Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Считаем переломы рёбер


Сообщений в теме: 25

#1 Valerich Отправлено 30 Ноябрь 2012 - 14:51

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Продолжаем... Готовил случай к понедельнику, но за полным отсутствием времени дотянулось аж до пятницы $$$/>

Мне не первый раз приходится сталкиваться с "неуловимыми" переломами рёбер, когда одно лечебное учреждение их ставит, другое по результатам контрольной рентгенографии - снимает. Или наоборот. Потом возникают сомнения в достоверности снимков, выполненных в обеих больницах, со всеми вытекающими последствиями.

Данный случай очень понравился мне тем, что тут сразу две наиболее частых причины "неуловимости" переломов ребёр встретились в одном месте.

Эта загадка состоит всего из одного сообщения, в котором будет 4 рентгенограммы, выполненные одному и тому же человеку в разные сроки после травмы. Изучать рентгенограммы надо по порядку, одну за другой. На последней видно всё, на первой (подскажу уж, чтоб зря время не тратить) - ничего.

Возможность получить удовольствие от разгадывания загадки зависит исключительно от вашей собственной честности, т.е. от того, что вы не будете сразу заглядывать "на последнюю страницу".

Обстоятельства травмы: ДТП, пассажир в салоне микроавтобуса, при столкновении был в т.ч. удар левой боковой поверхностью груди о горизонтальный поручень.

Первая рентгенограмма выполнена в день травмы. Это фрагмент обзорной рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции (справа ничего не было):

Прикрепленное изображение: 01.jpg

Следующая рентгенограмма выполнена на 12-й день травмы:

Прикрепленное изображение: 02.jpg

Следующая рентгенограмма выполнена на 29-й день травмы:

Прикрепленное изображение: 03.jpg

Последняя рентгенограмма выполнена ровно через 3 месяца после травмы:

Прикрепленное изображение: 04.jpg

Вопрос: где всё увидели Вы? Ну, и комментарии, конечно, в т.ч. по причинам "неуловимости" и вашим подходам к установлению и оценке переломов рёбер в таких случаях.

реклама

#2 Печкуренко Отправлено 30 Ноябрь 2012 - 15:24

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой, и по моему, 8-е по ск?. Не видно на первой, неправильная( укладка, усадка, устойка) $$$/> , тень сердца закрывает места переломов. Дальше видимо клиника все-таки была, поменяли положение, и стало более или менее понятно, появились мазольки итд.

#3 Edwin Отправлено 30 Ноябрь 2012 - 15:35

  • tеаm
  • 6 378 сообщений
Хороший пример! Спасибо!

Начиная со второй рентгенограммы увидел только переломы 6 и 7 ребра по одной анатомической линии. Остального не вижу.

На первой рентгенограмме передних концов просто нет на снимке, так как лучи слишком жёсткие были. И пока костной мозоли не образовалось шансов увидеть перелом без смещения практически не было. Я вообще-то клинике доверяю. Если рёбра пальпировать, то в области единичных переломов резкая боль появляется. Если просто ушиб стенки был с гематомами, то тоже конечно болевой синдром есть, но не настолько выраженный и не так конкретно к какому-то ребру привязанный.

#4 ТМВ Отправлено 30 Ноябрь 2012 - 19:47

  • team
  • 6 487 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (30 Ноябрь 2012 - 15:35) писал:

Начиная со второй рентгенограммы увидел только переломы 6 и 7 ребра по одной анатомической линии. Остального не вижу.

Аналогично.
(Классный пример! :wow:/>)

Просмотр сообщенияValerich (30 Ноябрь 2012 - 14:51) писал:

Ну, и комментарии, конечно, в т.ч. по причинам "неуловимости" и вашим подходам к установлению и оценке переломов рёбер в таких случаях.

"Неуловимость", как мне кажется, связана с жесткостью снимка, посему на №1 - кагбэ нету нихрена. А затем жесткость поменяли и всё стало на свои места.

Интересно, это рентгенолог сам догадался "дозу" изменить или подсказал кто ?

У меня в деревне один рентгенолог, практически "ручной" (для меня), могу им манипулировать. :Р/> Всякие непонятки у нас принято консультировать в главке, туда периодически "наезжает" некий спец,, вероятно, привлекаемый откуда-то ( :Р/> ??) конторой и выносит вердикты, которые уже никем не оспариваются.

Оцениваются переломы ребер по прежнему:
1 ребро - легкий вред
2 и > ребра - средний (длительность рулит)

Тяжкий - типа - п. 6.1.11

Как-то так... ;)/>

Сообщение отредактировал ТМВ: 30 Ноябрь 2012 - 19:49


#5 Valerich Отправлено 30 Ноябрь 2012 - 21:00

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Алексей Львович, 5 и 8 я тоже не вижу :Р/> Так что, если это не ошибка, то прошу поподробнее.

Забавно другое - Печ самым первым обратил внимание на изменение проекции, а Эдвин и ТМВ это пропустили и решили, что "невидимость" связана с жесткостью лучей :Р/>

При наличии такого смещения отломков, как у 6-ого ребра, жесткость лучей никак переломы увидеть не помешает.

Первая причина "невидимости" переломов - это неудачное соотношение их локализации и проекции рентгенограммы. Переломы ребер по подмышечным линиям, особенно по средней подмышечной линии, на обзорной рентгенограмме в прямой проекции попадают в зону проекционного наложения теней ребер. Поэтому их на таких рентгенограммах не видно и не должно быть видно. Первая рентгенограмма именно такая.

В дальнейшем, поскольку клиника сохранялась, делали рентгенографию в косой проекции - вторая и все последующие рентгенограммы. Обратите внимание на лопатку, по ней легко сориентироваться. Переломы по средней подмышечной линии.

У нас была экспертиза, когда нам с участием рентгенолога и МК пришлось заниматься идентификацией рентгенограмм на предмет их принадлежности одному человеку. Первая больница обнаружила переломы ребер на косой проекции. Но понадобился контроль, а его сделали в другой больнице в прямой проекции, и не нашли ни переломов, ни костных мозолей. У следствия возникли подозрения в подлоге...

Вывод прост: если у человека долго сохраняется клиника, характерная для перелома ребра с локализацией по подмышечным линиям, а на обзорной рентгенограмме ничего не видно, есть смысл предложить сделать контроль в косой проекции.

Вторая причина "невидимости" - сочетание отсутствия смещения отломков, особенно при неполных переломах, с проекцией, при которой ход лучей не совпадает с плоскостью перелома. При этом за счет тех же проекционных наложений разных слоев самого ребра перелом опять может оказаться невидимым.

Если честно, то по второй рентгенограмме у меня возникли какие-то смутные сомнения, но однозначно подтвердить перелом 7-ого ребра я бы не решился. На третьей рентгенограмме сомнения сильно возрастают. А вот 4-ая рентгенограмма, на которой чётко видна костная мозоль, однозначно закрывает вопрос.

Вывод опять же прост: при сомнениях в наличии перелома ребра имеет смысл рекомендовать контрольную рентгенограмму через 2 и более месяца после травмы.

#6 Печкуренко Отправлено 02 Декабрь 2012 - 08:57

  • смэ
  • 1 368 сообщений
8 показалось - трещина по длине, потом уже присмотрелся. А вот 5-е в области хрящевой части , кажется, что реакция костная есть, начиная со второго фото. ИМХО.

#7 Valerich Отправлено 02 Декабрь 2012 - 11:37

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

А вот 5-е в области хрящевой части , кажется, что реакция костная есть, начиная со второго фото.
Посмотрел ещё раз. Не вижу. Можно как-то стрелочкой или кружочком обозначить?

#8 Печкуренко Отправлено 02 Декабрь 2012 - 12:09

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Беру свои слова обратно! НЕ догадался увеличить фото,старый стал, комп плохо работал......( Чтобы еще придумать?) действительно,я был не прав! :)/>

#9 Valerich Отправлено 02 Декабрь 2012 - 15:24

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Это бывает :)/> Для того и обсуждаем :)/>

Посмотрел сейчас ещё раз, оказывается, я тоже погорячился. Эдвин и ТМВ ещё одну важную причину невидимости переломов ребер назвали, а я не сразу понял, про что они. На хрящевых частях из-за жестких лучей действительно можно и со смещением не увидеть.

