Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Перелом черепа у ребенка в возрасте 21 день


Сообщений в теме: 150

#1 Натуся Отправлено 26 Октябрь 2012 - 01:35

  • участник
  • 39 сообщений
Доброго времени суток всем! Прошу помощи! попалась в работу вот такая экспертиза. Ребенку на момент травмы 21 день. лежал на кровати спал, рядом бабушка лежала, заснула, во время сна вздрогнула и взмахнула руками, при этом рукой (локтем) случайно нанесла удар по голове внуку (так в направлении написано) При поступлении в больницу - Жалобы на гематому левой теменной области, беспокойство. Локально. В области левой теменной кости гематома. На нейросонографии определяется слева прерывистость контуров костей черепа. На КТ головного мозга определяется линейный перелом левой теменной кости без смещения, подкожная гематома. На КТ перелом виден очень хорошо, в направлении 6 и 12 часов цифреблата длиной до 7 см. Меня очень механизм получения данного перелома смущает. Не падение ли это с рук на пол?

реклама

#2 for-for Отправлено 26 Октябрь 2012 - 07:57

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Вы хоть изображение какое-нибудь покажите.
По вашим данным можно сказать однозначно, что повреждение на коже и на костях совпадают - значит был один удар и в эту область.
Далее можно "поиграть" с точной локализацией перелома (где линии начинаются и заканчиваются), смещение стенок...
Но это, если хорошие изображения.

#3 Valerich Отправлено 26 Октябрь 2012 - 08:25

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Меня очень механизм получения данного перелома смущает.
И меня смущает. Но смущение к заключению не приложишь...

Решить этот вопрос можно в рамках ситуационной экспертизы. Взять бабушку, манекен младенца, положить их на кровать, попросить воспроизвести "взмахи" локтями, уточнить каким именно местом и куда именно попала. Чем больше деталей, тем лучше.

А потом сопоставляете воспроизведенные бабушкой условия образования повреждения с установленным Вами механизмом их образования по максимально возможному количеству параметров. Как минимум это:
- характеристики травмирующего предмета,
- механизм воздействия,
- место приложения травмирующей силы,
- направление действия травмирующей силы.

Можно попытаться хотя бы примерно прикинуть силу воздействия, а также подумать насчёт возможности (необходимости) образования повреждений на самом травмирующем предмете (локте).

Навскидку, мне слабо представляется, как можно ударить локтем в теменную область, так чтобы ещё и перелом причинить. Тут будут большие напряги и с местом приложения, и особенно с направлением действия травмирующей силы. Если, конечно, ребенок головой не на уровне таза женщины лежал.

Но, юридически (тут надо бы их, конечно, спросить) и удар во сне, и случайное падение подразумевают вину по неосторожности. Так что без особой разницы должно быть.

#4 Edwin Отправлено 26 Октябрь 2012 - 10:18

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Да нельзя локтём новорожденному кость черепа сломать. Скорость воздействия мала.

Нужно отрабатывать вариант сдавления. Мне куда больше понравилось бы если бы бабуля признала, что со сна оперлась на локоть, а он на головке лежал. Кости эластичные, тонкие. Прогнулись локально и образовался перелом. Вариант падения на головку, как вариант, конечно предпочтительнее.

Родовую травму надо исключать непременно. Теменная область.... а не родовая ли опухоль или кефалогематома там какая была?

Всю эту биомеханическое шаманство забудьте. Это такой пар, который напускается в присутствии юристов для пущей важности. На самом деле ни параметров, ни методик никаких в практике нет. Только бла, бла, бла... Бантики для красоты всё это. Поэтому даже не пытайтесь биомеханически чего-то там посчитать. Это профанация всё.

#5 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 10:23

  • team
  • 3 956 сообщений
Я тоже сомневаюсь в версии следствия.
Кости и хрящи в этом возрасте очень эластичны.
Коллега, выложите КТ.

#6 Edward Отправлено 26 Октябрь 2012 - 10:31

  • K
  • 2 854 сообщений
Действительно, бабушкина версия весьма маловероятна. Но исключать полностью такую возможность я бы пока не стал ( в моей семье слово "невозможно" запрещено). Вдруг эта бабуля весит 3 центнера или вдруг она действующий чемпион мира по тайскому боксу с коронным ударом локтем?

#7 Valerich Отправлено 26 Октябрь 2012 - 11:47

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

На самом деле ни параметров, ни методик никаких в практике нет. Только бла, бла, бла...
Смотря о чём речь!

Если кто-то утверждает, что может по параметрам воссоздать неизвестные изначально условия образования повреждения, то я к этому отношусь крайне подозрительно. Но, если это обещают сделать уважаемые люди, то запасаюсь попкорном и усаживаюсь наблюдать. Воссоздать не воссоздадут, но много полезных мыслей можно подсмотреть :)/>

А вот если Ваша задача наглядно продемонстрировать невозможность образования повреждений в уже воспроизведенных кем-то условиях, то все эти параметры и методики работают превосходно!

В присутствии следователя положили бабушку на кровать, дали в руки манекен ребенка. Где лежал ребенок? Рядом, голова на уровне шеи бабушки. На каком расстоянии от неё? Вплотную. Ну и покажите как поворачивались, как локтем махнули? Опа... а не получается из такого положения локтем по голове ударить. Да ещё и в теменную область. Да ещё, чтобы и направление силы было не по касательной. Начинаем ребенка двигать туда-сюда. Опять не получается. Всё фиксируется.

Оно и так, на глазок сразу понятно. Опять же воспроизведение никогда не будет в полной мере соответствовать тому, как на самом деле происходило. Но таким способом можно обоснованно (или хотя бы просто красиво) свои сомнения материализовать. А не просто говорить, что смущает чего-то.

Несколько раз использовал этот подход. Самым лучшим результатом считаю отказ воспроизводившего от своих изначальных показаний. Т.е. когда человек сам понимает, что его реально на вранье поймали, и предпочитает дальше не усугублять. Бывало и такое.

#8 Пантера Отправлено 26 Октябрь 2012 - 16:39

  • K
  • 1 037 сообщений
Разрешите вступить!! Чегой-то мысль у меня одна проскочила. Был у меня такой случай 13 лет назад. 32 дня малышу было. Тоже менты тревогу забили : " айяй травма, уронили, дядька пьяный приходил толкнул с кроватки и.т.д....." Оказалось ( стыдно нашим акушерам и неонатологам за враньё быть должно!!) РОДОВАЯ ТРАВМА ОКАЗАЛАСЬ! Может, в Вашем случае такое, коллега? Не думали? Там тоже был перелом теменной кости. Акушерские щипцы применялись тогда. А записей не было. После установили. Сейчас этот ребёнок на удивление здоров, красив, в меру упитан с нормальными умственными способностями. Слава богу!

Выложу текст одной статьи.

Цитата

Данный вид повреждений требует особого подхода к их ведению, который обычно в значительной мере отличается от принятого в нейротравматологии. Это обусловлено тем, что организм новорожденного по своим анатомо-физиологическим особенностям значительно отличается от организма детей старшего возраста и тем более взрослых. Кроме того, механизмы возникновения родовой травмы головы существенно отличаются от механизмов развития постнатальной черепно-мозговой травмы. Данное отличие состоит в том, что родовая травма является следствием воздействия на голову статической механической энергии в виде достаточно длительного сдавления головы, в то время как при постнатальной черепно-мозговой травме на голову воздействует преимущественно динамическая энергия. Кроме того, большое значение в патогенезе родовой травмы имеет ряд факторов, которые характерны исключительно для данного вида повреждений, а именно гипоксия плода при отслойке плаценты, аспирация околоплодных вод и т.д.


Самыми частыми родовыми травмами являются вывихи, переломы костей или позвоночника, кровоизлияния, травматическое повреждение нервов. Чаще всего во время родов повреждаются голова и позвоночник ребенка. Могут возникнуть кровоизлияния в ткани лица, трещины, переломы костей черепа или более тяжелые травмы, внутричерепные, такие как кровоизлияния в мозг.

Нередко к родовой травме приводит кислородное голодание плода в результате тяжелых заболеваний матери и патологии кровообращения плаценты.

Чаще всего родовая травма бывает у недоношенных детей, когда ни мама, ни ребенок еще не готовы к родам, и крупных детей. Как правило, к ней приводят слишком быстрое или, наоборот, слишком медленное появление ребенка на свет, а также неправильное положение плода. Немаловажную роль в возникновении родовой травмы играет физическое и психическое здоровье будущей матери. Еще до беременности женщина должна по возможности вылечить имеющиеся у нее заболевания, а также избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Возможной причиной возникновения родовой травмы могут быть чрезмерные сокращения матки, которые не соответствуют степени раскрытия родовых путей.

Нередко причиной возникновения травмы является несоответствие размеров ребенка и родовых путей. Такая ситуация может возникнуть, если плод очень крупный (например, у матерей, больных сахарным диабетом, или при переношенной беременности), отмечаются неправильное положение плода, пороки развития плода.

Причинами развития родовой травмы могут быть особенности со стороны матери, такие как пожилой , неправильное развитие таза (узкий или плоский таз, внутренние костные наросты, перенесенные травмы с повреждением костей таза).

Не следует забывать, что иногда к внутричерепной родовой травме могут привести акушерские пособия.

Надо запросить " историю родов", хотя в 99,9% случаев это вдохновенное враньё и ересь. Далее - осмотры ребёнка неврологом ( если есть) до травмы.


Натуся! Вы написали : "Жалобы на гематому левой теменной области"... Может, " оно" ( т.е. акушерские дела) тут имеют место?

Сообщение отредактировал qwer: 27 Октябрь 2012 - 07:28


#9 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 17:31

  • team
  • 3 956 сообщений
Натуся выпала...
Валерьич, идея твоя понятна и проста.
Один момент. А если бабушка неможет воспроизвести? (возраст, шок... Внучка чуть не загубила).
Как следователь и ты будете трактовать?
Вначале тщательно исследуются повреждения, делается вывод о МЕХАНИЗМЕ!
А ты: попало—не попало.
Так низзя.

#10 Valerich Отправлено 26 Октябрь 2012 - 18:04

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Вначале тщательно исследуются повреждения, делается вывод о МЕХАНИЗМЕ!
Сергей!

Проведение ситуационной экспертизы в принципе возможно только после того, как решены все стандартные судебно-медицинские вопросы, в т.ч. о МЕХАНИЗМЕ образования повреждения. Потому что потом именно эти судебно-медицинские данные и сопоставляются с воспроизведенными условиями образования повреждения. Иначе сопоставлять нечего будет.

Так что твой вопрос меня, честно сказать, в тупик поставил. Или мы друг друга не поняли или одно из двух... :)/>

Цитата

А если бабушка не может воспроизвести? (возраст, шок... Внучка чуть не загубила).
Не может, так не может. Это дополнительная информация для юристов: тут помню, тут не помню... Пусть юристы этому и дают оценку.

#11 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 19:19

  • team
  • 3 956 сообщений
...

#12 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 19:27

  • team
  • 3 956 сообщений
Пример. При кол–рез оценивают локализацию, направление, ориентировку. Продвинутые, чуть больше.
Здесь что оценивать?
Куда то в голову слева, как то так вот, спросони... А как лежал? Я же спала!

#13 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 19:38

  • team
  • 3 956 сообщений
я это к тому, что есть ли целесообразность?
А насчет оценки. Что юристы скажут спрогнозировать легко.
А тебе при правильном показе по одному совпадению придется выдать «могло».
Ситуационка– подвид трасологической экспертизы, и поэтому чем больше признаков (даже общих) ты найдешь, тем точнее результат.

ЗЫ. Поставленным ударом локтем ребенок 7 лет в легкую сломает взрослому человеку 1–2 ребра.
Именно поэтому эти удары в большинстве единоборств запрещены.

#14 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 19:40

  • team
  • 3 956 сообщений
Предлагая следователю сделать сл.эксперимент или показ надо прогнозировать, что можно получить на выходе.

#15 Valerich Отправлено 26 Октябрь 2012 - 20:02

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Сергей, я правда не понял. ты к чему это всё...

Натуся задала конкретный вопрос: меня смущает версия бабушки, что делать?

Я дал конкретную рекомендацию, которая вполне может (но, как и все методики, не обязательно сможет) помочь. Ты начинаешь рассказывать про хорошо известные особенности ситуационных экспертиз, про часть из которых уже было написано выше, и что-то критиковать (я даже не очень понял, что именно).

У тебя есть другие идеи, как помочь Натусе? Не трать время на критику моих предложений! Излагай свои! Ну, а мы покритикуем :Р/>

#16 Гость_Мать двоих детей_* Отправлено 26 Октябрь 2012 - 21:26

  • Гости

Просмотр сообщенияНатуся (26 Октябрь 2012 - 01:35) писал:

. Не падение ли это с рук на пол?

крайне маловероятен=(невозможен) удар локтем в теменную область ре 21 дня от роду, с образованием перелома теменной кости. 3 недели назад этот ре прокладывал своей головой себе дорогу между костями матери (или был готов прокладывать, если было кесарево). Его косточки очень податливы в этом возрасте и "взмаг руками во сне" не то что не может сломать теменную (прочную) кость, но и не всегда разбудит-то )) Упал он у них, скорее всего.

#17 SLeonov Отправлено 26 Октябрь 2012 - 21:55

  • team
  • 3 956 сообщений
Валерьич, не серчай.
Я предложил исследовать КТ. Ведь информации практически полный 0.
А после этого решать.
Без КТ я придерживаюсь версии Пантеры и матери двоих детей.
А все мои излияния отражены в твоем посте. Ситуационка — это методика, которая имеет жесткие границы. Мы тут надавно хихикали про анализ крови одного гонщика. Здесь тоже самое.
И если ситуационки должны делать ОМК, так зачем пытаться их делать не имея этой подготовки? Это наболевший вопрос. Все кто не лень пытаются их решать, заявляя что имеют сертификат (на при этом в биологию или гисту не лезут, привлекают смэ с соответствующей подготовкой).
Извини...

#18 Klokin Отправлено 27 Октябрь 2012 - 03:55

  • K
  • 2 078 сообщений
Гнилая экспертиза. У меня недавно такая же была, но по трупу. Отдифференцировать ранее не диагностированную родовую травму, а тем более славление от удара, да еще и по КТ - практически очень сложно. Понимая степень эластичности, смещаемости костей, травматическую толерантность вещества ГМ в этом возрасте, и отсутствие необходимых исследований, на современном уровне - все на откуп эксперта, его интуиции, данных следствия и т.п. Сочувствую.

Сообщение отредактировал Klokin: 27 Октябрь 2012 - 11:35


#19 SLeonov Отправлено 27 Октябрь 2012 - 08:20

  • team
  • 3 956 сообщений
Мне согрело душу : «с обязательным включением».
Ты всегда мудро подходил к решению эти вопросов!
А начальник... он вступил в стадию самодурства. К сожалению, он продлится до его снятия.

#20 Hohol Отправлено 27 Октябрь 2012 - 10:38

  • team
  • 1 545 сообщений

Просмотр сообщенияSLeonov (27 Октябрь 2012 - 08:20) писал:

А начальник... он вступил в стадию самодурства. К сожалению, он продлится до его снятия.


Как это знакомо, к сожалению, следующий после него будет повторять результат этого самодурства, так как на нем воспитан и иного течения экспертного процесса и не представляет. Яма склонна углубляться

#21 Valerich Отправлено 27 Октябрь 2012 - 12:29

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Ладно уж вам :Р/> Не драматизируйте!

Бывают и у начальства проблески. Да и с молодежью не всё так печально.

#22 SLeonov Отправлено 27 Октябрь 2012 - 12:34

  • team
  • 3 956 сообщений
Хохол не драматизирует, он констатирует!

#23 sudmedfockin Отправлено 27 Октябрь 2012 - 12:38

  • K
  • 746 сообщений
Флуд,конечно, пошел, но...
У нас в обл.центре назначается в месяц порядка 50 ситуационных исследований и экспертиз смэ общего профиля. При этом МКО, естественно, относительно полно загружено. Вопрос: если не делать это как-то "на потоке" - кто это будет делать? Отказать поводов нет.
Я в "методиках" выкладывал то, что мы сделали для наших смэ общего профиля - этакая упрощенная метода, как не попасть впросак и провести достаточно обоснованное исследование (без мат.моделирования и сложного эксперимента), не затрачивая на это чересчур много времени. Этакое упрощение, как в случае с описаниями переломов, например, без направления на МКИ.
На мой взгляд, это единственный вариант.
Так что тут защищу начальника Валерьича - мера эта вынужденная. А самому Валерьичу могу предложить ознакомиться с нашей методикой :Р/>

Сообщение отредактировал sudmedfockin: 27 Октябрь 2012 - 12:44


#24 Valerich Отправлено 27 Октябрь 2012 - 13:56

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Почитал методику sudmedfokin'a (пропустил). Нового мало, конечно. Подход известен, таблицы мы тоже пользуем. Но вот в столь концентрированном виде, кратко, ёмко и по существу... Спасибо! Полезно!

Дело в конечном итоге не в том МК или танатолог делает, а в том, владеет ли этот конкретный эксперт методикой. Если просто в приказном порядке передать ситуационки экспертам общего профиля, не вооружив их соответствующей методической базой (как сделал наш начальник), то получится профанация. Вы молодцы!

Цитата

Утвердительная формулировка допустима только для формирования отрицательного суждения «исключается», безальтернативное утверждение об образовании повреждения по предполагаемому механизму недопустимо.
В этом вся фишка. Поверхностный подход в подавляющем большинстве случаев даст "не исключено".

Тут всего лишь надо взять и посчитать процент экспертиз "исключается" у МК и у остальных. Ставлю на МК :Р/>

#25 Hohol Отправлено 27 Октябрь 2012 - 13:58

  • team
  • 1 545 сообщений
Sudmedfockin!

а ваша методика где нибудь, кроме интернета, опубликована, и если да можно ли ссылку, так как заставить делать по ней ссылаясь на публикацию в интернете, довольно проблематично. опять же какую ссылку эксперт будет ставить в разделе ссылок на литературу и примененных методик.

#26 sudmedfockin Отправлено 27 Октябрь 2012 - 17:32

  • K
  • 746 сообщений
Опубликована в виде методического пособия (для отделений в регионе), а также в СНТ одного из "всероссийских сборищ" весной этого года.
Поскольку не стоит на месте и развивается (пишется отдельная глава для "автодорожки"), далее снова по частям опубликуется в каких-нить сборниках (по ситуации). Итог где-нить через 1-1,5 года обязательно будет в форме монографии и статьи в "большом" журнале. На форуме спец. выложил для ознакомления коллег и критики (со стороны виднее).

ЗЫ Если кому нужна ссылка прямо сейчас на конкретный источник - пишите в личку, я здесь или в соответствующей теме скан публикации выложу.
ЗЗЫ Жень, спасибо огромное! :Р/> Вот даже только ради этого и стоит, пожалуй, корячиться)).

Сообщение отредактировал sudmedfockin: 27 Октябрь 2012 - 17:55


#27 SLeonov Отправлено 27 Октябрь 2012 - 18:34

  • team
  • 3 956 сообщений
Фокинч не забудьтё книгу предложить. Жду!

#28 KUKSA Отправлено 27 Октябрь 2012 - 19:51

  • смэ
  • 1 870 сообщений

Просмотр сообщенияSLeonov (27 Октябрь 2012 - 18:34) писал:

Фокинч не забудьтё книгу предложить. Жду!

А Вы ему в порядке взаимозачёта - другую книгу... Намекаю...

#29 sudmedfockin Отправлено 27 Октябрь 2012 - 20:15

  • K
  • 746 сообщений

Просмотр сообщенияSLeonov (27 Октябрь 2012 - 18:34) писал:

Фокинч не забудьтё книгу предложить. Жду!

Дык я, грешным делом, ужо хотел в соавторы пригласить))
Должна же периферийная публицистика пестрить центровыми фамильями :Р/>

#30 SLeonov Отправлено 27 Октябрь 2012 - 20:29

  • team
  • 3 956 сообщений
Я еще не в том возрасте, чтоб нахаляву лезть.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru