Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

ТЭЛА + спино-мозговая травма


Сообщений в теме: 35

#1 Vil Отправлено 19 Август 2011 - 08:02

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Суть дела такова.

Молодой человек (33 года) при нырянии получает типичную травму - компрессионный перелом С5-6. Лежит неделю с верхним парапарезом и нижней параплегией. Проведена операция. Состояние стабильно. Получает адекватное лечение. Массаж...
После очередного массажа с задействием голеней и их подниманием резкое ухудшение, смерть, реанимация без результатов.

На секции типичная ТЭЛА + тромбы в глубоких венах голеней. Стенки вен без видимой патологии...


Вроде как наука логика - вещь точная и должна давать однозначный ответ или не давать его вообще.


Попробуйте написать диагноз и связать (не связать) травму со смертью.

реклама

#2 Valerich Отправлено 19 Август 2011 - 14:13

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Ох, Vil :)/>

Есть у меня несколько задумок, которые я внутренне уже сформировал и хочу подробно изложить для нашего раздела ПСС... но вот за отсутствием времени не успеваю письменно сформулировать... А ты меня прямо провоцируешь выдать главную изюминку. Ну да ладно, а то вообще можно никогда не собраться... :)/>

Представьте себе бильярдный стол...

Линией, проходящей через центральные лузы, мысленно разеделите его на две половины: правая половина - жизнь, левая смерть.

На правой половине стола на середине короткого борта и вполнтую к нему стоит один шар.

Некто наносит удар кием по этому шару строго параллельно длинным бортам, после чего шар начинает двигаться. Если никаких других воздействий не будет, то с учетом направления и скорости движения после удара шар будет двигаться параллельно длинным бортам, непременно достигнет левой половины стола. При этом пересечёт линию, соединяющую центральные лузы, ровно посередине между ними и докатиться до середины противположного короткого борта, где и остановится.

Но. Некто другой пытается нанести по уже движущемуся пока ещё в пределах правой половины стола шару удар так, чтобы шар остался на правой половине стола. Куда уж получится его откатить, вопрос второй.

Теперь варианты:
1. После второго удара шар изменил траекторию и скорость движения и в итоге остался на правой половине стола.
2. Шар после второго удара изменил траекторию и скорость движения, но тем не менее перекатился в итоге на левую половину стола, только пересек линию уже совсем в другом месте, где-нибудь ближе к одному из длинных бортов, потом ещё об него ударился и ещё куда-нибудь в пределах левой половины откатился.

... есть множество других вариантов, но мы добавим ещё только один:
3. После первого удара шар начал двигаться в сторону левой половины стола, но при отсутствии других воздействий не докатился бы до неё, а вот второе воздействие было нанесено таким образом, что шар вылетел на левую половину.

Ху из ху в этой партии, думаю, пояснять не надо.

На мой взгляд, оказание медицинской помощи в таких случаях нужно рассматривать с использованием нехитрого формализованного подхода:
если при обычном клиническом течении повреждение закончилось бы смертью (перекатыванием шара на левую половину стола), а после оказания медицинской помощи смерть всё же наступила, но совершенно от другой причины (как в варианте 2), то смерть надо ставить в прямую причинно-следственную связь с первоначальным воздействием.

Классика нашего жанра: ЧМТ-пневмония-смерть. Собственно размышления над этим примером и привели меня к такому взгляду.

Тут, конечно, надо дополнительно рассматривать показанность/непоказанность медицинских манипуляций, их техническую правильность. Но в случае выявления "косяков" врач должен отвечать за то, что им не были предприняты все должные меры, направленные на попытку спасения жизни. За причинение смерти же должен отвечать тот, кто первым ударил. Если, конечно, речь не о варианте 3 из моего примера.

Твой пример ещё сложнее, потому как можно поспорить помер бы он без массажа или нет. Тут надо разбираться с показанностью массажа уже в этот период времени после травмы и соблюдением методики его выполнения для лиц с таким диагнозом. Если массаж был показан и техника его выполнения не была нарушена, то я бы поставил прямую причинно-следственную связь с компрессионным переломом С5-6. Массаж оставил бы в стороне.

#3 qwer Отправлено 19 Август 2011 - 14:54

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (19.8.2011, 10:02) писал:

Попробуйте написать диагноз и связать (не связать) травму со смертью.

Осн. Закрытая тупая травма шеи. Компрессионный перелом С5-С6.
Осл. Травматическая болезнь с нарушениями гемостаза и реологических свойств крови (постравматическая гиперкоагулопатия). ТГВ голеней. ТЭЛА.
Сопут. Длительное вынужденное положение лежа.

#4 Vil Отправлено 19 Август 2011 - 15:20

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо други!

Однако:

qwer

Цитата

Осн. Закрытая тупая травма шеи. Компрессионный перелом С5-С6.
Осл. Травматическая болезнь с нарушениями гемостаза и реологических свойств крови (постравматическая гиперкоагулопатия). ТГВ голеней. ТЭЛА.
Сопут. Длительное вынужденное положение лежа.
Не понятно почему

Цитата

вынужденное положение лежа
, скорее адинамия, но не в этом суть; почему в сопутствуещее? ИМХО, Вы выдернули из танатогенеза одно из основных звеньев и теперь танатогенез не замыкается. Гиперкоагулопатии вроде по анализам не видно, но кто его разберет; ему всяких коагулянтов и антикоагулятнов навливали достаточно.

Valerich
Как всегда по делу, хоть и с метафорами :)/> .
Однако зацени. Твоя последняя фраза :

Цитата

Если массаж был показан и техника его выполнения не была нарушена, то я бы поставил прямую причинно-следственную связь с компрессионным переломом С5-6. Массаж оставил бы в стороне.
Не кажется ли тебе, что ты ППС начал строить в соответствии с документированными показаниями к массажу и технике его выполнения? ПСС, естественно не диагноз, но так можно и до построения диагноза на основе руководящих документов дойти :)/> .

Друзья! Не обижайтесь на меня за мои придирки. Я бы сразу высказал свою основную мысль, но может кто еще хочет высказаться?

#5 qwer Отправлено 19 Август 2011 - 15:42

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (19.8.2011, 17:20) писал:

Однако:
qwer
........скорее адинамия, но не в этом суть; почему в сопутствуещее? ИМХО, Вы выдернули из танатогенеза одно из основных звеньев и теперь танатогенез не замыкается.

Не принципиально, поставь куда хочешь. Для меня это всего лишь одно из условий для тромбообразования в глубоких венах голени, поскольку выключен "мышечный насос" и происходит замедление кровотока (см. триаду Вирхова).

Цитата

Гиперкоагулопатии вроде по анализам не видно

Ты, друже, ишемию глазами видишь? Или только ее проявления. Тромбообразование и есть таким проявлением гиперкоагуляции.

#6 Valerich Отправлено 19 Август 2011 - 16:17

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Не кажется ли тебе, что ты ППС начал строить в соответствии с документированными показаниями к массажу и технике его выполнения?
Нет, не кажется.

Предложенная мной цепочка ПСС начинается с перелома С5-6 и заканчивается смертью. Но это не значит, что под эту дудку можно списать любые дефекты оказания медицинской услуги, если они были допущены.

#7 Sasha Отправлено 19 Август 2011 - 18:02

  • смэ
  • 240 сообщений
Осн.Травма....
Осл.Глубокий венозный тромбоз нижн.конечностей.ТЭЛА.
"Вынужденное длительное положение лёжа" и "массаж" в диагноз не вносятся.
Само собой разумеется,что при такой травме потерпевший вынужден лежать и в связи с этим возникли такие осложнения как флеботромбоз,а затем и ТЭЛА.
Имеет место следующая причинно-следственная цепочка:травма-её осложнения-смерть.
Массаж оставьте в покое.

#8 Sasha Отправлено 19 Август 2011 - 18:07

  • смэ
  • 240 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (19.8.2011, 16:54) писал:

Сопут. Длительное вынужденное положение лежа.

Этого писать не стоит,тем более в "Сопут."

#9 Edwin Отправлено 19 Август 2011 - 18:45

  • tеаm
  • 6 298 сообщений
Простой случай :)/>
Но из академического интереса можно наверное всякие варианты пытаться писать...и...и..
все они будут правильными для юристов. :)/>

В основное написать травму с парезом и тогда никакого лежания не надо описывать ибо и юристу должно быть понятно что такое парез. Для не особо сообразительных можно на русском языке термин объяснить и вместо слова парез написать чего-то типа резкого ослабления двигательной функции всех скелетных мышц туловища и конечностей.

#10 АНТ Отправлено 19 Август 2011 - 21:22

  • team
  • 3 459 сообщений
Массаж - это медицинская манипуляция, имеет свои показания и противопоказания, методику и технику. Прослеживается четкая временная связь в несколько минут между проведением массажа и смертью от ТЭЛА. С массажем хотелось бы детально разобраться, так как ответить на вопрос о смерти пострадавшего в то же самое время без проведения массажа, на мой взгляд, невозможно. Конечно, рука не повернется записать массаж в основную причину смерти, но где-то в подкорочке такая мысль вертится. Ведь именно массаж сдвинул вверх тромбы, даже если он проведен по всем правилам.

Медицинские манипуляции по рекомендациям некоторых авторов вносятся в диагноз отдельным пунктом после осложнений.

#11 Sasha Отправлено 19 Август 2011 - 22:00

  • смэ
  • 240 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (19.8.2011, 23:22) писал:

Медицинские манипуляции по рекомендациям некоторых авторов вносятся в диагноз отдельным пунктом после осложнений.

А я знаю следующее:если по поводу основного заболевания (повреждения) ,то в рубрику Осн.,а если по поводу осложнения,то в рубрику Осл.
Массаж,конечно,писать не стоит.

#12 VDG Отправлено 20 Август 2011 - 06:38

  • K
  • 659 сообщений
А я бы с диагнозом не торопился. Не получив данные гистологии (что там с венами случилось, или это не от них?) и не имея медицинские данные о его предшевствующей жизни. Иначе основной диагноз может быть и не связан с травмой.

Я думаю, что надо разбираться, прежде чем давать заключение.

Сообщение отредактировал АНТ: 22 Август 2011 - 13:54


#13 Edwin Отправлено 20 Август 2011 - 09:20

  • tеаm
  • 6 298 сообщений
Прикиньте как должен звучать заголовок в газете в разделе криминальная хроника.
Все кто тут предлагает оценивать мед. манипуляции получат следующий

Массаж убивает, даже молодых! :)/>

При отсутствии признаков врачебной ошибки мед. манипуляции автоматически "забываются" в первых пунктах диагноза. В сопутствующие вы можете или даже должны состояние после удаления аппендикса и рубцы на теле вписать, не говоря уже о операциях и массажах. Хотя у меня возникает побочный вопрос.

Как вы морфологически собрались доказывать факт проведения массажа? Может сболтнул кто с дуру, назначили массаж, а массажист-подлец бабки срубил, а и не делал ничего 8(/> А вы тут давай сразу массаж на первое место....

#14 Valerich Отправлено 20 Август 2011 - 10:41

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Самый простой способ рассуждать по вопросам ПСС - это усложнить всё привнесением кучи неизвестных, не имеющих прямого отношения к рассматриваемому вопросу, разбавить глубокомысленными рассуждениями о других возможных вариантах танатогенеза, за исключением предложенных топикстартером, и поджарить на огне недоверия к правильности и полноте проведенного исследования. После этого глубокомысленно заявить, что тут ещё надо разбираться, причём со всей серьёзностью...

Vil в самом первом посте русским по белому написал:

Цитата

На секции типичная ТЭЛА + тромбы в глубоких венах голеней. Стенки вен без видимой патологии...
Он для кого это написал? Для себя? Нет. Для нас с вами! Он уже все эти вопросы себе задал, нашёл на них ответы и сообщил нам как данность. Если бы ему что-то было непонятно с источником тромба, он бы так и сформулировал свой вопрос. Он же не вчера судебным медиком стал, чтобы прописных истин не знать.

Его конкретный вопрос интересует: как в заданных им условиях нужно формулировать диагноз и причинно-следственную связь определить. Если угодно, можете рассматривать этот пример, как гипотетический, в котором неким "божественным методом" все неизвестные, которые вам чудятся, уже изучены и исключены абсолютно и категорично.

#15 Edwin Отправлено 20 Август 2011 - 10:59

  • tеаm
  • 6 298 сообщений
Валерич, тебя послушать, так покажется, что ты патогенез не любишь :)/>

А как же проблема свёртываемости крови (по всем факторам свётываемости пройтись)
А как проблема травматической болезни (по всем биохимическим показателям пройтись)
А как проблема фоновых состояний (какую титьку малец сосал и пучило ли животик надо бы знать)
А как проблема оказания мед. помощи (по своевременности, полноте и адекватности надо бы пройтись)

Вот когда про это всё станет всё понятно (лет через 200) вот тогда можно будет попытаться проблемы ПСС решать.

А пока или решать наивно-интуитивным методом или закатывать глаза к потолку и задумчиво с растяжкой говорить н а д о в с ё о б д у м а т ь...

И нет пути посередине. Надо просто решить к какой вы фракции относитесь. И соответственно браться решать вопросы ПСС на практике или посылать всех куда подальше справедливо указывая на то, что медицина на планете Земля у нас ещё неразвитая и потому надо бы подождать.

#16 qwer Отправлено 21 Август 2011 - 06:15

  • K
  • 3 185 сообщений
Выделена тема "Венозный тромбоз"

Просмотр сообщенияAlex (20.8.2011, 18:19) писал:

Ув. qwer. Так тромб образовался от заболевания или от травмы?

От травмы, в данном случае

#17 LEX Отправлено 21 Август 2011 - 07:16

  • K
  • 5 121 сообщений
хм, массаж вроде по всем учебникам показан лежачим...все наша бедность. таким больным по хорошему доплер делать - венки смотреть. если что- кава -фильтр и т.д. ... но это все так, мысли вслух и по поводу, вот когда в стандарты мед. помощи сиё запишут как обязательное, да мат. базу подведут- тогда и с врачей можно спрашивать...

#18 АНТ Отправлено 21 Август 2011 - 19:12

  • team
  • 3 459 сообщений

Просмотр сообщенияSasha (20.8.2011, 0:00) писал:

Просмотр сообщенияАНТ (19.8.2011, 23:22) писал:

Медицинские манипуляции по рекомендациям некоторых авторов вносятся в диагноз отдельным пунктом после осложнений.

А я знаю следующее:если по поводу основного заболевания (повреждения) ,то в рубрику Осн.,а если по поводу осложнения,то в рубрику Осл.
Массаж,конечно,писать не стоит.
Да, действительно так. Перепутал слегка :)/> операции и лечебно-диагностические манипуляции с реанимацией/интенсивной терапией, которые и рекомендуется указывать отдельным пунктом после осложнений.

А почему Вы считаете, что не стоит указывать массаж в диагнозе? Операцию на позвоночнике все же в диагноз мы запишем. А катетеризацию подключичной вены и мочевого пузыря, если таковые проводились, тоже не нужно указывать?

#19 VDG Отправлено 22 Август 2011 - 08:18

  • K
  • 659 сообщений
Уважаемые коллеги! Согласен с высказываниями о том, что ТЭЛА будет в данном случае осложнением травмы. Но, как говорится для "чистоты эксперимента", в данном случае нужно учитывать нужно учитывать и специфику случая. Полный алгоритм исследования- в т.ч. запрос меддокументов. Только тогда вот и можно поставить точку в диагнозе.

#20 Vil Отправлено 22 Август 2011 - 12:40

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (19.8.2011, 15:13) писал:

Ох, Vil :Р/>... Представьте себе бильярдный стол...
Замечательно... , может тебе известна формула по которой можно рассчитать траекторию "шара"? Если нет, то могу подсказать.


Просмотр сообщенияEdwin (19.8.2011, 19:45) писал:

Простой случай :)/>
Но из академического интереса можно наверное всякие варианты пытаться писать...и...и..
все они будут правильными для юристов. 8(/>
Я тут сидел в засаде и ждал, когда все заинтересованные выскажутся, а потом я, как в том анекдоте, появлюсь в белом фраке... Обидно, Эдвин спер приготовленный мной фрак, напялил и уже на арене цирка 8(/> . Я, в качестве моральной компенсации позволю себе немного развить идею Эдвина: а юристы в процессе разные - есть адвокаты с разных сторон, есть прокуроры и каждый из них будет вертеть этой ПСС как черт ладаном. И вопрос, - а мы здесь с какого боку?

Просмотр сообщенияValerich (20.8.2011, 11:41) писал:

Vil в самом первом посте русским по белому написал:

Цитата

На секции типичная ТЭЛА + тромбы в глубоких венах голеней. Стенки вен без видимой патологии...
Он для кого это написал? Для себя? Нет. Для нас с вами! Он уже все эти вопросы себе задал, нашёл на них ответы и сообщил нам как данность. Если бы ему что-то было непонятно с источником тромба, он бы так и сформулировал свой вопрос. Он же не вчера судебным медиком стал, чтобы прописных истин не знать.
Его конкретный вопрос интересует: как в заданных им условиях нужно формулировать диагноз и причинно-следственную связь определить. Если угодно, можете рассматривать этот пример, как гипотетический, в котором неким "божественным методом" все неизвестные, которые вам чудятся, уже изучены и исключены абсолютно и категорично.
ППКС :)/> .
Даже более.

Вот посмотрите на посты и мысли, которые за ними стоят. Я, к примеру, вижу, что ПСС коллегами зачастую используется как аргумент к уже сформированному в их голове решению или мнению. То есть ПСС используются как инструмент риторики, аргументации, чего угодно, но не познания и осмысления процесса. Что возможно и правильно - там этим ПССам и место, вам не кажется?

Логика наука? ПСС наука? Почему при решении одной и той же действительно простой задачи ответы прямо противоположные?

Либо мы не умеем пользоваться этим инструментарием (логикой и ПСС) или или это не наука?

Есть еще один вариант: может мы не тем "инструментарием" пользуемся? Возможно логики и ПСС здесь вообще не при делах?

#21 Valerich Отправлено 22 Август 2011 - 14:14

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Если нет, то могу подсказать.
Буду премного благодарен :Р/>

#22 АНТ Отправлено 22 Август 2011 - 14:22

  • team
  • 3 459 сообщений
А между тем, слегка погуглив, можно обнаружить, что тромбозы и тромбофлебиты являются абсолютным противопоказанием к массажу.

#23 LEX Отправлено 22 Август 2011 - 16:49

  • K
  • 5 121 сообщений

Цитата

тромбозы и тромбофлебиты являются абсолютным противопоказанием к массажу.
кто бы спорил...а что диагноз тромбофлебита уже был выставлен до назначения массажа,или где то в стандартах оговаривается набор обследований перед того массажа назначением?

#24 Vil Отправлено 22 Август 2011 - 21:10

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (22.8.2011, 15:14) писал:

Цитата

Если нет, то могу подсказать.
Буду премного благодарен :Р/>
А формула лежит здесь. В файле поиском найди слово "формула" и будет тебе счастье. Но сама формула там написана коряво из-за проблем сканирования. Нужно посмотреть бумажный вариант. Очень интересно будет если ты попробуешь построить график.
Лет 10 назад я при этом получит то, что Мамардашвили называл помысление - круче оргазма, если способен получить.
Если получится - наслаждайся.

Я на заре ФСМ уже писал об этом, но тогда возможно тебя еще не было рядом.

#25 Valerich Отправлено 23 Август 2011 - 06:46

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Vil, да был я там - на заре :Р/>

Поэтому если ты немножко поднапряжешь память, то вспомнишь, что ещё тогда, "300 лет тому назад", я предлагал гораздо более простую "формулу", которая позволяет прогноз для жизни не только по степени тяжести травматического шока определять (а он не единственный приводит к смерти).

А главное, что она сразу же лишает любого почвы для споров о том, какую именно модификацию формулы использовать, да и вообще исключает субъективизм, потому как всё закреплено на нормативном уровне.

В РФ "формула" содержится в приказе 194н в разделах:
6.1. - Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния
и
6.2. - Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

Где искать утвержденные "траектории" в ваших краях, тебе лучше знать :)/>

#26 Vil Отправлено 23 Август 2011 - 08:28

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Молод ты еще для "зари" :Р/> .

А график пробовал рисовать?

Там есть один тонкий момент. В общем виде формула имеет вид 1/х=у - по сути гипербола, которая никогда не пересекает оси. Отсюда следует, что согласно формуле не может быть повреждения такого объема при котором смерть наступает мгновенно, это так - бантик. А вот второй вывод для меня более интересен: нет такого повреждения, которое бы обладало неопределенностью куда оно ведет организм к смерти или просто к расстройству здоровья.

Если ты понял меня и есть интерес, то можем продолжить математические аналогии.

#27 Valerich Отправлено 23 Август 2011 - 08:40

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Vil, я уверен, что интерес есть далеко не только у меня!

Это серьёзная тема для серьёзного разговора. У нас и математики классные есть (некоторые правда в отпусках, но появятся скоро). Так что открывай новую тему и давай все аналогии, какие есть. Будем с интересом изучать и комментировать!

#28 Vil Отправлено 23 Август 2011 - 09:53

  • смэ
  • 3 675 сообщений
А я не вполне уверен. На ФСМе я эту тему не нашел, давно это было. Насколько я помню она там тихо умерла. Будет спрос откроем тему, а так просто плодить темы особо не хочется.

#29 Valerich Отправлено 23 Август 2011 - 10:14

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

А я не вполне уверен.
Открывай для меня :Р/>

Во мне можешь быть уверен, мне такие общефилософскиматематическизаковыристые вопросы всегда очень интересны!

#30 qwer Отправлено 23 Август 2011 - 10:38

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (23.8.2011, 11:53) писал:

А я не вполне уверен.
Давай-давай.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru