились красить сосуды синими чернилами для перьевых ручек, разведенными в воде :)/>

#6 Vil Отправлено 14 Февраль 2013 - 12:23

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

синими чернилами для перьевых ручек, разведенными в воде
Класс! Берем на заметку.

#7 nikitayev Отправлено 14 Февраль 2013 - 12:49

  • K
  • 477 сообщений
Да, одних фотографий мало. Тут и отмыть и окрасить - только тогда выводы будут правильными. Спасибо за показательный случай!

#8 black doc Отправлено 14 Февраль 2013 - 13:08

  • K
  • 698 сообщений

Просмотр сообщенияVil (14 Февраль 2013 - 12:23) писал:

Цитата

синими чернилами для перьевых ручек, разведенными в воде
Класс! Берем на заметку.

да вот такие мелочи и нужно пропагандировать.

#9 daria Отправлено 14 Февраль 2013 - 13:58

  • смэ
  • 161 сообщений
я просто восхищена! спб за такую инфу полезную))Эксперт делавший экспертизу молодчик! пы.сы.А можно поподробнее узнать как правильно красить?Научите молодую коллегу)

#10 Edwin Отправлено 14 Февраль 2013 - 14:08

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Спасибо за классную демонстрацию!

Вообще-то от травмы в этом месте не должна артерия рваться. Это должно было насторожить уже на вскрытии. Но конечно фото всё спасло и поэтому эксперта надо похвалить. Опыта маловато оказалось для правильной интерпретации, но это дефект образования, а не его дефект работы. Поэтому молоток он по всякому. Особо (!) что признал ошибку. С таких людей можно классных спецов делать. Терпение и время надобно, а остальное приложится.

Строго говоря аневризма фотографически из-за вытекания чернил и окрашивания мягкой мозговой оболочки не на все 100 что называется получилась, но даже меня убедило :)/> хотя и не сняло окончательно сомнения.

Но при таком субарахноидальнок кровоизлиянии я бы тоже болезнь начал искать. Травматические САК другие...

#11 Valerich Отправлено 14 Февраль 2013 - 14:36

  • смэ
  • 4 606 сообщений
daria, начните вот с этого.

Что касается заливки, то она на выделенном мозге исключительно для красоты пригодна. Искать таким образом разрывы - не самая лучшая идея, потому как может быть много артефактов.

В данном случае для заливки сосудов использовалась канюля от подключичного катетера и 10 мл шприц. Основная артерия перед заливкой перевязывалась.

Цитата

хотя и не сняло окончательно сомнения
Я тоже теперь привык во всем сомневаться. Но из числа имеющихся объяснений это самое рациональное.

#12 daria Отправлено 14 Февраль 2013 - 15:57

  • смэ
  • 161 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (14 Февраль 2013 - 14:36) писал:

daria, начните вот с этого.

Что касается заливки, то она на выделенном мозге исключительно для красоты пригодна. Искать таким образом разрывы - не самая лучшая идея, потому как может быть много артефактов.

В данном случае для заливки сосудов использовалась канюля от подключичного катетера и 10 мл шприц. Основная артерия перед заливкой перевязывалась.

Цитата

хотя и не сняло окончательно сомнения
Я тоже теперь привык во всем сомневаться. Но из числа имеющихся объяснений это самое рациональное.

СПб :)/>

#13 myt Отправлено 05 Июль 2013 - 16:34

  • tеаm
  • 7 990 сообщений
Валерьич, тему можно в открытый переместить?

#14 вова Отправлено 16 Июль 2013 - 12:55

  • смэ
  • 26 сообщений
Сложно поверить в то, что эксперт увидел на фото - неувиденное на "живом" мозге+калибр артерии+ прорыв крови в желудочки, а не обратно, как бывает обычно. Не хочу быть не корректным, но случай не ординарный и интересный, в том числе и в части чернил. Спасибо!

#15 myt Отправлено 16 Июль 2013 - 12:58

  • tеаm
  • 7 990 сообщений
Ну, не всем так везет, как мне недавно. В приведенном ниже случае никаких окрасок не понадобилось :)/>

Изображение

#16 Edwin Отправлено 16 Июль 2013 - 13:34

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Да уж... Счастливчик ты прямо. Хотя такие аневризмы найти за 3 минуты легко можно каждому препарируя тупым способом.

#17 вова Отправлено 17 Июль 2013 - 09:00

  • смэ
  • 26 сообщений
Да уж! Не встречал подобного. Благодарю коллега (без сарказма)

#18 prostofil Отправлено 17 Июль 2013 - 13:01

  • участник
  • 1 563 сообщений
Снимок шикарный, вспоминаю свои подобные случаи и ... ну не было тогда цифровиков. :(/>

#19 Edward Отправлено 20 Май 2014 - 10:32

  • K
  • 2 932 сообщений
Дергали недавно экспертов по этому делу в суд. Да, дело дошло до суда. Там, оказывается, цыган какой-то сцепился с умершим, они сначала поборолись на руках, потом вышли на улицу, где цыган в прыжке нанес пострадавшему удар ногой в голову, сразу после которого пострадавший скончался. Валерич, нашедший на фотке аневризму, как всегда, отмазался, и в суд вызвали двух других экспертов: организатора и гистолога. В суде их пытали про причинно-следственную связь между ударом ногой и смертью пострадавшего. Эксперты прямую связь между указанными событиями не усмотрели, смерть трактовали как ненасильственную. Цыгана выпустили. Все были довольны, кроме матери погибшего.

#20 LEX Отправлено 20 Май 2014 - 13:46

  • K
  • 5 336 сообщений

Цитата

Все были довольны, кроме
ну без "кроме" вообще почти никогда не обходится ..здесь вроде все по СМЭ правильно.., но все же это самое "право преступника на здоровую жертву" как-то на гражданское самосознание давит...кто скажет. сколько прожил бы тот парень с этой аневризмой. не получи ногой в голову?

#21 Edward Отправлено 21 Май 2014 - 07:14

  • K
  • 2 932 сообщений

Цитата

Кто скажет. сколько прожил бы тот парень с этой аневризмой. не получи ногой в голову?

Экспертам в суде был задан такой вопрос матерью умершего. Они ответили, что не исключено, что он прожил бы благополучно всю свою отмеренную небесами жизнь и помер бы от чего иного. Именно после такого ответа экспертам было эмоционально трудно отрицать наличие прямой ПСС между ударом по голове и смертью пострадавшего.

#22 LEX Отправлено 21 Май 2014 - 13:54

  • K
  • 5 336 сообщений

Цитата

экспертам было эмоционально трудно отрицать наличие прямой ПСС между ударом по голове и смертью пострадавшего.
вот и я про то...да уж много раз обсуждали- не наше это дело, наше довести до суда суть проблемы, а там уж пускай решают степень вины или невиновности обвиняемого ..вроде чем отличается- удар в голову при аневризме- разрыв-смерть, или удар в голову на булыжной какой мостовой - неудачное падение- смерть..на месте судьи я бы неосторожное убийство давал и там и там- ведь в обоих случаях хотел всего лишь отвесить плюху- а получился труп..Если того цыгана оправдали то почему Мирзаев судимость схлопотал- в чем разница?

#23 ТМВ Отправлено 21 Май 2014 - 16:22

  • team
  • 6 539 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (21 Май 2014 - 13:54) писал:

.Если того цыгана оправдали то почему Мирзаев судимость схлопотал- в чем разница?

Мирзоев - известный профессионал, обученный махать кулаками. Цыган - НЕизвестный НЕпрофессионал, обученный чему-то другому. Дас ист - разница (для судей)

#24 Кузьмич Отправлено 21 Май 2014 - 19:38

  • team
  • 5 635 сообщений
Что-то пропустил тему. Я что-то немного не допонял из первого поста (этот случай?) А как разорвавшаяся аневризма основания могла обусловить конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния (которые эксперт отмыл и это ставится ему в заслугу 8(/> ) и кровоизлияния в боковые желудочки мозга? 8(/> Вы ничего не путаете?

#25 LEX Отправлено 22 Май 2014 - 06:55

  • K
  • 5 336 сообщений

Цитата

НЕизвестный НЕпрофессионал,
с ноги в голову стоящему? Определенный профессионализм должон быть ..и как раз профессионализм Мирзоева вывели из под удара,если на него упирать-111ч4 явно корячилась бы

#26 Edward Отправлено 22 Май 2014 - 10:37

  • K
  • 2 932 сообщений

Цитата

А как разорвавшаяся аневризма основания могла обусловить конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния (которые эксперт отмыл и это ставится ему в заслугу 8(/> ) и кровоизлияния в боковые желудочки мозга? 8(/> Вы ничего не путаете?

Интенсивное базальное субарахноидальное кровотечение с заполнением мозговых цистерн должно распространяться на конвекс и может распространиться ретроградно в желудочки.

#27 SParilov Отправлено 22 Май 2014 - 14:23

  • K
  • 2 165 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (21 Май 2014 - 19:38) писал:

кровоизлияния в боковые желудочки мозга? 8(/> Вы ничего не путаете?

Чел не путает, чел читает ЧМТ Попова 8(/> И нарушения мозгового кровообращения Колтовер 8(/>



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru