Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Правила написания патологоанатомического диагноза


Сообщений в теме: 54

#1 Edwin Отправлено 14 Июнь 2011 - 17:01

  • tеаm
  • 6 106 сообщений
В нашем журнале опубликована новая статья от проф. Янковского "Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза"

О нужности/ненужности всеми нами любимого патологоанатомического диазноза мы уже много спорили. Мнения, прямо скажем, разделились. Автор статьи не задумывается над данным вопросом и банально отсылает к приказу МЗ РФ (1996) "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа". На этом дисскуссия для автора закрыта и не начинаясь ;)/>

Хотя конечно наш стальной Ледокол совершенно справедливо обращал наше внимание на то, что приказы МЗ это подзаконные акты. В УПК ничего по этому поводу не написано, а потому необходимость написания диагноза, как минимум, спорна. Но на практике все понимают, что жить по приказам МЗ проще, чем их же игнорировать. Проблемы с проверяющими... Ну да статья не об этом.

А в остальном мне показалась очень даже неплохая компиляция из учебников и методичек, которые каждый из нас в течении СМЭ жизни много раз читал, забывал, снова читал и снова забывал.. В этом смысле очень полезный конспектик, даже наверное развёрнутый. В учебниках даже меньше пишут.

Отсюда каких-то новых меня удивляющих вещей не нашёл. Всё привично и знакомо (основное, осложнение, сопутствующие, сочетанные, конкуррирующие, фоновое...). Хотя читая текст поймал себя на мысли, что никогда ранее осознанно не делил

ОСЛОЖНЕНИЯ на
- главные
- неглавные

Признаюсь, что я их не осознанно все, как нечто вторичное, а потому неглавное этикетировал. Автор, однако, настаивает на разделении.

Неплох в конце пример с кардиомиопатией. Что таковая не может быть поставлена СМЭ в варианте "алкогольная", так как анамнеза нет. Т.е. тут автор придерживается точки зрения большинства авторов нашего форума. ЭТО МЕНЯ, ОСОБО, ПОРАДОВАЛО! ;)/>

В общем, рекомендую посмотреть на текст...

реклама

#2 Sasha Отправлено 14 Июнь 2011 - 19:22

  • смэ
  • 240 сообщений
Ничего нового в статье нет.
Непонятно только разделение осложнений.Для чего это надо?И вообще это личное мнение автора.
Ни в клиническом ни в патологоанатомическом диагнозах таких разделений осложнений нет.

#3 Valerich Отправлено 15 Июнь 2011 - 07:26

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Вопрос о судебно-медицинском диагнозе имеет не столько специальную (в нашем случае судебно-медицинскую) природу, сколько общефилософскую. На первом месте в его разрешении стоит взаимоотношение языка и мысли.

Для судебно-медицинского эксперта умение правильно составлять диагноз важно не само по себе, а тем, что это умение формирует у него правильную структуру мышления, а, стало быть, и правильный целенаправленный подход к исследованию объекта - в данном случае трупа.

Попробуйте своими словами сформулировать цель и основные задачи исследования трупа. Так или иначе, вы будете упираться в понятия основной и непосредственной причины смерти, сопутствующих заболеваний и состояний. И дело здесь не в необходимости составлять судебно-медицинский диагноз, а в том, что так построены наше судебно-медицинское мышление и целенаправленный поиск, основанный на нем.

Будут ли ответы на стоящие перед экспертом вопросы изложены в виде диагноза или нет – вторичный вопрос. Главное – мыслил ли он над этими вопросами и нашел ли ответы. А способ изложения ответов будет зависеть от заказчика: только правоохранительные органы – одна история, правоохранительные органы и органы здравоохранения – другая.

Для наглядности можно обратиться к пирамидке из детских кубиков. Можно взять настоящие кубики и построить из них настоящую пирамидку, а можно то же самое сделать мысленно, сложив воображаемые кубики в воображаемую же конструкцию. С одной стороны не вызывает никаких сомнений, что умея правильно строить мысленную пирамиду, человек и настоящую из реальных кубиков запросто построит. С другой стороны, так же понятно, что человек никогда не научится строить правильную воображаемую пирамидку, устойчивую при реальном воспроизведении, если не построит её по-настоящему достаточное количество раз.

Поэтому на вопрос: «нужно ли составлять судебно-медицинский диагноз?» У меня есть несколько различных вариантов ответа, зависящих от конкретных обстоятельств:
- интернам и начинающим экспертам – нужно обязательно во всех случаях для формирования правильной структуры мышления;
- всем остальным экспертам – весьма желательно в любых сложных и нестандартных ситуациях дабы проверить на практике правильность мысленно построенных «конструкций»;
- в случаях больничной летальности составление судебно-медицинского диагноза необходимо для сопоставления его с клиническим диагнозом;
- в остальных случаях это работа на корзину.

Несколько смутила анонсированная Эдвином ссылка автора на приказ 407, который не только никогда не вступал в законную силу, но ещё и был дважды отменен в связи с изданием Приказов Минздрава РФ от 14.09.2001 N 361, от 21.03.2003 N 119.

Эдвин, а когда был написан оригинал статьи? Вполне возможно, что в то время мы действительно ещё пользовались 407 приказом и это не ошибка автора, а веяния времени, которые сегодня неверно воспринимаются.

Весьма показательны эдакие оговорки по дедушке Фрейду, допущенные автором:

Цитата

колото-резаное проникающее ранение передней брюшной стенки слева с повреждением левой почки
Понятно дело, что проникающим может быть только ранение брюшной полости (полости брюшины, если уж придираться к анатомическим терминам), но никак не передней брюшной стенки, полости не имеющей. Тогда уж надо было писать: «Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости (кожная рана на передней брюшной стенке слева)…»

Ну, а уж упоминание в контексте проникающего повреждения левой почки, относящейся к органам забрюшинного пространства, выглядит совсем странным и делает окончательно непонятным ход раневого канала. Он всё-таки проходит через полость брюшины (повреждает брюшину дважды) и достигает в итоге левой почки? Но тогда весьма сомнительно, что ничего другого не задето. Или раневой канал всё же идёт где-то совсем слева и внебрюшинно? Но тогда это уже и не проникающее повреждение.

Автор, возможно сам того не желая, на собственном примере демонстрирует важность следования правильным принципам мышления, которые в свою очередь позволяют и правильно излагать мысли. Вольно жонглировать воображаемыми кубиками, не имея достаточного практического опыта или в неоднозначных случаях, опасно и чревато ошибками. Никто, даже весьма солидные эксперты от этого не застрахован.

Так что не стоит относиться к судебно-медицинскому диагнозу свысока или как к пустой формальности.

#4 for-for Отправлено 15 Июнь 2011 - 08:18

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Эта тема, оказалась как нельзя кстати, т.к. со вчерашнего дня не нахожу себе места от готовящихся в минздраве документов.

Я уже писал, что имею контакты с людьми, которые продвигают медицинскую статистику в нашем государстве. Методичку по правилам кодирования сердечно-сосудистых заболеваний мы уже обсуждали в отдельной теме. Теперь в минздраве готовится подобная книжка по правилам кодирования травм и отравлений.
Вчера участвовал в обсуждении проекта. Ужас!

Позиция составителей данного документа (смотрите внимательно и последовательно).
1. Рекомендации касаются всех диагнозов (клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских).
2. Диагнозы в первичной медицинской документации должны соответствовать диагнозам в свидетельствах о смерти.
3. АКТ судебно-медицинского исследования и заключение эксперта относятся к первичной медицинской документации (хотя приказ 1030 отменен, но уже готов новый приказ, который проходит согласование).

Теперь подробнее, чем нам это грозит.
По правилам МКБ в основном диагнозе должна быть только одна нозологическая единица. СМД теперь не может быть сочетанным или комбинированным. Мы должны будем в основном диагнозе оставлять только ОДНО повреждение, а все остальные выносить в сопутствующий. Мои возражения по поводу патогенетических связей остались в воздухе, т.к. они не соответствуют духу МКБ. Привожу им пример: к/р ранение брыжеечной артерии и бедренной артерии. Два преступника, каждый нанес по одному удару. Смерть от кровопотери. Что оставить в основном, а что в сопутствующем? Далее от этого выбора зависит квалификация деяния - одному ст. УК за смерть, другому за тяжкий вред. Ответ - нас не волнуют проблемы правоохранительных органов, нас волнуют проблемы здравоохранения - сколько ставок хирургов и травматологов планировать, сколько коек в отделениях и оснащение. Выбирайте в осн. любое повреждения, а второе в соп.
Спрашиваю - а если мы не будем писать диагнозы в актах и заключениях, чтобы не порождать противоречия диагнозов и выводов. Ответ - диагноз в первичной меддокументации обязан быть.
Вопрос - а как быть с наработками классиков по принципам построения диагнозов. Ответ - забудьте старье и пользуйтесь только принципами, заложенными в МКБ.

В общем наша дискуссия продолжалась более 3-х часов. Какие-то проблемы они понимают, но решать их в условиях практически готовых проектов, они не могут.

А я, как идиот, в споре с Дудоком и остальными добросовестно пропагандировал, что наш диагноз это одно, а в справке - другое. Обломали!

#5 Valerich Отправлено 15 Июнь 2011 - 08:53

  • смэ
  • 4 606 сообщений
for-for, я давно убедился, что спорить со статистиками - дело бесполезное со всех точек зрения. Они имеют свою позицию и им абсолютно плевать на логические аргументы и возникающие в связи с этой позицией трудности, если они прямо не касаются их самих.

Поэтому я предпочитаю с ними не бороться, а со всем соглашаться и делать по своему разумению. Возможно, поэтому у нас и проблем с ними никогда особых не было. МКБ-10 имеет огромное количество входов и выходов, в т.ч. запасных, чёрных, а вдобавок ещё и чердачных помещений с подвалами, куда можно сваливать всё, что угодно.

Ваш пример кодируете чем-нибудь вроде ТО1 (открытые раны, захватывающие несколько областей тела). Когда статистики разберуться, выявят, поспорят между собой и скажут Вам, что это не правильно, причем категорически, пройдет ума времени. На это Вы сначала делаете квадратные глаза, а потом утверждаете, что всё из лучших побуждений: ведь хирург не одну рану зашивал, а целых две, и Вы были обязаны это как-то отразить статистически, а других подходящих рубрик не нашли!

Потом слушаете, что Вам на это статистики расскажут, и, если ответ Вас не устроит, выберете ещё какую-нибудь лабуду. Пока они в очередной раз возмутяться, уже 11-ое издание выйдет, а там ещё что-нибудь придумается...

Статистики работают - за Вами приглядывают, указания раздают. Вы работаете. Всё нормально. А ругаться не надо :)/>

#6 Edwin Отправлено 15 Июнь 2011 - 09:56

  • tеаm
  • 6 106 сообщений
У нас проще поступили в клиниках.

Дело в том, что оплата страховыми кассами идёт по нозологическим единицам. Таковые взяты для бух. взаиморасчётов естественно из МКБ.
Это привело к тому, что больницы стали на каждого больного заполнять такие "портянки" с перечислением всех имеющихся заболеваний. Каждая строчка - код из МКБ с расшифровкой. За каждую строчку - отдельная оплата.

Логика проста. Больной в больнице лежит и одновременно от всех болячек страдает и от них же лечится. За всё надо платить...

Побочным эффектом такого нововведения явилось чуть ли не полное упразднение всех пунктов диагноза. Теперь у нас пишут

Диагнозы:
1. Пневмония
2. Сах. диабет
3. Гипертония
4. Перелом 2 ребра слева
5. Глаукома
6. Старческий маразм
7. ...

Вся документация на компах делается. И поэтому понятно, что каждый доктор после консультации добавляет в базу данных свою нозологию. Лора позовут, он хр. фронтит ещё припишет. Невролога - он парез неясного генеза выстучит. И так всё в одном месте собирается. За всё с больничной кассы денежки сосутся. Чем больше позиций - тем лучше больнице.

Ни осложнений теперь, ни сопутствующих заболеваний. Получаешь портянку с закодированными болячками и делай с ней что хочешь.

Так что у нас статистика уже привела к изменениям структуры классического диагноза. В судебке мы диагнозы ещё пишем, хотя они от нас не требуются вообще-то. Но как-то надо находку с причиной смерти обзывать. Поэтому диагноз и живёт.

#7 for-for Отправлено 15 Июнь 2011 - 09:56

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Если бы статистики свои действия не пропускали через министерство, было бы проще.
Даже сейчас у нас все свидетельства проверяются ежемесячно в управлении статистики, потом диагнозы выборочно сверяются в учреждениях с медицинскими документами. По результатам проверок вычисляется коэффициент, который влияет на размер оклада руководителя (ежегодно по итогам прошедшего года в зависимости от активности и дефектов).
Так что "левые" диагнозы не очень проходят.

Теперь статистики получат еще один козырь и придумают другие формы расправы.

#8 Valerich Отправлено 15 Июнь 2011 - 13:00

  • смэ
  • 4 606 сообщений
for-for, если уговоры не действуют, а собственных сил противостоять административной машине не хватает, то надо использовать саму же машину, только другую её часть...

Направляете в Прокуратуру запрос, к которому прикладываете требование указывать в судебно-медицинском диагнозе, составляемом в "Заключении эксперта", только одно из двух ранений, послуживших по мнению эксперта причиной смерти, и интересуетесь: "а не является ли это требование принуждением к даче заведомо ложного заключения экспертом?"

При этом заранее перед всеми извинияетесь, сообщаете, что всё понимаете, всех любите, но считаете, что Вас именно к даче заведомо ложного заключения принуждают. Вот если прокуратура скажет, что это законно, то так и будете делать. Но вот если нет... там по ч.4. ст. 309... Они же ведь группой действовали, так ведь? И наказаниями-штрафами-лишениямипремии грозили, то бишь шантажировали... :)/>

УК РФ сказал:

Статья 309. Подкуп или принуждение к даче показаний или уклонению от дачи показаний либо к неправильному переводу
1. Подкуп свидетеля, потерпевшего в целях дачи ими ложных показаний либо эксперта, специалиста в целях дачи ими ложного заключения или ложных показаний, а равно переводчика с целью осуществления им неправильного перевода -
наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до трех месяцев.
2. Принуждение свидетеля, потерпевшего к даче ложных показаний, эксперта, специалиста к даче ложного заключения или переводчика к осуществлению неправильного перевода, а равно принуждение указанных лиц к уклонению от дачи показаний, соединенное с шантажом, угрозой убийством, причинением вреда здоровью, уничтожением или повреждением имущества этих лиц или их близких, -
наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.
3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное с применением насилия, не опасного для жизни или здоровья указанных лиц, -
наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
4. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, совершенные организованной группой либо с применением насилия, опасного для жизни или здоровья указанных лиц, -
наказываются лишением свободы на срок от трех до семи лет.


#9 for-for Отправлено 15 Июнь 2011 - 13:35

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Ага, а после такого запроса, департамент руководителю такую зарплату назначит, что он год будет радостный ходить от чувства гордости за правдивые экспертизы...

Боюсь, что такого запроса он не напишет, хотя это хороший вариант.
А я бы не писал диагнозы в заключениях, тем более не может быть процессуальная форма документа еще и учетной формой в здравоохранении. Доступ к этому документу ограничен законом, поэтому предоставлять его ведомственной проверке мы вообще не обязаны. Однако ведомственный приказ этого не учитывает, приравнивая его к медицинской документации.

#10 Valerich Отправлено 15 Июнь 2011 - 13:54

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Запрос может написать любой рядовой эксперт, которому руководитель пообещает не сдавать в случае чего. Может адвокат или следователь, которым из частной беседы с кем-то из экспертов это стало известно. А руководитель сделает потом вид, что и сам очень удивлен. Не мне Вас учить :)/>

Есть вопросы "наши" и "не наши". Пытаться пробить лбом кирпичную кладку, чтобы не вертеться потом, аки уж на сковородке в судебном заседании - это "не наш" вопрос. Вот и пускай статистики с прокуратурой разбираются, а мы потом исполнять будем. Нет в этом споре ничего судебно-медицинского, да и просто медицинского...

#11 Дудок Отправлено 15 Июнь 2011 - 14:10

  • K
  • 970 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (15.6.2011, 10:53) писал:

...Потом слушаете, что Вам на это статистики расскажут, и, если ответ Вас не устроит, выберете ещё какую-нибудь лабуду. Пока они в очередной раз возмутяться, уже 11-ое издание выйдет, а там ещё что-нибудь придумается...

Статистики работают - за Вами приглядывают, указания раздают. Вы работаете. Всё нормально. А ругаться не надо :)/>


Могу еще дополнить, что время от времени статистика рассылает письма с результатами проверки правильности заполнения свидетельств о смерти. Учитываем их рекомендации и если что, то в следующий раз говорим - так вы же сами нам пИсали.

Что касается рекомендаций по составлению диагнозов, то меня в них всегда удивляет один момент - авторы их прекрасно пишут о какой-либо болячке (в данном случае о кардиомиопатии), а потом говорят: вот я то эту патологию знаю, а все остальные - нет, поэтому я вам и не рекомендую её указывать. Мне кажется, что мы и так уже на столько аккуратно относимся к выбору патологии, что наш диагноз скоро будет таким: ЖИЛ И УМЕР.

Сообщение отредактировал Дудок: 15 Июнь 2011 - 14:12


#12 Sasha Отправлено 15 Июнь 2011 - 15:25

  • смэ
  • 240 сообщений
Было время,когда МИАЦ Управления здравоохранения области пытался учить нас "правильно" оформлять МСС.Они брали данные в Обстатуправлении,обрабатывали их и присылали в бюро бумаги,где указывались №МСС,врачи,выдавшие их и замечания.Наряду с этим указывали,как по ихнему мнению,необходимо было оформить МСС.Потом их перестали пускать в Облстатуправление и они начали брать данные в ЗАГСе.Они писали нам откровенную чушь.Один раз ихний руководитель выступал перед нами.Была горячая дискуссия.В конце концов наш начальник совместно с начальником п/а бюро посетил этот МИАЦ и писанина в наш адрес прекратилась.Прошло довольно много времени.С нашим начальником встречался руководитель МИАЦ,который принёс свои извинения,после участия в каком-то семинаре в Москве.

#13 Sasha Отправлено 15 Июнь 2011 - 15:35

  • смэ
  • 240 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (15.6.2011, 10:18) писал:

По правилам МКБ в основном диагнозе должна быть только одна нозологическая единица. СМД теперь не может быть сочетанным или комбинированным. Мы должны будем в основном диагнозе оставлять только ОДНО повреждение, а все остальные выносить в сопутствующий.

Вы встречались в буквальном смысле слова с "дятлами".От комбинированного,сочетанного основных заболеваний (повреждений),от полипатии нам не уйти.Это было,есть и будет.Они не понимают,что при комбинированном или сочетанном основном заболевании (повреждении) кодируется то,которое стоит во главе диагноза.
Что они суются в оформление СМД,если они не могут сформулировать клинический диагноз?

#14 Stagman Отправлено 15 Июнь 2011 - 19:43

  • K
  • 1 603 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (15.6.2011, 18:10) писал:

мы и так уже на столько аккуратно относимся к выбору патологии, что наш диагноз скоро будет таким: ЖИЛ И УМЕР.

В мкб это есть..."смерть БДУ". код не помню.
доведут ведь. будет любимый диагноз. :)/>

#15 qwer Отправлено 15 Июнь 2011 - 20:34

  • K
  • 3 166 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (14.6.2011, 19:01) писал:

В нашем журнале опубликована новая статья от проф. Янковского "Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза"

Данную публикацию в нашем журнале приветствую как таковую. Солидный журнал не может оставить без внимания такую "почтенную" тему, которой, на протяжении нескольких десятков лет, уделили внимание многие советские и российские судебно- медицинские ученые, начиная от времен В.И. Прозоровского и, как видим, до наших дней.

Не могу утверждать, что публикация демонстрирует новый свежий взгляд на эту тему.
Все ее положения так или иначе повторяясь перетекают из одной публикации в другую, а из нее в следующую.

Хотелось бы думать, что такая завидная настойчивость ученых дает положительный результат в практической судебно-медицинсчкойц экспертизе. Однако, действительность, судя по дискуссиям на судебно-медицинских форумах, не так однозначна.

Это свидетельствует о том, что данные искания выполняються самодеятельно, кустарно. Впрочем, как и большинство научных работ в постсоветской судебной медицине. Без какой-либо кординирующей роли Центра, без участия смежных ученых и практической реализации и сопровождения. Поэтому, при всей их ценности такие публикаии остаються, к сожалению, лишь частным мнением их авторов.

#16 Edwin Отправлено 15 Июнь 2011 - 21:35

  • tеаm
  • 6 106 сообщений
Дорогой qwer!

Правильно ты на отсуствие координирующего начала Центра сетуешь. Только в данной теме не пойму я о какой ты науке говоришь. Чего тут исследовать?

Диагноз - формальная система описания болезненного состояния. Служит всего-навсего взаимопониманию всех, кто диагноз читает. Где тут и что исследовать надо? Надо просто договориться что и как обзывать. Единые всем понятные правила нужны.

Так что не наука тут нужна, а некие переговоры участников процесса друг с другом о приоритетах.

Надо договориться для каких целей мы диагноз пишем. А целей полно. Экономистам по диагнозу деньги считать надо. Юристам причинно-следственные цепочки выявлять. Статистикам ведущую нозологию подавай.

Цели у всех разные. Поэтому и диагнозов при одном и том-же случае может быть несколько. Например родственникам вы по русски диагноз в упрощённой форме говорите (первый диагноз), а во врачебное свидетельство с латинизмами и выкрутасами всё вписываете (второй диагноз), в экспертном заключении развёрнуто объясняете следствию что отчего и почему (третий диагноз). Ну и т.д.

Отсюда все эти "научные" принципы построения диагноза, сиречь этиологический, патофизиологический, морфологический есть банальное перечисление, а точнее предложение, использовать данные подходы.

Но на практике, с одной стороны, они не всегда все нужны. Достаточно наприм. и без этиологии обойтись написав просто "кардиомиопатия" упустив "алкогольная". С другой стороны можно и другие принципы написания предложить, ну например навскидку...

"экономический" - дорогие манипуляции типа операций пересадки сердца или почек впереди, а таблетирование гипертонии потом...
"юридический" - тяжкие повреждения впереди, лёгкие позади или "прямую" причину смерти впереди, а "непрямую" в конце.
"отраслевой" - при лёжке в отделении офтальмологии впереди глазные болезни, а сзади :ass/> -ые, при лёжке в гинекологии - впереди главное, в конце экстрагенитальное.

Заметьте, что всё это уже где-то в намёке или конкретно работает. Автор заявленной статьи просто решил не заморачиваться со всей этой проблематикой и поставил судебных медиков в "Пуп земли". Мол мы должны и будем писать как нам надо вот по таким то принципам. Почему? Ну потому что приказ 407 есть (который оказывается уже отменён :)/> )... ну и главное... потому что так всегда уже все делали. Другой мотивации для представленной классической схемы я там не вычитал. Т.е. тема очень интересная, но все особо интересные и дискутабельные аспекты как-то были ловко обойдены, вроде как не существующие. Т.е. просто глаза на них закрыли, да и всё. Ну помните, как тот страус с головой в песке :)/> Проблем не вижу, не называю и не обозначаю, а значит и обсуждать нечего.

Поэтому эмоционально дорогой йцук я тебя понимаю, но всё-таки при чём здесь наука? 8(/>

#17 Vil Отправлено 15 Июнь 2011 - 21:44

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Замечательная, своевременная и архиполезная статья!

Замечательная - тем, что уважаемый проф. Янковский кинулся на эту "амбразуру" и не сдрефил. Если бы такое написал студент или начинающий ассистент, то особого героизма тут не требуется: студент может пересдать зачет, ассистент может всегда отказаться от своего ошибочного мнения и пагубного заблуждения... А вот профессор - это круто!

Своевременная - можете мне не верить, но, ИМХО, мы подходим к смутным временам мракобесья средневековья в судебной медицине и патогенетическом мышлении вообще. Почему? Да потому, что появляются ДОМИНИРУЮЩИЕ ДОГМЫ - убийцы живой мысли.

Архиполезная - о пользе для проф. Янковского судить не берусь. Для меня польза в том, что мне, простому смертному трупорезу, позволено с профессорских высот посмотреть куда меня собираются вести светочи науки. Одна надежда на скорую пенсию :)/> .


Готов оспорить любое положение этой статьи... и желательно перед автором.

Итак, для начала:

Цитата

Правила (пп. 8.12, 8.13) предусматривают оформление судебно-медицинского диагноза после окончания исследования трупа и при наличии медицинских документов, если они предоставляются.
Замечательное положение, просто суппер! При желании можно прочитать так, что: нет медицинских документов - нет судебно-медицинского диагноза 8(/> .

Цитата

Составление любого диагноза – важнейшая часть клинического мышления врача-клинициста, патологоанатома и судебно-медицинского эксперта.
Слово "любого" очень патогномоничное. И не надо апеллировать к тому, что диагнозы бывают разные. Разный и любой - есть две различные субстанции.

Цитата

Диагноз представляет собой врачебное мнение (заключение) о сущности заболевания больного, выраженное рекомендованными международными терминами.
Здесь автором, ИМХО, сделан упор не в индивидуальность страдания больного (пострадавшего), а рекомендуемые международные термины. Надо понимать, что это термины МКБ-10.
Если это так и основой и quinta essentia диагностики по мнению автора должны стать коды МКБ, то стоит отослать его ко второму тому МКБ (полной адаптированной версии) где прямо предостеригается авторами перенос терминов МКБ в диагностику и разбор КОНКРЕТНОГО СЛУЧАЯ. Если выразиться образно, то авторы МКБ, как опытные управленцы от медицины, прямо предостеригают от разбитого лба во время молитвы на МКБ.

Цитата

Судебно-медицинский диагноз также представляет собой мнение врача судебного медика о заболевании или травме, приведших к наступлению смерти и строится на основе тех же международных терминов и классификаций. Выполнение этого требования обусловлено тем, что именно судебно-медицинский диагноз, а не вывод о причине смерти, в случаях смерти в стационаре, сравнивают и сопоставляют с клиническим и патолого-анатомическим диагнозами для выявления их совпадения или расхождений.
Про "международные термины" см. выше. Тут интересна полная "манная каша" во втором предложении. Что и с чем сравнивают? При чем здесь патолого-анатомический диагноз? В чем принципиальная разница между судебно-медицинским диагнозом и выводом о причине смерти? ИМХО - полная ахинея.

Цитата

Судебно-медицинский диагноз, по нашему мнению, должен составляться после полного исследования трупа, что включает в себя не только результаты секции трупа, но и данные медицинских документов и результаты дополнительных исследований. Правомерность этого положения...
и бла-бла-бла. Кто бы сомневался, что диагноз надо составлять только после всестороннего исследования.


Цитата

Внесение в диагноз дополнительных рубрик (например, после рубрики осложнения, добавляется п. 3 «прочие заболевания или повреждения, не относящиеся к основному»2), неправомерно, поскольку при этом нарушается рубрификация, и такой диагноз не сопоставим с другими названными диагнозами уже по структуре.
Как песок на зубах заскрежетало слово НЕПРАВОМЕРНО. Вот она гидра ДОГМЫ! Почему неправомерна, какое ПРАВО нарушено.
Легкость с которой оперирует юридическими терминами профессор судебной медицины лично меня удручает :)/> .

Уважаемый профессор В.Э.Янковский! Диагноз или мнение коллеги в среде судебных медиков может быть правильным или ошибочным, но никак не неправомерным. Правомерность - юридическое понятие и не наша парафия. Короче, Вы вышли за пределы своей компетенции. Оно може показаться паскудной придиркой с моей стороны, а как адвокат в суде заявит, что судебно-медицинский диагноз коллеги НЕПРАВОМЕРЕН и сошлется на вашу статью?

Цитата

По этому же принципу строится и судебно-медицинский диагноз...

При построении судебно-медицинского диагноза необходимо придерживаться пяти принципам:...
Что тут сказать? Остается добавить еще один принцип - понятность.
Сначала один принцип, потом их сразу пять, непонятно - это исчерпывающий список принципов?
По каждому "принципу" у меня свои возражения вплоть до непонимания и как следствие неприятия; но это частности.
Особо порадовало:

Цитата

морфологичность – часто включается в название нозологической единицы (например, фиброзно-кавернозный туберкулез легких).


Еще один перл:

Цитата

К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).
Просто вопрос: кто такое сочетание в практике видел? Реально видел, а не в надуманных "патоморфогенезах"? Оно конечно, бывает, что на вторые сутки после ЧМТ в коме с развивающейся субдуральной гематомой, устав ждать кончины пострадавшего, злодей решит его прирезать традиционным способом, но я за 25 лет такого не видел.

Гм... Читаю Руководство Коновалова, Лихтермана по нейрохирургии: "При субдуральной гематоме... бла-бла-бла. Пример: больной К. поступил в отделение после удара обухом топора..." и верю.

Вот был-бы пример от профессора Янковского: "На исследование поступил труп гр. К. с субдуральной гематомой и тампонадой сердца в следствии колото-резаного ранения и мы задумались о сроках нанесения каждого из повреждений и их роли в танатогенезе. Наши размышления были такими-то, такими-то. В результате мы пришли к выводу, что это конкурирующие травмы" Было бы очень интересно почитать и ума набраться.

Цитата

Составление 1-й рубрики диагноза, в таких случаях, следует начинать с указания на КОЗ «Конкурирующие повреждения (заболевание)». Каждое повреждение (заболевание) должно указываться с красной строки и иметь соответствующие морфологические подтверждения.
Ок. Оно понятно, что с красной строчки (замечательное выражение), а какое первым?

Несколько притомился цитировать и комментировать. Особенно удручает, что все это может быть пустая трата времени, ибо автора, или того, кто бы отстаивал его точку зрения не видно :ass/> . А жаль.

#18 Vil Отправлено 15 Июнь 2011 - 22:09

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Еще раз перечитал статью. Выявил еще одно ее полезное свойство.

Я тут всегда выступал в роли защитника судебно-медицинского диагноза как инструмента стукрурирования мышления эксперта. Были в сети противники СМ-диагноза, с которыми я спорил и пытался доказать его полезность и даже необходимость.

Блин, никогда не думал, что можно свести диагностический процесс до листания МКБ или перечня "международных терминов".

Если дело так пойдет и дальше, я буду выступать за ЗАПРЕЩЕНИЕ СМ диагноза в выводах эксперта. Мудрость, однако, приходит с годами и ближе к пенсии :)/> .

Своих мнений не меняют только дураки и покойники. Значит я живу и еще не выжил из ума :)/>

#19 Edwin Отправлено 15 Июнь 2011 - 22:14

  • tеаm
  • 6 106 сообщений
Vil статья написана "языком револьвера", т.е. "...блин, приказываю стоять и не дёргаться иначе блин..." потому что она первично для методички для студентов наверное сделана была. Ну ты же понимаешь, что такие методички в повелительном наклонении с однозначными указаниями пишутся. Чего со студентами дискутировать-то? Малокососы...

Когда вы много и упорно пишете для студентов, то вырабатывается определённый стиль изложения собственных мыслей. даже сомнительные вещи формулируются, как чётко определённые. Оно и понятно. Студент запомнит и тому же профессору его же мысль и расскажет. Студенту хорошо и профессору приятно... научил студента судебке...

Ну а потом текст для студентов выкладывается на нашем неформальном террофоруме практических СМЭ и после паузы вежливости его начинают рвать на куски.... не студенты, а профессионалы, которые каждый день этим занимаются и много думок передумали...

Так что тут к форме изложения с пониманием надо отнестись. Ну и дискутировать автору с нами напрямую... ну как ты это себе представляешь? Это же разные поколения, разные мировоззрения, другая культура общения. Ты часто слышал чтобы твоим профессорам кто-то громко заявлял: "Ве не правы!". Не думаю. Это западных профессоров на конгрессах за их доклады жучат все кому не лень начиная со студентов и ассистентов и заканчивая злыднями конкуррентами. А в нашей старой системе кто так тренировал наших профессоров? Они же это автоматически как наезд на их личность и заслуги воспринимать будут. Они же привыкли к вопросам студентов на лекциях. Это уже и был верхний порог их раздражимости. А у нас на форуме выдерживают проф. общение только молодые профы. Примеры вы знаете. Заслуженные корифеи нашей профессии просто не привыкли к такому формату, он будет их оскорблять.

Жаль конечно, но нас с корифеями в этом вопросе состыковать не получится. Примеры у нас также были и есть :)/> Нам - что с гуся вода, а профам - неприятно. Так что я с пониманием к этим проблемам отношусь. Кстати, уже смело у нас такую статью решиться на обсуждение выставить... Ему же не надо было, ан нет - выставил. Респект!

#20 Vil Отправлено 15 Июнь 2011 - 22:50

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Edwin!
Про стиль и студентов все понятно. Сам таким был :)/> .

Про "состыковаться с профессурой и спорить с ними" и про "западных профессоров".
Имел в своей жизни счастье (не легкое) спорить и в полном смысле бычкаться с "отечественными" профессорами.

Мой Учитель - мой главный враг, в профессиональном смысле. Я к своему Учителю иду как на битву... и, зачастую, возвращаюсь как после битвы (весь в дерьме и с книгами подмышкокой).

Никогда, ни разу не слышал от своих Учителей про разную культуру и мировоззрение.

Захожу - Учитель, есть проблема!
- Садись дорогой, давай обсудим че да как.
А дальше драчка :)/> .

Еще ни один мне не отказал! Ни один не прикрылся "мировоззрением".

У меня и самого вроде как есть ученики.

Фигня это все. Нет у меня учеников, ибо еще ни один из них не возразил мне.


Зачем заочно лишать профессора Янковского возможного удовольствия? :ass/> Может он настоящий профессор и ищет учеников? Чем наш фрум не платформа для такого поиска?

#21 qwer Отправлено 16 Июнь 2011 - 05:57

  • K
  • 3 166 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (15.6.2011, 23:35) писал:

Поэтому эмоционально дорогой йцук я тебя понимаю, но всё-таки при чём здесь наука? :)/>
Мое мнение остается прежним - судебная медицина не есть наука. Это сумма знаний. И если я где-то, забывшись, употребляю это определение по отношению к судебной медицине, то не для обозначения отрасли знаний, а как принадлежность к цеху. Ну, есть, к примеру, СМЭ танатологи, биологи, гистологи, а есть "научные СМ".

Видимо нужно пояснить, что этом же смысле следует понимать мои выражения "самодеятельность" и "кустарность". Здесь речь идет не о качестве изделия (оно может быть уникально высоким), а о способе его изготовления.

Вообще-то вопрос построение диагноза в т.ч. и т.н. "судебно-медицинского", это вопрос философии (действительно НАУКИ) и ее составной части - причинности. А если в головах подавляющего большинства судебных медиков философия и причинность не ночевала, то все, что они "выдают на гора" в этой теме есть чистая эмпирика, интуиция, неосознанный опыт, а иногда, извините, и бред.

Так же не ночевали эти знания и в головах постсоветских медстатистиков. Но они опираясь на авторитет ВОЗ, изготовившей МКБ сугубо для целей статистики, действуют в точно соответствии с законами Паркинсона и продавливают свои решения через МЗиСР РФ, который также в этом деле не хрена не знает и не понимает.
Ни те, ни другие похоже не осознают, что патогенез и теория диагноза это одна формализованная система, а МКБ - другая. Я не против МКБ. Она безусловно нужна. Но к теории построению диагноза отношения не имеет. И если следовать при составлении диагноза не патогенетическому принципу и логике причинности, а сугубой статистике то получиться просто перечень заболеваний, состояний, повреждений...

Не пойму хорошо это или плохо... Ответа на сотнях вебов РОССИЙСКИХ медсайтов не нашел.

А за факт размещения статьи в нашем журнале однозначный респект профессору Янковскому В.А.

#22 Vil Отправлено 16 Июнь 2011 - 07:24

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Эдвин.

Цитата

Жаль конечно, но нас с корифеями в этом вопросе состыковать не получится. Примеры у нас также были и есть Нам - что с гуся вода, а профам - неприятно. Так что я с пониманием к этим проблемам отношусь. Кстати, уже смело у нас такую статью решиться на обсуждение выставить... Ему же не надо было, ан нет - выставил. Респект!


Однозначно, респект Янковскому! С полным уважением отношусь к умственному труду профессуры. А еще и выложить у нас свой труд - однозначный респект!

Но я не про то. Зачем уважаемому профессору выкладывать свои мысли в сети? Обкатать перед публикацией? Благое желание, приемлемая форма. Но возможно профессору просто надоела тихая жизнь? Очень надеюсь на это.

Допустим Владимир Эдуардович не сочтет возможным лично обсуждать свое детище, но у него должны быть помощники или ученики, которым он может дать "фас" на vil_а :)/> .

#23 Edward Отправлено 16 Июнь 2011 - 07:34

  • K
  • 2 690 сообщений
Считаю, что составлять рубрифицированный СМД диагноз нужно. Не для юристов, а для нас самих. Он позволяет очень быстро, не вдаваясь в пространные описания, понять, в чем суть. Как правило, по диагнозу видны и ошибки эксперта относительно причины смерти. Иными словами, составление диагноза необходимо потому что:
1) структурируется хаос обнаруженных при исследовании трупа изменений в голове самого эксперта;
2) облегчается проверка качества экспертного исследования проверяющими различного рода внутри экспертного учреждения;
3) достигается оцифровка всех трупов и обнаруженной при их исследовании патологии и создание баз данных для собственных нужд и будущих научных исследований;
4) осуществляется сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в эпикризах;
5) проверяется правильность заполнения медицинских свидетельств о причине смерти.

Особых расхождений между МКБ любого пересмотра (я застал только 9 и 10) не нахожу. Проблем с кодированием особых не испытывал, а если таковые и были, то только потому, что не удосуживался прочитать соответствующие инструкции. Трудности с кодированием возникают не из-за МКБ, а из-за самой логики причинности, которая позволяет одно и то же путем изменения множеств фикисированных условий и рассматриваемых событий представлять и кодировать по-разному.

Итак, проблемы не в МКБ, а в теории диагноза и логике причинности. Понять эти проблемы можно, изучив, хотя бы вкратце, математическую логику, которая к философии отношения уже не имеет, а является одной из математических дисциплин. Не вызывает сомнений, что МКБ нужна. Все нужно систематизировать и вбивать в базы данных.

#24 Valerich Отправлено 16 Июнь 2011 - 08:26

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Итак, проблемы не в МКБ, а в теории диагноза и логике причинности.
Вот только не надо с больной головы на здоровую перекладывать! Проблемы не в МКБ, не в теориях и не в логике, а в людях, которые ими пользуются или, что ещё хуже, заставляют криво пользоваться других.

Кроме того, если кто-то в математической логике разбирается, то это не значит, что все проблемы уже можно ей одной, без философии решать :)/>

Цитата

Не вызывает сомнений, что МКБ нужна. Все нужно систематизировать и вбивать в базы данных.
Кто бы спорил! Вопрос-то в другом совершенно: по каким основаниям систематизировать (классифицировать)?

Вот, например, для судебно-медицинских целей тупые предметы можно классифицировать (даю на вскидку, поэтому не придирайтесь) по твердости, материлу (металл, дерево и т.д.) и массе предмета, а также размеру, форме и гладкости контактирующей поверхности. Цвет предмета в морфологии повреждения не отображается (или пока мы не научились это устанавливать), поэтому с судебно-медицинской точки зрения особого значения не имеет.

А можно, кроме цвета, выделить ещё бесконечное количество признаков, которые заставить экспертов устанавливать и систематизировать. Оно, конечно, тоже здорово, наверное, но только будет неизбежно негативно на качестве решения основных вопросов отражаться.

Или представьте, кто-то решил, что все тупые предметы можно делить только на черные и белые, а по остальным основаниям классифицировать нельзя и в заключениях писать нельзя, потому что это в действующие статистические формы не укладывается. Утвердили это министерским приказом и проверяющих понаставили :)/>

Надо для начала мух от котлет отделить (мышление от изложения). Потом понять, что изложение должно определяться тем, кому оно адресовано, и сильно отличаться может от одного адресата к другому (Эдвин об этом хорошо написал). И уж упоси Господи нельзя запрещать это разное изложение разным адресатам выдавать.

И оцифровывайте себе и науке наздоровье по тем основаниям, которые действительную судебно-медицинскую значимость имеют. Ну и по остальным тоже можно... при наличии не только чьей-то потребности, но и материально-технической возможности.

#25 Edwin Отправлено 16 Июнь 2011 - 09:58

  • tеаm
  • 6 106 сообщений
Ой не к добру вы тут такие термины, как теория причинности упоминаете, ой не к добру.... :)/>

Где, кто, когда и почему определил, что диагноз в основе своей теорию причинности должен иметь? Выводить это из банального факта того, что болезни развиваются и из одной другая может возникнуть, называемая осложнение, никак не обосновывает необходимости применения теории причинности ВСЕГДА! при написании диагноза.

Симптоматично что Эдвард поместил теорию причинности в математику, а йцук в философию. Кто чем любит на досуге заниматься туда и тянет всю проблему. Мы не философией, ни математикой на работе не занимаемся....

Теория причинности - выражение не совсем корректное. Правильно написать во множественном числе, ибо таковых много. Ударение на слове ТЕОРИЯ. Т.е это не общепринятое знание и стройная система, которой уже сегодня всем пользоваться можно. Это, в философии, огромное поле для дискуссионных разборок. Слава тебе господи, что математика отрезала себе от этого пирога небольшой кусочек и создала для своих узких целей несколько формул. На том и успокоилась :)/>

И при таком положении вещей на нас идут крестовым походом просвещения, мол дураки все кто теорию причинности в диагнозе не использует. Это единственно правильный истинный подход. Да это догматизм чистой воды, сравни религиозным взглядам.

В статье Янковкого полно принципов построения диагноза выложено (морфологический....) и они не все с теорией причинности конгруэнтны. Поэтому я бы эти теории причинности не в основу построения диагноза положил, а одним из возможных принципов его построения сделал. Не надо зауживать проблему. Когда-то по теориям причинности писать можно, а когда-то и банальным списком диагнозы можно дать, пусть и не в судебной медицине. Хотя сочетанные заболевания это уже лукавство и в СМЭ. Это тоже список!

С приходом электронной техники и баз данных в медицину, естественно крепчает статистика. А первая ячейка в электронной таблице одна. Туда весь список нозологий не загонишь. Вот поэтому статистики и возбуждаются так сильно. Не укладывается реальная жизнь в базы данных и мат. формулы. Вот они и пытаются этот Гордиев узел разрубить запретив сложные диагнозы, а, по сути, им нужен список нозологий с параметром значимости каждого. Основная причина смерти наприм. 70%, осложнения 20%, а сопутствующие по 5% каждый. Вот при такой кодировке запоёт душа любого статистика и математика.

Мы начали электронно наши диагнозы в базе данных кодировать. Блин - это всё банальные списки получаются. Но по ним искать легко и считать всякие показатели также. Т.е. умом мы все понимаем, что это некий эрзац патологоанатомического диагноза, но это на компе реально и неплохо работает. А потому за этим будущее... поверьте мне! И надо к статистикам и математикам прислушиваться. Это веяние времени. Вот это и есть действительно актуальная задача.

Разработать принципы компьютерной стат. и мат. регистрации СМЭ диагнозов.

Вот это реальная и нужная проблема. Её надо решать. А про сочетанные и конкурирующие бесконечно, вновь и вновь....

#26 Valerich Отправлено 16 Июнь 2011 - 10:20

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Разработать принципы компьютерной стат. и мат. регистрации СМЭ диагнозов.
Да... Давненько ты из России-матушки подался...

Никто ничего разрабатывать и не подумает! Сказано тебе:
- Есть МКБ-10! Исполнять! Раз, два...
- Видите ли, дело в том, что согласно логике причинности и даже математической логкике, да и просто самому здравому смыслу...
- Исполнять, было сказано! А будут возражения, отключим газ! Раз, два...

#27 qwer Отправлено 16 Июнь 2011 - 11:27

  • K
  • 3 166 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (16.6.2011, 11:58) писал:

Где, кто, когда и почему определил, что диагноз в основе своей теорию причинности должен иметь?

Для меня это определено:
1.Аничков Н. М., Зусь Б. А. // 8–й Всесоюзный съезд пато­логоанатомов: Тез. докл. – М, 1989. – С. 288–289.
2.Беликов Е. С. // 8–й Всесоюзный съезд патологоанато­мов: Тез. докл. – М., 1989. – С. 291–292.
3.Бойко Ю. Г. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 8. – С. 67–68.
4.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. // Архив патологии. – 1993. – Вып. 1. – С. 80–81.
5.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. // Здравоохр. Белоруссии. – 1993. – № 3. – С. 66–69.
6.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. // Клин. медицина. – 1996. – № 2. – С. 76–78.
7.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. и др. // М–лы 1–го конгрес­са морфологов Беларуси. – Мн., 1996. – Т. 2. – С. 17–18.
8.Василенко В. X. Введение в клинику внутренних болез­ней. – М, 1985.
9.Вихерт А. М. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 61–63.
10.Галанкин В. Н. //Архив патологии. – 1991. – Вып. 3. – С. 72–74.
11.Голиков А. П. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 64.
12.Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медици­не. – М: Медицина, 1962.
13.Долин В. А., Петленко В. П., Попов А. С. Диалектика и логика клинического мышления. – Л., 1982.
14.Зербино Д. Д. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 64–66.
15.Калитеевский П. Ф. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 66–68.
16. Кассирский И. А. О врачевании. – М.: Медицина, 1970.
17.Кроткое Е. А. Логика врачебной диагностики. – Днеп­ропетровск, 1990.
18.Лисицын Ю. П., Петленко В. П. Детерминационная тео­рия медицины. – СПб., 1992.
19.Малышев И. И. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 3. – С. 66–67.
20.Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения; Метод. рекомендации. – М., 1987.
21.Саркисов Д. С. //Архив патологии. – 1990. – Вып. 7. – С. 65–70.
22.Саркисов Д. С. // Архив патологии. – 1992. – Вып. 3. – С. 34–39.
23.Саркисов Д. С. Некоторые вопросы современного уче­ния о болезни. – М., 1993.
24.Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитрое Н. К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1995.
25.Серов В. В.// Архив патологии. – 1990. – Вып. 9. – С. 69–71.
26.Смольянников А. В., Автандилов Г. Г., Уранова Е. В. Прин­ципы составления патологоанатомического диагноза. – М., 1977.
27.Тарасов К. Е., Беликов В. К., Фролова А. И. Логика и семиотика диагноза: Методические проблемы. – М., 1989.
28.Хмельницкий О. К. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 8. – С. 63–66.
29.Чазов Е. И. // Терапевт. архив. – 1981. – № 5. – С. 3–8.
30.Шмурун Р. И., Ковалев Б. Д. // Сов. медицина. – 1991. – № 4. – С. 34–36.
31.Шмурун Р. И. // Клин. медицина. – 1995. – № 5. – С. 79–81.

#28 for-for Отправлено 16 Июнь 2011 - 11:43

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я еще раз хочу обратить дискутирующих на главный аргумент статистиков - выделение одной нозологической формы позволяет правильно планировать экономику и кадры здравоохранения.

Берем автотравму. В регионе получили за год результаты, что основной причиной смерти при ДТП в большинстве случаев является ЧМТ. Значит можно сократить травматологические койки и добавить нейротравматологические. Это их аргумент, не мой.
В шутку предложил им заранее распределить по годам, какую службу они будут таким образом поднимать или опускать. Один год всех будем хоронить от ЧМТ, в следующий от травмы груди, далее от повреждений крупных сосудов...

Только-то и нужно, что подготовить десяток распоряжений для СМЭ.

#29 qwer Отправлено 16 Июнь 2011 - 12:14

  • K
  • 3 166 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (16.6.2011, 13:43) писал:

Я еще раз хочу обратить дискутирующих на главный аргумент статистиков - выделение одной нозологической формы позволяет правильно планировать экономику и кадры здравоохранения.


Задачи планирования безусловно важные и требующие совершеннствования.
Но при чем здесь диагноз?

Старое правило менеджмента гласит: "если бодрель убыточен, нужно менять не кровати".

Здесь нужно изменить формы статстического учета и отчетности (в т.ч. и МСС). Ну типа сделать такой учет, который выше привел Эдвин.
А диагноз должен быть диагнозом.

#30 Valerich Отправлено 16 Июнь 2011 - 12:23

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Я еще раз хочу обратить дискутирующих на главный аргумент статистиков - выделение одной нозологической формы позволяет правильно планировать экономику и кадры здравоохранения.
Так и пусть бы свои экономические обоснования из статистических форм черпали - тех же МСС, и не лезли в со своими уставами в доказательства, установленные процессуальным законодательством.

Да и не верю я в эффективность такого планирования. Смотрим на диаграмму:
Прикрепленное изображение: Diagramm.JPG

Диаграмма построена на основе данных Медицинских свидетельств о смерти (МСС), выданных в одном из регионов в течение 2005, 2006 и 2007 г.г. (т.е. выборка, мягко говоря, не маленькая).

% сердечной патологии - доля МСС, в которых в качестве причины смерти были указаны I24.8 или I25 или I21 или I22, от общего количества МСС выданных службой в отношении данной возрастной группы.

Обратите самое пристальное внимание на синие столбики и особенно на возрастную группу старше 69 лет. А потом задайтесь вопросом: с чего это вдруг доля сердечной смертности, установленной участковой службой (т.е. без исследования трупа), у пожилых людей снижается? У них что атеросклероз с гипертонией "рассасываются"?

А потом ещё учтите, что именно на эту возрастную группу по данным того же анализа приходится 75 % смертей от болезней системы кровообращения. И происходило всё это в период ярой административной борьбы за снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Я после того, как этот анализ сделал (там были и другие несколько шокировавшие лично меня выводы), а после выслушал мнения высоких чинов по данному поводу, с тех пор более уже никогда в сказки про "экономические обоснования" уже не верю.

В целом оно всё понятно, конечно, но на практике просто под заранее принятое решение всё подгоняется.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru