Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Правила написания патологоанатомического диагноза


Сообщений в теме: 54

#31 Edward Отправлено 17 Июнь 2011 - 12:14

  • K
  • 2 692 сообщений
Нужен СМД или не нужен? К чему приведет жизнь без диагноза?

Лично мне СМД нужен для общения с танатологами. В направлении на СГИ есть рубрики: клинический и судебно-медицинский диагнозы. Если СМД написан нормально, то для составления мнения обо всех обнаруженных при СМИ трупа изменениях достаточно написания одного диагноза. И наоборот, гистолог много всякой хрени, зачастую не нужной, пишет в своих актах. А танатологу нужен именно гистологический диагноз. Приведу пример. После прохождения интернатуры по судебке мне пришлось работать патологоанатомом и исследовать гастробиоптаты. По принятой в судебке традиции я составлял пространные описания изменений в слизистой оболочке желудка и искренне думал, что поступаю правильно и ждал одобрения со стороны эндоскопистов и клиницистов. Через некоторое время ко мне подошел эндоскопист и сказал, что эта хрень ему на хер не нужна ("ты мне дай: язва, гастрит или рак, и больше ничего не нужно").

В нашей бюре СМД хотя и пишут, но без души: не рубрифицируют, не заморачиваются, формально и шаблонно подходят к составлению клинико-анатомического эпикриза. Со временем это привело к тому, что СМЭ не только не научились, но и разучились составлять СМД. В направлениях на СГИ вместо диагноза стали писать: "отложено до окончания лабораторных методов исследования". У некоторых экспертов, особенно молодых, кто с самого начала не научился) доля отложенных СМД приблизилась к 100%. То есть, человек отходит от трупа, даже без предварительного заключения о причине смерти в голове, и рассылает кучу банок по всем лабораторным подразделениям, а потом ждет, авось, что-нить выловится. А даже кто пишет СМД, то плохонько. Например, зачем писать "травматические кровоизлияния под оболочки мозга". Под какие оболочки? Какого мозга? Ну почему не написать: "ЗЧМТ. Субдуральная гематома" или "ЗЧМТ. Субарахноидальное кровоизлияние". Это даже короче будет.

Гистологи не лучше. Напишут всякой хери на 5 листах, прочитать невозможно, развивается гипоксия мозга, а в заключении тот же самый текст из буфера приводят, немного его сократив. А танатолог потом к ним же подходит и спрашивает, так что же вы все-таки нашли?

Из-за всего этого свидетельства о смерти постоянно составляются неправильно. Зав. танатологией в год по нескольку раз готовит информационные письма и выступает на областных совещаниях, пердолит экспертов и все без толку. Не могут закодировать причину смерти и все! А все почему? Потому что СМД отложен!

Последний перл по СМД (указан в направлении на СГИ, стаж эксперта около 20 лет): Фибромиома матки с метастазами!

реклама

#32 Sasha Отправлено 17 Июнь 2011 - 21:35

  • смэ
  • 240 сообщений
Полностью согласен с данным сообщением.

#33 Andrey Отправлено 22 Июнь 2011 - 07:56

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Я еще раз хочу обратить дискутирующих на главный аргумент статистиков - выделение одной нозологической формы позволяет правильно планировать экономику и кадры здравоохранения.

Не совсем понятно, почему это названо аргументом, ну да ладно. А чем объясняется такое требование?

Ну ладно раньше были совсем унылые базы данных и они физически не могли переварить больше нозологий. Но сейчас-то что их тормозит?! Те же самые базы? А что мешает им самим выбирать лидирующую нозологию из имеющихся?

Хотел еще заметить, что в мире мало мест, где диагноз все-еще выглядит столь же ювелирно как в России и некоторых бывших в СССР странах. Выше был пример Германии, страны, где зародилась, а после бесславно исдохла патологическая наука. Другие страны производят еще более унылое впечатление. И ничего. Живут! Впрочем на то есть причины.

Так что ловите мировые тренды, мастодонты. Пора уже завязывать с холиварами насчет диагнозов.

#34 for-for Отправлено 22 Июнь 2011 - 10:57

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Вот, вот! Статистики и ратуют за похеривание всей "науки" о диагнозе, а пользоваться принципами МКБ!

#35 LEX Отправлено 22 Июнь 2011 - 14:07

  • K
  • 4 953 сообщений

Цитата

В направлениях на СГИ вместо диагноза стали писать: "отложено до окончания лабораторных методов исследования". У некоторых экспертов, особенно молодых, кто с самого начала не научился) доля отложенных СМД приблизилась к 100%.
фигасе О_О у нас бы быстренько такого эксперта "отпердолили" (хороший термин. звучит непонятно. но что обозначает- вполне ясно) :(/> На секции у тебя уже должны быть четкие предположения, если уж не полная картина . и на гистологию отправляешь либо подтвердить- по приказу что положено. либо для помощи в выборе , когда сомневаешься- вот и укажи. между чем и чем сомневаешься... а "отложено"- хрень какая-то,так писать - себя не уважать. ИМХО

#36 Sasha Отправлено 22 Июнь 2011 - 17:07

  • смэ
  • 240 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (22.6.2011, 16:07) писал:

а "отложено"- хрень какая-то,так писать - себя не уважать.

Есть и у нас такие смэ.Твердолобые,которых никто не может переубедить.А начальство молчит.

#37 Andrey Отправлено 23 Июнь 2011 - 07:36

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

Статистики и ратуют за похеривание всей "науки" о диагнозе

Статистикам статистиково. Есть такие, кому не наплевать на статистиков? Это временно, надо заставлять себя.

В конце концов, если кто-то слишком часто лепит по две и больше нозологии, то надо тоже присмотреться. Это начало тяжелой болезни.

#38 LEX Отправлено 23 Июнь 2011 - 18:06

  • K
  • 4 953 сообщений

Цитата

Это начало тяжелой болезни.
Какой ? О_О :)/>

#39 Sasha Отправлено 23 Июнь 2011 - 21:49

  • смэ
  • 240 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (23.6.2011, 20:06) писал:

Какой ? О_О :)/>

Смертельной. :)/>

#40 Edward Отправлено 09 Август 2011 - 11:40

  • K
  • 2 692 сообщений
Последний прикол из практики гистолога. Танатолог обнаружил опухолевидное образование слизистой оболочки желудка. Судебно-медицинский диагноз (в направлении на СГИ): вырост желудка!

#41 Sasha Отправлено 09 Август 2011 - 21:54

  • смэ
  • 240 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (9.8.2011, 13:40) писал:

Судебно-медицинский диагноз (в направлении на СГИ): вырост желудка!

Молодец!
Не написал бы и прикола не получилось бы.

#42 prostofil Отправлено 10 Июнь 2013 - 12:30

  • участник
  • 1 563 сообщений
"К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).Просто вопрос: кто такое сочетание в практике видел? Реально видел, а не в надуманных "патоморфогенезах"? Оно конечно, бывает, что на вторые сутки после ЧМТ в коме с развивающейся субдуральной гематомой, устав ждать кончины пострадавшего, злодей решит его прирезать традиционным способом, но я за 25 лет такого не видел."

VIL, дорогой, я не просто видел, а вскрывал чела в лихие 90-е - в общем в мелкие фрагменты затылочная кость с повреждение мозжечка и продолговатого мозга, один раз битой отоварили (кто скажет, что это несмертельная ОЧМТ), нож в сердце с гемотампонадой (нож сам вытаскивал на вскрытии), поднят из реки, полный желудок тины, густая мелкопузырчатая пена в легких и воздухопроводящих, планктон в легких и почках. Поставил комбинацию, и месяц гавкался с начальством, требующим на первое место поставить мехасфиксию от закрытия дыхательных путей водой при утоплении, а остальное убрать в сопутствующие.

Еще случай комбинации (1982г.) - дите, ядерная желтуха при ГБН, реаниматор ставит внутрисердечно капельницу через иглу в 4 межреберье, педиатры говорят игла колебалась часа 2. На вскрытии помимо желтых мозгов, тампонада и разрыв иглой передней стенки левого желудочка

Сообщение отредактировал prostofil: 10 Июнь 2013 - 12:35


#43 prostofil Отправлено 10 Июнь 2013 - 12:44

  • участник
  • 1 563 сообщений
А по поводу диагноза, что вы так возмущаетесь коллеги у нас экспертизе их и так сейчас всего 5-7, что сейчас из них выбирают, что завтра, какая разница. Просто останется 3-4 и все. Зачем вообще МКБ будет, кто ее будет читать, если 3-4 запомнят или еще лучше - вобьют в болванку. А то вырост желудка, а как вам ответ гистолога эксперту направившему ГМ на исследование - дословно "мозги должны быть у эксперта, а не у трупа", типа нах ты мне их послал, в них же ушиба нет, у меня своей работы полно. Все еще впереди, не надейся и не жди.

#44 VDG Отправлено 11 Июнь 2013 - 05:51

  • K
  • 613 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (10 Июнь 2013 - 12:30) писал:

..... я не просто видел, а вскрывал чела в лихие 90-е - в общем в мелкие фрагменты затылочная кость с повреждение мозжечка и продолговатого мозга, один раз битой отоварили (кто скажет, что это несмертельная ОЧМТ), нож в сердце с гемотампонадой (нож сам вытаскивал на вскрытии), поднят из реки, полный желудок тины, густая мелкопузырчатая пена в легких и воздухопроводящих, планктон в легких и почках. Поставил комбинацию, и месяц гавкался с начальством, требующим на первое место поставить мехасфиксию от закрытия дыхательных путей водой при утоплении, а остальное убрать в сопутствующие.....

Интересно в этом случае какова ваша аргументация была?

#45 prostofil Отправлено 11 Июнь 2013 - 06:14

  • участник
  • 1 563 сообщений
А Вам не понятно, чистой воды комбинация, а остальное - к Хрусталевой и иже сними. Эксперту объяснять, что такое комбинированная травма, как то даже неприлично.

#46 MVZ Отправлено 11 Июнь 2013 - 08:31

  • смэ
  • 199 сообщений

Просмотр сообщенияEdward (16 Июнь 2011 - 07:34) писал:

Считаю, что составлять рубрифицированный СМД диагноз нужно. Не для юристов, а для нас самих. Он позволяет очень быстро, не вдаваясь в пространные описания, понять, в чем суть. Как правило, по диагнозу видны и ошибки эксперта относительно причины смерти. Иными словами, составление диагноза необходимо потому что:
1) структурируется хаос обнаруженных при исследовании трупа изменений в голове самого эксперта;
2) облегчается проверка качества экспертного исследования проверяющими различного рода внутри экспертного учреждения;
3) достигается оцифровка всех трупов и обнаруженной при их исследовании патологии и создание баз данных для собственных нужд и будущих научных исследований;
4) осуществляется сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в эпикризах;
5) проверяется правильность заполнения медицинских свидетельств о причине смерти.

Особых расхождений между МКБ любого пересмотра (я застал только 9 и 10) не нахожу. Проблем с кодированием особых не испытывал, а если таковые и были, то только потому, что не удосуживался прочитать соответствующие инструкции. Трудности с кодированием возникают не из-за МКБ, а из-за самой логики причинности, которая позволяет одно и то же путем изменения множеств фикисированных условий и рассматриваемых событий представлять и кодировать по-разному.

Итак, проблемы не в МКБ, а в теории диагноза и логике причинности. Понять эти проблемы можно, изучив, хотя бы вкратце, математическую логику, которая к философии отношения уже не имеет, а является одной из математических дисциплин. Не вызывает сомнений, что МКБ нужна. Все нужно систематизировать и вбивать в базы данных.

Целиком и полностью согласен.

Правила построения патологоанатомического диагноза

#47 prostofil Отправлено 11 Июнь 2013 - 08:59

  • участник
  • 1 563 сообщений
Кто бы из наших экспертов еще бы их правильно применял.

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Июнь 2013 - 08:59


#48 MVZ Отправлено 11 Июнь 2013 - 09:11

  • смэ
  • 199 сообщений
Так и я о том же, а то перелом носа вызвавший кровотечение с последующей аспирацией сопутствует мех асфиксии!? :)/> :wow:/> Ну это конечно не фелшаризем, а так небольшое заблуждение и только :)/>

Сообщение отредактировал MVZ: 11 Июнь 2013 - 09:12


#49 prostofil Отправлено 11 Июнь 2013 - 10:54

  • участник
  • 1 563 сообщений
Передергиваете, дорогой, я свою позицию честно пояснил, именно сопутствует, и это именно то исключение, которое подтверждает правило, как кстати спите, чел не снится, посаженный за разбитый нос. Если не снится, не поймете.

Сообщение отредактировал prostofil: 11 Июнь 2013 - 11:33


#50 VDG Отправлено 11 Июнь 2013 - 11:50

  • K
  • 613 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (11 Июнь 2013 - 06:14) писал:

А Вам не понятно, чистой воды комбинация, а остальное - к Хрусталевой и иже сними. Эксперту объяснять, что такое комбинированная травма, как то даже неприлично.

А я и не спрашивал про то ,что это такое, я спрашивал про аргументацию причины смерти.

#51 prostofil Отправлено 11 Июнь 2013 - 11:57

  • участник
  • 1 563 сообщений
К конкурирующим относятся заболевания или повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (смертельно однако), так и написал что каждое из указанного было смертельно, а так как не возможно установить, последовательность причинения, каждое могло привести к смерти. Нож можно воткнуть и в воде, по башке отоварить, морда лица может быть в воде, удар то сзади.

#52 Доктор Немо Отправлено 11 Июнь 2013 - 11:58

  • K
  • 1 152 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (14 Июнь 2011 - 17:01) писал:

В нашем журнале опубликована новая статья от проф. Янковского "Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза"
...
В общем, рекомендую посмотреть на текст...

Частично свое мнение я высказал ранее уже в другой теме

Продолжу немного


«проникающее ранение грудной клетки»
«резаное проникающее ранение передней брюшной стенки слева с повреждением левой почки»
«Составление судебно-медицинского диагноза – этап диагностического процесса проявляется в мозговой вербальной деятельности эксперта»

Тут без комментариев…

На практике судебно-медицинский эксперт может столкнуться с выявлением не одной, а двух основных причин смерти – бикаузальная основная причина смерти. Тогда в рубрике 1 диагноза следует указывать на комбинированное основное заболевание (КОЗ), которое может быть в трех сочетаниях: конкурирующим, сочетанным и фоновым.
Если уж передирать, то полностью и правильно
1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти) при бикаузальном генезе может быть представлено двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями),
2. Автор также забыл, что заболевание может быть и мультикаузальным —представленным тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней).

«В клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах в рубрике 1-й при ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваниях мозга и в ряде др. проставляются аббревиатуры ИБС, ХИБС, ЦВБ и др. и потом указывается основное заболевание. Эти аббревиатуры общепринятые, они исполняют функцию родовых понятий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни), объединяющих заболевания одной этиологии. Сами по себе они в статистическом анализе не участвуют. Поэтому как дополнительная информация в диагнозах они не должны быть».
Не допускается в качестве основного заболевания (а также сопутствующего) указывать только групповые (родовые) понятия,такие как «ишемическая болезнь сердца», «хроническая ишемическая болезнь сердца», «острая ишемическая болезнь сердца», «цереброваскулярная болезнь», «хроническая обструктивная болезнь легких» и др., без последующего (после двоеточия) уточнения конкретной нозологической единицы (соответственно, например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз», «ишемический инфаркт головного мозга», «хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения» и др.).

«Осложнения могут быть главными и неглавными»
Какое-то местное творчество. В духе а-ля мадмуазель Хрусталева. До сих пор знал, что есть смертельные осложнения и просто осложнения.
Теперь есть, оказывается главные и неглавные. Значит тогда должны быть наиглавнейшие, не очень главные, и совсем неглавные.

«Сопутствующие заболевания – одна или несколько нозологических единиц, которые не были связаны с основным заболеванием и не оказали влияние на развитие танатогенеза. Сопутствующие заболевания перечисляются в последовательности убывания их значимости для конкретного основного заболевания. Это могут быть, например, при смерти от механической асфиксии при повешении фиброзно-кавернозный туберкулез легких и киста левой почки. В таком сочетании туберкулез легких сопровождался гипоксическим состоянием умершего. В тоже время киста почки никакого влияния на развитие танатогенеза не оказала.»

Что то не пойму мысль автора.
Так фиброзно-кавернозный туберкулез легких участвовал в танатогенезе или нет?
А может из-за киста почки повлияла на нарушение кислотно-щелочного равновесия, что усугубило ацидоз при во время развития асфиксии7
Большие знания – большая скорбь. При условии, что ты не умеешь этими знаниями распоряжаться.

Сообщение отредактировал Доктор Немо: 11 Июнь 2013 - 11:59


#53 MVZ Отправлено 11 Июнь 2013 - 13:58

  • смэ
  • 199 сообщений

Просмотр сообщенияprostofil (11 Июнь 2013 - 10:54) писал:

Передергиваете, дорогой, я свою позицию честно пояснил, именно сопутствует, и это именно то исключение, которое подтверждает правило, как кстати спите, чел не снится, посаженный за разбитый нос. Если не снится, не поймете.

Неа не сниться. Знаю экспертов которые в аналогичной ситуации прямую причинную связь устанавливали и тяжкий вред давали, ну что же всем нам Бог судья. Только вот и в их рассуждениях логика есть, дескать не надо бить в нос.
еще раз.
Основное заболевание
Основное заболевание - это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. (перелом носа)
Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным (алкогольное опьянение), но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
Осложнения основного заболевания
Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. (в нашем случае МЕХ. АСФИКСИЯ косвенно связанна через аспирацию и вынужденное положение с переломом).

Выдержки из: Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г.
«Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10 Методические рекомендации. М 2001.»

И от меня, чего мы все так боимся негодяев в тюрьму садить!? По лицу бить не хорошо, понятно, что тут 109-я, а не 111 или 105. Даже если тяжкий вред дадим, а не легкий,если связь случайная. Вчера по этому поводу на дежурстве с сускарем знакомым (грамотным) долго говорил.
При СССРе за хулиганку на 3-4 года закатывали, а у нас проконсультировал адвоката так называемый эксперт, и получается, что убегая от пьяного злодея с ножом в руке из кухни в подъезд, терпила видите ли сам «безусловно мог» навалиться на нож.
Мы одну экспертизу – не могло, другую экспертизу – не могло. А там адвокат крепкий (мягко говоря) и следак молодой (не опытный) и консультант, бывший наш. Свалил и перекрасился. При том, что сам же писал, будучи в свое время государственным экспертом, что не могло.
Предполагаю, что он ответит или думает, дескать, первички нужно хорошо писать. Да нужно, и первички и вторички. Ну так ты обоснуй выводы свои, а не переворачивай факты, не передергивай из контекста, и не перевирай, обвиняя во лжи.

Так что вот.
С уважением.

Сообщение отредактировал MVZ: 11 Июнь 2013 - 14:03


#54 Доктор Немо Отправлено 12 Июнь 2013 - 09:05

  • K
  • 1 152 сообщений

Просмотр сообщенияMVZ (11 Июнь 2013 - 13:58) писал:

При СССРе за хулиганку на 3-4 года закатывали, а у нас проконсультировал адвоката так называемый эксперт, и получается, что убегая от пьяного злодея с ножом в руке из кухни в подъезд, терпила видите ли сам «безусловно мог» навалиться на нож.
Мы одну экспертизу – не могло, другую экспертизу – не могло. А там адвокат крепкий (мягко говоря) и следак молодой (не опытный) и консультант, бывший наш. Свалил и перекрасился. При том, что сам же писал, будучи в свое время государственным экспертом, что не могло.
Предполагаю, что он ответит или думает, дескать, первички нужно хорошо писать. Да нужно, и первички и вторички. Ну так ты обоснуй выводы свои, а не переворачивай факты, не передергивай из контекста, и не перевирай, обвиняя во лжи.
Так что вот.
С уважением.

Что можно сказать по этому поводу?
Только одну, банальную истину - надо хорошо писать экспертизы.
Хорошую экспертизу (я не говорю про отличную) никто никогда не развалит.
Ведь 100% - после суда были комиссионки по этой экспертизе.
Значит, они признали мнение оппонента

А отсюда 2 вывода
№1. Либо первичка была сделано отвратно
№2. Либо эксперт настолько лохонутый, что не смог ни в суде, ни в комиссии доказать, что 2х2=4. А это автоматически за собой влечет вывод №1.

И всё

Сообщение отредактировал Доктор Немо: 12 Июнь 2013 - 09:08


#55 Hohol Отправлено 12 Июнь 2013 - 10:26

  • team
  • 1 511 сообщений

Просмотр сообщенияMVZ (12 Июнь 2013 - 07:10) писал:

Особый случай, переход на личности (ad personam): «Вы глупы и некрасивы, поэтому ваш тезис неверен».


Да, дальше Википедии ваше знание интернета не распространяются


Просмотр сообщенияprostofil (12 Июнь 2013 - 01:32) писал:

Он не понимает и никогда не будет экспертом.


верное утверждение

Просмотр сообщенияMVZ (11 Июнь 2013 - 13:58) писал:

Предполагаю, что он ответит или думает, дескать, первички нужно хорошо писать. Да нужно, и первички и вторички. Ну так ты обоснуй выводы свои, а не переворачивай факты, не передергивай из контекста, и не перевирай, обвиняя во лжи.


Зачем напрягаться и делать заключение специалиста по плохому заключению эксперта, если его не примут из за того, что заключение эксперта полное г...но построенное на лжи? Из лжи правды не вымутить
И метать бисер перед ... пускаясь в объяснения и разбор выводов перед фельдшером, так для этого зам по экспертной работе есть и так вами любимый и почитаемый отдел сложных экспертиз, вот и разбирайтесь. А если что-то непонятно, обратитесь к неуважаемым Вами кафедральным работникам, может они умнее чем вам видится и помогут ответить на вопросы, книжки умные посоветуют какие, а не к Википедии отправят...?

К стати, что-то в последнее время к перекрасившимся все чаще и чаще следователи обращаться стали за советами по уголовным делам, оценке заключения. С чего бы это? Тренд однако?

И с чего Вы эту перепалку затеяли в теме посвященной патологоанатомическому диагнозу? Вырвалось?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru