Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Субдуральная гематома при алкогольной полинейропатии


Сообщений в теме: 10

#1 Милена Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 10:05

  • участник
  • 5 сообщений
Ситуация: 22июля пострадавший, 45лет в состоянии алкогольного опьянения (пил водку+пиво), ранее судимый, с заболеванием алкогольная полинейропатия, инвалид 2гр.(передвигается с тростью) и его сотоварищ, тоже судимый и пьяный, учинили драку с рыбаками на берегу сельского озера, продолжили в селе.
25 июля ст. участковый с такой же фамилией, как и у пострадавшего, отказал в возбуждении уголовного дела "сотоварищу"
4августа вечером пострадавший впал в кому 2с.
5 августа вечером его жена вызвала скорую помощь
5 августа.Пострадавшего прооперировали. DS: ЗЧМТ:подострая субдуральная гематома слева. В ходе операции хирург видел "...около левого виска остаточные явления телесных повреждений ввиде незначительных мелких ссадин в области левой стороны" и "...не видел каких либо "свежих" ярко выраженных телесных повреждений ввиде ран, ссадин, царапин, ушибов, гематом".
Завели уголовное дело. Отыскали только одного из рыбаков (35лет, с высшим пед. образованием,на иждивении малолетняя дочь) т.к. он был лично знако с одним из присутствовавших. Ему и предъявили обвинение. Ближние соседи пострадавшего не дали показаний. Свидетелями выступили собутыльники и их жёны.,которые живописали страшные картины преступления, утверждая,что удары подозреваемый наносил резиновой дубинкой.
31августа. Экспертиза.
В распоряжение эксперта представлены:
-Постановление о назначении суд.мед.экспертизы
-Стац.карта больного
-Рентгенограмма грудной клетки
Выводы: Установлена ЗЧМТ: ушиб головного мозга, субдуральная гематома слева, причинённая твёрдым тупым предметом, повлекший тяжкий вред здоровью

по признаку опасности для жизни в момент причинения.
Установить время и механизм причинения телесного повреждения по данным стац. карты не представляется возможным.

11 сентября. Комиссионная экспертиза: нейрохирург, рентгенолог, 2 суд.мед.эксперта
Представлены:
- Постановление
-Уголовное дело
-Стац. карта
. -Рентгенограмма грудной клетки
-Карта вызова скорой помощи от 23июля(которая заслуживает особого внимания т.к.в журнале регистрации вызовов записи сделаны в таком порядке:23.07. в 4.06-больной с одышкой
23.07 1.35-пострадавший
23.07 1.35-друг пострадавшего
23.07 6.10-больной с гипертонией
Выводы: Установлена ЗЧМТ: ушиб головного мозга, СДГ слева, ушиб мягких тканей тканей левой заушной области, кровоподтёк лица,причинённые при действии твёрдых тупых предметов, повлекла тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни в момент причинения.

Установленные повреждения не отобразили морфологических особенностей следообразующей поверхности орудия причинения, соответственно,установить не представляется возможным.

Исходя из количества и локализации телесных повреждений-лицо, заушная область, возможность их получения при падении из положения стоя иисключаются.

Учитывая наличие телесных повреждений, установленных 23июля2012г., их локализацию ,возможность получения закрытой ЧМТ с ушибами головного мозга и СГ, 22.07.12г. не исключается.

Кроме того установлен ушиб мягких тканей грудной клетки, который возник от действия твёрдого тупого предмета, идентифицировать который не представляется возможным, вероятно, в пределах нескольких часов к моменту осмотра "СП" 23.07.12 в 1.35, не расценивается как вред здоровью.

Вопросы: 1. Учитывается ли состояние здоровья потерпевшего на момент получения травмы при проведении экспертизы?

2. Определяется ли какими либо исследованиями механизм формирования гематомы( по противоудару? или нет?
3. А ПСГ это? Или ХСГ?
4. Как понимать фразу "...возможность получения ЧМТ с ушибами ГМ и СГ не исключается" ? Как приговор?


С уважением Людмила Алексеевна

реклама

#2 Кузьмич Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 10:47

  • team
  • 5 509 сообщений

Цитата

В ходе операции хирург видел "...около левого виска остаточные явления телесных повреждений ввиде незначительных мелких ссадин в области левой стороны" и "...не видел каких либо "свежих" ярко выраженных телесных повреждений ввиде ран, ссадин, царапин, ушибов, гематом".
Вот это на данный момент представляет наибольший интерес. Я так и не понял, что это за операция была, если описаны только наружные повреждения? Полностью протокол операции можно выложить? А лучше всю историю болезни.

#3 Edwin Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 11:24

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Проблема тут не в медиках, а в юридической оценке случая.

Комиссионная экспертиза, в принципе, всё правильно оценила. Однозначной связи между дракой и смертью не доказать. Это возможно только путём исключения других причин травмы. Т.е. вероятнее всего действительно во время драки возникло кровоизлияние, которое и приведло к смерти. Что юристы сделают из этого "возможно" это на их совести. Тут медики не при чём.

Полиневропатия не способствует возникновению хронических субдуральных гематом. Вот болезни печени с изменением показателей свёртываемости крови могут способствовать. Потерпевший был в больнице. Посмотрите были ли изменения свёртываемости крови. Если да, то тогда можно попытаться ещё одну экспертизу провести и этот факт учесть.

#4 Пантера Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 11:58

  • K
  • 1 037 сообщений
Об аневризме сосудов головного мозга можно тоже подумать( разрыв аневризмы).

Наиболее часто субдуральные гематомы являются следствием черпно-мозговых травм. Непосредственная причина кровоизлияния при этом – повреждение вещества головного мозга и кровеносных сосудов. Характерно, что примерно в половине случаев травматическая субдуральная гематома развивается на противоположной удару стороне.

Примечательно, что кровоизлияние может возникнуть не только при непосредственном ударе, но и при падении на ягодицы или выпрямленные ноги, резкой остановке (в транспорте при высоких скоростях).

Реже встречаются нетравматические субдуральные гематомы. Их появление может быть обусловлено разрывом аневризмы сосудов головного мозга; приемом препаратов, снижающих свертываемость крови; заболеваниями, которые сопровождаются понижением свертываемости крови; опухолями головного мозга. Иногда субдуральная гематома развивается после нейрохирургических операций и манипуляций.

В ряде случаев причина развития субдуральной гематомы остается невыясненной.

Риск развития описываемого заболевания повышают такие факторы, как сопутствующий сахарный диабет, низкая свертываемость крови (при заболеваниях либо приеме соответствующих лекарств), эпилепсия, злоупотребление алкоголем, заболевания, сопровождающиеся повышением давления...

Сообщение отредактировал Пантера: 22 Ноябрь 2012 - 12:04


#5 Valerich Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 12:07

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Эдвин, мне кажется, ты рановато похоронил потерпевшего.

Цитата

Как понимать фразу "...возможность получения ЧМТ с ушибами ГМ и СГ не исключается" ? Как приговор?
К огромному сожалению, очень часто происходит именно так. Юристы говорят: "не исключено, т.е. так и было, что однозначно подтверждается заключением экспертов".

Хотя на самом деле экспертное "не исключено", надо понимать предельно широко: не исключено и так, и эдак, и ещё в бесчисленном количестве других вариантов.

Именно поэтому я не люблю эту формулировку, стараюсь никогда сам её не использовать и чрезвычайно настороженно отношусь к так пишущим экспертам и их заключениям. Формально, вроде, всё правильно. Но на деле это банальное упрощенчество. Эксперту ответить так проще - не исключено и точка. В противном случае придётся устанавливать пределы давности (от и до) и чётко определять механизм. А потом ещё всё это обосновывать.

Сделать это гораздо сложнее, чем отделаться стандартной фразой: "не исключено во время и при обстоятельствах, указанных в постановлении". Но на то он и эксперт, и уж, тем паче, комиссия.

Тут надо юридически отбиваться. Можно потребовать допроса эксперта и начать задавать ему вопросы о других вариантах "не исключения": а мог за день? а мог на следующий день или через день? а мог сам? а мог рукой? а мог ногой? а мог палкой? а мог камнем? И т.д., до тех пор, пока эксперты либо не дадут чётких пределов, либо количество "не исключенных" вариантов утопит изначальный.

Цитата

Об аневризме сосудов головного мозга можно тоже подумать( разрыв аневризмы)
Пантера, почитайте про принцип бритвы Оккама, который гласит: "не следует множить сущности без необходимости". Ну, подумаем мы про аневризму. И что? Что делать с этими "думами"?

#6 Hohol Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 13:17

  • team
  • 1 545 сообщений
есть такая монография, может в ней какие ответы найти можно. Она для клиницистов, но мне в одном случае помогла

Ромоданов А. П., Педаченко Г. А., Полищук Н. Е. Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации,— Киев : Здоров’я, 1982,—с. 184.

#7 LEX Отправлено 22 Ноябрь 2012 - 13:18

  • K
  • 5 190 сообщений
Поддерживаю вопрос Кузьмича- что на операции хирург описывает? Были ли какие-либо изменения в мягких тканях головы кроме указанных мелких ссадин?Как хирург описывает обнаруженную гематому?Какие данные гистологического исследования?

#8 Милена Отправлено 23 Ноябрь 2012 - 21:39

  • участник
  • 5 сообщений
Пострадавший, слава богу, жив. Протокола операции в обвинительных материалах дела нет, истории болезни тоже нет. Есть заключения 2-х экспертиз и выкопировка из журнала регистрации скорой помощи.
Полиневропатия не способствует образованию субдуральных гематом, но хронический алкоголизм третьей стадии (невропатии возникают на этой стадии, 2гр. инвалидности) приводит к необратимым нарушениям внутренних органов, особенно сильное токсическое действие ацетальдегид оказывает на стенки сосудов (стимулирует прогрессию атеросклероза), ткани печени (алкогольный гепатит), ткани мозга (алкогольная энцефалопатия) со всеми вытекающими отсюда последствиями.А об этом ни слова...И об амбулаторной карте нигде не упоминают, хотя она могла бы кое-что прояснить.
В лечении хронического алкоголизма используют антабус. Приёмы антабуса могут привести к осложнениям в форме тромбоза мозговых сосудов.
Алкоголь понижает свёртываемость крови. Под действием алкоголя кровеносные сосуды сначала расширяются, а потом сужаются. что может стать причиной кровоизлияния в мозг.
Я-не медик, пишу только то, что прочла в мед.литературе, а её я читаю уж лет 15. Да и пострадавший показал, что после драки он не обращался в мед.учреждения, собирался заняться самолечением. Чем лечился 14 дней? Аспирином? Настойкой чабреца?
У профессора Л.Лихтермана из института им.Н.Н.Бурденко прочла, что "...При субдуральной гематоме местом приложения травмирующего предмета чаще является не височная область, а затылочная, лобная и саггитальная области".
Прилагаю заключения 2-х экспертиз.

#9 Дудок Отправлено 24 Ноябрь 2012 - 10:00

  • K
  • 992 сообщений
У алкоголиков имеется, как минимум, два фактора, облегчающих возникновение субдуральных гематом: 1- повышенная ломкость сосудов и 2- уменьшение объема головного мозга (при алкогольной энцефалопатии) ведущая к натяжению этих самых сосудов. При этом, фактор №2 имеет и положительное значение, т.к. увеличенный объем субдурального пространства уменьшает степень компрессии на мозг при относительно небольших СД гематомах. Поэтому у них больше шансов на выживаемость.

#10 LEX Отправлено 24 Ноябрь 2012 - 16:03

  • K
  • 5 190 сообщений

Цитата

У хронического алкоголика в состоянии сильного опьянения АД 125/90мм рт.ст. Возможно ли это?
вполне..по имеющимся скудным данным я бы скорей ответил "не представляется возможным- п. 27.. но каждый эксперт имеет право на свое мнение..

#11 Кузьмич Отправлено 30 Ноябрь 2012 - 15:49

  • team
  • 5 509 сообщений
Сообщения №№ 10,11 временно скрыты по просьбе автора, т.к. содержат персональные данные.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru