Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

ПСС Перелом носа - аспирация кровью через сутки


Сообщений в теме: 39

#1 HUNTER Отправлено 19 Сентябрь 2012 - 21:08

  • смэ
  • 49 сообщений
+1 к ЭДВИНУ...Не так давно была такая ситуация...17летний, во всём положительный парнишка, спортсмен, с разрядом по борьбе заехал разок в нос 29 летнему деклассированному элементу (за дело кстати, при настоящем, в отношении его, попытке разбоя)...есть свидетели происшествия...Результат - перелом костей носа с обильным носовым кровотечением....Далее ситуация развернулась следующим образом - Деклассированный элемент очнулся после единственного удара, пошел выпил с друзьями, после этого избил бывшую супругу, побил еще соседа, еще разок распил алкогольные напитки у другого соседа, пришел домой, уснул и скончался от асфиксии собственной кровью (в крови 2 промилле алкоголя).....на вскрытии - DS: Асфиксия кровью нри носовом кровотечении, перелом костей носа (других телесных повреждений нет), АКМП, жировая дистрофия печени....Прямой прич\следственной связи не дал, т.к. ныне труп совершал активные действия в течение достаточно долгого периода времени (а что мешало ему за медпомощью обратиться?...Логично? Т.е. - лёгкий вред...)....Соответствующие структуры начали оказывать давление - в плане силы удара и прочих несущественных вопросов, мотивируя, что оппонент занимается борьбой и пр. и пр..., стараясь подвести н\л ребенка под более тяжелую статью....
Хм, в глубинке (уж не знаю как-где?), а "палочная" системка до сих пор функционирует по-полной (уж не знаю как по другому выразиться, простите...)...Возможно потому, что экстраординарное что-то редко случается (конъюктура....), а отчитаться за себя как-то ( себя некомпетентных надо,... ) - дело то возбудили по тяжкому вреду, повлекшему смерть не дожидаясь актов с\м (впереди, простите, ""паровоза соответствующие структуры бегают).... :wow:/>

Сообщение отредактировал HUNTER: 19 Сентябрь 2012 - 22:00


реклама

#2 SLeonov Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 11:29

  • team
  • 3 987 сообщений
Спасибо.
У меня лет 7 назад подобный случай был. Весь мозг вынесли. Я уперся аки баран. В качестве аргументв твердил что нефиг на вскрытие гнать медкрима. Больше (кроме рачленонок и врывной травмы не посылали :–) )
А «злодея» отпустили!

#3 Edwin Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 11:51

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
Спасибо за интересный вариант классического случая.

С оценкой, в принципе, согласен. Только вот обоснование я бы другое сделал.

Между травмой носа и гемаспирацией и смертью связь, несомненно, есть. Вопрос исключительно в том прямая ли связь. А для дачи прямой связи нужен фактор бессознательного или беспомощного положения/состояния потерпевшего. Если бы удар был такой силы, что привёл бы сразу к бессознательному состоянию с положением наприм. на спине и наступлением смерти в ближайшие минуты после нанесения удара, то тут бы пришлось давать прямую связь.

В приведённом примере, однако, прошло много часов после травмы. И имевшееся положение тела с затеканием крови было обусловлено наприм. алкогольным опьянением. Опять же не ясен момент получения дополнительных повреждений в области носа, которые и спровоцировали повторное кровотечение в результате последующих драк.

Отсюда можно заключить, что цепочка ПСС от травмы носа до наступления смерти была прервана. У нас это называется отсутствие "моста" между травмой и смертью.

#4 LEX Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 12:08

  • K
  • 5 290 сообщений

Цитата

дело то возбудили по тяжкому вреду, повлекшему смерть не дожидаясь актов с\м
шустрые у вас правоохренители...у нас даже будет нож из груди торчать- переспросят - а точно это причина смерти, а вдруг нож в мягких тканях. а смерть от ИБС?Раз возбудились-сейчас их начальство начнет мягко критиковать. они на вас давить..ясно. что прямой ПСС нет. но сообщите, как именно вы полицаям противодавление оказывали. другим для подобных ситуаций полезно будет

#5 qwer Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 12:27

  • K
  • 3 186 сообщений
Спасибо за интересную профтему.


Теперь вопрос: исследовались ли повреждения носовых костей? Если да то в какой зоне они распологались.
Рецидивирующие, упорные кровотечения нередко встречаются при травмах заднее - латерального и заднее - перегородочного участков полости носа и свода носоглотки, поскольку сосуды в этих зонах довольно крупные и не спадаются. Для остановки кровотечений из них нередко приходиться выполнять заднюю тампонаду.

Если установлено, что имела место травма передних отделов носа ( зона Киссельбаховского сплетения), то кровотечения из нее обычно не обильные и не рецидивируют. Так, что в этих деталях есть свои нюансы в квалификации повреждений.

Нужно помнить также, что аспирация крови у человека находящегося в сознании ( даже спящего) невозможна т.к. в организме существует защита от аспирации. Это витальные рефлексы - глоточный, рвотные, кашлевой рефлексы. Т.е. для того, чтобы произошла аспирация необходимо, чтобы человек находился в коме (ЧМТ или тяжелая алкогольная интоксикация).

ЧМТ, судя по Вашему сообщению в чела не было. Но и 2 промилле алкоголя это не тяжелая интоксикация, поэтому о коме можно говорить лишь в том случае, если имела место стадия элиминации, а концентрация алкоголя в моче указаывает на тяжелую интоксикацию. Отсюда второй вопрос: - Исследовалась ли на алкоголь моча? И каков результат?

И еще:

Цитата

- DS: Асфиксия кровью нри носовом кровотечении, перелом костей носа (других телесных повреждений нет)

Выставлять в качестве причины смерти аспирацию при переломе костей носа было неверно. В таком случае мы утверждаем, что смерть наступила от телесного повреждения повлекших легкий вред. А такого не бывает по определению.Поэтому к Вам и правоохренители прицепились. Они понимают, что либо это не легкий вред, либо - не причина смерти. Теперь жди повторную экспертизу.

В случаях черепно-мозговой (черепно-лицевой) травмы, с повреждением костей носа и аспирацией нужно ставить ЧМТ (ЧЛТ). В других же случаях когда аспирация произошла на фоне мозговой комы алкогольного генеза, в качестве основного состояния нужно выставлять тяжелую алкогольную интоксикацию, осложнившуюся аспирацией крови. Сопутствующей патологией здесь будет перелом костей носа.

Сообщение отредактировал myt: 25 Май 2014 - 14:40


#6 Vil Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 12:43

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогой Охотник!
Возможно будет интересно:
Здесь лежит методика исследования костей носа.
Подобные обсуждения здесь, здесь и здесь.

#7 Кузьмич Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 18:51

  • team
  • 5 593 сообщений

Цитата

В случаях черепно-мозговой (черепно-лицевой) травмы, с повреждением костей носа и аспирацией нужно ставить ЧМТ (ЧЛТ). В других же случаях когда аспирация произошла на фоне мозговой комы алкогольного генеза, в качестве основного состояния нужно выставлять тяжелую алкогольную интоксикацию, осложнившуюся аспирацией крови. Сопутствующей патологией здесь будет перелом костей носа.
Полностью согласен.

Цитата

Деклассированный элемент очнулся после единственного удара, пошел выпил с друзьями, после этого избил бывшую супругу, побил еще соседа, еще разок распил алкогольные напитки у другого соседа, пришел домой, уснул и скончался от асфиксии собственной кровью
Браво! Т.е. этот элемент, весь вечер развлекался по полной программе, не чувствуя угрызений совести и физических недомоганий из-за фонтанирующей крови из сосудов задне-латеральных отделов носа, а когда культурно-развлекательная программа была закончена, лег и начал интенсивно аспирировать кровь.

#8 Дудок Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 21:03

  • K
  • 1 001 сообщений
Уважаемый Гвер, не сочтите за флуд, но я глубину вашей мысли не понял. В свете построенного вами диагноза: алкогольная кома -> аспирация крови, объясните, откуда взялась кровь, если перелом костей носа вы спустили в сопутствующую патологию? Как алкогольная кома ведет к носовому кровотечению? :ass/>

Аспирация желудочным содержимым у младенцев, больных в коме (любой этиологии), дементных людей является осложнением их беспомощного положения.
Аспирация же крови при переломе костей носа происходит при кровотечении из поврежденных костными отломками кровеносных сосудов мягких тканей носа. Но в обычных условиях аспирация не возникает из-за того, что человек кровь либо проглатывает, либо высмаркивает (сплевывает). В условиях алкогольного опьянения возможно возникновение беспомощного состояния, обусловившего развитие аспирации. То есть, алкогольное опьянение в данном случае является необходимым условием для развития аспирации. Получается, что между переломом и носовым кровотечением есть прямая ПСС, а между кровотечением и аспирацией - нет, только опосредованная. Следовательно, между переломом костей носа и наступлением смерти прямой связи нет.
Диагноз в этом случае я бы написал комбинированным (очень не любим в СМЭ):
ОСН: механическая асфиксия от аспирации крови при переломе костей носа.
ФОН: Алкогольное опьянение.

Немного добавлю. Носовое кровотечение у алкоголька может возникнуть и без перелома костей носа, при подъёме А/Д. Диагноз такой-же (минус перелом).

Сообщение отредактировал Дудок: 20 Сентябрь 2012 - 21:06


#9 Edwin Отправлено 20 Сентябрь 2012 - 23:18

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
Я бы тоже комбинацию в диагнозе написал.

#10 Deni Отправлено 21 Сентябрь 2012 - 05:56

  • K
  • 3 102 сообщений
а я бы и перелом носа в фон спустил, к алкогольной интоксикации, оставив в основном только асфиксию с аспирацией

#11 qwer Отправлено 21 Сентябрь 2012 - 06:06

  • K
  • 3 186 сообщений

Цитата

Диагноз в этом случае я бы написал комбинированным (очень не любим в СМЭ):

Пишите. Кто Вам запрещает? Только будьте готовы к тому, что правоохранители будут требовать однозначного ответа и постараются выяснить, что является основным в вашей комбинации для наступлении смерти: алкогольная интоксикация или легкие телесные повреждения.

Я свое мнение высказал определенно.

Сообщение отредактировал qwer: 21 Сентябрь 2012 - 07:18


#12 LEX Отправлено 21 Сентябрь 2012 - 12:47

  • K
  • 5 290 сообщений

Цитата

Только будьте готовы к тому, что правоохранители будут требовать однозначного ответа и постараются выяснить, что является основным в вашей комбинации для наступлении смерти:алкогольная интоксикация или легкие телесные повреждения.
Угу, будут. конечно...и при ответе про перелом - радостно воскликнут- ну вот. помер из-за травмы-удара.в тюрьму ударившего!. А если ответить про алкоголь- ехидно уточнят, почему это тогда вытрезвители по утрам штабелями трупы не складывали- и назначат повторку..Я что Охотника и попросил поподробней выложить- как в таких случаях отбрехиваться поизящней...просто у меня не было еще ситуаций когда правоохренители именно хотят обвинить, и сильно наседают ...мне пока в таких неоднозначных случаях как-то везло отделаться фразами . что как я написал- так оно и есть . а почему так , даже объяснять не буду, так как вы , дуболомы, все равно не поймете :)/>

#13 Amigo Отправлено 24 Сентябрь 2012 - 15:46

  • участник
  • 102 сообщений

Просмотр сообщенияVil (20 Сентябрь 2012 - 12:43) писал:

Дорогой Охотник!
Возможно будет интересно:
Здесь лежит методика исследования костей носа.
Подобные обсуждения здесь, здесь и здесь.

интересная методичка, жалко практически без иллюстраций

#14 Vil Отправлено 24 Сентябрь 2012 - 17:49

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

интересная методичка, жалко практически без иллюстраций
А Вы ручками-ручками :)/> .
Я давно интересовался подобными методиками. ИМХО, дело надо начинать с хороших серийных срезов на КТ.

#15 Бабай Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 07:31

  • K
  • 919 сообщений
В дупель пяного бедолагу побили-сломали нос,он там-же заснул,проснулся через несколько часов, встал-потянулся-упал и умер.
На вскрытии плотные сгустки крови полностью закрывающие просветы бронхов,алкоголь в крови к моменту смерти- легкой степени.
Кровь сворачивалась в полости носа в состоянии покоя, при движениях оторвался и проскочил в бронхи.
Какая-такая будет связь?

#16 Vil Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 10:22

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогой Бабай! Это реальный случай или ситуационная задача?

#17 Бабай Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 11:38

  • K
  • 919 сообщений
Давно это было,плотные сгустки только в бронхах,альвеолы чистые.

#18 gas Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 11:54

  • смэ
  • 630 сообщений
а мне интересно больше состояние ЖКТ и содержимое в нем

#19 Vil Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 12:00

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Связь (будь она неладна), ИМХО, будет прямой с переломом носа и носовым кровотечением.

Я без заумностей в своих умозрительных построениях использую простой метод: по очереди убираю из всего вороха явлений по одному и умозрю, - будет наступать заданный исход в таком случае?

В вашем случае:

1. "В дупель пьяный", убираем, - трезвый может так закончить? ИМХО - легко. > Нет прямой связи.
2. "Перелом носа", убираем, - без перелома не было бы кровотечения и аспирации крови > Четкий кандидат на прямую ПСС.
3. "Уснул - проснулся", убираем, допустим, шлялся или продолжал пить. Ну и что? Мог ходить и спокойно организовывать сгусток, который потом и упал. > Нет ПСС
Ну и с потягиванием тажа история.

#20 Edwin Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 12:23

  • tеаm
  • 6 380 сообщений
Vil я конечно очень рад, что все наши писания про ПСС не пропали даром и кое кто кое чего взял на вооружение и применяет на практике.

Про применяемый тобою метод повторюсь в пятый раз, но надо предостеречь молодых коллег...

conditio sine qua non (лат.) Условие без которого не наступит последствие. Это формула из римского права. Замечаете, что это юридическая конструкция уже исторически? Применяется она в судебной медицине для установления ПСС в Западной Европе в рамках уголовного права в котором действует так называемая теория эквивалентности.

По этой теории Причиной является то, что можно мысленно убрать и тогда последствия не наступит.

В России, по моим наблюдениям, нет никакой принятой официально теории причинности в судебной медицине. Во всяком случае уверен, что больнинство СМЭ про теорию эквивалентности и её формулу conditio sine qua non ни сном ни духом что называется.

В РФ оперируют понятием "Прямая ПСС". Такового нет в теории эквивалентности. Отсюда применять эту формулу на юридическом пространстве РФ надо крайне осторожно. Можно нарваться на большие неприятности. ПСС в судебной медицине в РФ по совсем другим критериям определяется чем в Западной Европе.

#21 Бабай Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 12:51

  • K
  • 919 сообщений

Просмотр сообщенияgas (25 Сентябрь 2012 - 11:54) писал:

а мне интересно больше состояние ЖКТ и содержимое в нем

Жкт первозданное.

#22 Кузьмич Отправлено 25 Сентябрь 2012 - 13:27

  • team
  • 5 593 сообщений

Просмотр сообщенияБабай (25 Сентябрь 2012 - 07:31) писал:

В дупель пяного бедолагу побили-сломали нос,он там-же заснул,проснулся через несколько часов, встал-потянулся-упал и умер.
На вскрытии плотные сгустки крови полностью закрывающие просветы бронхов,алкоголь в крови к моменту смерти- легкой степени.
Кровь сворачивалась в полости носа в состоянии покоя, при движениях оторвался и проскочил в бронхи.
Какая-такая будет связь?

Что-то исходные данные вызывают большое сомнение. Это какие же сгустки в носу должны образоваться, чтобы перекрыть оба бронха? даже если допустить такое сгусткообразование в носу (что само по себе сомнительно), то как такой сгусток мог проскочить через голосовые связки и не застрять?

#23 Бабай Отправлено 28 Сентябрь 2012 - 05:21

  • K
  • 919 сообщений
Что вижу о том и пою,

#24 Edward Отправлено 28 Сентябрь 2012 - 10:01

  • K
  • 2 895 сообщений
Интересно, какое основное заболевание выставил топикстартер в судебно-медицинском диагнозе? Какую первоначальную причину указал в свидетельстве о смерти и закодировал по МКБ?

В данном случае, если у человека не было патологии гемостаза, и кровотечение вызвано действительно наличием перома костей носа, с медицинской точки зрения первоначальной причиной смерти является лицевая травма, она же и шифруется. А алкоголь и прочая дребедень уходит в фон, под цифру 2, тоже шифруется, но в статистике уже не учитывается. Таким образом, с медицинской точки зрения, закрепленной МКБ-10, здесь имеет место комбинация неполных причин, в которой все же доминирует (имеет контрольный пакет) лицевая травма. Поэтому я причиной смерти в таких случаях называю лицевую травму, а также объясняю наличие существенных условий ее реализации. В случае чего ссылаюсь на МКБ-10 и приказы Минздрава, вводящие ее в употребление на территории РФ. Так будет правильно и с точки зрения логики причинности, и с медицинской и юридической точек зрения.

Один маленький нюанс. В ходе экспертного исследования обязательно ищу статистические данные в базах данных научных статей по частоте данного осложнения при данном виде травмы. Если такая частота низка, то это позволяет утверждать о патологии гемостаза у погибшего. В таких случаях в качестве первоначальной причины смерти выставляю неуточненную патологию гемостаза с подходящим шифром из МКБ, лицевая травма идет в фон и тоже шифруется, алкоголь и прочая дребедень идет в сопутствующую патологию и не шифруется вовсе.

Таким образом поступаю всегда. Например, при переломах ребер при сенильном остеопорозе. В последнее время разработал методику, позволяющую количественно оценивать роль травмы и фоновой патологии (в процентах). Типа, лицевая травма сыграла в генезе смерти 51%, а алкогольное опьянение - 49%. Методика опять же базируется на статистических данных, которые следует брать из оригинальных исследований, систематических обзоров и метаанализов. Здесь ее не привожу, поскольку пока не опубликовал еще.

#25 Vil Отправлено 28 Сентябрь 2012 - 11:58

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо, Эдвард!

Цитата

Один маленький нюанс. В ходе экспертного исследования обязательно ищу статистические данные в базах данных научных статей по частоте данного осложнения при данном виде травмы.
Какие "базы данных" Вы имеете в виду?

Цитата

Если такая частота низка, то это позволяет утверждать о патологии гемостаза у погибшего.

Не кажется ли Вам, что в данном контексте "утверждать" довольно категорично, ИМХО, "можно предположить" более корректно?

#26 Vil Отправлено 28 Сентябрь 2012 - 15:11

  • смэ
  • 3 675 сообщений
В догонку.

Есть у Вас в распоряжении базы данных по жировой эмболии при повреждении длинных трубчатых костей?

#27 qwer Отправлено 28 Сентябрь 2012 - 15:37

  • K
  • 3 186 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (28 Сентябрь 2012 - 10:01) писал:

Интересно, какое основное заболевание выставил топикстартер в судебно-медицинском диагнозе? Какую первоначальную причину указал в свидетельстве о смерти и закодировал по МКБ?
............................................................................................................
Никакого отношения эти изыски не имеют к причинно-следственным связям в судебной медицине? Причина не может быть причиной в каком-то проценте случаев. Недействующих или не всегда действующих причин не бывает. Причина действует дискретно на 100%. В противном случае это не причина.

#28 Edwin Отправлено 30 Сентябрь 2012 - 19:17

  • tеаm
  • 6 380 сообщений

Цитата

Причина действует дискретно на 100%. В противном случае это не причина.

Стоят 10 человек.
Их всех тыкают шылом в лёгкое. Не лечат никак. 5 умирают от кровоизлияния или плеврита или там ещё чего легочного. 5 выживают.

Тогда вопрос.
Колотое ранение лёгкого 100% причина смерти? Это причина в 50% не сработала. Как быть?

#29 Кузьмич Отправлено 30 Сентябрь 2012 - 22:29

  • team
  • 5 593 сообщений

Цитата

Колотое ранение лёгкого 100% причина смерти? Это причина в 50% не сработала. Как быть?

В 100% это Тяжкий вред по признаку опасности для жизни. Вдумайтесь! Это опасно для жизни-тыкать шилом в легкое.

#30 qwer Отправлено 01 Октябрь 2012 - 07:37

  • K
  • 3 186 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (30 Сентябрь 2012 - 19:17) писал:

Тогда вопрос.
Колотое ранение лёгкого 100% причина смерти? Это причина в 50% не сработала. Как быть?
Попытаюсь объяснить еще раз (хотя надежды на понимание мало).

Причина в судебной медицине индивидуальна. Возникает в каждом конкретном случае. Неполная причина (этиологический фактор) м.б. одна и та же. Но поскольку условия разные, то и полная причина (неполная причина +условия) тоже м.б. разные, поэтому и следствия (исходы) разные.
Статистика и причинность в судебной медицине - две большие разницы, не имеющие отношения друг к другу.

Сообщение отредактировал qwer: 01 Октябрь 2012 - 10:45
Дополнил




Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru