Сообщений в теме: 24

[vulture]

Ув. коллеги, попала в руки дополнительная экспертиза по исследованияю трупа. Обстоятельства коротко:
Подозреваемый в совершении развратных действий с малолетними Д. поступил в больницу из ИВС, со слов сопровождающих был избит в камере около недели назад. Жаловался на боли в правом боку, кашель, слабость. Были диагностированы переломы ребер справа с повреждением легкого и правосторонний гемопневмоторакс. Накануне госпитализации при пункции правой плевральной полости удалено около литра воспалительной жидкости. В стационаре поставили дренаж, по которому выделялась воспалительная жидкость и воздух. Через пару дней больной умер.

На вскрытии обнаружены переломы ребер справа (два по средне-ключичной линии и три - по лопаточной линии), а также два повреждения нижней доли правого легкого на боковой поверхности, 75 мл красноватой жидкости в плевральной полости, опухолевый узел в нижней доле правого легкого и карциноматоз пристеночной плевры справа, спайки между задней поверхностью правого легкого и пристеночной плеврой.

Из материалов дела Д. находился в ИВС с 20 октября. 25 октября ему сделали флюорографию, на которой обнаружился перелом ребра справа и признаки гемопневмоторакса. 2 ноября к нему в камеру подсадили криминального уголовника, обвиняемого в убийстве милиционера, которого то привозили на судебное заседание, то увозили из ИВС в следственный изолятор. 4-5 ноября уголовник избил Д., который, однако, серьезных жалоб не предъявлял. 8 ноября в связи с результатами флюорографии Д. сделали два обзорных снимка грудной клетки. на которых обнаружились уже множественные переломы ребер справа и слева и признаки гемомпневмоторака. По снимкам фтизиатр исключил туберкулез и отнес все изменения к травме. Травматолог, освидетельствовал Д., откачал 60 мл крови из правой плевральной полости и "благословил" Д. на возвращение в ИВС. 14 ноября при переводе Д. в следственный изолятор установлен правосторонний плеврит.

Следующий этап - больница, смерть, вскрытие - описан в самом начале. Подробности - в аттаче.

Как думаете, господа, плеврит, обнаруженный на вскрытии, - последствия того самого гемопневмоторакса, который был впервые выявлен 25 октября, т.е. за полтора месяца до госпитализации? Лично меня очень смущают сроки переживания гемопневмоторакса.
Посоветовал запросить флюорограмму для консультации.

PS. На недочетах и противоречиях первичного заключюения прошу особо не зацикливаться, они итак слишком очевидны.

Прикрепленные файлы

•  __________.doc (85,5К)
  Количество загрузок:: 186

[for-for]

Уважаемый Vulture, отдал Ваш случай на обсуждение коллективу, вот первое мнение.
Если исходить из механизма наступления смерти - смерть от интоксикации - то в Вашем случае преобладает раковая. Значит карциноматоз идет в основной диагноз.
Карциноматоз не вызывает разрывов легких. Значит имелась травма.
Лучше диагноз скомбинировать. 1. карциноматоз; 2. перелом ребер с разрывом легких. Осложнение - гемопневмоторакс, интоксикация.

зы. От меня - слова привожу телеграфным стилем, передаю только основную мысль. Сам еще не определился.

[vulture]

for-for (10.7.2007, 8:55) писал:

вот первое мнение.
Если исходить из механизма наступления смерти - смерть от интоксикации - то в Вашем случае преобладает раковая. Значит карциноматоз идет в основной диагноз.
Карциноматоз не вызывает разрывов легких. Значит имелась травма.
Лучше диагноз скомбинировать. 1. карциноматоз; 2. перелом ребер с разрывом легких. Осложнение - гемопневмоторакс, интоксикация.

Спасибо, for-for.
Сомнений в причинении травмы грудной клетки у меня нет. Да и как можно сомневаться, ребра-то сломаны. К тому же факт травмы подтверждается сведениями из материалов дела. Другое дело, что потерпевшего вполне могли тузить не раз. И у меня есть подозрения, что гемоторакс у него возник до избиения в ноябре. Вопрос в том, когда возник гемоторакс, по поводу которого он был госпитализирован перед наступлением смерти: в октябре или незадолго до госпитализации?

С определением причины смерти в первичной экспертизе не согласен. Я рак легкого задвинул бы в сопутствующую патологию.

[Boroda]

Извини дорогой Vulture, но я не могу заставить себя длинные чужие протоколы читать, также, кстати, как и свои

По первому посту только могу сказать, что основным я бы травму "зарядил", а опухоль в сопутствующие задвинул. От рака так не умирают. Длительность плеврита вообще вещь не определяемая. Если там карциноз был, то и локальный плеврит был скорее всего. Когда из локального генерализованный получился теперь уже не выяснить. Естественно, что без травмы он бы дольше жил. Поэтому для меня причинно-следственная цепочка ясна. Травма...

[Исмагилов Рауль]

Я так понял,что избили его 20.10,потом повторно избили 05.11.(16 дней)!!!
До второго избиения и него выявили гемо- и пневмо- !!
Только я не проследил на каком этапе были угрожающие жизни явления?

[for-for]

Немного обосную первый пост. Автор - бывший патологоанатом с огромным стажем (это не доказательство от авторитета, а поможет объяснить его точку зрения).
За основу своего варианта он взял гистологическое исследование опухоли. Слово "распад" для него свидетельство о терминальной стадии злокачественного новообразования.
А вот процесс интоксикации могла убыстрить травма. Поэтому и его предложение - комбинация опухоли и травмы.

[Boroda]

Цитата

А вот процесс интоксикации могла убыстрить травма.

Уважаемый for-for!

Мысль вашего коллеги очень понятна и понравится очень сильно большинству адвокатов. Строго говоря можно, например, жизнь также, как медленную ведущую к смерти интоксикацию представить. Тогда удар по голове молотком можно рассматривать, как некоторое ускорение процесса.

Дело в том, что с юридической точки зрения карается именно это "травматическое ускорение процесса наступления смерти". Мы все смертны и умрём когда-то, но вот ускорять этот процесс посторонним лицам нельзя, за это предусмотрена уголовная ответственность

[АНТ]

vulture (5.7.2007, 18:07) писал:

находился в ИВС с 20 октября. 25 октября ему сделали флюорографию, на которой обнаружился перелом ребра справа и признаки гемопневмоторакса. ... 4-5 ноября уголовник избил Д., ... 8 ноября обнаружились уже множественные переломы ребер справа и слева и признаки гемомпневмоторака.
плеврит, обнаруженный на вскрытии, - последствия того самого гемопневмоторакса, который был впервые выявлен 25 октября, т.е. за полтора месяца до госпитализации?

Есть злокачественная опухоль с поражением плевры, значит плеврит был до травмы и выпот мог быть.
Чтобы определиться с давностью переломов и гемопневмоторакса хотелось бы флюшку внимательней посмотреть. При просмотре флюорограмм рентгенологами на потоке главное - не пропустить рак и туберкулез. За это их очень сильно ругают. А переломы ребер пропустить могли, да и не видны они бывают. Если других переломов на флюорограмме действительно нет (не видно), то получаются два эпизода травмы, а потерпевший указывал на один эпизод.
Очень сложный случай, но все равно травма, а не раковая кахексия с интоксикацией.

Сообщение отредактировал АНТ: 10 Июль 2007 - 21:06

[Andrey]

Если не вчитываться, то травма. На мой взгляд нельзя комбинировать травму и опухолевый процесс ибо не комбинируются они. Травма есть травма и предшествующая опухолевая интоксикация разумеется могла ухудшать ее течение, но это не повод комбинировать и ставить их вместе. Хотя как чисто уловка в нелегкой практике вполне возможно.

Если же прочитать все материалы, то возникают бесконечные вопросы и по механизму травмы и по опухолевому процессу.
Травма. Механизм совсем неясен, но это не принципиально, вполне можно подятнуть под ударные воздействия. Описано вроде бы 3 перелома ребер, но учтено в диагнозе 4. Тоже не суть - одним переломом больше, одним меньше.
Судя по описаниям кровоизлияний все переломы образовались не так уж и давно. И тут непонятно, то ли описание формальное, то ли что-то пропущено. Это принципиально.

Получается, что все переломы образовались в момент последнего избиения 7 декабря. Но это не так по материалам и на вскрытии хотелось бы найти что-то типа повторной травматизации, разной давности кровоизлияний и реакции на все это.
Не верится и в повреждение ткани легкого. Как-то не соответствуют они локализации переломов.

Опухоль вроде бы здоровая, но описание не позволяет понять что она есть. Судя по всему это какой-то периферический рак ибо связь с бронхами никак не отмечена. Распада опухоли по описанию не заметно. Канцероматоз превры особой погоды не сделает и не обязательно должен плевритом сопровождаться, равно как и сама опухоль. Хотя и могут. Из описания непонятно был ли таковой и какова его давность. А это принципиальный момент и без него никак.

Т.е. по прочтении вроде бы и травма имеется, причем достаточно свежая, за неделю до госпитализации возникла и текла как ей и положено. Но такую травму надо вылечивать даже в условиях тюряги. И опухоль не просто так, а здоровая (если честно, то я тоже не верю в ее размеры).

Остается гадать. Причем исключительно подбрасыванием монетки. Оп-с! Травма!!!

В заключение. Случай элементарный и простой. Всего-то надо было тщательнее вскрыть и описать или хотя бы сфоткать и после описать. Сложность его интерпретации состоят лишь в неправильном иследовании и хреновом описании. Это не есть большие пороки и допустимы по молодости или по старости. За такие ошибки в среднем выозрасте полагается расстрел. Главное выводы из ошибок делать.

[vulture]

Вопросов к протоколу исследования трупа действительно очень и очень много. Описание неполное, противоречивое, путанное и оттого вызывающее сомнения. И насчет "расстрела на месте" за такие экспертизы тоже согласен, хотя и стаж эксперта маленький. Мысль об "уловке в нелегкой практике" тоже вполне справедлива.

Тем не менее, господа, повторная экспертиза назначена и надо что-то отвечать. Эксгумация ИМХО принципиально ситуацию не улучшит. Объясню, почему я так думаю: 1) Признаки повторной травматизации неизбежно должны были быть в связи с переживанием травмы; 2) "Ударный" механизм травмы с повреждением легкого также не вызывает сомнений в связи с наличием пневмоторакса (оснований подозревать спонтанный пневмоторакс нет и уже не будет); 3) Переломы ребер, обнаруженных экспертом (сужу по констатирующей части выводов, а не по протоколу описания), по локализации практически совпадают с теми, что были выявлены при рентгенобследовании в октябре и декабре. Эксперт, правда, ничего не сказал о переломах ребер слева, там, где не было пневмотракса, и не описал наличие костных мозолей, но на тяжесть травмы это не влияет.

По материалам дела относительно достоверно (если абстрагироваться от путанных объяснений сотрудников ИВС) установлен факт причинения травмы 4 ноября. Достоверных сведений о других избиениях в материалах нет, что, ессно, не исключает такую возможность с учетом статьи УК, по которой сидел потерпевший и его психической неполноценности (расстройства памяти и т.д.), ведь даже факт избиения 4 ноября был установлен без его активного участия.

С нетерпением ожидаю запрошенную флюорограмму. если её не найдут, будет гораздо труднее. А вот если найдут и описание рентгенолога подтвердится, тогда надо будет думать. Небольшой гемопневмотракс вообще-то иногда лечится без дренирования. Переломы ребер могут длительно не заживать в связи с наличием фоновой онкологической патологии. Но чтобы воздух сохранялся в плевральной полости полтора-два месяца... Я с таким еще не встречался. Все-таки, видимо, потерпевшего били не раз и не два.

Случай не слишком простой и не слишком сложный. Просто было бы проще, если бы эксперт, проводивший первичную экспертизу потрудился бы описать все находки поподробнее.

[for-for]

Boroda (10.7.2007, 21:03) писал:

с юридической точки зрения карается именно это "травматическое ускорение процесса наступления смерти". Мы все смертны и умрём когда-то, но вот ускорять этот процесс посторонним лицам нельзя, за это предусмотрена уголовная ответственность

Уважаемый Борода! Что-то Вы перемудрили с ускорением процесса смерти. Травма выделена в самостоятельный процесс, даже имя науке дали. Нашу службу создали для оценки травмы. Поэтому говорить, что травма - ускоритель каких-то болезней, это идти против "течения". Вот когда травма "хилая", тогда и возникает необходимость поиска истинной причины финала. Но, напомню, что в правилах определения вреда здоровью отдельным пунктом стоит ОБОСТРЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ под воздействием травмы и которое не должно учитываться при решении вопроса о вреде здоровья.

Уважаемый Андрей! Если я понял правильно, Вы исключаете любую возможность комбинации травмы с заболеванием. А как же давний спор с патологоанатомами о переломе шейки бедра и ее месте в диагнозе? Не буду занимать время в этой теме, но если хоть какая-то связь между этими процессами есть, их можно комбинировать в диагнозе в любом порядке.

Теперь мое мнение по данному заключению. Согласен, что флюорография будет ключевым объектом, т.к. поможет определиться с "начальным" процессом в легком. Ведь не случайно эту "флюшку" сделали и описание-то свидетельствует о патологии в легком.
Что касается травмы. Я бы все-таки при повторной экспертизе еще раз исследовал труп. У себя считаем неприличным, если есть возможность получить хоть какую-то информацию от повторного исследования, чтобы устранить противоречия или уточнить что-то - просим эксгумацию. Мало ли еще какие вопросы могут возникнуть, а мы все крутимся вокруг первичного исследования с дефектами. В Вашем случае уж очень в первичной экспертизе "классическое" описание свежих переломов и разрывов легких. А время-то прошло больше месяца, да еще после удаления 1 литра "воспалительной жидкости". Хоть с ребрами определитесь по линиям, а то ведь есть противоречия с клиницистами. Кстати, Vulture, с дной стороны вы говорите о плохой заживляемости ребер при онкологической патологии, с другой исключаете возможность комбинировать в причине смерти опухоль и травму.
По датам смело говорить о травме 4.11 не берусь - на ККФ от 25.10 уже и перелом, и жидкости, и воздух, и опухоль. Даже осумкованность надо как-то оценить. В дальнейшем, пункции и рентгенографии только уточняют этот процесс и ничего нового не дают, разве, что количество сломаных ребер увеличелось.
Так что я дошел до тупика и подожду результатов Ваших поисков флюорографии. Не хочется фантазировать в разных направлениях, если есть шанс оценить результат...

[Andrey]

Цитата

И насчет "расстрела на месте" за такие экспертизы тоже согласен, хотя и стаж эксперта маленький.

Если стаж маленький, то расстреливать нельзя. Это нормально при существующей системе подготовки кадров. Проще учить, в том числе и на ошибках. Это все лучше, чем опускать.

Цитата

Уважаемый Андрей! Если я понял правильно, Вы исключаете любую возможность комбинации травмы с заболеванием. А как же давний спор с патологоанатомами о переломе шейки бедра и ее месте в диагнозе?

Не знаю насчет "любой возможности". Всегда можно что-нить этакое заковыристое выдумать.
Насчет спора с патанатомами не уверен, что понимаю о чем идет речь. Не могла бы вы напомнить сюжет. Можно в новой теме. Очень интересно обсудить.

Я уже не участвую в словестных махинациях с применением терминов "комбинированный", "сочетанный" и т.д. Это чистая схоластика и к истине не имеет никакого отношения. Понятно, что в пределах единого организма все взаимосвязано и все между собой сочетается и комбинируется, включая тонкие материи, недоступные морфологам. И согласитесь, что травма, по сути обусловленная заболеванием (например, перелом кости при резко выраженном остеопорозе) и травма, возникшая у человека с какм-либо тяжелым заболеванием - это несколько разные вещи.

Другой вопрос где и на каком этапе они (травма и болезнь) сочетаются. Одно дело сочесть их где-нить в глубине патогенетических цепей и установить некую зависимость одного от другого. Другое дело просто взять и скомбинировать на уровне причины смерти.

извиняюсь.... труба зовет...

[vulture]

for-for (11.7.2007, 21:54) писал:

Кстати, Vulture, с дной стороны вы говорите о плохой заживляемости ребер при онкологической патологии, с другой исключаете возможность комбинировать в причине смерти опухоль и травму.

Скомбинировать. пожалуй, можно: например выставить онкологию в фоновое состояние. Но в качестве основной патологии травма грудной клетки и рак легких в данном случае не равноценны.

[Boroda]

Ну вот опять нас посетил призрак
Призрак ПСС

И опять началась сразу бодяга с оценкой связи травмы с болезнью. Для несудебнгых медиков повторюсь, что это вопрос отнюдь не медицинский, а в нашем контексте юридический. Так что дискуссия патанатомов, скорее всего действительно медицинская и тогда остеопороз при травме шейки бедра это один коленкор, а в судебной медицине это вопрос, задаваемый юристами и потому это другой коленкор.

В этом даже сами СМЭ частенько путаются. Пример Vulture надо с точки зрения присяжных рассматривать, т.е. с точки зрения "здравого смысла" не обременённого излишними знаниями

Мужчина болел раком лёгких, но состояние удовлетворительное было (насиловал помаленьку он там даже кого-то, дрался, в общем очень активный образ жизни вёл и лежать в постели и не собирался никак). Тут посторонние лица стали его периодически так сильно избивать, что массу рёбер ему поломали, кровотечение в плевральную полость было ("запинали до смерти" говорят обычно старушки на скамеечке).

Судья из формальных соображений спрашивает. От чего умер этот активный насильник и драчун? И если юристу в этот момент ответить, что бедолага умер от рака, то он может совершенно справедливо покрутить вам в ответ пальцем у виска. А адвокат тут же язвительно спросит чтобы вас окончательно добить на процессе: "А вы видели, как умирают люди от рака лёгких? Опишите пожалуйста типичную картину их умирания в последние две недели до смерти. И вот тут начнётся медленный демонтаж всей вашей экспертизы.

Так что для юридической оценки случая нет никакого другого выхода в данной ситуации. Травма пойдёт на первое место. Про рак конечно забывать тоже нельзя и честно сказать, что скорее всего он способствовал наступлению смерти (ну точно никак не помогал). Хотя даже это вы не можете никак доказать. Рак может вообще никакого решающего значения и не оказал.

Ох когда наш проект по ПСС опять признаки жизни начнёт подавать? Ждём не дождёмся результатов. Достали эти призраки ПСС.

[Andrey]

С ПСС все не так сложно. Мы уже вывели формулу, что о ПСС можно начинать говорить только тогда, когда не осталось вопросов с патогенезом. Поскольку в данном случае этих вопросов более чем достаточно (видно, что случай недоделан) ни о какой ПСС речи идти не может.
При этом наше последнее видение проблемы ПСС даже не требует двойственного подхода (со стороны медиков и со стороны юристов).

Разумеется ничто не мешает анализировать ПСС и в недоделанных случаях. Но перед этим их так или иначе придется "доделывать" искуственно в виде нескольких рабочих гипотез. Но это чисто для мудрствования и пользы никакой не имеет.

Цитата

с дной стороны вы говорите о плохой заживляемости ребер при онкологической патологии, с другой исключаете возможность комбинировать в причине смерти опухоль и травму

Это не повод комбинировать опухоль и травму на уровне причины смерти. Вы же не исход заживления оцениваете, а смерть.

[Vil]

Сначала по делу.
ИМХО при построении логических конструкций я стараюсь придерживаться классических схем.

АНАЛИЗ- сепарация мух от котлет:
Имеются две вероятные основные причины смерти - травма груди и онкопатология грудной полости. Для углубления сепарации к каждой из вероятных основных причин "прицеплю" соответствующую морфологию из обнаруженных
Травма груди:
ссадина
кровоизлияние в мягкие ткани спины
переломы четырех ребер
два мелких разрыва легкого с признаками заживления

Онкопатология:
довольно большое образование на диафрагмальной поверхности правого легкого
отсев на пристеночную плевру справа
кахексия
литр воспалительной жидкости в плевральной полости

Синтез- сперва по отдельности, а потом совместно обе патологии накладываю на клинику и обстоятельства.
1 - попадает мне такой случай, но без онкопатологии... Нет признаков шока, кровопотери, наряженного пневмоторакса + длительность переживаемости травмы??? Может ХИБС?
2 - попадает мне такой случай, но без травмы... Не мудрствуя лукаво выставлю в основное канцероматоз.
3 - ... если выбирать из двух зол, то для себя я выбираю четыре переломанных ребра в ИВС, но не канцероматоз в клинике Шарите.

Есно, выводы паять Грифу, но я согласен с мнением коллеги, проводившим первичную экспертизу.

[vulture]

Цитата

для себя я выбираю четыре переломанных ребра в ИВС, но не канцероматоз в клинике Шарите, ...но я согласен с мнением коллеги, проводившим первичную экспертизу.

Одно с другим не вяжется, Vil .

PS. Раздобыли флюорограмму, в понедельник направил на консультацию к рентгенологу. Ждем-с .

[Vil]

Цитата

Одно с другим не вяжется, Vil icon_smile.gif.

Это иносказательно: я имел ввиду, чтобы я предпочел получить .
Основная причина смерти - канцероматоз.

Сообщение отредактировал Vil: 26 Июль 2007 - 09:07

[Vil]

Что-то я давненько, господа, не ругался с Вами на профессиональные темы .
Почему заглохла интересная тема? Может все согласны с моим ИМХО ?

[vulture]

Получили консультацию флюорограммы: "на флюорограмме грудной клетки справа определяется перелом заднего отрезка 9 ребра по лопаточной линии; признаков подкожной эмфиземы, а также достоверных признаков пневмоторакса не выявлено; однако в базальном синусе виден горизонтальный уровень жидкости (в осумковании её?) или плевральные наложения. В средних и базальных отделах легкого - неоднородное понижение прозрачности легочной ткани. Не исключена дополнительная тень в проекции кардиодиайрагмального синуса...".

Вот такая вот петрушка... Рентгенолог описывает перелом 6-го ребра, консультант - 9-го... Рентгенолог описывает наличие подкожной эмфиземы и пневмоторакса, консультант их не видит...

Короче я вынужден согласиться с ИМХО for-for: труп перевскрывать надо. Хотя бы для того, чтобы определиться, наконец, какие именно ребра были сломаны.