С хрящевыми частями есть ещё одна проблема, особенно слева, - наложение на тень сердца. Тоже можно попытаться косыми проекциями решать.

Ну и Эдвин с ТМВ тоже попались :)/> Я ведь про проекции специально сразу не написал и рентгенограммы подрезал, чтобы они похожими казались :)/> А то это уже и не загадка была бы :)/>

#10 SLeonov Отправлено 02 Декабрь 2012 - 15:43

  • team
  • 3 987 сообщений
Валерьич, а на первом снимке 6 ребро видно. По вектреннему контуру идет углообразное возвышение. Верно?

#11 Valerich Отправлено 02 Декабрь 2012 - 17:41

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

По вектреннему контуру идет углообразное возвышение
Можно кружочком или стрелой, пожалуйста :)/> По идее, перелом там должен быть. Может и найдём общими усилиями.

#12 Klokin Отправлено 03 Декабрь 2012 - 14:33

  • K
  • 2 153 сообщений

Просмотр сообщенияПечкуренко (30 Ноябрь 2012 - 15:24) писал:

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой...

Уважаю, особенно по поводу видимого перелома на хрящевой ткани..., всегда завидовал не только Ванге..., а я вот не хрена на этом изображении не вижу, и диву даюсь по поводу зрения уважаемых коллег...

#13 for-for Отправлено 03 Декабрь 2012 - 14:35

  • смэ
  • 1 944 сообщений
И еще просьба, поделитесь, пожалуйста, секретом, как вы считаете ребра на 2 и 4 фото?

#14 Valerich Отправлено 03 Декабрь 2012 - 15:07

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

как вы считаете ребра на 2 и 4 фото?
По 3-ему фото :)/>

Я ж изначально задал условие, что человек один и сроки указал.

Цитата

а я вот не хрена на этом изображении не вижу
Вообще ни на одном или только на первом? :)/>

#15 АНТ Отправлено 03 Декабрь 2012 - 16:46

  • team
  • 3 498 сообщений
Прикрепленное изображение: 01.1.jpgФрагмент увеличенного первого (верхнего) изображения. Перелом 5 ребра видно достаточно хорошо.

Сообщение отредактировал АНТ: 03 Декабрь 2012 - 17:31


#16 Valerich Отправлено 03 Декабрь 2012 - 17:06

  • смэ
  • 4 606 сообщений
АНТ, не совсем понял откуда вырезанный фрагмент.

Но пока искал наткнулся на первом снимке на интересный фрагмент (лучше найти его на оригинальном снимке, а то, мне лично, выделение красным мешает картину целиком увидеть). Перелом 5-ого ребра между средне-ключичной и передней подмышечной? На остальных снимках эта линия на тень сердца попадает и её не видно.

Прикрепленное изображение: 01.jpg

Мне кажется, что ты другой фрагмент вырезал. Или этот же?

#17 АНТ Отправлено 03 Декабрь 2012 - 17:36

  • team
  • 3 498 сообщений
Прикрепленное изображение: 01 (2).jpg Другой

Сообщение отредактировал АНТ: 03 Декабрь 2012 - 17:51


#18 Valerich Отправлено 03 Декабрь 2012 - 17:51

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Сомнительно. На косых проекциях эту линию прекрасно видно. На 2-4 рентгенограммах ничего нет.

#19 АНТ Отправлено 03 Декабрь 2012 - 17:58

  • team
  • 3 498 сообщений
Действительно, на косых ничего на 5 ребре не видно. Мистика :)/>

#20 Печкуренко Отправлено 04 Декабрь 2012 - 10:07

  • смэ
  • 1 368 сообщений

Просмотр сообщенияKlokin (03 Декабрь 2012 - 14:33) писал:

Просмотр сообщенияПечкуренко (30 Ноябрь 2012 - 15:24) писал:

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой...

Уважаю, особенно по поводу видимого перелома на хрящевой ткани..., всегда завидовал не только Ванге..., а я вот не хрена на этом изображении не вижу, и диву даюсь по поводу зрения уважаемых коллег...

Ну что поделать, остается только завидовать, после драки всегда легче разбор проводить..... 8(/>

#21 Ioganovich Отправлено 04 Декабрь 2012 - 11:33

  • K
  • 416 сообщений
Прикрепленное изображение: getImageCA9F8SEL.jpg
Похоже, если очень долго рассматривать ренгеновские снимки, можно еще не то увидеть.
Прикрепленное изображение: getImageCAD3MHJH.jpg

#22 Klokin Отправлено 05 Декабрь 2012 - 15:26

  • K
  • 2 153 сообщений

Просмотр сообщенияПечкуренко (04 Декабрь 2012 - 10:07) писал:

...после драки всегда легче разбор проводить..... :Р/>

:rules:/>

#23 Klokin Отправлено 30 Декабрь 2012 - 04:50

  • K
  • 2 153 сообщений
Долго смотрел на свой смайлик - и понял, так заканчивать негоже. Имея 10 летний стаж не только диагностирования по рентгенограммам травматологической патологии у пострадавших, оперируя, в динамике наблюдая и сравнивая, считаю что какой-никакой опыт имею. Но не берусь никогда по снимкам грудной клетки судить однозначно, т.к. видал, как и корифеи профессора и просто рентгинологи сплошь и рядом ошибались в оценке (один раз даже был свидетелем спора профессора и доцента - ржал не могу!). Но применительно к СМЭ всегда задавал и задаю вопрос: а вы господа эксперты, собственно кто что бы профессионально оценивать рентгенограммы? Люди прошедшие в институте курс рентгенологии и сдавшие по нему экзамен? Специалисты наделенные правом проверять заключение лечебников (парклиницистов)? Кто?! Одно исключение из перечисленного и позволявшего резюмировать виденное считаю легитимным: наличие интернатуры (ординатуры, аспирантуры) по рентгенологии в течении пяти лет (с действующим сертификатом) и параллельная со СМЭ работа в рентгенологии. Ну может быть еще одно эксклюзивное исключение - прохождение (уже почти мифического) курса судебной рентгенологии в Барнауле. Все. А все остальное из раздела хобби.

#24 LEX Отправлено 30 Декабрь 2012 - 08:35

  • K
  • 5 285 сообщений

Цитата

а вы господа эксперты, собственно кто что бы профессионально оценивать рентгенограммы?
ну. вроде как люди, имеющие зрение...а иногда еще и лупу...если написано- "там-то перелом такой -то кости "... то подразумевается. что его можно разглядеть....если же не разглядывается- можно. я вспомню. что ни один человек не застрахован от ошибок, и рентгенологи в их числе, и посомневаюсь в заключении? "Профессионально" я оценивать рентгенограмму не собираюсь. мне достаточно любительского взгляда на нарушение целостности кости

#25 myt Отправлено 30 Декабрь 2012 - 11:52

  • tеаm
  • 7 970 сообщений
Ну, пошел оффтоп. Для некоторых: на форуме есть кнопки "создать тему".

delt1

#26 snegiri49do Отправлено 05 Сентябрь 2013 - 22:55

  • участник
  • 1 сообщений
Добрый день. Уважаемый Valerich прошу прощения за беспокойство. Я прочитал вашу информацию на Судебно-медицинском форуме от 30 ноября 2012года. Мне крайне необходима эта информация, в письменном виде. Дело в том что в суде над моим сыном, выступил его лечащий врач, и сказал что на ренген снимках переломов рёбер не было. Однако сын после выписки из больницы сделал томографию грудной клетки. Судмедэксперт подтвердил наличие переломов, но так-как лечащий врач выступил в суде, суд не учёл факт перелома рёбер, хотя на мой взгляд это незаконно, по моему должны верить в первую очередь судебно - медицинской экспертизе. Буду очень благодарен если ответите на адрес: vasvar49053@ mail.ru Спасибо Василий.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru