Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Была ли косточка?


Сообщений в теме: 38

#1 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 17:45

  • участник
  • 13 сообщений
Уважаемые специалисты!

Помогите пожалуйста, ситуация следующая: пациент с подозрением на инородное тело пищевода (со слов родственников кушал персик и подавился) попадает по скорой в приемное отделение.Врачи осматривают пациента, клиники инородного тела верхних дыхательных путей нет...подозревают, что может быть в пищеводе…делают Rg легких...на снимке «без видимой патологии» и отпускают домой, поскольку нет оснований для госпитализации, назначают спазмолитики, а так как дедушка покушал плотно и возможности провести ФГС нет, родственникам сообщают не пить не есть и утром на тощак, к 8.00 на ФГС.

Через 4 часа пациент погибает. Судебно-медицинское вскрытие-диагноз "асфиксия инородным телом (косточка от персика) Косточка торчит в гортани, около нее соответственно отек…описание общих признаков асфиксии, возбуждено уголовное дело пока по факту.....Где причинно-следственная связь? Следствие говорит Вы отпустили и виноваты, мы провели внутриведомственную экспертизу качества..выводы -.косточки на момент обращения не было....Как доказывать свою невиновность...мы не оспариваем заключение эксперта....на вскрытии кость торчит в гортани...мгновенная смерть...Но с момента "якобы проглатывания" (никто не видел из родственников , только предположение) -дедушка в глубокой деменции играл с косточкой от персика...и до момента смерти прошло 4,5 часа, как мог дедуля с костью в гортани прожить столько времени, при этом самостоятельно дыша и не проявляя никаких признаков асфиксии??Спрашиваем эксперта о давности нахождения кости в гортани, он говорит,что нет никакой градации и якобы, кость там находилась с самого начала и дедушка с ней 4 часа катался….Дело серьезное довольно, понятно, что классифицируют как «ненадлежащее оказание ».Врачи настаивают на том, что не было признаков асфиксии и угрозы жизни, на момент обращения в приемное отделение…потому, что кости не было…Если бы кость была там где её нашли на вскрытии, то дедушка умер бы мгновенно…в акте гистологического исследования ни слова о давности изменений в тканях гортани …Помогите советом, как быть? Возможно ли установить прямую причинно-следственнаую связь?

Заранее благодарю.К.В.

реклама

#2 Кузьмич Отправлено 31 Октябрь 2011 - 18:08

  • team
  • 4 802 сообщений

Цитата

.Врачи осматривают пациента, клиники инородного тела верхних дыхательных путей нет.

А можно поподробнее? В частности интересует как именно осматривали и что подразумевается под "клиникой инородного тела"?

#3 myt Отправлено 31 Октябрь 2011 - 18:15

  • tеаm
  • 6 227 сообщений

Просмотр сообщенияVera_Kudrina (31 Октябрь 2011 - 17:45) писал:

Врачи осматривают пациента, клиники инородного тела верхних дыхательных путей нет...
"Нет клиники" и "нет инородного тела" — вещи разные. Инородное тело может не сразу дать асфиксию, может позже сместиться.

При поступлении ларингоскоп использовали? Если нет, сложно будет доказать, что позже подавился.

#4 Edwin Отправлено 31 Октябрь 2011 - 18:18

  • tеаm
  • 5 658 сообщений
Во-первых не всегда при инородном теле в гортани смерть мгновенно наступает.
Во-вторых не обязательно должна была косточка к локальному воспалению привести, которое гистологически обычно становится видимым часа через 2-4.
В третьих не понятно как же дедушку обследовали. Рентген лёгких это здорово, но на обзорном снимке гортань обычно не видно. Вы указываете коротко, что клиники инородного тела верхн. дых. путей не было, но не указываете были ли каким-то образом органы гортани и глотки обследованы.

Судя по тому, что вы именно этот момент никак не описываете, то предположу, что гортань вообще не обследовали! Далее предположу, что косточка в данный момент там уже застряла, но не легла ещё на вход в гортань над голосовыми связками. Единственно, что не совсем укладывается в это предположение, так это отсутствие кашлевого рефлекса. Но может дедушка эту косточку где-то в ротовой полости спрятал?

Ну а дальше косточка провалилась глубже или сдвинулась и привела к смерти.

Для защиты вам необходимо будет доказать, что вы ротовую полость и верхние дых. пути исследовали. А пока что у меня создалось впечатление, что коллеги их просто не исследовали, а понадеялись на клинику, точнее её отсутствие. Что в случае деменции пациента конечно ошибка. И рентген лёгких напрямую вину не снимет.

Думаю, что с точки зрения уголовного законодательства вину врачей трудно будет доказать, а вот в гражданском процессе могут присудить часть вины с соответствующими компенсациями родственникам. Но для оценки конечно мало вводных. Тут юридических крючков очень много. Советую сразу юриста подключать.

#5 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 18:46

  • участник
  • 13 сообщений
Огромное спасибо,что так быстро ответили...Рассказываю подробнее:
Действительно на снимке глотку не видно,но исключили инородное тело верхних дыхательных путей,поскольку не было признаков клинических,а именно,отсутствовал кашель,цианоз,стридорозное дыхание,и потом,если бы была асфиксия....на снимке были бы её признаки...рот дедушка не давал открывать...но не было и намека на то,что не маленькая кость от персика сидит у дедушки в глотке...не было её там...нет следов в глотке..ни царапин..ни чего...как могла такая огромная кость спокойно пролежать "в глотке" Скажите какие Вам нужы еще вводные? я постараюсь ответить Вам...помогите мне разобраться ..как быть дальше..

#6 myt Отправлено 31 Октябрь 2011 - 18:51

  • tеаm
  • 6 227 сообщений
Дальше Вам нужен хороший адвокат. Тут мы не поможем.

Если найдете копию акта СМЭ, с удовольствием почитаем и мнением поделимся.

#7 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 18:58

  • участник
  • 13 сообщений
При осмотре исспользовали лишь визуальный осмотр,аускультацию,обзорное рентгеноское исследование без контрастов...ларингоскопию не делали...Вы оворите, что при инородном теле гортани не всегда серть наступает мгновенно...но и не при полном отсутсвии каких либо жалоб.

#8 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:04

  • участник
  • 13 сообщений
Мы сделали запрос в следстенный комитет ...сослались на необходимость проведения КИЛИ и просили акт,они его любезно предоставили.завтра смогу выслать...Почему же Вы считаете,что отек, который прижизненно образовался в стенках гортани ,там где была кость...не может говорить,о давности нахождения инородного тела?Обьясните,почему я не права?

#9 myt Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:09

  • tеаm
  • 6 227 сообщений
Давайте акт сначала посмотрим. А то гадание на кофейной гуще получается.

#10 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:14

  • участник
  • 13 сообщений
Да я не гадаю,просто переживаю...у нас в больничке за поледние 3 месяца 3 уголовных дела возбудили((( врачи говорят,что все-работатьне будем,уйдем в часные клиники..на прием амбулаторный,никто не умрет,платят больше и прочее в этом духе.вы сможете написать завтра с утра,если я акт пришлю...около 9...дело в том,что нам протокол отдаваь в следствие в среду...

#11 myt Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:17

  • tеаm
  • 6 227 сообщений
Тут многие работают, по времени ничего обещать не можем.

#12 qwer Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:25

  • K
  • 2 330 сообщений

Цитата

(со слов родственников кушал персик и подавился) попадает по скорой в приемное отделение
Вы не находите, что анамнез при обращении в больницу, несколько противоречит Вашим версиям, изложенныи ниже по тексту?

ИМХО Слабым местом зашиты является неполное выполнение стандартов медпомощи.

#13 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:27

  • участник
  • 13 сообщений
Спасибо за участие!

#14 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 19:31

  • участник
  • 13 сообщений
Простите, в чем противоречия?И почему версии,это не версии, а то, что было на самом деле.Со стандартами соглашусь...

#15 Кузьмич Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:09

  • team
  • 4 802 сообщений
Смотрите, что получается! Просто чисто с точки зрения формальной последовательности событий. (наверняка так будет рассуждать следователь). Дедушка сидит дома и глотает косточку. Родственники вызывают СП. Спрашивается-зачем? значит были причины со стороны здоровья (может там кашлял, задыхался, дышал там стридорозно и т.п.) Приезжает скорая, осматривает дедушку и решает везти его в стационар. Получается, что у скорой для этого были основания. Привозят дедушку в приемное отделение. Там врач посмотрел-ну не синеет дед и не задыхается. Ну и ладно. Везите обратно. А дедушка потом все же посинел и умер.
Напрашивается несколько вариантов:
1.Косточка дома попала в гортань. Дед покашлял, она немного сдвинулась. Дышать полегче стало. Он уж боится не то что рот открыть-пошевелиться. А то вдруг опять дышать нечем станет? Но инородное тело есть. На этом фоне развивается отек и асфиксия.
2.Дед всех обманул. Никаких косточек не глотал. Просто решил пошутить. А чтобы шутка имела логическое продолжение, на обратной дороге, с целью навредить врачу, заглотил косточку и подавился.
3.Дед косточку проглотил. И она попала в пищевод. И не прошла в желудок, а сидела в пищеводе тихо. После осмотра в приемном отделении, дед путем упражнений из йоги, силой воли вытаскивает косточку из пищевода и она попадает в гортань.
Вы не находите, что первый вариант наиболее логичный и вероятный? Или вы сможете предложить свой? Вы не обижайтесь на стиль изложения. Просто я хочу дать понять, что вся логика событий говорит о том, что деду элементарно не провели весь возможный набор диагностических процедур чтобы исключить инородное тело в верхних дыхательных путях. А оно все же там было. Поэтому все остальные вопросы, похоже переходят из медицинской плоскости в юридическую. Увы!

#16 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:28

  • участник
  • 13 сообщений
!что Вы,я не обижаюсь, и готова все выслушать, поскольку понимаю всю сложность ситуации.Согласна,что деда не был иогом!А то, что наша скорая - "такси" привезла дедку , то это правильно...только вот куда же это в гортани косточка от персика с острейшими краями может "сдвинуться" и лежать там до поры до времени я все же не понимаю.

#17 qwer Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:35

  • K
  • 2 330 сообщений
Ну вот Кузьмич и разъяснил противоречия.

Вы строите умозрительные построения, которые ни на чем не основаны, ничего не доказывают и ничего не опровергают. И все они разбиваються одним фактом не выполнения протокола.

Косточка могла лежать на надгортаннике, а затем сместиться.

#18 Кузьмич Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:39

  • team
  • 4 802 сообщений
Ну какие у косточки "острейшие" края? Она (косточка) твердая, не деформируется и не пока не уляжется поудобнее, полностью вход в гортань не перекроет. Другое дело- кусок мяса. Да еще полупережеванный. Он сразу бац! и без вариантов. Потому как он как пробка (плотно) в гортань входит. А для косточки надо еще чтобы голосовая щель сузилась из-за отека.

#19 myt Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:41

  • tеаm
  • 6 227 сообщений

Цитата

только вот куда же это в гортани косточка от персика с острейшими краями может "сдвинуться" и лежать там до поры до времени я все же не понимаю.
Может, уверяю Вас. Недавно вскрывал ребенка с плодом фасоли в гортани. Доехал до больницы нормально, без клиники, а вот от приемного до реанимации не дотянул.

#20 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:56

  • участник
  • 13 сообщений
не могу спорить я не "коллега" и не обладаю Вашими знаниями....понятно, что нужно было бы оставить дедушку под наблюдением...все понятно....только имеем,то, что имеем....

#21 Дудок Отправлено 31 Октябрь 2011 - 20:58

  • K
  • 1 033 сообщений
У диментных больных может угнетаться кашлевой рефлекс, часты поперхивания и т.п., что приводит к аспирациям и асфиксиям из-за нарушения функции глотки и гортани.
Если больной с подозрением на инородное тело ВДП не осмотрен ЛОР-врачем - помощь не оказана. С другой стороны нет никаких доказательств относительно времени попадания косточки в гортань и это, опять же, "благодаря" плохому осмотру в приемном отделении. А раз нельзя доказать что косточка во время поступления в больницу находилась в гортани или глотке (гортаноглотке), а все сомнения по закону трактуются в пользу обвиняемого, то обвинить врачей в смерти дедушки не удастся. Только в некачественном обследовании.

#22 myt Отправлено 31 Октябрь 2011 - 21:02

  • tеаm
  • 6 227 сообщений
Это в уголовном процессе сработает, и то при наличии адекватного адвоката. А в гражданском процессе самим придется доказывать, что косточки не было. Но этого не доказать.

#23 Дудок Отправлено 31 Октябрь 2011 - 21:09

  • K
  • 1 033 сообщений
Сейчас при больницах свой штат юристов. А понадобится - и со стороны наймут. И почему вы думаете, что гражданские суды проводятся без адвокатов? :)/>

#24 Vera_Kudrina Отправлено 31 Октябрь 2011 - 21:13

  • участник
  • 13 сообщений
Гражданский процесс,это пол беды....спасибо за участие,сброшу завтра протокол СМЭ...

#25 sudmedfockin Отправлено 31 Октябрь 2011 - 21:18

  • смэ
  • 720 сообщений
Да вот как раз у нас это пахнет уголовным преследованием с вынесением приговора...
Основное, на чем следует настаивать - это недоказанность наличия косточки на момент поступления в стационар и обращения за помощью. Например. Не было признаков асфиксии при осмотре - хорошо. Но при этом /возможно/ доктор заглядывал в рот, пальпировал шею (инородное тело могло "обнаружить" себя смещением с клиническими проявлениями), слушал наличие/отсутствие проводных хрипов (косвенный признак стридора). Не обнаружил данных за ВОЗМОЖНОСТЬ наличия инородного тела. Поэтому не привлек ЛОР-врача. Если сам был ЛОР - ПОЭТОМУ не произвел ларингоскопию.
Юрист в процесс обязательно, лучше - уголовник, только больничного часто мало.
И еще - кроме акта СМИ нужно еще поглядеть что есть из мед.доков (карта вызова либо сопр.талон, выписка из журнала отказов - справка). Нужны сведения, допрашивался ли оказывавший помощь персонал. Что говорили, если допрашивались,писали объяснения.
И еще. Если Вы врач - Вы нам не "коллега". Вы - коллега.

Сообщение отредактировал sudmedfockin: 31 Октябрь 2011 - 21:19


#26 Ioganovich Отправлено 01 Ноябрь 2011 - 05:52

  • K
  • 398 сообщений

Просмотр сообщенияVera_Kudrina (31 Октябрь 2011 - 19:14) писал:

Да я не гадаю,просто переживаю...у нас в больничке за поледние 3 месяца 3 уголовных дела возбудили((( врачи говорят,что все-работатьне будем,уйдем в часные клиники..на прием амбулаторный,никто не умрет,платят больше и прочее в этом духе.вы сможете написать завтра с утра,если я акт пришлю...около 9...дело в том,что нам протокол отдаваь в следствие в среду...

Господи, да что ж это за "часные" клиники жаждут иметь в штате таких "героев". Частник врача, устроившего такой инцидент, с трупом на совести, и на порог своей клиники пустить не должен. А дел то было - капельку внимания деду оказать. А учитывая, что это уже третье УД за три месяца (!), то все не тянет на случайность, скорее на систему.

#27 Ioganovich Отправлено 01 Ноябрь 2011 - 06:07

  • K
  • 398 сообщений

Просмотр сообщенияsudmedfockin (31 Октябрь 2011 - 21:18) писал:

Да вот как раз у нас это пахнет уголовным преследованием с вынесением приговора...
Основное, на чем следует настаивать - это недоказанность наличия косточки на момент поступления в стационар и обращения за помощью. Например. Не было признаков асфиксии при осмотре - хорошо. Но при этом /возможно/ доктор заглядывал в рот, пальпировал шею (инородное тело могло "обнаружить" себя смещением с клиническими проявлениями), слушал наличие/отсутствие проводных хрипов (косвенный признак стридора). Не обнаружил данных за ВОЗМОЖНОСТЬ наличия инородного тела. Поэтому не привлек ЛОР-врача. Если сам был ЛОР - ПОЭТОМУ не произвел ларингоскопию.
Юрист в процесс обязательно, лучше - уголовник, только больничного часто мало.
И еще - кроме акта СМИ нужно еще поглядеть что есть из мед.доков (карта вызова либо сопр.талон, выписка из журнала отказов - справка). Нужны сведения, допрашивался ли оказывавший помощь персонал. Что говорили, если допрашивались,писали объяснения.
И еще. Если Вы врач - Вы нам не "коллега". Вы - коллега.

Когда настоящие убийцы на следствии заявляют "ну убил, а вы ничего не докажете... докажите, мол, слабо доказать?" я понять эту позицию могу. Когда такую позицию занимают врачи - чем они лучше?
Кстати, волей случая оказался в курсе реальных событий - родственники "старичка" - тоже врачи. А меддоки по делу не изъяты (да как бы и дело еще не возбуждено). И они очень просили поблагодарить всех консультатнтов, подсказавших, какие именно моменты можно подфальсифицировать в записях меддокументов.

#28 Vera_Kudrina Отправлено 01 Ноябрь 2011 - 08:00

  • участник
  • 13 сообщений
Добрый день!Спасибо всем за ответы.Извините, но в своем обращении я не просила помочь "подфальцифицировать записи в медицинских документах"...не знаю, о каком случае говорите Вы, но в нашем УД возбуждено,и все копии мед документов мы предоставили по запросу следователя!!Вседа есть две стороны и разумеется одни не признают своей вины,а другие говорят об обратном.

#29 Valerich Отправлено 01 Ноябрь 2011 - 08:11

  • смэ
  • 2 985 сообщений
Конечно, для достоверных суждений надо бы взглянуть на документы, но случай не является, на мой взгляд, каким-то эксклюзивным. Уже на этапе чтения первого поста и ознакомления с обстоятельствами мне все показалось вполне логичным и понятным. Хотя, место для ошибки всегда найдется, и не исключаю, что ошибаюсь.

Но поспрашайте ЛОР-врачей, особенно тех, кто работает с детьми до 5 лет или с психически нездоровыми пациентами. Они наверняка расскажут Вам много подобных историй про инородные тела носа, хоть и без смертельного исхода.

После первого асфиктического приступа при откашливании инородное тело (особенно с учетом особенностей старческого возраста), скорее всего, попало вот сюда (отмечено зеленым):
Прикрепленное изображение: polost-glotki-razrez.jpg

Здесь оно может находится довольно долго при условии, что пациент сам толком ничего пояснить не может. В Вашем случае косточка через некоторое время свалилась обратно и повторно вызвала уже смертельную асфиксию.

Если я прав, то распознать такую ситуацию можно было по нарушению носового дыхания.

#30 sudmedfockin Отправлено 01 Ноябрь 2011 - 12:55

  • смэ
  • 720 сообщений
Друзья, все прекрасно, и все мы в меру благородны, но сейчас строим предположения на пустом месте.

Ioganovich. Никогда не скрывал своего отношения к коллегам, для меня это имеет очень большое значение. Не склонен защищать явные дефекты, полагаю правильным тщательный аналитический разбор каждого случая с обоснованием выводов. Поэтому огульное "все хамы!.. неучи!... бездари!..." мне совершенно неблизко.

Вера! Еще раз повторяю, что информация, перечисленная в моем предыдущем посте, является сейчас очень важной. Постарайтесь стать ее обладателем и, по-возможности, поделиться с нами (для помощи и совета).

Сообщение отредактировал АНТ: 02 Ноябрь 2011 - 11:20




Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru