Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Тромбоз верхнего продольного синуса


Сообщений в теме: 20

#1 vulture Отправлено 01 Сентябрь 2012 - 15:56

  • смэ
  • 3 019 сообщений
Вскрыл на прошлой неделе необычный труп. Вообще в последний год на фоне резко выросшего количества скучных трупов скоропостижно умерших от опухолей и сердечных причин за каждым необычным трупом у экспертов идет настоящая охота :?/>.
Суть дела в двух словах. Труп неизвестного мужчины 50-55 лет поступли из районной больницы, где он пробыл 8 дней. Туда поступил с втолростепенной железнодорожной станции. Найден был без сознания. В течение всего пребывания в больнице кома только утяжелялась от 1 ст. до 3 ст. . Потом помер. При первичном осмотре обнаружили ссадины на лице. Но при этом оболочечных симптомов не установили. Решили, что признаков ЧМТ нет. На третий день пребывания в стационаре невролог установил ригидность затылочных мышц 4 п/п, но симптом Кернига был отрицательный. Тем не менее возник диагноз "ЧМТ". В заключительном клиническом диагнозе он был продублирован.
На вскрытии обнаружен "развалившийся" головной мозг. Особенно "тухло" выглядел ствол и мозжечок. Ствол вообще не дифференцировался. Мозжечок узнавался в "общей каше" по кое-где просматривавшемуся характерному "древовидному" рисунку.
Изображение

Оба полушария выглядели всего чуть-чуть лучше. Граница межэду корой и белым веществом была нечеткая, кора с выраженным синюшным оттенком. Местами определялись мелкопятнистые кровоизлияния в коре и белом веществе.

Изображение

Изображение

Лишь потом обратил внимание на твердую мозговую оболочку. В ней необычно плотно на ощупь прослеживались синусы: верхний продольный и поперечные. Прям как бедренные артерии при флеботромбозе. На разрезах на всем протяжении пристутсвовали темно-красные тромбы.

Изображение

При дальнейшем поиске обнаружилась "сопля" в пазухе среднего уха в пирамидке левой височной кости.

Изображение

В итоге познакомился с тромбозом синуса твердой мозговой оболочки, о котором слышал. но не встречал раньше.
Удача :)/>

Сообщение отредактировал vulture: 01 Сентябрь 2012 - 16:47


реклама

#2 Deni Отправлено 01 Сентябрь 2012 - 16:05

  • K
  • 3 069 сообщений
красиво. и линеечка уголком очень симпатичная... как бы надо поделиться с ближними... :?/>

#3 vulture Отправлено 01 Сентябрь 2012 - 16:31

  • смэ
  • 3 019 сообщений
ИМХО не слишком красиво. Это тестовый снимок, не обработанный. Краснота прёт и т.д. Просто случай - удача в личной практике. По поводу угловой линейки - не комне. Это подарок из-за рубежа. При попытке клонирования в нашем Бюро мне было заявлено. что это слишком дорого обойдется и что вообще всякие простые линейки в Бюро есть. . Экономистам хребет нашими скромными просьбами не перешибить :?/>

Сообщение отредактировал vulture: 01 Сентябрь 2012 - 16:46


#4 Deni Отправлено 01 Сентябрь 2012 - 17:59

  • K
  • 3 069 сообщений
про красиво - я имел ввиду случай. фотки мозга ни к черту :?/>

#5 Vil Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 02:37

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо за редкое наблюдение.
Есть ли данные за причину тромбоза? Может гнойно-воспалительная патология на лице?

Цитата

фотки мозга ни к черту :?/>
Дорогой Дени, так и мозг сам "ни к черту" :)/> .

#6 Дудок Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 11:25

  • K
  • 990 сообщений
Уважаемый автор очень правильно сравнил флеботромбоз в ногах и в голове в том плане, что они, чаще всего, являются осложнением каких-либо патологий. Но вот что в данном случае за патология, приведшая к тромбозу синуса ТМО, он не сказал.
Чаще всего это менингит и менингоэнцефалит. Их причиной может быть синусит, который к моменту наступления смерти может выглядеть "соплей", как писал автор, из-за проводимой антибиотокотерапии.
В таких случаях на гистологию, кроме ТМО и мозга, беру отдельно снятую ММО. Ну и ессно бакисследование.

#7 LEX Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 13:55

  • K
  • 5 189 сообщений

Цитата

аще всего это менингит и менингоэнцефалит. Их причиной может быть синусит, который к моменту наступления смерти может выглядеть "соплей", как писал автор, из-за проводимой антибиотокотерапии.
В таких случаях на гистологию, кроме ТМО и мозга, беру отдельно снятую ММО.
сорри, не понял- чем вам ТМО . ММО. и мозг помогают исключить или подтвердить синусит? Менингоэнцефалит- понятно. но он и так виден., я так понял - вопрос- обосновать его причину ? 8(/>

#8 Дудок Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 14:17

  • K
  • 990 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (02 Сентябрь 2012 - 13:55) писал:

сорри, не понял- чем вам ТМО . ММО. и мозг помогают исключить или подтвердить синусит? Менингоэнцефалит- понятно. но он и так виден., я так понял - вопрос- обосновать его причину ? 8(/>

Для начала уточните вы, что вы имеете в виду под словом "синусит": синусы ТМО или придаточные пазухи носа?

#9 LEX Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 15:03

  • K
  • 5 189 сообщений
я подразумевал пазухи носа

Цитата

Но вот что в данном случае за патология, приведшая к тромбозу синуса ТМО, он не сказал.
Чаще всего это менингит и менингоэнцефалит. Их причиной может быть синусит
хм. а если подразумевать синус ТМО получается. что оный к своему тромбозу идет -сначала воспалившись сам, затем вызвав менингоэнцефалит, и только тогда тромбируется?странно, а почему бы ему не затромбироваться сразу , не привлекая для этого занятия мозг и ММО ?Да и вообще-и с чего бы ему первично воспаляться ? :?/> наверное, я чего -то не понимаю 8(/>

#10 Дудок Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 19:03

  • K
  • 990 сообщений
Тромбоз синуса ТМО возникает, естественно, после воспаления стенки синуса, который в свою очередь является следствием менингита или менингоэнцефалита. По моему, я повторяюсь. Прошу прощения. Я только хотел узнать у автора темы всю патологическую цепочку. а не её хвост.

#11 Edwin Отправлено 02 Сентябрь 2012 - 22:43

  • tеаm
  • 6 331 сообщений
Э... мне как-бы чего-то не хватает.

Ну маловато данных из больнички. Если там его держали на ИВЛ, то наверное развилась витальная гипоксия гол. мозга и он размягчился до неузнаваемости.
Ну типичная такая картина для "интравитальной смерти мозга". Извините, но у нас такой сленг для подобных случаев.
Если так было, то для тотальной пережитой гипоксии мозга типично наличие свёртков в синусах тв. мозговой оболочки на вскрытии. На вскидку... ну примерно в 80% случаях их видно. Оно и понятно. Отёк мозга развивается, кровообращение мозга встаёт, а синусы-то не спадаются, ну и застаявшаяся кровь сворачивается после остановки перфузии. Post factum так сказать, а не первично. Т.е. тромбоз это не причина, а следствие.... Это то, что мне спонтанно в голову приходит.

Вот мне и не хватает инфы в первом посту чтобы этот случай признать "истинным первичным тромбозом".

Извини, но чой-то говорит мне, что артефакт это, хотя если клиникой мои сомнения развеешь, то готов ещё раз подумать 8(/>

#12 vulture Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 10:29

  • смэ
  • 3 019 сообщений
Присоединяю выписку из медкарты. Сомнения и критика как обычно приветствуются. Случай свежий, поэтому что-то там изменить с учетом обсуждения еще можно.

По поводу оценки трмбоза как "причины" либо "следствия" можно дискутировать. У нас принят термин "прижизненная смерть мозга", что по сути то же самое. Встречается такая патология не скажу что очень часто, но ежегодно по несколько случаев через наше отделение проходит. Свертки в синусах видел, но не такой протяженности и выраженности, как в данном случае. В моей практике это первый такой случай.

Опять-таки, если тромбоз является следствием, то возникает вопрос о причине комы. Черепно-мозговой травмы не обнаружено. Ушибы мозга при прижизненной смерти мозга сами собой не рассасываются, точечные крвооизлияния в результате ангионекрозов при длительном переживании сливаются во внутримозговые гематомы. В данном слечае их нет, как нет и подболочечных кровоизлияний. На цереброваскулярную болезнь тоже не похоже. Нет очаговости поражения ни по клинике, ни по морфологии. Присутствет левосторонний гнойный отит, влияние которого на тромбоз синуса тоже как-то надо исключить.

Добавил повреждения на лице:

Изображение

Прикрепленные файлы


Сообщение отредактировал vulture: 03 Сентябрь 2012 - 10:48


#13 Дудок Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 14:24

  • K
  • 990 сообщений
При гнойном синусите тромбоз синусов ТМО начинается с кавернозного синуса и далее по восходящей. Таким образом, надо не исключать влияние синусита на тромбоз, как предлагает автор, а доказывать наличие этого влияния.

Я первый раз слышу, что бы в России пользовались термином "прижизненная смерть мозга". Всегда было принято - постаноксическая энцефалопатия. А так - чего ему умирать - причина тоже нужна.

#14 vulture Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 14:48

  • смэ
  • 3 019 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (03 Сентябрь 2012 - 14:24) писал:

Я первый раз слышу, что бы в России пользовались термином "прижизненная смерть мозга". Всегда было принято - постаноксическая энцефалопатия.

OT detected! :)/>
В жизни периодически так случается, что что-то приходится слышать впервые. "Постаноксическая энцефалопатия" и "прижизненная смерть мозга" или просто "смерть мозга" - неравнозначные понятия. "Постаноксическая энцефалопатия" - это нозология, а "прижизненная смерть мозга" или просто "смерть мозга" - это факт, который устанавливается неврологом. Этот термин присутствует в инструкции по забору органов для трансплантации. Есть еще специальный тест. Не помню точно как он называется. Вкратце суть такова: больного с подозрением на смерть мозга отключают от ИВЛ, создается гиперкапния. При определенном критическом уровне у человека в коме, но с сохраненной функцией стволовых отделов возникают спонтанные дыхательные движения, пусть даже неэффективные. Если реакции на гиперкапнию нет - констатируется смерть мозга.

А вот чего ему, мозгу, надо было умирать в рассматриваемом случае, как раз волнует автора темы.

#15 LEX Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 16:06

  • K
  • 5 189 сообщений

Цитата

влияние синусита на тромбоз, как предлагает автор,
автор вроде вел речь о гнойном отите , синусит (который в\ч пазухи :)/> ) даже не упоминался ..

Цитата

А вот чего ему, мозгу, надо было умирать
ну, может методом исключения попробовать? :work1:/> травма исключена. ЦВБ -тоже...А токсическая энцефалопатия - хоть та же алкогольная- ничего по анамнезу не известно? если исключить и её- остается только уповать на найденый отит :)/> или искать казуистику какую-то. но где ж её на разваленном мозге выявишь?

#16 vulture Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 16:39

  • смэ
  • 3 019 сообщений
Вариант травмы я пока не исключаю. Вдруг там ДАП на гистологии вылезет. ЦВБ не доказать. Токсическая энцефалопатия не исключается, но анамнез неизвестен, т.к. личность пострадавшего не установлена. По серьезному прищуру вроде бомж. :)/> Запросил результат с/х исследования крови на момент поступления. Гистологию жду.

#17 Дудок Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 17:08

  • K
  • 990 сообщений
А как на счет интра- и экстракраниальных сосудов мозга?

#18 vulture Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 17:23

  • смэ
  • 3 019 сообщений
В просветех магистральных артерий шеи - жидкая кровь. С интракраниальными сосудами сложнее. Местами диференцировались расширенные вены ММО больших полушарий, обрывки артерий основания мозга. Ничего особенного в них не было. Может гистология даст какую-нибудь информацию.

#19 Vil Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 17:32

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ок. Пусть будет "прижизненная смерть мозга", причина его синус-тромбоз с всеми вытекающими последствиями. Кстати, непонятно почему тебя интересует "чего ему, мозгу, надо было умирать"? Тромбоз синусов - достаточная прямая причина, в плане тананогенеза.
Меня и народ интересует причина тромбоза с твоих позиций, ибо ты был ближе всего к телу.
Повреждения на лице, на первый взгляд, не тянут на выраженную воспалительную реакцию с возможным прорывом в синусы мозга. Средний отит... скорее бы "стрелянул" в кавернозный синус из "сопли в пазухе среднего уха", у уже потом пополз дальше.

Получается, что основной причиной смерти следует считать левосторонний средний отит с развитием синус-тромбоза и... :)/> "прижизненной смети мозга" (Гриф, прости, не мог по-дружески не поерничать над масковским словоблудием :)/> )

#20 vulture Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 17:36

  • смэ
  • 3 019 сообщений

Просмотр сообщенияVil (03 Сентябрь 2012 - 17:32) писал:

Получается, что основной причиной смерти следует считать левосторонний средний отит с развитием синус-тромбоза и... :)/> "прижизненной смети мозга" (Гриф, прости, не мог по-дружески не поерничать над масковским словоблудием :)/> )

Склоняюсь к этому варианту пока. В отношении "масковского словоблудия" валяй, не стесняйся - я не москвич! :)/> Кста, а как у вас это называется?

#21 Vil Отправлено 03 Сентябрь 2012 - 18:44

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (03 Сентябрь 2012 - 17:36) писал:

Кста, а как у вас это называется?

Смерть мозга.
В медицинском простонародье - кадавр или овощ.

Кстати о ДАП мозга. Если есть наружные повреждения советую тебе быть осторожным и обложиться всякими "гистологиями" и отсутствиями "шаров" со всех сторон. Недавно так облажался с экспертизой ДТП, что противно вспоминать: ну как я забыл о ДАП мозга? Как затмение у меня в сознании произошло.

Если бы я вынес его на обсуждение, то обязательно кто-нить напомнил бы мне.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru