Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Дефект трахеостомии


Сообщений в теме: 51

#1 for-for Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 08:38

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Коллеги, возникли трудности с установлением причины смерти у гр., которому оказывалась медицинская помощь.
Кратко: 21.07. в 17.30 поступает в больницу с колото-резаным ранением груди. Срочная торакотомия слева с ушиваем 3-х ран на легком и прошиваем межреберных артерий. В ходе операции удалено для реинфузии 1 л крови. Установлен дренаж по Боброву. После операции состояние тяжелое, "тяжесть состояния обусловлена посттравматической анемией, энцефалопатией сложного генеза, делирием смешанной этиологии, волемическими и водно-электролитными нарушениями. Сознание отсутствует – медикаментозный сон." Предположительно 27.07 (а протоколе нет даты) операция трахеостомия. (Обратите внимание, что в протоколе операции не написано, что рассечена трахея). 29.07. в 6.50 смерть.
При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит.

У нас три варианта диагноза (пишу кратко без расшифровок).
1. Основн. к-р ранение.
осл. анемия
соп. все мед. мероприятия с дефектами.

2. Осн. к-р ранение.
фон. мед. мероприятия с дефектами.
Осл. анемия, медиастенит, дыхательная недостаточность.

3. Осн. Трахеостомия.
осл. медиастенит, дыхательная недостаточность.
Соп. к-р ранение, анемия.

В прикрепленном файле данные истории болезни, протокол исследования трупа, протокол гистологического исследования.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  zakl.rtf (187,65К)
    Количество загрузок:: 148


реклама

#2 ТМВ Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 09:39

  • team
  • 6 305 сообщений
Склоняюсь к варианту № 3.

#3 Пантера Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 10:07

  • K
  • 1 037 сообщений
Уважаемій ФОР! Ві написали: " Предположительно 27.07 (а протоколе нет даты) операция трахеостомия. (Обратите внимание, что в протоколе операции не написано, что рассечена трахея). 29.07. в 6.50 смерть".
"При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит."
Дать историю болезна " на часок" докторам можно, чтобы, как положено, оформили записи по поводу операции? Пускай бы написали.

Склоняюсь к варианту № 1. Всё-таки тяжесть ранения учитывать надо. Да и с " медицинскими манипуляциями" , оно, как-то длительно-повторно-комиссионно-экспертными мероприятиями Вам нервы крепко измотает. Чтобы после не было, что " трубка и ни при чём"... Я бы красиво описала и травматические " явления" и "тот злосчастный" гнойный медиастенит. А там... Поглядите.

Сообщение отредактировал Пантера: 07 Сентябрь 2012 - 10:10


#4 Пантера Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 10:20

  • K
  • 1 037 сообщений
Современные трахеостомические трубки выпускаются с манжетками низкого давления. Давление в манжетке поддерживается на минимально необходимом уровне,позволяющем проводить адекватную вентиляцию.Tакая тактика позволяет уменьшить развитие проблем с гортанью. Медиастенит-довольно редкое осложнение после таких манипуляций.

http://polyfarm.ru/p...astinit/1-1-0-2

О диагностике медиастенита. Она затруднена. Так что... Я бы к варианту № 3 критически бы относилась. Вариант № 1, мне кажется, в данном случае более " верный".

Сообщение отредактировал Пантера: 07 Сентябрь 2012 - 10:55


#5 Vil Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 10:46

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Больше за третий вариант.

Из шока вывели. Кровотечение худо-бедно остановили.

Я так и не понял из данных истории болезни дат и чередования трахеостомии, интубаций.

#6 qwer Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 11:01

  • K
  • 3 185 сообщений
Прежде всего необходимо определится с непосредственной причиной смерти (последнее звено цепочки). Затем, можно будет восстановив ретроградно всю цепочку ПСС, говорить о той или иной нозологии (ранение или ятрогения).

#7 Konst&INN Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 11:06

  • team
  • 3 316 сообщений
21-го (?) трахеостомия.
23-го в 8.00 экстубация.
23-го же в 22.00 интубация ортотрахеально.
На вскрытии трахеостома.

Где ошибка?

Слева на вскрытии напряженный пневмоторакс со смещением средостения, что не в пользу смерти от медиастенита.

#8 for-for Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 12:14

  • смэ
  • 1 944 сообщений

 Konst&INN (07 Сентябрь 2012 - 11:06) писал:

21-го (?) трахеостомия.
Где ошибка?

Слева на вскрытии напряженный пневмоторакс со смещением средостения, что не в пользу смерти от медиастенита.

В диагнозе указана дата трахеостомии - 27.07

Исходя из этой даты трубка в средостении была недолго. До этого за него дышали через интубационную трубку.

Согласен с Qwer`ом, что нужно определиться с непосредственной причиной смерти. В данном случае гипоксия была и из-за анемии, и из-за дыхательной недостаточности. Как их различить, кроме как по данным КЩР?
С другой стороны дыхательная недостаточность, кроме врачебного дефекта, была вызвана и ранением легкого.

Смотрю, что вариант 2 с комбинацией 2-х патологий (ранение и медмероприятия) никому не понравился...

#9 Пантера Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 12:29

  • K
  • 1 037 сообщений
Ой,мне кажется, что в данном случае у местно выражение : "главное, чтобы костюмчик сидел"!Всё равно комиссионки не миновать из-за медицинских манипуляций. Посему вар.№1 - более " удобен". Извините за аферистические идеи.

#10 Дудок Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 15:00

  • K
  • 976 сообщений
Можно поступить двояко:
1) осн: К-р ранение. далее перечисляются все оперативные вмешательства.
осл: все осложнения.

2) осн: К-р ранение.
Осл: осложнения к-р ранения.
Соп: ____
Медманипуляции: Все операции, в том числе и порочно выполненная трахеостомия, осложненная медиастенитом.

А не было ли ранения средостения?

#11 Пантера Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 15:18

  • K
  • 1 037 сообщений
"трахеостомическая трубка в переднем средостении"?????!! гнойный медиастенит.Простите, дочиталась. А чем же больной с 27 по 29 дышал? Аж 2 дня? Не... однозначно. Медиастенит - сопутствующая патология. Могла развиться: 1. в результате торакотомии, дренаж " по Боброву" ( аппарат Боброва, дренаж по Бюлау);2. колото-резаных ранений. И ВОПРОС?? Как так далеко могла проникнуть трубка? Есть такое? Не готова ответить... Если трубочка ниже перстневидного хряща, то, вероятность возникновения медиастенита тоже может быть...Погодите.... " пневмомедиастинум" описан? Нет, не описан ( это в том случае, если " не туда попали, но тогда ерунда....Больной же дышал...) А такой " пролежень" - кажется за 2-3 дня не разовьётся! Интересный случай.

#12 Дудок Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 17:58

  • K
  • 976 сообщений

 Пантера (07 Сентябрь 2012 - 15:18) писал:

) А такой " пролежень" - кажется за 2-3 дня не разовьётся!

И смертельный медиастенит тоже за два дня не разовьется. Тем более на фоне антибиотикотерапии.

#13 Дудок Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 18:11

  • K
  • 976 сообщений
Перечитал еще раз:

Цитата

При исследовании трупа - коллапс левого легкого, смещение средостения вправо, трахеостомическая трубка в переднем средостении, гнойный медиастенит.


О ятрогенной причине смерти можно говорить, если сможете доказать, что напряженный левосторонний пневмоторакс есть следствие медманипуляции, а не ранения (не герметичные швы). Для этого должен быть, как указано Пантерой, пневмомедиастинум и место его прорыва в полость. Но, совпадение стороны ранения и стороны пневмоторакса, свидетельствует о наиболее вероятном их зависимом положении. Вот если бы эти стороны были разные, тогда более вероятна ятрогения.

#14 Пантера Отправлено 07 Сентябрь 2012 - 20:05

  • K
  • 1 037 сообщений
"Смотрю, что вариант 2 с комбинацией 2-х патологий (ранение и медмероприятия) никому не понравился..."...



Мне, лично, не " понравился". " Взвимовытесняющие" диагнозы. Я бы, всё-таки, вообще бы " ятрогению" не трогала уж сильно... Себе дороже! Когда-то обожглась. Еле " откашлялась"! И то - иной случай был.Грубейшая врачебная ошибка была, даже халатность ( травма была у потерпевшего, а хирург прошляпил - понтов много было и пьяный на дежурстве :(/> ). После когда-то опишу. Молодой была, объективности и справедливости хотела. ...Ай, кому наша " неудобная" правда нужна!

Сообщение отредактировал Пантера: 07 Сентябрь 2012 - 20:06


#15 Amigo Отправлено 08 Сентябрь 2012 - 10:33

  • участник
  • 102 сообщений
поставьте КОС (травма+дефекты оказания). на данном этапе, по-моему, объективно разделить основную причину смерти и ПСС довольно сложно (нужна комиссионка, о чем в заключении и необходимо указать). т.о. и диагноз будет и возможность сыграть как вправо так и влево...

#16 LEX Отправлено 08 Сентябрь 2012 - 13:03

  • K
  • 5 121 сообщений

Цитата

А чем же больной с 27 по 29 дышал?
тож не понял :pris:/> ... если ИВЛ- то при подключении аппарата к установленной в средостенье трубке-даже если где-то за ней и есть отверстие в трахее- больной должен был не за двое суток, а максимум за два часа в лучший из миров перебраться
еще мне у них термин понравился

Цитата

(вводится феназепам и ардуан внутривенно). Психоневрологически стабилен.
:(/> хотел бы я посмотреть как ему на фоне ардуана психику проверяли ;)/>

#17 Пантера Отправлено 08 Сентябрь 2012 - 17:01

  • K
  • 1 037 сообщений
ЛЕКС написал: "хотел бы я посмотреть как ему на фоне ардуана психику проверяли" ...

Я заметила этот "мозговой понос", но не стала развиваить тему " психики". Т.к. такое вижу в историях болезней постоянно, им хоть кол на голове теши - чушь пишут. Но, в данном случае " психика" больного - не важна. Это на причину смерти не повлияло. А вот иное ... Ну, уж обсудили и это. Я всегда истории болезни возвращаю на денёк докторам - дописать, поставить что под вопросом ( после вскрытия). Но.... " ориджинал" - на ксерокс снимаю для себя.

#18 Konst&INN Отправлено 08 Сентябрь 2012 - 17:44

  • team
  • 3 316 сообщений

 LEX (08 Сентябрь 2012 - 13:03) писал:

если ИВЛ- то при подключении аппарата к установленной в средостенье трубке-даже если где-то за ней и есть отверстие в трахее- больной должен был не за двое суток, а максимум за два часа в лучший из миров перебраться

Мне ваще показалось, что записи в меддокументах... ммм... мягко говоря, не соответствуют действительности и опираться на них нельзя.

#19 Ioganovich Отправлено 10 Сентябрь 2012 - 05:51

  • K
  • 416 сообщений

 Пантера (08 Сентябрь 2012 - 17:01) писал:

Я всегда истории болезни возвращаю на денёк докторам - дописать, поставить что под вопросом ( после вскрытия). Но.... " ориджинал" - на ксерокс снимаю для себя.

Браво! Шантажом подзарабатываете? А :)/> не боитесь?

#20 Пантера Отправлено 10 Сентябрь 2012 - 09:11

  • K
  • 1 037 сообщений
шантажом?Зарабатываю? Нет, ошиблись. И не " браво", а грустно. Зачем же Вы так? Я никогда, впрочем, никого из коллег-клиницистов и не обижала. Если случаи серьёзные - из области кто-либо из начальства приезжает. Стоят на вскрытии. В нашем районе на " шантажах" - просто нельзя заработать. И смысл? Мне же после к коллегам обращаться придётся... Немудрый Вы человек. Да и " историю болезни"-то никто не переделает с начала до конца. Дописать, поставить какой-либо диагноз под вопросом - да. А Радикально... По себе судите, вероятно... Кто ж говорил о шантаже? Да.... разгон фантазии у Вас за пределами здравого смысла!


Вот ВАМ!http://www.aniplanet...2010/04/213.jpg


Да, есть ещё понятие " моральные дивиденды", такие, как - " главврачу через время показать", ежели он начинает речь об аренде вести... Да и любитель я почитать " маразмы записей". такие, как " состояние больного - с переменным успехом", " парусение щёк и иных конечностей"....

Сообщение отредактировал Пантера: 10 Сентябрь 2012 - 10:08


#21 LEX Отправлено 10 Сентябрь 2012 - 17:52

  • K
  • 5 121 сообщений
Пантера. вы что-то больно серьезно к некоторым репликам относитесь. :work1:/> расслабьтесь, серьезности на работе хватает ;)/> а здесь подколоть товарища- милое дело :(/> .. а так правильно поступаете.. чтобы клиницисты не забывали. кто им тут "отец, мать и ротный командир" - им надо об этом м-я-я-гонько так и вскользь напоминать изредка :rules:/> 8(/> :pris:/>

#22 Ioganovich Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 08:09

  • K
  • 416 сообщений
Пантера! Это, конечно, был подкол, но Ваша болезненная реакция заставила меня задуматься... Обычно так реагируют, когда человеку внезапно попадают на больное место, так сказать по Мироновски "...мгновенно в яблочко попал, попочти не целясь".
А если серьезно - не дай Вам Б-г попасть в переплет после таких дописок, если Вам кажется, что у меня болезненная фантазия, то у жаждущих крови родственников умерших да у стоящих "на страже" сосуковцев она достигает невероятных высот гнусности. А статейка в УК под этот повод имеется.
Но я прошу прощения за офф-топ. Вернемся к теме. Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали? Пока склоняюсь к ятрогении как основной причине смерти.

#23 LEX Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 13:54

  • K
  • 5 121 сообщений

Цитата

Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали?
не , там что-то такое невнятное проскочило. типа- "для обеспечения санации..." на мое мнение. даже без учета итога- зря полезли, чего их обычная ИВЛ не устраивала? но полностью обозвать сию манипуляцию не нужной - не получится. Ятрогения- возможно. но как может человек жить 2 суток дыша через средостенье ?

#24 Пантера Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 16:49

  • K
  • 1 037 сообщений

 Ioganovich (11 Сентябрь 2012 - 08:09) писал:

Пантера! Это, конечно, был подкол, но Ваша болезненная реакция заставила меня задуматься... Обычно так реагируют, когда человеку внезапно попадают на больное место, так сказать по Мироновски "...мгновенно в яблочко попал, попочти не целясь".
А если серьезно - не дай Вам Б-г попасть в переплет после таких дописок, если Вам кажется, что у меня болезненная фантазия, то у жаждущих крови родственников умерших да у стоящих "на страже" сосуковцев она достигает невероятных высот гнусности. А статейка в УК под этот повод имеется.
Но я прошу прощения за офф-топ. Вернемся к теме. Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали? Пока склоняюсь к ятрогении как основной причине смерти.

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены! И не обольщайтесь: в " яблочко" Вы " не попали". Фантазия у Вас - не болезненная, да и это вовсе не фантазия. Отчего же я не могу дать дописать " пневмония" под вопросом? " инфаркт" под вопросом? " некротический язвенный колит" под вопросом? Я же эту патологию на вскрытии видала и они видали. А 2-6 час. пребывания больного в стационаре ( сама понимаю), что недостаточное время для качественной диагностики. А по поводу обсуждаемой " ятрогении" , моё мнение - не шибко-то и согласна я с этим!

Сообщение отредактировал Пантера: 11 Сентябрь 2012 - 18:08


#25 Пантера Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 18:10

  • K
  • 1 037 сообщений

 LEX (11 Сентябрь 2012 - 13:54) писал:

Цитата

Где расписаны показания к трахеостомии, зачем ее вообще делали?
не , там что-то такое невнятное проскочило. типа- "для обеспечения санации..." на мое мнение. даже без учета итога- зря полезли, чего их обычная ИВЛ не устраивала? но полностью обозвать сию манипуляцию не нужной - не получится. Ятрогения- возможно. но как может человек жить 2 суток дыша через средостенье ?

Извините, Лекс, там вроде бы в истории болезни что-то написано об особенности строения гортани, почему и " пошли" на операцию,вроде бы " глубоко расположена".... Где-то я слыхала о таком: " узкая глотка, узкая гортань, анатомически глубоко расположена гортань". Надо ещё раз перечитать.

#26 LEX Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 18:13

  • K
  • 5 121 сообщений
сорри за флуд,но все же

Цитата

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены!
ну, не знаю. ИМХО. ничего нельзя исключить. даже удвоение ВВП ( а уж на что фантастика :rules:/> .).Ну вот встает какой-нить начальник с левой ноги. дает команду - фас! прицепленный на не правильно списанной ампуле промедола врач берет "на секунду" у коллеги готовую историю и сканирует её при понятых...затем вы возвращаете историю. второй врач её дописывает. вы принимаете обратно. включаете запись в "Заключение"...ну и приехали- сговор. соучастие, умышленное искажение...на статью УК может и не набежит, но на увольнение - может...Здоровая паранойя еще никому не вредила :(/>

#27 LEX Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 18:16

  • K
  • 5 121 сообщений

Цитата

вроде бы " глубоко расположена"...
не, ЕМНИП это при трахеостомии у них трахея была "глубоко расположена"...хм, а как ей еще располагаться при подкожной эмфиземе -то? Если при первой интубации трудностей не встретилось- с чего их при возможных повторных бояться ?

#28 Пантера Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 18:44

  • K
  • 1 037 сообщений

 LEX (11 Сентябрь 2012 - 18:13) писал:

сорри за флуд,но все же

Цитата

Мои попадания в " данного рода переплёты" - исключены!
ну, не знаю. ИМХО. ничего нельзя исключить. даже удвоение ВВП ( а уж на что фантастика :rules:/> .).Ну вот встает какой-нить начальник с левой ноги. дает команду - фас! прицепленный на не правильно списанной ампуле промедола врач берет "на секунду" у коллеги готовую историю и сканирует её при понятых...затем вы возвращаете историю. второй врач её дописывает. вы принимаете обратно. включаете запись в "Заключение"...ну и приехали- сговор. соучастие, умышленное искажение...на статью УК может и не набежит, но на увольнение - может...Здоровая паранойя еще никому не вредила :(/>

Ну... я - девочка большая. "Злоупотреблений" в данных вопросах не имею. Пока фантазию до такогоне разогнала. Да и дописывают-то мелочи... Какой сговор! О чём это Вы? Я не в Чикаго живу. Творчески ко всему подхожу. А так - у нас более-менее прилично пишут. Истории объёмные. Да и в тяжёлых случаях спецы их из области по " санавиации"( правда автомобилями) приезжают. Стараюсь во всём коллегиальность соблюдать. Меня тоже никто за 16 лет не подводил. Хотя... И на старуху бывает эротика... Вот с ментами и прокуратурой - отношения прохладные. Дипломатические. Есть даже желание поубивать всех молодых участковых! :pris:/>

Сообщение отредактировал Пантера: 11 Сентябрь 2012 - 18:54


#29 Пантера Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 19:28

  • K
  • 1 037 сообщений
http://www.belmapo.b.../intubacija.pdf
Об интубации.

Там стелочкой " вверх-вниз". " листок" -осложнения.

Сообщение отредактировал Пантера: 11 Сентябрь 2012 - 19:30


#30 Дудок Отправлено 11 Сентябрь 2012 - 19:56

  • K
  • 976 сообщений
С вашего позволения, вернусь к трупу. В протоколе исследования трупа не описано макропризнаков медиастинита. Не видел автор гноя и какого-либо воспаления. Лейкоциты увидели гистологи и то только в некоторых препаратах. Поэтому, за медиастинит, как за причину смерти, лучше даже не заикаться.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru