Сообщений в теме: 40

[Edwin]

В нашем журнале опубликована новая статья от проф. Янковского "Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза"

О нужности/ненужности всеми нами любимого патологоанатомического диазноза мы уже много спорили. Мнения, прямо скажем, разделились. Автор статьи не задумывается над данным вопросом и банально отсылает к приказу МЗ РФ (1996) "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа". На этом дисскуссия для автора закрыта и не начинаясь

Хотя конечно наш стальной Ледокол совершенно справедливо обращал наше внимание на то, что приказы МЗ это подзаконные акты. В УПК ничего по этому поводу не написано, а потому необходимость написания диагноза, как минимум, спорна. Но на практике все понимают, что жить по приказам МЗ проще, чем их же игнорировать. Проблемы с проверяющими... Ну да статья не об этом.

А в остальном мне показалась очень даже неплохая компиляция из учебников и методичек, которые каждый из нас в течении СМЭ жизни много раз читал, забывал, снова читал и снова забывал.. В этом смысле очень полезный конспектик, даже наверное развёрнутый. В учебниках даже меньше пишут.

Отсюда каких-то новых меня удивляющих вещей не нашёл. Всё привично и знакомо (основное, осложнение, сопутствующие, сочетанные, конкуррирующие, фоновое...). Хотя читая текст поймал себя на мысли, что никогда ранее осознанно не делил

ОСЛОЖНЕНИЯ на
- главные
- неглавные

Признаюсь, что я их не осознанно все, как нечто вторичное, а потому неглавное этикетировал. Автор, однако, настаивает на разделении.

Неплох в конце пример с кардиомиопатией. Что таковая не может быть поставлена СМЭ в варианте "алкогольная", так как анамнеза нет. Т.е. тут автор придерживается точки зрения большинства авторов нашего форума. ЭТО МЕНЯ, ОСОБО, ПОРАДОВАЛО!

В общем, рекомендую посмотреть на текст...

[Sasha]

Ничего нового в статье нет.
Непонятно только разделение осложнений.Для чего это надо?И вообще это личное мнение автора.
Ни в клиническом ни в патологоанатомическом диагнозах таких разделений осложнений нет.

[Valerich]

Вопрос о судебно-медицинском диагнозе имеет не столько специальную (в нашем случае судебно-медицинскую) природу, сколько общефилософскую. На первом месте в его разрешении стоит взаимоотношение языка и мысли.

Для судебно-медицинского эксперта умение правильно составлять диагноз важно не само по себе, а тем, что это умение формирует у него правильную структуру мышления, а, стало быть, и правильный целенаправленный подход к исследованию объекта - в данном случае трупа.

Попробуйте своими словами сформулировать цель и основные задачи исследования трупа. Так или иначе, вы будете упираться в понятия основной и непосредственной причины смерти, сопутствующих заболеваний и состояний. И дело здесь не в необходимости составлять судебно-медицинский диагноз, а в том, что так построены наше судебно-медицинское мышление и целенаправленный поиск, основанный на нем.

Будут ли ответы на стоящие перед экспертом вопросы изложены в виде диагноза или нет – вторичный вопрос. Главное – мыслил ли он над этими вопросами и нашел ли ответы. А способ изложения ответов будет зависеть от заказчика: только правоохранительные органы – одна история, правоохранительные органы и органы здравоохранения – другая.

Для наглядности можно обратиться к пирамидке из детских кубиков. Можно взять настоящие кубики и построить из них настоящую пирамидку, а можно то же самое сделать мысленно, сложив воображаемые кубики в воображаемую же конструкцию. С одной стороны не вызывает никаких сомнений, что умея правильно строить мысленную пирамиду, человек и настоящую из реальных кубиков запросто построит. С другой стороны, так же понятно, что человек никогда не научится строить правильную воображаемую пирамидку, устойчивую при реальном воспроизведении, если не построит её по-настоящему достаточное количество раз.

Поэтому на вопрос: «нужно ли составлять судебно-медицинский диагноз?» У меня есть несколько различных вариантов ответа, зависящих от конкретных обстоятельств:
- интернам и начинающим экспертам – нужно обязательно во всех случаях для формирования правильной структуры мышления;
- всем остальным экспертам – весьма желательно в любых сложных и нестандартных ситуациях дабы проверить на практике правильность мысленно построенных «конструкций»;
- в случаях больничной летальности составление судебно-медицинского диагноза необходимо для сопоставления его с клиническим диагнозом;
- в остальных случаях это работа на корзину.

Несколько смутила анонсированная Эдвином ссылка автора на приказ 407, который не только никогда не вступал в законную силу, но ещё и был дважды отменен в связи с изданием Приказов Минздрава РФ от 14.09.2001 N 361, от 21.03.2003 N 119.

Эдвин, а когда был написан оригинал статьи? Вполне возможно, что в то время мы действительно ещё пользовались 407 приказом и это не ошибка автора, а веяния времени, которые сегодня неверно воспринимаются.

Весьма показательны эдакие оговорки по дедушке Фрейду, допущенные автором:

Цитата

колото-резаное проникающее ранение передней брюшной стенки слева с повреждением левой почки

Понятно дело, что проникающим может быть только ранение брюшной полости (полости брюшины, если уж придираться к анатомическим терминам), но никак не передней брюшной стенки, полости не имеющей. Тогда уж надо было писать: «Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости (кожная рана на передней брюшной стенке слева)…»

Ну, а уж упоминание в контексте проникающего повреждения левой почки, относящейся к органам забрюшинного пространства, выглядит совсем странным и делает окончательно непонятным ход раневого канала. Он всё-таки проходит через полость брюшины (повреждает брюшину дважды) и достигает в итоге левой почки? Но тогда весьма сомнительно, что ничего другого не задето. Или раневой канал всё же идёт где-то совсем слева и внебрюшинно? Но тогда это уже и не проникающее повреждение.

Автор, возможно сам того не желая, на собственном примере демонстрирует важность следования правильным принципам мышления, которые в свою очередь позволяют и правильно излагать мысли. Вольно жонглировать воображаемыми кубиками, не имея достаточного практического опыта или в неоднозначных случаях, опасно и чревато ошибками. Никто, даже весьма солидные эксперты от этого не застрахован.

Так что не стоит относиться к судебно-медицинскому диагнозу свысока или как к пустой формальности.

[for-for]

Эта тема, оказалась как нельзя кстати, т.к. со вчерашнего дня не нахожу себе места от готовящихся в минздраве документов.

Я уже писал, что имею контакты с людьми, которые продвигают медицинскую статистику в нашем государстве. Методичку по правилам кодирования сердечно-сосудистых заболеваний мы уже обсуждали в отдельной теме. Теперь в минздраве готовится подобная книжка по правилам кодирования травм и отравлений.
Вчера участвовал в обсуждении проекта. Ужас!

Позиция составителей данного документа (смотрите внимательно и последовательно).
1. Рекомендации касаются всех диагнозов (клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских).
2. Диагнозы в первичной медицинской документации должны соответствовать диагнозам в свидетельствах о смерти.
3. АКТ судебно-медицинского исследования и заключение эксперта относятся к первичной медицинской документации (хотя приказ 1030 отменен, но уже готов новый приказ, который проходит согласование).

Теперь подробнее, чем нам это грозит.
По правилам МКБ в основном диагнозе должна быть только одна нозологическая единица. СМД теперь не может быть сочетанным или комбинированным. Мы должны будем в основном диагнозе оставлять только ОДНО повреждение, а все остальные выносить в сопутствующий. Мои возражения по поводу патогенетических связей остались в воздухе, т.к. они не соответствуют духу МКБ. Привожу им пример: к/р ранение брыжеечной артерии и бедренной артерии. Два преступника, каждый нанес по одному удару. Смерть от кровопотери. Что оставить в основном, а что в сопутствующем? Далее от этого выбора зависит квалификация деяния - одному ст. УК за смерть, другому за тяжкий вред. Ответ - нас не волнуют проблемы правоохранительных органов, нас волнуют проблемы здравоохранения - сколько ставок хирургов и травматологов планировать, сколько коек в отделениях и оснащение. Выбирайте в осн. любое повреждения, а второе в соп.
Спрашиваю - а если мы не будем писать диагнозы в актах и заключениях, чтобы не порождать противоречия диагнозов и выводов. Ответ - диагноз в первичной меддокументации обязан быть.
Вопрос - а как быть с наработками классиков по принципам построения диагнозов. Ответ - забудьте старье и пользуйтесь только принципами, заложенными в МКБ.

В общем наша дискуссия продолжалась более 3-х часов. Какие-то проблемы они понимают, но решать их в условиях практически готовых проектов, они не могут.

А я, как идиот, в споре с Дудоком и остальными добросовестно пропагандировал, что наш диагноз это одно, а в справке - другое. Обломали!!!

[Valerich]

for-for, я давно убедился, что спорить со статистиками - дело бесполезное со всех точек зрения. Они имеют свою позицию и им абсолютно плевать на логические аргументы и возникающие в связи с этой позицией трудности, если они прямо не касаются их самих.

Поэтому я предпочитаю с ними не бороться, а со всем соглашаться и делать по своему разумению. Возможно, поэтому у нас и проблем с ними никогда особых не было. МКБ-10 имеет огромное количество входов и выходов, в т.ч. запасных, чёрных, а вдобавок ещё и чердачных помещений с подвалами, куда можно сваливать всё, что угодно.

Ваш пример кодируете чем-нибудь вроде ТО1 (открытые раны, захватывающие несколько областей тела). Когда статистики разберуться, выявят, поспорят между собой и скажут Вам, что это не правильно, причем категорически, пройдет ума времени. На это Вы сначала делаете квадратные глаза, а потом утверждаете, что всё из лучших побуждений: ведь хирург не одну рану зашивал, а целых две, и Вы были обязаны это как-то отразить статистически, а других подходящих рубрик не нашли!

Потом слушаете, что Вам на это статистики расскажут, и, если ответ Вас не устроит, выберете ещё какую-нибудь лабуду. Пока они в очередной раз возмутяться, уже 11-ое издание выйдет, а там ещё что-нибудь придумается...

Статистики работают - за Вами приглядывают, указания раздают. Вы работаете. Всё нормально. А ругаться не надо

[Edwin]

У нас проще поступили в клиниках.

Дело в том, что оплата страховыми кассами идёт по нозологическим единицам. Таковые взяты для бух. взаиморасчётов естественно из МКБ.
Это привело к тому, что больницы стали на каждого больного заполнять такие "портянки" с перечислением всех имеющихся заболеваний. Каждая строчка - код из МКБ с расшифровкой. За каждую строчку - отдельная оплата.

Логика проста. Больной в больнице лежит и одновременно от всех болячек страдает и от них же лечится. За всё надо платить...

Побочным эффектом такого нововведения явилось чуть ли не полное упразднение всех пунктов диагноза. Теперь у нас пишут

Диагнозы:
1. Пневмония
2. Сах. диабет
3. Гипертония
4. Перелом 2 ребра слева
5. Глаукома
6. Старческий маразм
7. ...

Вся документация на компах делается. И поэтому понятно, что каждый доктор после консультации добавляет в базу данных свою нозологию. Лора позовут, он хр. фронтит ещё припишет. Невролога - он парез неясного генеза выстучит. И так всё в одном месте собирается. За всё с больничной кассы денежки сосутся. Чем больше позиций - тем лучше больнице.

Ни осложнений теперь, ни сопутствующих заболеваний. Получаешь портянку с закодированными болячками и делай с ней что хочешь.

Так что у нас статистика уже привела к изменениям структуры классического диагноза. В судебке мы диагнозы ещё пишем, хотя они от нас не требуются вообще-то. Но как-то надо находку с причиной смерти обзывать. Поэтому диагноз и живёт.

[for-for]

Если бы статистики свои действия не пропускали через министерство, было бы проще.
Даже сейчас у нас все свидетельства проверяются ежемесячно в управлении статистики, потом диагнозы выборочно сверяются в учреждениях с медицинскими документами. По результатам проверок вычисляется коэффициент, который влияет на размер оклада руководителя (ежегодно по итогам прошедшего года в зависимости от активности и дефектов).
Так что "левые" диагнозы не очень проходят.

Теперь статистики получат еще один козырь и придумают другие формы расправы.

[Valerich]

for-for, если уговоры не действуют, а собственных сил противостоять административной машине не хватает, то надо использовать саму же машину, только другую её часть...

Направляете в Прокуратуру запрос, к которому прикладываете требование указывать в судебно-медицинском диагнозе, составляемом в "Заключении эксперта", только одно из двух ранений, послуживших по мнению эксперта причиной смерти, и интересуетесь: "а не является ли это требование принуждением к даче заведомо ложного заключения экспертом?"

При этом заранее перед всеми извинияетесь, сообщаете, что всё понимаете, всех любите, но считаете, что Вас именно к даче заведомо ложного заключения принуждают. Вот если прокуратура скажет, что это законно, то так и будете делать. Но вот если нет... там по ч.4. ст. 309... Они же ведь группой действовали, так ведь? И наказаниями-штрафами-лишениямипремии грозили, то бишь шантажировали...

УК РФ сказал:

Статья 309. Подкуп или принуждение к даче показаний или уклонению от дачи показаний либо к неправильному переводу
1. Подкуп свидетеля, потерпевшего в целях дачи ими ложных показаний либо эксперта, специалиста в целях дачи ими ложного заключения или ложных показаний, а равно переводчика с целью осуществления им неправильного перевода -
наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до трех месяцев.
2. Принуждение свидетеля, потерпевшего к даче ложных показаний, эксперта, специалиста к даче ложного заключения или переводчика к осуществлению неправильного перевода, а равно принуждение указанных лиц к уклонению от дачи показаний, соединенное с шантажом, угрозой убийством, причинением вреда здоровью, уничтожением или повреждением имущества этих лиц или их близких, -
наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.
3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное с применением насилия, не опасного для жизни или здоровья указанных лиц, -
наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
4. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, совершенные организованной группой либо с применением насилия, опасного для жизни или здоровья указанных лиц, -
наказываются лишением свободы на срок от трех до семи лет.

[for-for]

Ага, а после такого запроса, департамент руководителю такую зарплату назначит, что он год будет радостный ходить от чувства гордости за правдивые экспертизы...

Боюсь, что такого запроса он не напишет, хотя это хороший вариант.
А я бы не писал диагнозы в заключениях, тем более не может быть процессуальная форма документа еще и учетной формой в здравоохранении. Доступ к этому документу ограничен законом, поэтому предоставлять его ведомственной проверке мы вообще не обязаны. Однако ведомственный приказ этого не учитывает, приравнивая его к медицинской документации.

[Valerich]

Запрос может написать любой рядовой эксперт, которому руководитель пообещает не сдавать в случае чего. Может адвокат или следователь, которым из частной беседы с кем-то из экспертов это стало известно. А руководитель сделает потом вид, что и сам очень удивлен. Не мне Вас учить

Есть вопросы "наши" и "не наши". Пытаться пробить лбом кирпичную кладку, чтобы не вертеться потом, аки уж на сковородке в судебном заседании - это "не наш" вопрос. Вот и пускай статистики с прокуратурой разбираются, а мы потом исполнять будем. Нет в этом споре ничего судебно-медицинского, да и просто медицинского...

[Дудок]

Valerich (15.6.2011, 10:53) писал:

...Потом слушаете, что Вам на это статистики расскажут, и, если ответ Вас не устроит, выберете ещё какую-нибудь лабуду. Пока они в очередной раз возмутяться, уже 11-ое издание выйдет, а там ещё что-нибудь придумается...

Статистики работают - за Вами приглядывают, указания раздают. Вы работаете. Всё нормально. А ругаться не надо

Могу еще дополнить, что время от времени статистика рассылает письма с результатами проверки правильности заполнения свидетельств о смерти. Учитываем их рекомендации и если что, то в следующий раз говорим - так вы же сами нам пИсали.

Что касается рекомендаций по составлению диагнозов, то меня в них всегда удивляет один момент - авторы их прекрасно пишут о какой-либо болячке (в данном случае о кардиомиопатии), а потом говорят: вот я то эту патологию знаю, а все остальные - нет, поэтому я вам и не рекомендую её указывать. Мне кажется, что мы и так уже на столько аккуратно относимся к выбору патологии, что наш диагноз скоро будет таким: ЖИЛ И УМЕР.

Сообщение отредактировал Дудок: 15 Июнь 2011 - 12:12

[Sasha]

Было время,когда МИАЦ Управления здравоохранения области пытался учить нас "правильно" оформлять МСС.Они брали данные в Обстатуправлении,обрабатывали их и присылали в бюро бумаги,где указывались №МСС,врачи,выдавшие их и замечания.Наряду с этим указывали,как по ихнему мнению,необходимо было оформить МСС.Потом их перестали пускать в Облстатуправление и они начали брать данные в ЗАГСе.Они писали нам откровенную чушь.Один раз ихний руководитель выступал перед нами.Была горячая дискуссия.В конце концов наш начальник совместно с начальником п/а бюро посетил этот МИАЦ и писанина в наш адрес прекратилась.Прошло довольно много времени.С нашим начальником встречался руководитель МИАЦ,который принёс свои извинения,после участия в каком-то семинаре в Москве.

[Sasha]

for-for (15.6.2011, 10:18) писал:

По правилам МКБ в основном диагнозе должна быть только одна нозологическая единица. СМД теперь не может быть сочетанным или комбинированным. Мы должны будем в основном диагнозе оставлять только ОДНО повреждение, а все остальные выносить в сопутствующий.

Вы встречались в буквальном смысле слова с "дятлами".От комбинированного,сочетанного основных заболеваний (повреждений),от полипатии нам не уйти.Это было,есть и будет.Они не понимают,что при комбинированном или сочетанном основном заболевании (повреждении) кодируется то,которое стоит во главе диагноза.
Что они суются в оформление СМД,если они не могут сформулировать клинический диагноз?

[Stagman]

Дудок (15.6.2011, 18:10) писал:

мы и так уже на столько аккуратно относимся к выбору патологии, что наш диагноз скоро будет таким: ЖИЛ И УМЕР.

В мкб это есть..."смерть БДУ". код не помню.
доведут ведь. будет любимый диагноз.

[qwer]

Edwin (14.6.2011, 19:01) писал:

В нашем журнале опубликована новая статья от проф. Янковского "Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза"

Данную публикацию в нашем журнале приветствую как таковую. Солидный журнал не может оставить без внимания такую "почтенную" тему, которой, на протяжении нескольких десятков лет, уделили внимание многие советские и российские судебно- медицинские ученые, начиная от времен В.И. Прозоровского и, как видим, до наших дней.

Не могу утверждать, что публикация демонстрирует новый свежий взгляд на эту тему.
Все ее положения так или иначе повторяясь перетекают из одной публикации в другую, а из нее в следующую.

Хотелось бы думать, что такая завидная настойчивость ученых дает положительный результат в практической судебно-медицинсчкойц экспертизе. Однако, действительность, судя по дискуссиям на судебно-медицинских форумах, не так однозначна.

Это свидетельствует о том, что данные искания выполняються самодеятельно, кустарно. Впрочем, как и большинство научных работ в постсоветской судебной медицине. Без какой-либо кординирующей роли Центра, без участия смежных ученых и практической реализации и сопровождения. Поэтому, при всей их ценности такие публикаии остаються, к сожалению, лишь частным мнением их авторов.

[Edwin]

Дорогой qwer!

Правильно ты на отсуствие координирующего начала Центра сетуешь. Только в данной теме не пойму я о какой ты науке говоришь. Чего тут исследовать?

Диагноз - формальная система описания болезненного состояния. Служит всего-навсего взаимопониманию всех, кто диагноз читает. Где тут и что исследовать надо? Надо просто договориться что и как обзывать. Единые всем понятные правила нужны.

Так что не наука тут нужна, а некие переговоры участников процесса друг с другом о приоритетах.

Надо договориться для каких целей мы диагноз пишем. А целей полно. Экономистам по диагнозу деньги считать надо. Юристам причинно-следственные цепочки выявлять. Статистикам ведущую нозологию подавай.

Цели у всех разные. Поэтому и диагнозов при одном и том-же случае может быть несколько. Например родственникам вы по русски диагноз в упрощённой форме говорите (первый диагноз), а во врачебное свидетельство с латинизмами и выкрутасами всё вписываете (второй диагноз), в экспертном заключении развёрнуто объясняете следствию что отчего и почему (третий диагноз). Ну и т.д.

Отсюда все эти "научные" принципы построения диагноза, сиречь этиологический, патофизиологический, морфологический есть банальное перечисление, а точнее предложение, использовать данные подходы.

Но на практике, с одной стороны, они не всегда все нужны. Достаточно наприм. и без этиологии обойтись написав просто "кардиомиопатия" упустив "алкогольная". С другой стороны можно и другие принципы написания предложить, ну например навскидку...

"экономический" - дорогие манипуляции типа операций пересадки сердца или почек впереди, а таблетирование гипертонии потом...
"юридический" - тяжкие повреждения впереди, лёгкие позади или "прямую" причину смерти впереди, а "непрямую" в конце.
"отраслевой" - при лёжке в отделении офтальмологии впереди глазные болезни, а сзади -ые, при лёжке в гинекологии - впереди главное, в конце экстрагенитальное.

Заметьте, что всё это уже где-то в намёке или конкретно работает. Автор заявленной статьи просто решил не заморачиваться со всей этой проблематикой и поставил судебных медиков в "Пуп земли". Мол мы должны и будем писать как нам надо вот по таким то принципам. Почему? Ну потому что приказ 407 есть (который оказывается уже отменён )... ну и главное... потому что так всегда уже все делали. Другой мотивации для представленной классической схемы я там не вычитал. Т.е. тема очень интересная, но все особо интересные и дискутабельные аспекты как-то были ловко обойдены, вроде как не существующие. Т.е. просто глаза на них закрыли, да и всё. Ну помните, как тот страус с головой в песке Проблем не вижу, не называю и не обозначаю, а значит и обсуждать нечего.

Поэтому эмоционально дорогой йцук я тебя понимаю, но всё-таки при чём здесь наука?

[Vil]

Замечательная, своевременная и архиполезная статья!!!

Замечательная - тем, что уважаемый проф. Янковский кинулся на эту "амбразуру" и не сдрефил. Если бы такое написал студент или начинающий ассистент, то особого героизма тут не требуется: студент может пересдать зачет, ассистент может всегда отказаться от своего ошибочного мнения и пагубного заблуждения... А вот профессор - это круто!!!

Своевременная - можете мне не верить, но, ИМХО, мы подходим к смутным временам мракобесья средневековья в судебной медицине и патогенетическом мышлении вообще. Почему? Да потому, что появляются ДОМИНИРУЮЩИЕ ДОГМЫ - убийцы живой мысли.

Архиполезная - о пользе для проф. Янковского судить не берусь. Для меня польза в том, что мне, простому смертному трупорезу, позволено с профессорских высот посмотреть куда меня собираются вести светочи науки. Одна надежда на скорую пенсию .


Готов оспорить любое положение этой статьи... и желательно перед автором.

Итак, для начала:

Цитата

Правила (пп. 8.12, 8.13) предусматривают оформление судебно-медицинского диагноза после окончания исследования трупа и при наличии медицинских документов, если они предоставляются.

Замечательное положение, просто суппер!!! При желании можно прочитать так, что: нет медицинских документов - нет судебно-медицинского диагноза .

Цитата

Составление любого диагноза – важнейшая часть клинического мышления врача-клинициста, патологоанатома и судебно-медицинского эксперта.

Слово "любого" очень патогномоничное. И не надо апеллировать к тому, что диагнозы бывают разные. Разный и любой - есть две различные субстанции.

Цитата

Диагноз представляет собой врачебное мнение (заключение) о сущности заболевания больного, выраженное рекомендованными международными терминами.

Здесь автором, ИМХО, сделан упор не в индивидуальность страдания больного (пострадавшего), а рекомендуемые международные термины. Надо понимать, что это термины МКБ-10.
Если это так и основой и quinta essentia диагностики по мнению автора должны стать коды МКБ, то стоит отослать его ко второму тому МКБ (полной адаптированной версии) где прямо предостеригается авторами перенос терминов МКБ в диагностику и разбор КОНКРЕТНОГО СЛУЧАЯ. Если выразиться образно, то авторы МКБ, как опытные управленцы от медицины, прямо предостеригают от разбитого лба во время молитвы на МКБ.

Цитата

Судебно-медицинский диагноз также представляет собой мнение врача судебного медика о заболевании или травме, приведших к наступлению смерти и строится на основе тех же международных терминов и классификаций. Выполнение этого требования обусловлено тем, что именно судебно-медицинский диагноз, а не вывод о причине смерти, в случаях смерти в стационаре, сравнивают и сопоставляют с клиническим и патолого-анатомическим диагнозами для выявления их совпадения или расхождений.

Про "международные термины" см. выше. Тут интересна полная "манная каша" во втором предложении. Что и с чем сравнивают? При чем здесь патолого-анатомический диагноз? В чем принципиальная разница между судебно-медицинским диагнозом и выводом о причине смерти? ИМХО - полная ахинея.

Цитата

Судебно-медицинский диагноз, по нашему мнению, должен составляться после полного исследования трупа, что включает в себя не только результаты секции трупа, но и данные медицинских документов и результаты дополнительных исследований. Правомерность этого положения...

и бла-бла-бла. Кто бы сомневался, что диагноз надо составлять только после всестороннего исследования.

Цитата

Внесение в диагноз дополнительных рубрик (например, после рубрики осложнения, добавляется п. 3 «прочие заболевания или повреждения, не относящиеся к основному»2), неправомерно, поскольку при этом нарушается рубрификация, и такой диагноз не сопоставим с другими названными диагнозами уже по структуре.

Как песок на зубах заскрежетало слово НЕПРАВОМЕРНО. Вот она гидра ДОГМЫ!!! Почему неправомерна, какое ПРАВО нарушено.
Легкость с которой оперирует юридическими терминами профессор судебной медицины лично меня удручает .

Уважаемый профессор В.Э.Янковский! Диагноз или мнение коллеги в среде судебных медиков может быть правильным или ошибочным, но никак не неправомерным. Правомерность - юридическое понятие и не наша парафия. Короче, Вы вышли за пределы своей компетенции. Оно може показаться паскудной придиркой с моей стороны, а как адвокат в суде заявит, что судебно-медицинский диагноз коллеги НЕПРАВОМЕРЕН и сошлется на вашу статью?

Цитата

По этому же принципу строится и судебно-медицинский диагноз...

При построении судебно-медицинского диагноза необходимо придерживаться пяти принципам:...

Что тут сказать? Остается добавить еще один принцип - понятность.
Сначала один принцип, потом их сразу пять, непонятно - это исчерпывающий список принципов?
По каждому "принципу" у меня свои возражения вплоть до непонимания и как следствие неприятия; но это частности.
Особо порадовало:

Цитата

морфологичность – часто включается в название нозологической единицы (например, фиброзно-кавернозный туберкулез легких).

Еще один перл:

Цитата

К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).

Просто вопрос: кто такое сочетание в практике видел? Реально видел, а не в надуманных "патоморфогенезах"? Оно конечно, бывает, что на вторые сутки после ЧМТ в коме с развивающейся субдуральной гематомой, устав ждать кончины пострадавшего, злодей решит его прирезать традиционным способом, но я за 25 лет такого не видел.

Гм... Читаю Руководство Коновалова, Лихтермана по нейрохирургии: "При субдуральной гематоме... бла-бла-бла. Пример: больной К. поступил в отделение после удара обухом топора..." и верю.

Вот был-бы пример от профессора Янковского: "На исследование поступил труп гр. К. с субдуральной гематомой и тампонадой сердца в следствии колото-резаного ранения и мы задумались о сроках нанесения каждого из повреждений и их роли в танатогенезе. Наши размышления были такими-то, такими-то. В результате мы пришли к выводу, что это конкурирующие травмы" Было бы очень интересно почитать и ума набраться.

Цитата

Составление 1-й рубрики диагноза, в таких случаях, следует начинать с указания на КОЗ «Конкурирующие повреждения (заболевание)». Каждое повреждение (заболевание) должно указываться с красной строки и иметь соответствующие морфологические подтверждения.

Ок. Оно понятно, что с красной строчки (замечательное выражение), а какое первым?

Несколько притомился цитировать и комментировать. Особенно удручает, что все это может быть пустая трата времени, ибо автора, или того, кто бы отстаивал его точку зрения не видно . А жаль.

[Vil]

Еще раз перечитал статью. Выявил еще одно ее полезное свойство.

Я тут всегда выступал в роли защитника судебно-медицинского диагноза как инструмента стукрурирования мышления эксперта. Были в сети противники СМ-диагноза, с которыми я спорил и пытался доказать его полезность и даже необходимость.

Блин, никогда не думал, что можно свести диагностический процесс до листания МКБ или перечня "международных терминов".

Если дело так пойдет и дальше, я буду выступать за ЗАПРЕЩЕНИЕ СМ диагноза в выводах эксперта. Мудрость, однако, приходит с годами и ближе к пенсии .

Своих мнений не меняют только дураки и покойники. Значит я живу и еще не выжил из ума

[Edwin]

Vil статья написана "языком револьвера", т.е. "...блин, приказываю стоять и не дёргаться иначе блин..." потому что она первично для методички для студентов наверное сделана была. Ну ты же понимаешь, что такие методички в повелительном наклонении с однозначными указаниями пишутся. Чего со студентами дискутировать-то? Малокососы...

Когда вы много и упорно пишете для студентов, то вырабатывается определённый стиль изложения собственных мыслей. даже сомнительные вещи формулируются, как чётко определённые. Оно и понятно. Студент запомнит и тому же профессору его же мысль и расскажет. Студенту хорошо и профессору приятно... научил студента судебке...

Ну а потом текст для студентов выкладывается на нашем неформальном террофоруме практических СМЭ и после паузы вежливости его начинают рвать на куски.... не студенты, а профессионалы, которые каждый день этим занимаются и много думок передумали...

Так что тут к форме изложения с пониманием надо отнестись. Ну и дискутировать автору с нами напрямую... ну как ты это себе представляешь? Это же разные поколения, разные мировоззрения, другая культура общения. Ты часто слышал чтобы твоим профессорам кто-то громко заявлял: "Ве не правы!". Не думаю. Это западных профессоров на конгрессах за их доклады жучат все кому не лень начиная со студентов и ассистентов и заканчивая злыднями конкуррентами. А в нашей старой системе кто так тренировал наших профессоров? Они же это автоматически как наезд на их личность и заслуги воспринимать будут. Они же привыкли к вопросам студентов на лекциях. Это уже и был верхний порог их раздражимости. А у нас на форуме выдерживают проф. общение только молодые профы. Примеры вы знаете. Заслуженные корифеи нашей профессии просто не привыкли к такому формату, он будет их оскорблять.

Жаль конечно, но нас с корифеями в этом вопросе состыковать не получится. Примеры у нас также были и есть Нам - что с гуся вода, а профам - неприятно. Так что я с пониманием к этим проблемам отношусь. Кстати, уже смело у нас такую статью решиться на обсуждение выставить... Ему же не надо было, ан нет - выставил. Респект!

[Vil]

Edwin!
Про стиль и студентов все понятно. Сам таким был .

Про "состыковаться с профессурой и спорить с ними" и про "западных профессоров".
Имел в своей жизни счастье (не легкое) спорить и в полном смысле бычкаться с "отечественными" профессорами.

Мой Учитель - мой главный враг, в профессиональном смысле. Я к своему Учителю иду как на битву... и, зачастую, возвращаюсь как после битвы (весь в дерьме и с книгами подмышкокой).

Никогда, ни разу не слышал от своих Учителей про разную культуру и мировоззрение.

Захожу - Учитель, есть проблема!
- Садись дорогой, давай обсудим че да как.
А дальше драчка .

Еще ни один мне не отказал! Ни один не прикрылся "мировоззрением".

У меня и самого вроде как есть ученики.

Фигня это все. Нет у меня учеников, ибо еще ни один из них не возразил мне.


Зачем заочно лишать профессора Янковского возможного удовольствия? Может он настоящий профессор и ищет учеников? Чем наш фрум не платформа для такого поиска?