Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Острый коронарный синдром


Сообщений в теме: 15

#1 vulture Отправлено 09 Апрель 2011 - 08:57

  • смэ
  • 3 034 сообщений
Мужчина, 54 лет, почувствовал себя плохо дома, потерял сознание, упал. Скорая успела довезти до больницы, в приемном отделении остановка сердца. Реанимация без эффекта.

На вскрытии- труп несколько повышенной упитанности, признаки быстро наступившей смерти( острое венозное полнокровие, жидкая кровь в сердце и сосудах, точечные крвооизлияния под плевру легких). Умеренная гипертрофия миокарда (460 г), нестенозирующий атеросклероз и атерокальциноз венечных артерий сердца с преимущественным поражением передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (взят поперечный срез из проксимального отдела на гистологию).

Микроскопически - язвенный атероматоз и атероскальциноз венечной артерии с разрывом покрышки бляшки и выходом атероматозных масс в просвет артерии, наличие в стенке артерии новообразованных сосудов с мелкоочаговыми периваскулярными кровоизлияниями, очагами гемосидероза стенки, в том числе вне зоны "свежих" кровоизлияний. Участков инфаркта миокарда не обнаружено ни макро ни микро.

Все препараты окрашены г+э, фотографирование выполнено с использованием китайской цифровой приставки "Myscope 300 М".

Увеличение х40.
В препарате - часть поперечного просвета артерии и стенка с разорванной изъязвленной покрышкой (края разрыва обозначены синими стрелками, дно - черной), атероматозными массами, выпавшими в просвет артерии (зеленая стрелка), зона новообразованных сосудов с периваскулярными кровоизлияниями (желтая стрелка).

Изображение

Увеличение х100 и х250. Та зона, которая на предыдущем фото обозначена желтой стрелкой.
Видны тонкостенные новообразованные сосуды крупным планом, кровоизлияния вокруг них и глыбки внеклеточно расположенного гемосидерина (буроватого цвета) в зоне кровоизлияний (признак повторного/ых кровоизлияния/ий).

Изображение

Изображение

Увеличение х250.
Еще одно кровоизлияние в толщу бляшки другой локализации.

Изображение

Увеличение х250.
Глыбки внеклеточно расположенного гемосидерина, располагающиеся вне зоны кровоизлияний (старое резорбированное кровоизлияние) .

Изображение

реклама

#2 qwer Отправлено 09 Апрель 2011 - 09:34

  • K
  • 3 189 сообщений
Очень хорошо. Системно, качественно, хороший комментарий.

#3 ramzes Отправлено 09 Апрель 2011 - 10:29

  • смэ
  • 395 сообщений
Большое спасибо. Очень наглядно, демонстративно, все понятно.

#4 ТМВ Отправлено 09 Апрель 2011 - 10:59

  • team
  • 6 540 сообщений
Грифу +5 за мастер-класс! Это примерно и есть то, к чему я взываю (стрелочки-указатели). Информативно и познавательно.

#5 Дудок Отправлено 09 Апрель 2011 - 11:58

  • K
  • 1 008 сообщений
Все так, всё правильно. Но только хотелось бы уточнить -

Просмотр сообщенияvulture (9.4.2011, 10:57) писал:

нестенозирующий атеросклероз и атерокальциноз венечных артерий сердца...

как это понимать, если дальше вы пишите -

Цитата

Микроскопически - язвенный атероматоз и атероскальциноз венечной артерии с разрывом покрышки бляшки и выходом атероматозных масс в просвет артерии...
И далее -

Цитата

Еще одно кровоизлияние в толщу бляшки другой локализации.


То есть по описанию имеет место быть атеросклероз IVcт, с нестабильными, осложненными бляшками. А вы говорите об отсутствии стеноза просвета артерии. Такого не бывает.
Еще об умеренной гипертрофии миокарда в 460г. Да мы встречаем и 600г и более, но уже при 500г может наступить фатальная декомпенсация (помню точно, доказать не могу).
В остальном все наглядно, красиво, доходчиво. Спасибо.

Сообщение отредактировал Дудок: 09 Апрель 2011 - 12:10


#6 vulture Отправлено 09 Апрель 2011 - 19:29

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (9.4.2011, 13:58) писал:

по описанию имеет место быть атеросклероз IVcт, с нестабильными, осложненными бляшками. А вы говорите об отсутствии стеноза просвета артерии. Такого не бывает...

А почему вдруг? На чем основана такая жесткая уверенность? Бывает в принципе гораздо больше, чем можно исключить - это так, универсальное судебно-медицинское правило от vulture. А если говорить применительно к данному случаю "атеросклероз 4 ст. с нестабильными осложненными бляшками" отличается от "стенозирующего атеросклероза" как мухи от котлет. Каждый существует и проявляется сам по себе. Стенозирующая бляшка в венечной артерии может быть одиночной безо всякой 4-й степени. Атеросклероз 4-й степени может быть сплошным и нестенозирующим. В первом случае сущность атеросклеротического поражения проявляется преимущественно объемным ограничением просвета сосуда, во втором - площадью внутренней поверхности сосудистого русла. Каким образом эти два разных варианта коррелируют между собой - мне неизвестно. Если известно Вам, прошу поделиться. Как водится, прошу также подтвердить высказывания конкретными ссылками. Разговоры в курилке не в счет.

#7 Aloon Отправлено 09 Апрель 2011 - 19:51

  • смэ
  • 435 сообщений
Vulture - спасибо за время, потраченное на нас.

Просмотр сообщенияДудок (9.4.2011, 13:58) писал:

(помню точно, доказать не могу)


Я сам, конечно, Пастернака не читал, но категорически возражаю...

Сообщение отредактировал Aloon: 09 Апрель 2011 - 19:52


#8 Дудок Отправлено 09 Апрель 2011 - 19:56

  • K
  • 1 008 сообщений
Прошу заранее прощения у коллег за изложение прописных истин.
Я имел в виду следующее: термин "нестенозирующий атеросклероз" звучит как то не корректно. Есть понятие - гемодинамически незначимый стеноз артерии. Видимо, это вы и имели в виду. У атеросклероза есть 4 стадии, 3 степени (по площади) + степень стеноза. Без стеноза может быль лишь липидное пятно, т.е. I стадия да и то только макроскопически.
Если вы такой Фома неверующий (не обижайтесь шутке) то почитайте, ну например, Автандилова.

А вот еще интересный момент - скорая помощь и приемное отделение, наверное, сделали ЭКГ и по их результатам поставили ... ЧТО?

#9 vulture Отправлено 09 Апрель 2011 - 20:10

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (9.4.2011, 21:56) писал:

"нестенозирующий атеросклероз" звучит как то не корректно. Есть понятие - гемодинамически незначимый стеноз артерии...

Тоже попрошу... заранее... прощения у коллег за плебейское высказывание, но опции в предлагаемой выше цитате - суть одно и то же - "те же яйца, но вид сбоку".

По поводу термина "стенозирующий атеросклероз". Да, липидное пятно не стенозирует просвет венечной артерии. Бляшка, выполняющая просвет венечной артерии на 10-15% уже стенозирует. Но (!) стенозирующим атеросклерозом это не называется. Когда я учился в ординатуре, меня убеждали, что стенозирующий атеросклероз - это стеноз просвета артерии не менее, чем на 2/3. Лет через 10 после того Г.Г. Автандилов на курсах повышения квалификации заявил, что стенозирущий атеросклероз начинается с закрытия просвета артерии на 1/2. Как сейчас "корректно" - не знаю, должен признаться. Пока считаю стенозом ограничение на 1/2 и более.

Кстати, Дудок, советуя почитать Автандилова, вы какое из его произведений имели ввиду. Он, ведь, много чего понаписал.

#10 vulture Отправлено 09 Апрель 2011 - 20:14

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (9.4.2011, 21:56) писал:

А вот еще интересный момент - скорая помощь и приемное отделение, наверное, сделали ЭКГ и по их результатам поставили ... ЧТО?

Этот момент в самом деле оч интересен. Меддокументы запрошены, но пока не представлены. Есть такое чувство, что я их могу не дождаться :(/>.

#11 Дудок Отправлено 09 Апрель 2011 - 20:45

  • K
  • 1 008 сообщений
Считаю, что наша дискуссия в любом случае полезна, ведь её читаем не только мы с вами. Каждый для себя что-то вынесет.

Вот когда вы пишите про опухоль толстой кишки вы ведь не пишите "нестенозирующая опухоль". А для кровеносного сосуда этот термин, почему то, применяете. Можно тогда написать и следующие характеристики атеросклероза: стенкунедеформирующий, аневризмынеобразующий, многочегонеделающий,... По вашему получается что стеноз в 10% - это не есть стеноз. А по моему стеноз и в Африке стеноз, только стеноз в 5% и 25% - это гемодинамически незначимый стеноз артерии. Да и то это понятие (гемодинамически незначимый стеноз) относительное, т.к. у гипертоника с массай сердца более 500г любой стеноз очень даже значимый.

#12 vulture Отправлено 09 Апрель 2011 - 20:55

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияДудок (9.4.2011, 22:45) писал:

наша дискуссия в любом случае полезна, ведь её читаем не только мы с вами. Каждый для себя что-то вынесет...

Ну, насчет пользы я бы не был так оптимистичен... Однако, готов согласиться, что читаем не только мы с вами и что каждый вынесет для себя что-то.

ОК, Дудок, убедили. Теперь буду писать "гемодинамически незначимый атеросклероз" вместо просто "нестенозирующий". Торжественно обещаю, т.с.

Мне вот это еще интересно:

Цитата

у гипертоника с массой сердца более 500г любой стеноз очень даже значимый
Почему именно 500 г? И как вес гипертрофированного сердца зависит от степени стеноза? Т.е. умом то я понимаю, что большое сердце требует больше кислорода и более зависимо от стеноза коллектора, его приносящего. А вот в цифрах-то как эта зависимость выглядит? И какие-нить умные дядьки про это написали где?

#13 somexpert1976 Отправлено 09 Апрель 2011 - 21:22

  • смэ
  • 43 сообщений
Спасибо большое автору! Очень показательная и емкая, красивая информация. Это эталон морфологического подтверждения острой коронарной смерти. С уважением!

#14 Дудок Отправлено 11 Апрель 2011 - 06:29

  • K
  • 1 008 сообщений
Модераторам - зря кастрировали (или обрезали) пост - острота пропала. Я же не спорю что картинки красивые, лишь предостерегаю от излишних, некорректных терминов.

#15 Edwin Отправлено 11 Апрель 2011 - 10:09

  • tеаm
  • 6 404 сообщений
Спасибо за фото и, особо, разъяснения.

Вы когда про 4 фазы говорите имеете ввиду 0, 1, 2, 3
Это международная классификация ВОЗ для артериосклероза (синоним атеросклероза).

Или у вас какая-то своя наприм. Автандиловская классификация? Я цифру 4 в стадийности не понял. Хотя у нас вроде тоже 4 стадии, но последняя 3-я.

Про стеноз у нас говорят, когда гемодинамически значимые стенозы наблюдаются. Но точно границы я не знаю. Надо будет порыться и посмотреть что клиницисты на это говорят. Чисто по ощущениям мы пишем стенозирующий от 1/3. Т.е. мы вообще описательно ко всему подходим и жёсткой границы нет. Точнее меня таковой никто никогда не учил... в общем интересный вопрос, надо покопаться в литературе.

#16 dospan Отправлено 11 Апрель 2011 - 19:20

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (11.4.2011, 12:09) писал:

Или у вас какая-то своя наприм. Автандиловская классификация?

Она самая:
Термины “атеросклероз”, “общий атеросклероз”, “атеросклероз аорты и крупных артерий” без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного заболевания и только атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей могут быть выставлены исключительно при наличии определенных смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды.
При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий целесообразно указать стадию процесса и его степень.
Выделяют 4 стадии атеросклероза: I – липидные пятна, II – липидные пятна и фиброзные бляшки, III – липидные пятна, фиброзные бляшки и “осложненные поражения” (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изьязвления, тромботические осложнения), IV – наличие атерокальциноза наряду с предсуществующими изменениями.
Разделяют 3 степени атеросклероза аорты: 1) умеренная, поражение до 25% площади интимы аорты, 2) выраженный , площадь поражения от 25% до 50%, 3) резко выраженный – площадь поражения более 50% (Г.Г. Автандилов, 1970).



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru