Перейти к содержимому

Forens.Ru — сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов

Мастер-класс от Aкlim_a


Сообщений в теме: 24

#1 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 18:35

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Господа! Сбылась мечта идиота (с).

Наконец я нашел человека, который взялся осуществить мое потайное желание: дать мне заглянуть в окуляры микроскопа и рассказать на пальцах что там и как. Да еще и в такой деликатной теме как переживаемость повреждений.

Сию нелегкую ношу взвалил на себя наш дорогой коллега Aкlim.

Наш разговор начался с моего восхищения качеством его иллюстраций у нас на форуме, все это видели. Но когда я задал ему пару вопросов в тему переживаемости я понял, что у нас появился не просто коллега, но вдумчивый исследователь, которому есть, что сказать и наш форум подходящая для этого трибуна.

Несколько технических деталей:
1. Я попросил коллегу изложить довольно сложный и противоречивый материал в доступной форме для меня - простого трупореза, который краевое стояние лейкоцитов видит в виде букв в заключении гистолога или во сне. Посему опытных гистологов прошу не поднмать волну по поводу возможно покажущейся им примитивности изложения некоторых моментов; это специально для меня и мне подобных
2. Я попросил как можно более ярко иллюстрировать пояснения и взгляды автора на проблему, что бы у меня хоть на остаток моих лет сохранилась связь между образами и словами, которыми гистологи пишут для нас заключения. Иногда, чего греха таить, танатологи в силу своей ограниченности в гистологи попросту пропускают мимо непонятные слова считая их абракадаброй или опечатками :) .
3. Коллега Aкlim изложит свой материал в виде серии постов, которые условно будут разделены по времени проявлений переживаемости и начнет с самых ранних. Посему убедительная просьба не бежать впереди паровоза - всему свое время, а то я вас знаю такой аллюр возмете, что загоните человека :) .
4. Мы договорились, что здесь собрались не студенты-интерны и по десять раз в одной серии не будем повторять как мантру, что все временные рамки условны, это и так всем должно быть понятно.
4. В силу технических причин постить за Aкlim_а буду я, но вы сразу поймете где чье, ибо только слепой не поймет, что я на такое повествование просто не способен. Но на всякий случай в начале каждого поста от Аклима я буду жирно писать об этом. Мои наивные вопросы будут встроены в его посты курсивом и соответственно обозначены.

Вот вроде и все.

#2 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 19:48

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Vil: Дорогой Aкlim. Мой вопрос может прозвучать странно, но все же: о чем бы мне для начала Вас спросить? Вообще, о чем речь? Что имеет в виду гистолог, когда втолковывает танатологу о лейкоцитарной, тканевой, клеточной реакции переживаемости повреждения?

Aкlim Вообще такой термин « тканевая реакция» мне не очень нравится – слишком узок по моему представлению. Мне более импонирует определение витальные (прижизненные) реакции .

Vil: Ок, принимается, мне тоже это слово нравится.


Aklim: Повреждение без тканевой реакции (без реактивных изменений ) с точки зрения гистолога применительно к прижизненным повреждениям быть не может. Если такое гистолог написал, то это может означать следующее: 1. Это повреждение посмертное. 2. Этот термин в контексте применен к отдельному участку на конкретном препарате. 3. Танатолог взял недостаточное количество материала или такие участки, где эти проявления отсутствуют. 4. Гистолог недостаточно внимательно изучал препараты.

Vil: Понятно, но если можно об этом 1, 2, 3, 4 мы коснемся немного пожде, а сейчас уж очень хочется в микроскоп заглянуть


Aklim: Извините что далее повествование как в статье в популярном журнале – это чтоб не было совсем скучно. Иногда полезно мыслить ассоциативно.

Vil: Дорогой мой Aklim! Ваши слова для меня просто бальзам на душу. Обратите внимание на мою подпись...

Aklim:Люблю смотреть Формулу 1. У меня возникают ассоциации этого действа с теми процессами, которые происходят в организме после получения повреждения. Болиды с их командами – витальные реакции:

1 Местные и общие нарушения кровообращения
2 Сосудистая реакция
3 Распределительный тканевой лейкоцитоз
4 Воспаление ( альтерация с дистрофией некробиозом и некрозом, экссудация,пролиферация)
5 Стресс-реакция

Каждый болид, согласно классификации стоит на своей стартовой позиции. Болиды имеют индивидуальные характеристики –скорость, время разгона, время торможения. По пути на разных отрезках – питстопы, где могут меняться агрегаты и добавляться расходные материалы. Пилоты – индивидуальные особенности организма придают неповторимость каждой гонке. Стартующий семафор – повреждение, травма.

Итак, начнем со старта, первого разгонного отрезка, и болидов на первой линии (начальные витальные реакции). Отрезок пути исчисляемый минутами- десятками минут.


Старт – колото-резанное ранение шеи с повреждением сосудов, в том числе сонной артерии. Смерть, полагаю, наступила в первые минуты или первые десятки минут.

Фрагмент сосуда с участком поврежденной интимы. Видно, что свежие эритроциты начали слипаться друг с другом, так же наблюдается адгезия эритроцитов к стенке сосуда. Между эритроцитами и интимой розовые массы(1) – если бы применили доп. окраску то наверняка выявили тромбоциты. Изменен сам эндотелий(2) – ядра стали гиперхромными, округлыми, некоторые ядра с нечеткими контурами, просветление и зернистость цитоплазмы(3).

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  0001.jpg (61,68К)
    Количество загрузок:: 25


#3 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 19:53

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
Обратим внимание на мышцу шеи.
Прикрепленный файл  0002.jpg (113,7К)
Количество загрузок:: 35
Кровоизлияние в мышцу шеи. В продольном направлении раневой канал. Минимальная травматизация миоцитов по краям (1). Пучки миоцитов и миоциты разволокнены за счет отека. Эритроциты хорошо контурируются, в нижней части за счет массивности геморрагии выглядят как сплошной конгломерат. Лейкоцитов минимум – столько сколько должно быть в периферической крови. Покрасили бы этот препарат по Ли (гопф) наверняка была бы фуксинофилия миоцитов – признак ишемии как результат регионального нарушения кровообращения. Хотя и на гематоксилине можно разглядеть зернисто-глыбчатый распад отдельных миоцитов это можно расценить как некробиоз вследствие ишемии.

Aklim

Ишемия- что больше всего от нее страдает? Правильно – нервная ткань. Ищем в мягких тканях шеи эту нервную ткань. Нашли – вот два нервных пучка.

Прикрепленный файл  0003.jpg (102,18К)
Количество загрузок:: 25

Aklim

Рассмотрим поближе – расстояние между отдельными волокнами на некоторых участках увеличены, волокна разбухшие, в них видны округлые просветления. Сами аксоны бледные с нечеткими контурами, в некоторых волокнах аксоны почти неразличимы. Вывод – отек, дистрофия, некробиоз, некроз.

Прикрепленный файл  0004.jpg (161,14К)
Количество загрузок:: 21
Прикрепленный файл  0005.jpg (139,18К)
Количество загрузок:: 22

Aklim

Следующая гонка с короткой дистанцией: ДТП наезд с переездом, размозжение головы, множественные повреждения (разрывы, размозжения) внутренних органов. Со слов очевидцев агонировал не более 5 минут.

Опять мягкие ткани шеи. Видны кровоизлияния в жировую клетчатку и рыхлую соединительную ткань. Лейкоцитарная реакция практически отсутствует. В нижней части виден венозный сосуд, частично спавшийся, в котором наблюдается сепарация крови – просвет практически заполнен плазмой, наблюдается адгезия эритроцитов к стенкам сосуда. Интима так же выглядит нездорово - по ходу мелкие дефекты, отдельные эндотелиоциты слущены. Это хорошо можно рассмотреть на следующем снимке.

Прикрепленный файл  0006.jpg (244,22К)
Количество загрузок:: 22

Aklim

Обратим внимание на артериолу, расположенную чуть выше и правее

Прикрепленный файл  0007.jpg (184,69К)
Количество загрузок:: 18

#4 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:17

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim

В просвете видны слипшиеся в один конгломерат (агрегант) эритроциты – микротромб


Aklim

Рассмотрим артериолу в верхнем правом углу.

Здесь тоже видны слипшиеся эритроциты в просвете, но обратите внимание на стенку. Артериола спазмирована. Ядра эндотелия гиперхромные, внутренняя эластическая мембрана стала четко видна и собрана в складки.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  0008.jpg (188,61К)
    Количество загрузок:: 12
  • Прикрепленный файл  0009.jpg (141,77К)
    Количество загрузок:: 13


#5 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:21

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim

Поищем еще спазмированные артериолы в другом месте.

Вот она - классика. Спазмированные артериолы миокарда- ядра эндотелия выстроились частоколом. Некоторых эндотелиоцитов уже нет на своих местах. Наверняка прошло бы еще немного времени и слущенный эндотелий видели бы во многих органах. Да! миокарду тоже досталось - разрывы миоцитов, контрактуры, зернисто-глыбчатый распад, эритродиапедез.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  00010.jpg (215,56К)
    Количество загрузок:: 18


#6 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:25

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
Посмотрим с другой стороны туловища - мягкие ткани в области 4 грудного позвонка . вот достаточно крупный сосуд – как же его сплющило!

На нижней стенке виден участок нарушения структуры средней оболочки.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  00011.jpg (217,87К)
    Количество загрузок:: 14


#7 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:29

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim

При ближайшем рассмотрении это хорошо видно. Этот участок с фрагментацией, разволокнением, гомогенизацией волокон идет слева направо, сверху вниз.

Обратим внимание на интиму – ей досталось. Это хорошо видно в верхней части слайда – видны дефекты, разрывы. Но она успела среагировать – сам слой разбух, зернистый распад, ядра эндотелиоцитов гиперхромные, округлились. Снизу имбибиция эритроцитов в интиму.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  00012.jpg (198,36К)
    Количество загрузок:: 17


#8 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:33

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
На следующем фото хорошо видно два микроразрыва на толщину интимы, слипание эритроцитов и адгезия эритроцитов к интиме. И еще – к интиме приплыли 4 лейкоцита (начало краевого стояния лейкоцитов). Просто списать это на случайность не совсем корректно -в такой близи друг от друга лейкоциты и по одной линии. Обратите внимание на внутреннюю эластическую мембрану – это волнообразная светящаяся ленточка отделяющая интиму от медии. Обычно эти волны округлые, ровные, без перерывов. Здесь прерывистые, уродливые , с участками где их не различить.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  00013.jpg (112,56К)
    Количество загрузок:: 16


#9 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:39

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim

В этом же препарате посмотрим на нерв.

В центре слайда нервное безмякотное волокно. Дугой в центре волокна явное нарушение структуры, скорее всего в результате травмы.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  00014.jpg (217,8К)
    Количество загрузок:: 21


#10 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 20:42

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim

Рассмотрим волокно поближе

Как клин сверху вниз идет участок нарушения структуры, виден местный отек, от некоторых ядер остались только тени, некоторые ядра и вовсе отсутствуют.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  00015.jpg (142,38К)
    Количество загрузок:: 10


#11 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 21:00

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
Вот на примере двух случаев я показал, что если поискать то всегда можно найти какие то реактивные(витальные, прижизненные) изменения ,пусть даже в их минимальном проявлении.

Vil: ничего себе "минимальные" 8( .

Я всегда подозревал, что мир судебно-медицинской гистологии увлекателен, загадочен, интригующий, но что до такой степени!!!

А как он красив!!!

Я просто начинаю гордиться своим организмом - у меня внутри не только всякое :) , но иногда происходят такие замечательные и эстетичные процессы. Я теперь буду просто с упоением смотреть на всякие царапинки на себе и мысленно представлять: вот эритроцитики начали кучковаться возле стенки, а вместе с ними тробоцитики подтягиваются; вот нервное волоконце страдает, бедненькое; все-таки хорошо, что меня не каток переехал и на этом все мои витальные реакции остановятся; просто я укололся шипом розы в моем саду и меня в дальнейшем ждет еще много приключений с моими витальными реакциями :) .

А мой дорогой друг Aklim в последующих сериях нам все это объяснит и покажет.


#12 Vil Отправлено 21 Апрель 2011 - 21:26

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Vil: начали поступать записки из зала. Я позволю себе озвучить:

Цитата

Спасибо за обучение гистологии. Искреннее.
Маленькое предложение - про условные границы времени лучше сказать не один раз в начале, а сделать что-то типа колонтитула или автоматической подписи в каждом посте. Мы же люди прыткие, читаем с конца, поэтому когда пойдет вторая (надеюсь и десятая будет не последней) страница, то кое-кто и не дочитает до Вашего предупреждения.
Но это так, мелочь.
А в целом - спасибо-спасибо
Присоединяюсь к благодарности Aкlim_у и предложению, но как это сделать не заню.

Дорогие друзья!

Мне показалось, что будет удобнее не грузить ветку с мастер-классом от Aкlim_a вопросами, критикой и пр., а размещать все это рядом, там я открыл чат по мастер-классу.

#13 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:12

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Vil Ну вот! Минули праздники. Всех с Праздиком Славы Словянского оружия! Наши деды и прадеды в очередной раз наваляли тевтонцам по самые нехочу! Слава нашим героям!!!
Однако не все отдыхали. Наш друг и мастер Аклим подготовил нам очередной этап формулы раз :) .
Гы. Подготовил на трофейной тевтонской лейке :?))) .

Итак: поехали! (Блин, ну прям Гагарин :) )


Aklim
Продолжим наши гонки по трассе. Затронем тему развития витальных реакций исчисляемых часами. Для примера посмотрим с Вами случай – молодой человек 20 лет , строитель, упал с высоты 3 этажа. В течении 20- 30 минут был доставлен минуя приемный покой в операционную в коматозном состоянии и через 40 минут пребывания в стационаре была установлена смерть. В данном случае давность причинения повреждений составила около 1- 1.5 часов.
Клинический диагноз- политравма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. переломы поперечных отростков С3 – С4 С5 позвонков с повреждением спинного мозга. закрытая травма грудной клетки . множественные переломы 4-6 ребер справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Закрытая травма органов брюшной полости. ..Множественные рваные раны туловища и конечностей. Травматический шок 3 ст.
Посмотрим наиболее показательные препараты.
На первом фото макро препарат легкого . уже на нем видно участки повреждения плевры, участки острой эмфиземы, субплевральные кровоизлияния в альвеолы.
Прикрепленный файл  01.jpg (191,15К)
Количество загрузок:: 17



Рассмотрим поближе плевру и прилежащие участки легкого.

На фото наблюдается разволокнение плевры, эритроциты которые местами контурируются очень хорошо, разрывы межальвеолярных перегородок и кровоизлияния в альвеолы
Прикрепленный файл  02.jpg (276,53К)
Количество загрузок:: 15

#14 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:18

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
На следующем фото плевра, которая полностью имбибирована эритроцитами.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  03.jpg (242,07К)
    Количество загрузок:: 12


#15 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:24

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
На этом фото хорошо виден субплевральный очаг ушиба, разрывы перегородок. Но обратите внимание на сосуды- выраженный внутрисосудистый лейкоцитоз.
Прикрепленный файл  04.jpg (282,06К)
Количество загрузок:: 16




Посмотрим поближе.
Обратим внимание на левый сосуд.
Прикрепленный файл  05.jpg (487,58К)
Количество загрузок:: 17

#16 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:30

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
Рассмотрим его. Лейкоциты представлены преимущественно нейтрофилами. Стрелочкой и обозначена область с дефектом стенки сосуда. И видно как из этого дефекта лейкоциты мигрируют в просвет альвеолы.

Vil Вот, вот она истина!!! Вот, что я всю жизнь мечтал увидеть!!! Господа снимите шляпы, внимание, явление лейкоцитов за пределами сосудистого русла!!!Прикрепленный файл  06.jpg (171,64К)
Количество загрузок:: 15


На этом слайде видны крупные клетки с коричневыми зернистыми включениями. И не надо истерики VIL, дальше будет еще интереснее :) .

#17 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:40

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
Эти клетки с коричневыми включениями хорошо видно на следующем слайде – это альвеолярные макрофаги. Известно что они переживают своих хозяев и продолжают свою работу по утилизации ( в данном случае гемолизированных эритроцитов) еще некоторое время после смерти.Прикрепленный файл  07.jpg (173,73К)
Количество загрузок:: 10

На следующем слайде тоже внутрисосудистый лейкоцитоз, хорошо различимы нейтрофилы и стрелочками обозначены альвеолярные макрофаги, которые не успели поживиться гемолизированными эритроцитамиПрикрепленный файл  08.jpg (212,98К)
Количество загрузок:: 11

#18 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:44

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
Рассмотрим препараты левого легкого, со стороны которого не было повреждений ребер.
Выраженный бронхозпазм, слизистая собрана в складки. Правее артериальный сосуд эндотелий которого готов отслоится, внутрисосудистый лейкоцитоз, вокруг сосуда отек- последствие инфузионной терапии ( успели влить свыше 4000 мл. жидкости).
Прикрепленный файл  09.jpg (350,21К)
Количество загрузок:: 12



Посмотрим поближе.
Прикрепленный файл  10.jpg (397,16К)
Количество загрузок:: 10



Стрелочкой на фото обозначен хрящевой островок. По их наличию можно судить о порядке бронха в бронхиальном дереве .
Прикрепленный файл  11.jpg (400,21К)
Количество загрузок:: 8

#19 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:51

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
На этом фото видны нейтрофилы которые уже за пределами сосудов. В общей массе вне сосудов их еще небольшое количество.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  12.jpg (194,78К)
    Количество загрузок:: 8


#20 Vil Отправлено 10 Май 2011 - 18:55

  • team
  • 2 213 сообщений
  • Рідна ненька Україна
  • Интересы:Рыбная ловля нахлыстом.
Aklim
У молодого человека были переломы ребер, переломы позвонков, рваные раны. Есть смысл поискать жир в капиллярах легкого. Вот в препарате легкого боле менее с сохранившейся структурой при окраске судан III видны в капиллярах оранжевые жиринки.
Конечно в данном случае они единичные, о какой-то танатологически значимой жировой эмболии здесь говорить не приходится, в данном случае это надо рассматривать как одну из витальных реакций на те- же переломы.

Прикрепленные файлы

  • Прикрепленный файл  13.jpg (388,93К)
    Количество загрузок:: 12
  • Прикрепленный файл  14.jpg (280,19К)
    Количество загрузок:: 10






карта форума