Сообщений в теме: 5

[Edwin]

Cудебно-медицинское определение давности повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Актуальность:

...работа посвящена установлению давности закрытых повреждений селезенки. Частота подобных экспертиз невелика, но все они, как правило, представляют большие трудности для экспертной оценки и имеют характер комиссионных экспертиз. В этой связи работа Русаковой Т.И. является актуальной.

Название темы исследования и его цель не в полной мере соответствуют друг другу. В названии речь идет о судебно-медицинском определении давности повреждений селезенки, а в цели указывается на разработку усовершенствованного судебно-гистологического метода. Данное несоответствие обусловлено, в первую очередь, фактически произошедшим, но не закрепленным нормативно разделением судебной гистологии и танатологии на две самостоятельные специальности.

Указанное противоречие встречается далее и в задачах исследования. Так, например, одной из задач опять является разработка судебно-медицинской методики определения давности образования повреждений селезенки, хотя на деле методика основана исключительно на оценке микроскопических признаков.

Другая задача - определение особенностей, динамики и основных закономерностей воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки, в которой не уточняется, что такое определение производится только на микроскопическом уровне.

Вместе с тем для полного и всестороннего научного исследования было бы целесообразно произвести оценку не только микро-, но и макроскопических признаков.

Заявленная научная новизна
...предложены для практического использования таблица балльных оценок и автоматизированная система давности повреждений селезенки.

...предложен в качестве критерия давности травмы селезенки факт реинфузии аутокрови.

...найден косвенный показатель, позволяющий лимитировать время образования повреждений селезенки, которым является факт реинфузии крови.
Писать себе в заслугу и тем более как новый признак, что если было переливание крови из брюшной полости и эта манипуляция указана в истории болезни, то давность травмы селезенки до 12 часов – откровенно некрасиво. С таким же успехом можно считать, что если хирург зашил рану без ее иссечения – то прошло не более 2-х часов с момента ее причинения. Ответственность за переливание несет хирург, он тоже где-то рискует и я не доверялся бы этому факту как действительно 12-часовой интервал.

Положения, выносимые на защиту
В первом положении указывается, что новые критерии учета признаков позволяют более точно систематизировать изменения по временным параметрам. При этом в положении не указывается по сравнению с чем достигается большая точность, а в автореферате отсутствуют указания на сравнение полученных результатов с эталоном.

Во втором положении указывается, что выраженность регенерации и фиброза нарастает во времени, но не указано пределов нарастания (до конца заживления повреждения, в течение всей жизни).

Третье положение в значительной степени дублирует первое, а также само себя в части проведения «дифференцировки травматических процессов по временным параметрам» и «разграничения различных по давности повреждений».

[Edwin]

Материал исследования
Основу работы составили материалы судебно-гистологических экспертиз за 1999-2006 годы по поводу травмы селезёнки, причиненной тупыми предметами, у 118 живых лиц мужского пола 18-22 лет...
Иммунный статус не исследуется всем военнослужащим подряд (судя по месту выполнения и возрастному контингенту), а пребывание в закрытом массовом организованном коллективе с измененными условиями жизни и питания (адаптация) ведет к временному изменению иммунного статуса (в худшую сторону) что подтверждается наличием в первые несколько месяцев простудных заболеваний гнойничковых поражений кожи, гастритов и т.д. А травма селезенки в основном массиве возникает, насколько я понимаю, именно в первые месяцы службы, (Дедушек не бьют) т.е. именно в период срыва иммунного статуса.

Отсутствие записей по хроническому заболеванию в истории болезни хирургического больного не означает что человек здоров, а учитывая какой контингент поступал и поступает по призыву, ни в чем нельзя быть уверенным, как по алкоголизму и наркомании, так и по хроническим заболеваниям.

118 случаев наблюдений, как будет показано в последующем были разбиты на 11 – 12 временных групп по давности травмы. Следовательно на каждый период 10 или менее наблюдений, а фактически основной массив наблюдений падал на первые сутки после травмы.

...это очень мало для каких-либо выводов и статистической обработки даже методами применимыми для малых чисел.

В разделе материалы и методы исследования указывается на изучение 118 случаев травмы селезенки у живых лиц. При этом в разделе результаты и их обсуждение описываются морфологические изменения в зоне разрывов при «травме с повреждением селезенки и со смертельным исходом на месте происшествия».

В подразделе макроскопическое исследование и вырезка материала макроскопическое исследование как таковое не описано вовсе. Вырезка материала описана неконкретно. В частности не указан минимум кусочков, который должен забираться; указано лишь на «наиболее информативные в гистологическом смысле участки», но не указано надо ли брать кусочки из других участков для сравнения и т.п.

[Edwin]

Недостатки методологического дизайна

1. Исследование является ретроспективным (регистрация изучаемых признаков произведена до завершения отбора изучаемых объектов). Согласно принципам доказательной медицины результаты таких исследований расцениваются только как факультативные (необязательные для практического внедрения).

2. Исследованная выборка является смещенной. В частности, возраст потерпевших ограничен очень узким интервалом: 18-22 года. Кроме того, в исследование были включены только лица мужского пола, не страдавшие наркоманией, алкоголизмом, иммунными нарушениями и тяжелыми хроническими заболеваниями. Отсюда результаты исследования априори могут быть применены только для лиц такого же возраста и пола и с отсутствием перечисленных патологических состояний. Между тем, в выводах об этом ничего не сказано.

3. В исследовании применялась плохо воспроизводимая полуколичественная оценочная шкала гистологических признаков. В настоящее время такие шкалы находят все меньшее применение из-за их вытеснения количественными признаками.

4. Многие предложенные гистологические критерии (Р1, Р2, Р4, Р6, Р7) по существу представляют собой счетные количественные признаки, конвертированные после их оценивания в ранговые показатели. Оценка счетных признаков требует контроля усадки тканей под влиянием фиксации и проводки аутопсийного материала, толщины срезов и площади тестовых полей зрения. Ни один из этих параметров не контролировался. Отсюда все перечисленные признаки не воспроизводимы. Диагностическое значение может иметь только наличие или полное отсутствие этих признаков, а не степень их выраженности. Нерациональным также является перевод количественных признаков в ранговые, хотя при наличии указанных выше недостатков этот факт уже не имеет значения (и так все уже испорчено).

5. Все предложенные ранговые критерии давности являются нечеткими. То есть очень трудно разграничить один ранг от другого. Например, для признака Р5 приводятся следующие характеристики выраженности: 1 балл – фибрин нежный, рыхлый, зернистого вида; 2 балла – фибрин в виде нежных зернисто-нитчатых масс. На практике такая нечеткость приведет к субъективности оценивания признаков.

6. Автор использовал неслепое оценивание признаков. При наличии указанных выше проблем их воспроизводимости следует предполагать наличие субъективности при получении итоговых результатов.

7. Отсутствует подробное описание использованных в работе методов вероятностных расчетов. Между тем, известно, что степень полноты описания использованных статистических методов отрицательно коррелирует с числом допущенных автором статистических ошибок.

[Edwin]

Методы исследования

При макроскопическом исследовании доставленного на экспертизу препарата селезёнки, удалённой при оперативном вмешательстве, определяли участки разрывов органа, и производили вырезку кусочков ткани для дальнейшего приготовления гистологических препаратов.
Следует считать, что 100% правильную вырезку делали только в 76 экспертиза самостоятельного наблюдения, а в 46 случаях неизвестно кто и как вырезал, и главное откуда, что подтверждается оговорками в последующих разделах в частности «…Применение разработанного метода в экспертной практике, ошибки диагностики…». То есть фактически доверять можно 76 наблюдениям, что при разбивке на интервалы вообще малое число наблюдений.

[Edwin]

Результаты и их обсуждение

Разрывы выполнены свёртками крови, состоящими в основном из неизменённых эритроцитов, клеток белой крови, среди которых определяется умеренное количество неизмененных гранулоцитов.

Исследовались свертки попавшие в срез случайно, в области стенки или как-то специально фиксировались свертки или гематомы, потом вырезались и исследовались? В работе это никак не отражено. Про свертки ничего не сказано, есть только подробно какие кусочки из ткани селезенки вырезать.

Непонятная комбинация слов «…определенный биологический лимит точности установления давности повреждений селезенки…» никак не оговоренный критерий или показатель

Как резюмирующая часть выведена разбивка воспалительно-репаративного процесса на три этапа до 2-х дней, от от 3 до 10 дней, и 21 день и более. ...между интервалами есть пропуски во времени.

Цитата: «Однако, по нашим наблюдениям, при двухэтапных разрывах селезёнки, морфологическая картина в участках разрывов часто не соответствует приведённым выше временным параметрам. В этих случаях чётко определить давность повреждений крайне сложно». При этом в автореферате не имеется указаний на методику установления одномоментного или двухмоментного характера разрыва селезенки, что делает невозможным применение методики без дополнительных уточнений ни в одном случае.

Факт реинфузии аутокрови, как признак давности образования повреждения селезенки, сам по себе следует считать неполным. Следовало бы добавить к нему отсутствие осложнений такой реинфузии, которые, согласно литературным данным неизбежно возникают при длительном пребывании излившейся крови в серозных полостях.

...некорректно выбран временной интервал – 12 часов. Это то время, в течение которого реинфузия показана, т.е. относительно безопасна. Реинфузия позднее 12 часов может, но не обязательно будет сопровождаться развитием осложнений.

Прочее..

...Таблица балльных оценок давности повреждений селезенки имеет неконтинуальный характер (в ней присутствуют пропущенные хронологические промежутки). Это затрудняет практическое использование результатов диссертационной работы.

...В тексте отсутствует описание схемы вырезки селезенки с учетом региональных особенностей протекания воспалительно-репаративного процесса, а в 1 п. выводов декларируется, что автором предложена такая схема.

...В списке литературы упоминается всего 120 источников, из них всего 26 иностранных. Это косвенно свидетельствует о недостаточной литературной проработке проблемы.

...По материалам работы не подавались заявки на регистрацию изобретения. Между тем, Роспатент проводит тщательную экспертизу изобретательского уровня присланных материалов. Поэтому наличие патента лишний раз подтверждает научную новизну и практическую применимость полученных результатов. Отсутствие патента свидетельствует об обратном.

[Edwin]

Достоинства диссертации

...Большое количество статей по теме диссертации в солидном журнале.

...Предложен новый косвенный признак давности повреждений селезенки – факт реинфузии аутокрови.


Резюме

Диссертационная работа Русаковой Татьяны Ивановны актуальна, но выполнена с наличием ряда частично невосполнимых дефектов методологического дизайна. Вследствие этого предложенные автором ранговые критерии давности повреждений селезенки не могут быть рекомендованы для практического использования в том виде, в каком они представлены в автореферате. Однако их применение все-таки возможно при условии конверсии ранговых признаков в качественные, которая может быть выполнена самим пользователем. Также на практике может использоваться в качестве косвенного признака давности повреждений селезенки факт реинфузии аутокрови.

... а также наличие большого количества публикаций по теме диссертации, следует признать, что автор заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук по специальности.

Обсудить и самому проголосовать за работу коллеги Т.И. Русаковой