Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

ЧМТ Какие-то не такие очаги ушиба


Сообщений в теме: 64

#1 Edwin Отправлено 11 Март 2011 - 16:43

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Уважаемые коллеги!

Представляю на ваше внимание и оценку следующий случай.

Подросток, перебегавший проезжую часть, был сбит микроавтобусом. Попал в клинику и пережил травму 18 часов. На вскрытии разрывы левого лёгкого, разрывы печени, селезёнка удалена. Левосторонние переломы рёбер, полный разрыв стенки аорты.
Прикрепленное изображение: aotra1.jpg
Причиной смерти выставили политравму.

Особо обратила на себя внимание, собственно, не тяжёлая ЧМТ. В области передней черепной ямки слева были видны перекрещивающиеся трещины, которые не выходили за пределы крыши глазницы. Между оболочками мозга практически лишь небольшие очаговые кровоизлияния.
Головной мозг на разрезе с одиночными очагами ушибов. Потом приглядываемся внимательнее и какие-то странные они эти очаги ушибов.
Прикрепленное изображение: aotra2.jpg
Вот ещё более большое приближение. Гол. мозг с признаками отёка.
Прикрепленное изображение: aotra3.jpg
Как они вам? Правда чего-то не то или обычные очаги ушибов? Прошу выссказываться.

Сообщение отредактировал Edwin: 11 Март 2011 - 16:50


реклама

#2 Vil Отправлено 11 Март 2011 - 17:41

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Судя по-всему это теменные доли.

Не думаю, что такую картину дал простой классический ушиб. Уж больно невыраженная связь с поверхностью головного мозга. На последнем снимке слева (по карнинке) видно отчетливо сосуды, а на втором сниме вообще сосудистая дорожка через все белое вещество.

Думаю, что недаром первым снимком Эдвин поместил разрыв аорты 8(/> . Возможно эта картина обусловлена гидродинамическим ударом при разрыве аорты + 18 часов переживаемости.

#3 Ledokol Отправлено 11 Март 2011 - 18:26

  • смэ
  • 821 сообщений
Напомните, пожалуйста, нам этот случай, когда будет готова гистология. Честно говоря, хотелось бы еще посмотреть внутреннюю поверхности свода черепа.

#4 for-for Отправлено 11 Март 2011 - 19:12

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Мне кажется, что это обычный ушиб. В целом все в пределах серого вещества, причем на извилинах поглубже, а в бороздах помельче.
А то что на срезе участок не доходит до поверхности, так это плоскость разреза так прошла (по краешку).
Не знаю, так подробно никогда не рассматривал ушибы, всегда мысленно упрощая картинку, поэтому ничего необычного не увидел.

#5 Edwin Отправлено 12 Март 2011 - 03:32

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Я намекаю, что надо обратить внимание на анатомию кровоснабжения гол. мозга.

Аорта действительно не зря...

И смотрите не предвзято на снимки. Там всё есть. Это макронаходки.

#6 Кузьмич Отправлено 12 Март 2011 - 08:08

  • team
  • 5 509 сообщений
Прикрепленное изображение: aotra2.jpg
В очерченной зоне видно размягчение вещества мозга. Как при ОНМК
P.S. Еклмн! Аорта, разрыв, 18 часов. Так это ишемический инсульт?

#7 qwer Отправлено 12 Март 2011 - 08:54

  • K
  • 3 185 сообщений
Это парциальные некрозы мозга. Постреанимационная патология.

Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия. М., Медицина , 1986, 238с.

#8 Кузьмич Отправлено 12 Март 2011 - 09:21

  • team
  • 5 509 сообщений
В.А. Туманский, Л.М. Туманская, С.И. Тертышный, С.Г. Тимошенко, А.В. Евсеев
Церебральная недостаточность и структурные мишени ее протекции
при постреанимационных энцефалопатиях

Цитата

При тяжелом течении прогностически неблагоприятной постреанимационной
энцефалопатии спустя 3–5 суток после перенесенной клинической смерти на фоне снижения системного
артериального давления в головном мозге появляются свежие очаги невосстановленного капиллярного крово-
тока, в которых в течение 4–6 суток формируются очаги энцефалолизиса [23]. Свежие очаги невосстановленного
кровотока, трансформирующиеся в периваскулярные мелкоочаговые некрозы, обусловленные отсроченны-
ми расстройствами церебральной микроциркуляции, обнаруживаются в полушариях мозга у больных и у
экспериментальных животных, умерших через 12–18 суток после клинической смерти

По исходным данным, переживаемость 18 часов. Про клиническую смерть тоже данных нет. Не рановато ли для таких изменений?
Прикрепленный файл  _portal_Chem_Biol_pathology_2010_2_tuman_t.pdf (418,12К)
Количество загрузок:: 137

#9 vulture Отправлено 12 Март 2011 - 09:24

  • смэ
  • 3 024 сообщений
Теоретически (исходя из особенностей кровоснабжения ГМ) ушибы мозга на разрезе во фронтальной плоскости должны выглядеть в виде треугольника, основанием обращенного к поверхности полушария. Практически бывают варианты. Я бы не стал однозначно судить по макрокартине о генезе кровоизлияний в коре мозга. Гистолгически отличить очаг контузии от расстройства кровообращения не представляет затруднений.

Меня другое поразило. Переживаемость в 18 часов (!) при разрыве аорты (!). Плюс разрывы легкого, печени, селезенки (?). Где скопилась излившаяся кровь?? Об этом в первом посте ни слова.

PS. Насчет "гидродинамического удара" не верится. Аорта при травмах грудной клетки рвется не от давления изнутри, а аот перестажения или непосредственного повреждения краями костных отломков. Откуда взяться гидродинамическому удару. Тут скорее имел место "гидродинамический провал".

#10 Vil Отправлено 12 Март 2011 - 10:30

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Если приглядеться то там и кровоизлияний в серое вещество как таковых не особенно просматривается. Скорее различимы расширенные капилляры (артериолы, венулы). Расстройство кровообращения на уровне микроциркуляции - ведущий механизм шоковой реакции. Но почему именно в коре? 8(/>

Особенности кровеснабжения головного мозга? - там рядом впадают пиальные вены, ну и каким они боком к этой картинке?

Мне тоже показалась подозрительной область подкорковых ганглиев, но больше подозрения вызвал мост - может речь идет о диффузном аксональном повреждении? Тем более, что обстоятельства и характер переломов черепа укзывают на травму ускорения. Но какая макродиагностика ДАП?

Чешу репу сидя на работе и забив на производственные задания :?/> . Эдвин, ты долго не томи, производство страдает 8(/> .

#11 Edwin Отправлено 12 Март 2011 - 11:38

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Главные находки, собственно, на последнем фото. Остальное просто для реконструкции выставил.

#12 Печкуренко Отправлено 12 Март 2011 - 12:35

  • смэ
  • 1 368 сообщений
Гидродинамический удар ликвора? 8(/>

#13 for-for Отправлено 12 Март 2011 - 13:20

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я не думаю, что нам удастся объяснить все с физической точки зрения. Физика наука точная, поэтому для того, чтобы говорить о гидродинамическом ударе необходимо представлять себе что это такое и при каких условиях возникает (объем жидкости, сопротивляемость стенок сосуда, вязкость, скорость и т.п.). В нашей литературе этот термин встречается, как бы это мягче сказать, без объективного подтверждения. Красиво, наукообразно и ничем не проверишь.
В живом организме столько всяких "закоулков" в которых теряются и удары, и сотрясения, и разрывы. Наверное, поэтому и живем в этом мире, позволяя себе прыжки, падения.
Наверное, это все-таки проявления расстройств кровообращения.

#14 Гость_Гость_F_* Отправлено 12 Март 2011 - 14:40

  • Гости
А возраст подростка?

#15 qwer Отправлено 12 Март 2011 - 16:58

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (12.3.2011, 10:21) писал:

Не рановато ли для таких изменений?

Не рановато.
В приведенной цитате речь идет об изменениях после клинической смерти с ВОССТАНОВЛЕННЫМ реанимацией кровотоком.
В данном случае, судя по повреждению аорты, мозговой кровоток не мог быть восстановлен в полной мере. Т.е. в течение всех 18 часов мозаичная гипоксия (ишемия) ГМ имела место быть.

Однако, в понедельник спрошу мнения первых двух авторов статьи.

#16 Дудок Отправлено 12 Март 2011 - 18:55

  • K
  • 992 сообщений
1- Кортикальные очаги ушиба типичного вида. В данном случае они свидетельствуют об инерционной травме.
2- Гидродинамический удар при разрыве аорты - это выдумка, т.к. головной мозг защищен благодаря строению внутренних сонных артерий.
3- Постанексическая энцефалопатия проявляется морфологически гибелью нейронов коры и подкорковых ядер, как самых чувствительных к гипоксии. На снимке и кора и ядра четко контурируют.
4- Возможно на снимке обведен артефакт.
5- Наличие перелома основания черепа (передняя черепная ямка) и обстоятельства причинения травмы (автотравма) свидетельствуют о деформации черепа при, вероятнее всего, фронтальном ударе. В этих условиях возможно причинение ушиба ствола мозга и зрительных бугров. Кроме того, в редких случаях ушиб может проявляться в виде ишемического некроза (есть свои тонкости).
6- Ущемление свободным краем серповидного отростка ТМО при отёке-набузании г/мозга.
7- Ну и последнее. Поскольку есть разрыв аорты (по всей видимости дуги вблизи отхождения сонной артерии) и человек с ним какое то время жил, можно предположить, что и кортикальные, и базальные участки могут являться эмболическими инфарктами в зоне пограничного кровоснабжения. Эмбологенный материал - тромб из места разрыва аорты. Не исключено, что тромбы могли прийти и из малого круга кровообращения при травме лёгкого.
По моему в дне желудочка виден тромбированный сосуд??

#17 Edwin Отправлено 12 Март 2011 - 23:59

  • tеаm
  • 6 340 сообщений

Просмотр сообщенияГость_F (12.3.2011, 13:40) писал:

А возраст подростка?

16

Г-да! Браво, браво.. уже очень горячо. Почти что решили задачу.

Про гидродинамический удар кровью из аорты по мозгам чтобы крышу черепной коробки снесло, никогда не задумывался. Неужто такое бывает :)/> Это для меня новая информация. Спасибо! Но как представлю... в картинках... очень нравится.

#18 Бабай Отправлено 13 Март 2011 - 08:58

  • K
  • 895 сообщений
Не берите в голову,в жизни еще не такое случается.

#19 LEX Отправлено 13 Март 2011 - 10:31

  • K
  • 5 190 сообщений
Испытываю чувство неполноценности :(/>...Вот что значит научный склад мышления у людей .... я бы и не заморачивался- есть явная причина смерти, есть перелом черепа, ну, и очаги ушиба ГМ...ну и ладно, можно заканчивать....а люди увидели что-то нехарактерное и сейчас новый виток научной СМЭ мысли раскрутится ....Завидую :)/>

#20 Гость_Гость_F_* Отправлено 13 Март 2011 - 14:34

  • Гости

Цитата

16

Тогда все эти находки легко объясняются повышенной гидрофильностью мозга, при которой мозг при отеке прсто "разваливается".
У 16летних подростков кости черепа еще довольно пластичны и типичных очагов ушиба не образуется.

#21 Vil Отправлено 13 Март 2011 - 15:46

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (12.3.2011, 23:59) писал:

Просмотр сообщенияГость_F (12.3.2011, 13:40) писал:

А возраст подростка?

Про гидродинамический удар кровью из аорты по мозгам чтобы крышу черепной коробки снесло, никогда не задумывался. Неужто такое бывает :)/> Это для меня новая информация. Спасибо!
Эдвин, не бере в голову. Это вего лишь патогенез моих мыслей. При гидродинамическом ударе порвется в одном месте.

Так чего, действительно артериальная эмболия коротких артерий?

#22 Гость_Гость_F_* Отправлено 13 Март 2011 - 16:05

  • Гости

Цитата

Так чего, действительно артериальная эмболия коротких артерий?

За 18 часов?
Никогда не поверю.

#23 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 17:49

  • K
  • 992 сообщений
Предложу ещё один вариант (№8): сдавление гематомой мягких тканей общих сонных артерий (может и яремных вен). Объём верхнего средостения небольшой, в большей часть ограничен костями скелета. Поэтому и крови для сдавления сосудов нужно относительно немного. А уж молодое сердце в борьбе за жизнь эту кровь с легкостью накачает.

В противовес этому случаю скажу - сам вскрывал старика 70 - 80 лет с полной атеросклеротической обтурацией обеих общих сонных артерий, без инфарктов мозга, только с явлениями энцефалопатии. Умер в стационаре, в своей памяти от хр. ИБС. Видимо старику хватало кровоснабжения через базилярную артерию. А молодому организму - НЕТ. Да еще и относительно быстрое снижение кровоснабжения мозга по сравнению с годами тоже имеет значение.

Ну а вообще, хватит держать всех в неведении. Колитесь - где же истина (на Ваш взгляд).

#24 Vil Отправлено 14 Март 2011 - 18:01

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Еще один вариант - с учетом возраста: родовая травма ;)/> .

Я так думаю что Эдвин после всех изложенных вариантов и сам засомневался.

Дорогой Дудок! Пока автор топика решается выложить свою версию (которую мы тут же разберем на атомы) один вопрос: что такого в особенного в строении сонных артерий, что они препятствуют распространению гидродинамического удара (безотносительно к данному случаю)?

#25 Дудок Отправлено 14 Март 2011 - 18:39

  • K
  • 992 сообщений

Просмотр сообщенияVil (14.3.2011, 19:01) писал:

Еще один вариант - с учетом возраста: родовая травма ;)/> .


Хороший вариант, только тогда уж - последствия родовой травмы (парню то 18 лет).

Что касается сонной артерии, то я имел в виду её каменистую часть. Многократная извитость артерии устраняет пульсовое колебание давления крови. Это правило находит применений и в технике - про проводке газовых и жидкостных магистралей. На сколько это срабатывает при ударе - мне досконально не известно. Но, даже если УДАР распространялся бы на внутричерепные артерии, для него было бы характерно механическое повреждение сосудов, т.е. разрывы и, как следствие, гематомы. Хотя, возможно, это и упрощенный взгляд на проблему.

#26 Vil Отправлено 14 Март 2011 - 19:07

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ну тут я с Вами полностью согласен. Кроме того я там сверху уже писал, что ГДУ - это мои несвязанные мысли вслух.

Там отчетливо видно, что есть расширенные сосуды, а кровоизлияния не просматриваются. Резистентность сосудистого русла просто не дало бы волне дойти до артериол с достаточными занчениями (хотя все это умозрительно).

Что придумает Эдвин не знаю, но там отчетливо видна реакция предположительно коротких атрерий или артериол в сером веществе головного мозга.

Кстати Эдвин не выложил вид конвекситальных поверхностей, что подозрительно, принимая во внимание его пунктуальность ;)/> .

#27 Бабай Отправлено 15 Март 2011 - 06:39

  • K
  • 895 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (12.3.2011, 12:08) писал:

Прикрепленный файл aotra2.jpg
В очерченной зоне видно размягчение вещества мозга. Как при ОНМК
P.S. Еклмн! Аорта, разрыв, 18 часов. Так это ишемический инсульт?


Сколько ни смотрю,кроме некоторой асимметрии полушарий ничего не могу придумать :)/>

#28 Edwin Отправлено 16 Март 2011 - 17:58

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
На фото при ближайшем рассмотрении видно, что в коре нет никаких кровоизлияний. Тем более нет классических расширяющихся к поверхности "треугольных" кровоизлияний, по которым мы и выставляем макроскопически диагноз "очаг ушиба". Субарахноидально есть небольшое кровоизлияние, а вот в сером и белом веществе нет. Т.е. очаги, кажущиеся, на первый взгляд, ушибами морфологически совсем и не ушибы. Т.е. подозрение на локальное значительное механическое повреждение коры гол. мозга подтвердить, строго говоря, нечем.

Но изменения видны локально. Что даёт острые локальные изменения в гол. мозе кроме мех. травмы?
Типична ли эта локализация для каких-либо изменений?
Что это за изменения?

Присмотритесь не к поверхности гол. мозга. Меня смутило на вскрытии и заставило напрячься место, которое стрелочкой указано.
Прикрепленное изображение: aotra4.jpg
В глубине, на вершине борозды серое вещество с имбибицией и расширенными сосудами. Это никак не ушиб, это начинающийся, так сказать юный, некроз.

Некрозы данной локализации наблюдаются нередко при смещении срединных структур гол. мозга. Таковых, однако, не наблюдалось. Но данная локализация типична и для других состояний.

Тут позволю себе коротенькую лит. справочку.
Прикрепленное изображение: zuelch.jpg
Zulch, K.J.: Die Pathogenese von Massenblutungen und Erweichung unter besonderer Berьcksichtigung klinischer Gesichtspunkte. Acta neurochir. (Wien) 7 (1961) 51-117

Некроз это чаще всего проблема кровоснабжения. Есть такая старая добрая работа от Цюльх 1961 года. Она описывает классические варианты патогенеза различных типов в бассейне средней мозговой артерии. Эту схемку переняли практически все наши современные учебники на данную тему. Как её следует читать.

Средний ряд. Ромб символизирует часть полушария гол мозга. Левая половина - бассейн кровоснабжения средней мозговой артерии. Правая половина - бассейн смежной артерии (наприм. передней мозговой или задней). Вообще-то Цюльх исходит из трёх больших ареалов в полушарии, но на схеме в данном случае лишь два отображены.

а) Тромбоз средней мозговой артерии приводит к инфаркуту во всём бассейне этой артерии. Смотрим нижний ряд.

b) Вариант полного тромбоза с хорошо выраженными коллатералями. Некроз только в непосредственной близости от тромбозированного сосуда. Периферические участки получают кровоснабжение из бассейна соседней артерии.

c) Выраженный стеноз снабжающей артерии. Некроз смещается несколько к периферии. По сути вариант b), но из-за незначительного кровоснабжения через суженный сосуд не отмирают и участки в непосредственной близости к крупному сосуду.

d) Стеноз обех больших сосудов. Выпадает кровоснабжение периферических отделов на границе водоразделов артерий. Это так называемые пограничные некрозы.

Локализация некрозов в нашем случае заставляет думать о пограничных некрозах на границе кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Эту теорию подтверждает и симметричность поражения. Левое и правое полушарие.

Я пытался это так реконструировать. Тяжёлая сочетанная травма с разрывами внутренних органов и разрывом аорты должна была привести к геморрагическому шоку с острым нарушением мозгового кровообращения. Но быстро оказанная мед. помощь помогла "завести" сердце и путём переливания большых объёмов жидкости восстановить на последующие 18 часов кровообращение. Но кровоснабжение гол. мозга явно было субоптимальным с развитием некрозов именно на периферии зон кровоснабжений. Некрозы гол. мозга за 18 часов при восстановлении кровоснабжения стали пропитываться кровью и становиться видимыми и простым глазом. Умер бы подросток раньше - некрозы не стали бы видны.

Это пограничные некрозы в результате острого глобального нарушения мозгового кровообращения в результате разрыва аорты с последующим восстановлением кровообращения.

Сообщение отредактировал Edwin: 16 Март 2011 - 18:32


#29 Дудок Отправлено 16 Март 2011 - 18:47

  • K
  • 992 сообщений
Теория интересная (применительно к данному случаю). Там кто то недавно у Гулевской в институте неврологии штаны протирал, может он что подскажет на этот счет (он сам засветился сегодня в посте про бешенство).

Сообщение отредактировал Дудок: 16 Март 2011 - 20:59


#30 Vil Отправлено 16 Март 2011 - 19:01

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Крутая теория, ничего не скажешь.
Однако:
Эдвин

Цитата

Локализация некрозов в нашем случае заставляет думать о пограничных некрозах на границе кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Эту теорию подтверждает и симметричность поражения. Левое и правое полушарие.

Не совсем понятно почему симметричночность в фронтальной плоскости (полушария) должна свидетельствовать о пограничьи передней и средней артерии, но не это главное, хотя и интересно услышать объяснение.
Интересно другое - а какая картина в остальных отделах мозга? Логично предположить, что при шокогенных нарушениях кровоснабжения головного мозга будет страдать вся кора, а не отдельные участки, соответственно пограничные некрозы должны быть более-менее выражены по всему периметру пограничья или я чего-то нетак понял?

Вот зоны кровоснабжения головного мозга. Согласно теории от Эдвина пограничные некрозы должны локализоваться на границах зон, а как по мне они несколько в ином месте :Р/> . Присмотритесь к третьему ряду рис. d на приведенной Эдвином схеме.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: monthly_03_2011/post-117-1300295347.gif




Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru