Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

К вопросу о стандартах в здравоохранении


Сообщений в теме: 19

#1 Forens Отправлено 11 Июль 2006 - 07:38

  • участник
  • 201 сообщений
Существует целый ряд минздравовских документов под названием: "СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С..."
Во всем этом деле лично нам интересен сам подход к определению стандартов и их внешний вид.

Ниже, в качестве примера, приведен фрагмент такого документа.
——начало——-
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С УТОЧНЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОСУДОВ МОЗГА

1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Уточненные поражения сосудов мозга
Код по МКБ-10: I67.8
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА (далее следует таблица из которой приведены лишь несколько фрагментов. Прим Forens-rus)
Код —- Наименование —- Частота предоставления —- Среднее количество
А01.23.001 —- Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга —- 1 —- 1
...
А01.23.004 —- Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы —- 1 —- 1
...
А06.23.002 —- Компьютерная томография головы —- 0,9 —- 1
...
3.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ (выдержки из другой таблицы. FR)
А 01.23.001 —- Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга —- 1 —- 18
...
А 02.12.001 —- Исследование пульса —- 1 —- 20
...
А 16.23.019 —- Удаление гематомы головного мозга —- 0,01 —- 1
——конец——

Полностью документ можно найти здесь:
http://www.mzsrrf.ru...mz/PR395_pr.doc

Найти аналогичные документы можно здесь:
http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/1/

реклама

#2 Alex Отправлено 12 Июль 2006 - 23:57

  • K
  • 2 652 сообщений
С этими стандартами все идет кувырком. Все люди разные. Следовательно и заболевание протекает у всех по разному. ИМХО стандартов в медицине быть не должно.

#3 Andrey Отправлено 13 Июль 2006 - 02:36

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Согласен. Все люди разные и потому подход должен быть индивидуальным. Все болезни разные и потому диагностика и лечение в каждом случае должны так же быть индивидуальными. С этим не поспоришь.
Но! При всей индивидуальности и при всем разнообразии есть и некие общие черты. Есть некий УСЛОВНЫЙ уровень, ниже которого нельзя опускаться при диагностике и лечении. Вот, собственно, стандарты и располагаются на этом уровне.

Все индивидуальное и частное всегда отталкивается от общего. Если этого общего нет, допустим, в голове, то и никакой индивидуализации не получится. Получится неэффективное броуновское движение, случайно приводящее к результату (не факт, что правильному).

Стандарты и алгоритмы, они не для слепого следования, но лишь основа.

Приведенный в начале топика пример - лишь иллюстрация к тому, как практически осуществляется стандартизация. Правильно или неправильно там сделано не столь важно. Это демонстрация одного из вариантов того, как это можно сделать.

#4 Печкуренко Отправлено 20 Март 2007 - 09:10

  • смэ
  • 1 368 сообщений
ПРишел приказ. Выполнять его конечно не буду. В приказе. СМЭ районов должны изучать истории болезней которые поступают по живым лицам и к секциям, после их изучения заполнять форму в которой бредятина: качество лечения!!, качество диагностики!, ошибки при лечении!, качество оформления документов, и много чего такого, что если сделаешь, можно от стыда голову в петлю совать.. Я сначала его выбросил, потом достал из урны разгладил, еще раз прочитал и долго матерился. Все это мы должны напрвлять в БЮРО, те в местный Минздрав, с умными рожами, вот какие мы красивые и хорошие. Как я могу оценить качество работы допустим стоматолога, как я могу оценить полноту назаначений терпавтом при заболевании? Какие оценки в медицине? Медицина -искусство, художник не может говорить другому художнику, здесь мазок у тебя не того колера, может получить по зубам. Мы не клиницисты а морфологи, причем морфологи полицейские....

#5 Konst&INN Отправлено 20 Март 2007 - 09:28

  • team
  • 3 353 сообщений
Для исполнения этого приказа надо ВСЕ экспертизы с меддокументами направлять в отдел сложных эксперти, где оценивать качество лечения. Я бы так делал. Причем с ссылкой на энтот "приказ". А интересно, он совместный или толко Вашего бюро?

#6 qwer Отправлено 20 Март 2007 - 10:06

  • K
  • 3 186 сообщений
Извечная дилемма советских врачей. Лечить по стандартам или по диагнозу и методике выстраданных врачом в сомнениях и терзаниях.
Весь цивилизованный мир работает по стандартам. И как показывает анализ результаты у них намного лучше, чем у нас. И контроль за качеством диагностики и лечения становиться дискретным и однозначным
Кстати у нас в военной медицине уже давно действуют некие прототипы таких стандартов. Парадигма проста:- в состоянии аффекта и дефицита времени врач делает слишком много ошибок.

Никогда не забуду (показался тогда странным) один из стандартов оказания медпомощи больному ОИМ принятому в Питсбурге.
Вот "скорая" приехала на вызов к такому больному или больной поступил в больницу мимо "скорой". Знаете что в первую очередь должен сделать врач? Правильно - сделать ЭКГ, измерить АД. А еще что? Никогда не догадаетесь. Он должен одеть перчатку, ввести палец в анус больного и внимательно осмотреть затем перчатку. Мало того, эта процедура должна быть зафиксирована в документации.
Зачем эти пустяки? А затем, что тут же начинается проведение тромболизиса. И если у больного есть признаки мелены можно быстро его потерять от ЖК кровотечения. И если такое случилось, а врач не выполнил это стандарт, то бедный тот врач и бедная та больница.

#7 Valerich Отправлено 20 Март 2007 - 11:31

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияПечкуренко (20.3.2007, 12:10) писал:

ПРишел приказ. Выполнять его конечно не буду.

Насколько я понимаю, речь идет о заезженной уже во всех инстанциях формулировке "экспертиза качества медицинской деятельности", к которой так активно стремится Росздравнадзор. Стремление вполне понятное, но вот проводить такую экспертизу силами судебно-медицинской службы недопустимо. Этим должны заниматься эксперты страховых компаний либо эксперты самого Росздравнадзора. Об этом, кстати, вполне однозначно говорил В.А. Клевно еще в 2005 году, когда введение такой экспертизы только предполагалось. Возможно сейчас его позиция несколько смягчилась, хотя сомневаюсь.

Это какая-то явно местная инициатива, когда руководство службы решило прогнуться мод местный Минздрав. Нужно категорически отказываться. Это не наше дело! А уж если хотят на нас повесить, то пусть платят и по полной программе ;)/>

#8 vulture Отправлено 20 Март 2007 - 12:28

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Цитата

Насколько я понимаю, речь идет о заезженной уже во всех инстанциях формулировке "экспертиза качества медицинской деятельности"... Стремление вполне понятное, но вот проводить такую экспертизу силами судебно-медицинской службы недопустимо.


Не могу согласиться с Валерьичем, если только не добавить в последнем предложении "... такую экспертизу лишь силами судебно-медицинской службы...".
Ведь, когда мы проводим сличение клинического и патоморфологического диагноза, это уже определенный вклад в анализ качества проведенной медицинской помощи.
У нас в Бюро все случаи расхождений диагнозов подаются в оргметодотдел Бюро, где есть специальный сотрудник, проводящий проверку обоснованности сделанного заключения о расхождении диагнозов. Те случаи, когда претензий к районному эксперту нет, доводятся до сведения начальника Бюро, а он, в свою очередь, докладывает в Минздрав области. Там организовываются комиссии с участием ведущих специалистов и СМЭ для разбора каждого случая. В целом ИМХо практика полезная. У Минздрава есть надежный рычаг для контроля районных больниц. А у нашей службы значительно поднялся авторитет в области. Это раньше с нами в районе, например, не особенно считались. Дескать, Ваши заботы департамент ЗО района не касаются. У нас, мол, других забот по горло. А теперь все по-другому. Ведущий специалист по стационарной помощи стал чуть ли не лучшим другом. О начмедах, вообще не говорю ;)/>.

#9 Valerich Отправлено 20 Март 2007 - 13:03

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (20.3.2007, 15:28) писал:

Не могу согласиться с Валерьичем, если только не добавить в последнем предложении "... такую экспертизу лишь силами судебно-медицинской службы...".

То, что нам приходится зарабатывать "баллы" таким образом вполне понятно. Поиск рычагов воздействия приходится вести не только в отношении лечебных учреждений, но и в отношении прокуратуры, милиции. Мы все это понимаем, но относится к этому нужно скорее как к вынужденной мере, а не как к правильному положению вещей. Если бы мы могли позволить себе не идти на такие меры, то зачем они нам нужны? Если бы за эту работу хоть бюджетное финансирование было предусмотрено...
Это не значит, что мы вообще не должны никак контактировать с лечебными учреждениями. Это значит, что в идеале мы должны ограничиваться внесением в историю болезни судебно-медицинского диагноза, т.е. просто сообщать о результатах нашего исследования, не давая никаких оценок правильности действий персонала лечебного учреждения. Дальше уже кто-то другой должен заниматься сопоставлением клинического и СМ диагноза, выяснять характер расхождения и его причины, давать оценки. Мы же должны заниматься этим в таком расширенном объеме только в рамках уголовного или гражданского дела (судопроизводства), причем исключительно комиссионно и с привлечением соответствующих специалистов.
Именно поэтому я и написал, что экспертиза качества медицинской деятельности силами судебно-медицинской службы недопустима. Другое дело, что данные судебно-медицинского исследования (экспертизы) могут быть использованы при производстве такой экспертизы.

#10 vulture Отправлено 20 Март 2007 - 15:32

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Цитата

Это значит, что в идеале мы должны ограничиваться внесением в историю болезни судебно-медицинского диагноза, т.е. просто сообщать о результатах нашего исследования, не давая никаких оценок правильности действий персонала лечебного учреждения. Дальше уже кто-то другой должен заниматься сопоставлением клинического и СМ диагноза, выяснять характер расхождения и его причины, давать оценки


Не кажется ли ВАм, Валерьич, что Вы о слишком легкой жизни мечтаете?
Отсутствие бюджетного финансирования на конкретный вид работы в РФ не аргумент и, боюсь, что долго таковым являться не будет. У нас и походы в суд не имеют отдельной строки финансирования, и освидетельствования потерпевших учитываются скорее качественно, чем количественно ("много", "мало" и т.д.). Выезды на места происшествия тоже не во всех Бюро оплачиваются. Количество вскрытий на ставку отличается в разы в зависимости от региона (вспомните опрос на ФСМ). Но следует ли из этого вывод, что в идеале все эти виды деятельности надо исключить? Отнюдь! Что ж тогда от СМ останется. Идеал мне видится в другом: подтягивать надо бюджет к видам деятельности, а не плясать от бюджета. Не стоит забывать, в какой стране мы живем - у нас многое абсолютно наоборот, не как у других людей. А чтобы бюджет расширить, надо показать для начала, что умеешь и подо что денег просишь. Скупая строка с патологоанатомичским диагнозом в Минздравсоцразвития никого не впечатлит! Уверяю, Вас.

Еще интересно кто это "кто-то другой", который лучше автора протокол вскрытия проанализирует и сопоставления клиники и морфоологии произведет? Не, ну можно конечно еще одну чиновничью должность (или целый отдел!) ввести. Но опять стоит ли? Патологи спокойно свои эпикризы пишут и диагнозы сопоставляют. А мы что? Лысые? Опять-таки на ПА конференции вполне можно ход мысли клинициста и морфолога проанализировать. Совместными усилиями всех участников. Если не сошлись во мнениях перенести обсуждение в райздрав или дальше - в облздрав. Вот и получается временно существующий орган (ы) для анализа качества оказания медицинской помощи. Приведет ли случай к уголовному или гражданскому делу -вопрос второй. Для начала ПА конференция нужна. Кстати, у нас в Бюро протокол ПА конференции входит в перечень обязательных к представлению документов при комиссионной экспертизе по "врачебным" делам.

#11 Valerich Отправлено 20 Март 2007 - 15:58

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Опять двадцать пять... :)/> Давайте все же отделим мух от котлет...
Мы судебно-медицинская служба и выполняем судебные экспертизы, а экспертиза качества медицинской деятельности - это "ведомственная" экспертиза. Читаем ст. 2 ФЗ № 73

Цитата

Задачей государственной судебно - экспертной деятельности является оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла.

Вот наша основная задача и все упомянутые Вами вызовы в суд, выезды на места происшествий и освидетельствования очень даже ей соответствуют. А вот то, что на нас навешивают еще и ведомственную работу, процесс неизбежный, но не имеющий к нашей работе никакого отношения.

Не собираюсь спорить с тем фактом, что судебно-медицинские эксперты в принципе, как минимум не хуже, а в большинстве случаев лучше, других справятся с этой работой. Но это не значит, что нужно с радостью ее на себя взваливать. У вас других проблем мало? Или может вы ставки свои не вырабатываете? Или ничего нового по основной деятельности придумать не можете? Или вам хочется просто так на родное ведомство поработать, которое вас так любит, так заботиться о вас? Тогда, конечно, милости просим...

#12 АНТ Отправлено 20 Март 2007 - 18:46

  • team
  • 3 498 сообщений
Какой прок от этой писанины. Сделать заготовку, лучше в виде печати :)/> : "Записи в Медкарте нечитабельны, кратки и противоречивы". Простите погорячился, т.к. очень хорошо расписан процесс заключительных реанимационных меропритий. Вклеивай эту болванку в любую ИБ - будет в точку. Конечно оценка качества лечения - не наше дело, если это не в рамках экспертизы. Три года пишу клинико-анатомические эпикризы в Медкартах, расписываю расхождения, которых более 60% и т.д. В результате ни одной ПАК или КИЛИ за это время. Кто будет это читать, если сейчас не читают.

Сообщение отредактировал АНТ: 20 Март 2007 - 18:47


#13 Печкуренко Отправлено 21 Март 2007 - 11:32

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Вообще не пишу в истории ничего. Вклеиваю туда АКТ, если он идет и вклеиваю СМД если Заключение, никаких выводов о расхождении диагнозов. Пусть сами разбираются.Хотя раньше я был приверженец разборов полетов на конференциях, ЛПК. Когда лечащих врачнй стали за ошибки лишать дененг, - я прекратил. Умный доктор поймет все на вскрытии, дурак выводов никогда не сделает и будет продолжать. А вся эта возня нужна чиновникам разного уррвоня,и нашим так же, показать, ая яй, какие мы деятельные, вот что придумали! а то спросит другой чиновник, а что вы вобще КОНКРЕТНО сделали - и сказать нечего, поэтому надо что- то придумывать. Все что угодно, лишь бы походило на работу.Таким образом возникли и все нацпроекты, которые сделаны чиновничьим пальцем, а не тем чем нужно, и поэтому являются физическими и моральными уродами, обречены на забвение. К приказам начальства разного урвня я отношусь так, -мы не в армии и приказ начальника не закон для подчиненного. Просто молчу.

#14 for-for Отправлено 22 Март 2007 - 22:45

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Поддерживаю Vulture! Анализ медицинских документов при исследовании трупа, это не экспертиза качества лечения, это ведомственная обязанность, которая хорошо расписана корифеями от патанатомии. И делается это не для посторонних людей, а для больницы, которая оказывала помощь. А вот дальнейшая судьба вашего эпикриза зависит от вас. Если краткость - сестра таланта - в эпикризе не дает никакой информации для размышления, все быстро теряют интерес к такой информации. Если ваши эпикризы - вымученный продукт анализа, но руководство больницы их просто игнорирует - попробуйте вариант Vulture, разок обобщите за отчетный период и письмецом в здравотдел с припиской, что ваш продукт труда остается незамеченным. Если и в этом случае нет результата - на пофигизм отвечайте пофигизмом (вариант Печкуренко).

#15 ТМВ Отправлено 23 Март 2007 - 17:19

  • team
  • 6 483 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (20.3.2007, 19:46) писал:

Какой прок от этой писанины. Сделать заготовку, лучше в виде печати :)/> : "Записи в Медкарте нечитабельны, кратки и противоречивы". Простите погорячился, т.к. очень хорошо расписан процесс заключительных реанимационных меропритий. Вклеивай эту болванку в любую ИБ - будет в точку. Конечно оценка качества лечения - не наше дело, если это не в рамках экспертизы. Три года пишу клинико-анатомические эпикризы в Медкартах, расписываю расхождения, которых более 60% и т.д. В результате ни одной ПАК или КИЛИ за это время. Кто будет это читать, если сейчас не читают.

Ну, блин! Капля в каплю, только разница в том, что пишу эту ботву уже 12 лет. Нахрен никому это не надо. дядьки от медицины себе на этих писульках и приказах рейтинги и бабло наживают.
С начмедом иногда поговорим по душам, выпьем по рюмахе и ВСЯ КИЛИ (без протокола)

#16 Печкуренко Отправлено 02 Январь 2010 - 08:36

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Стандарты ТАМ и стандарты ЗДЕСЬ, это действительно СТАНДАРТЫ ТАМ и стандарты здесь. Если что из стандартов выставлено на уровень ЗАКОНА, а не инструкции написанной пьяным клерком, и если это утвержддение кажется разумным, и нет другого слова для его сравнния, то честь и хвала таким стандартам. У нас стандартов нет. У нас ПОНЯТИЯ, можно сказать медицинские. Или пссевдомедицинские. толкуемые по разусению кондуктора трамвая.

#17 umar Отправлено 02 Январь 2010 - 20:01

  • смэ
  • 448 сообщений
ох и тяжелая это тема! тяжелая с одной стороны, из-за желания части экспертных умов считать себя "полицейскими врачами", где слово "врач" обозначает только лишь то, что этот специалист закончил полный курс обучения по специальности лечебное дело или педиатрия. Само понятие "врач" - то есть тот, кто обязан в силу своей специальности и призвания лечить людей, постепенно редуцируется. И мыкаемся мы бедолаги между двумя берегами, не зная кому отдаться - или полицейские или все же медицинские. А если подойти с другой стороны. Да, мы врачи. лечить однако приходится в сложившейся ситуации не больных. Можно спокойно смотреть как из реанимации на 11 сутки поступает труп солдатика в ... сапогах, или как молодого парня делают инвалидом из-за того, что у него нет денег на металлоостеосинтез. Эти случаи можно продолжать сколько угодно. Кто этот бардак сможет останавить - росздравнадзор - нет. Эксперты по оценки качества лечения - возможно, но только в центре. на периферии взять эксперта-внештатника просто негде. вот и будет забулдыга заведующий травмой или хирургией подписывать акты о качественно проведенном лечении. Или другая сторона нашего здравоохранения - кто должен лечить наркоманов - наркологи! А кто будет контролировать тех-же наркологов, росздравнадзор? А он знает сколько умирает от наркотиков, от каких наркотиков. А кто будет говорить правду о том что туберкулез и смерть банальной пневмонии выходит на второе место после заболеваний ССС. Патанатомы?
Все я к чему. Пока мы сами не будем делать все что можем для медицины, так и будут считать нас рудиментом медицины, а нее ее необходимым органом. Надо только начать работать и все.
Не думаю, что сложно написать помимо эпикриза представление на имя начальника муниципального управления здравоохранения и копию своему начальнику в случае расхождения диагноза. Одна бумага ни чего не решит. А вот когда их сотни идут это другой разговор. Больше всего боятся муниципальщики огласки. Не все случаи мы отдаем в министерство, только вопиющие случаи - когда без помощи сутками ледат с субдуралками в приемном отделении, или когда вывозят домой больных у которых деньги кончались, или когда совсем дубовые врачи. А пока мы молчим - творят что хотят, даже в лицо прокураторам об этом заявляют.
А по поводу стандартов - нужны они - и будут они, как бы мы этого не хотели!

Сообщение отредактировал umar: 02 Январь 2010 - 20:19


#18 umar Отправлено 02 Январь 2010 - 20:26

  • смэ
  • 448 сообщений
В отношении разделения полномочий судебной экспертизы и экспертизы медицинской помощи - Валерич, Основы на то и основы, чтоб давать направления, а вот как мы вплетемся в практическую систему это другой разговор. Сможем даказть свое - и закон под нас изменят - разве нет!

#19 Silence Отправлено 26 Сентябрь 2015 - 20:04

  • K
  • 287 сообщений
не могу найти стандарты по абдоминальной хирургии для взрослых пациентов (интересует язв болезнь ДПК, осложненная), на сайте минздрава- только для детей. если кто знает- киньте ссылку, пожалуйста

Сообщение отредактировал Silence: 26 Сентябрь 2015 - 20:09


#20 Alex Отправлено 26 Сентябрь 2015 - 21:30

  • K
  • 2 652 сообщений

Просмотр сообщенияSilence (26 Сентябрь 2015 - 20:04) писал:

не могу найти стандарты по абдоминальной хирургии для взрослых пациентов (интересует язв болезнь ДПК, осложненная), на сайте минздрава- только для детей. если кто знает- киньте ссылку, пожалуйста

Я пользуюсь приложением для андроид. Вот этим.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru