Сообщений в теме: 25

[Gvidon-7]

Дело заключается в следующем. Можно ли по имеющимся данным категорично связать субдуральную гематому с выявленными ранее повреждениями, если нет, то в какой форме это лучше выразить?

Прикрепленные файлы

•  1.doc (38К)
  Количество загрузок:: 110

[Edward]

По имеющемуся интраоперационному описанию гематомы и ТМО в ее проекции нельзя судить ни о давности, ни о генезе гематомы. Но имеет смысл консультировать томограммы. На них инкапсуляция может быть видна. Продвинутые спецы по КТ и МРТ определяют и наличие (отсутствие) инкапсуляции, концентрацию метгемоглобина в гематоме.

Категорично связать гематому с фактом травмы нельзя.

[Vil]

Тут ИМХО категорично вообще ни о чем говорить нельзя.

Действительно по наличию светкков в гематоме срок до суток, максимум до двух. Но такие гематомы иногда могут в своем развитии идти ретроградно, т.е. с формированием не крошащегося свертка, а лизированием рыхлого свертка и исходом в гигрому. Тем более из показаний врача там, что-то про лизированную кровь.

[Vil]

Насчет оригинальности это к Коновалову.
"Гигрома может быть исходом и субдуральной гематомы" КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ т1 Коновалов стр 186.

О обратном развитии СДГ навскидку не нашел, если критично, могу поискать, но результат не обещаю.

[Vil]

В догонку: т 2 стр 307

Описан случай именно подострой СДГ при операции на 2-й неделе

Цитата

Произведена костно-пластическая трепанация. Обнаружена субдуральная гематома объемом 100 мл, состоящая из жидкой темной крови и ее свертков, располагавшихся преимущественно над лобной долеи

Очевидно, что пользоваться таблицами по давности СДГ надо осторожно особенно в случаях подострых гематом.

[Edwin]

Цитата

Исход гематомы в гигрому - уж слишком оригинально.

Действительно не типично, но видел один раз такой случай. Теперь уж лет десять назад это было. Случай не мой был, но на соседнем столе профессор мой вскрывал. Он мне и показал и рассказл что к чему. Но ни до того, ни после того более ничего подобного не встречал. Проф. рассказывал, что он всего пару-тройку таких случаев в своей жизни видел. Теперь подробностей просто не припомню. Но случай засел в памяти, так как уж очень редким был.

В литературе по гигромам, кстати одним из вариантов их этиологии травма дискутируется. Правда всё больше бла-бла без конкретики. Уж слишком редкий феномен, т.е. можно в него верить, но не обязательно

[Edward]

То, что гигрома является одним из последствий субдуральных гематом, мне всегда казалось закономерным. Но когда начал систематически изучать мировую литературу, то с удивлением обнаружил, что серьезные ученые всерьез рассматривают возможность взаимных переходов: из гематом в гигромы и наоборот. Для затравки несколько ссылок:

1. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Relations among traumatic subdural lesions. J Korean Med Sci. 1996 Feb;11(1):55-63.
2. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Spontaneous evolution of posttraumatic subdural hygroma into chronic subdural haematoma. Acta Neurochir (Wien). 1994;127(1-2):41-7.
3. Park SH, Lee SH, Park J, Hwang JH, Hwang SK, Hamm IS. Chronic subdural hematoma preceded by traumatic subdural hygroma. J Clin Neurosci. 2008 Aug;15(8):868-72. Epub 2008 May 23.

[Vil]

Цитата

Это все же консультация, а не теоретический диспут.

Ну, думаю Гвидону 7 вся эта информация не помешает для принятия своего решения.

Цитата

Не помню года издания "Клинического руководства" Коновалова (у меня его нет)

Коновалов т.2 ИД «ЭНЦИКЛОПЕДИЯ»Москва
ИНТЕРНЕШНЛ» «АНТИДОР»
2001

Если я Вас правильно инентифицировал, дорогой гость , пишите в приват и будет Вам счастье в мысле руководство.

[Gvidon-7]

Кстати, если воспользоваться сводной таблицей Чикуна (Диагностикум, т. 6 том, таблица 3), то косвенно можно говорить о ее (гематомы) давности свыше 1 недели (в течение 2 недели) и соответственно высказаться о травматическом характере. Поправьте, пожалуйста, если не прав.

[Valerich]

В последнее время, когда сталкиваюсь с подобными экспертизами, стараюсь максимально знакомиться с материалами дела. Интересуют, в первую очередь, показания потерпевшего, ну и свидетелей тоже, конечно. Стараюсь и сам при очном осмотре много вопросов о том, кто как чем куда и сколько бил задавать.

Если потерпевший всё подробно-подробно рассказывает: из-за чего конфликт начался, кто первый ударил, куда и сколько раз его били, кто куда потом пошёл и т.д. и т.п., то на всякий случай уточняю, сам ли он всё это помнит или с чьих-то слов рассказывает. Потерпевшие, как правило, стараются очень активно всё рассказывать, чтобы злодея посадить, и о главной цели всех этих вопросов не догадываются.

Я же для себя в большинстве случаев четко могу понять была ли потеря сознания, до какого уровня, насколько длительно, а заодно и с амнезией определиться. После этого мне становится субъективно гораздо проще, например, про ушиб головного мозга рассуждать...

В данном случае согласен с коллегами: исходя из представленных материалов связь между СДГ и юридически значимым событием доказана быть не может. Да и очень сомнительно, чтобы она (связь) имела место на самом деле.

[Vil]

Цитата

Да и очень сомнительно, чтобы она (связь) имела место на самом деле.

Я бы согласился, если после запятой добавить: "однако полностью исключить такую возможность нельзя".

Для ознакомления выдержка из руководства Коновалова о вариантах течения подострой СДГ. Будет много букав, обратите внимание на второй вариант.

Подострые СДГ, в отличие от острых, характери-зуются сравнительно медленным развертываниемкомпрессионного синдрома и значительно боль-
шей продолжительностью светлого промежутка.Именно в силу этих обстоятельств подострые суб-дуральные гематомы длительное время расценива-ются как сотрясение или ушиб головного мозга, аиногда и как нетравматические заболевания: грипп,менингит, спонтанное субарахноидальное заболе-
вание, алкогольная интоксикация и др.
Несмотря на часто раннее образование подо-
стрых субдуральных гематом, их угрожающая кли-ническая манифестация обычно происходит спустятрое суток после травмы.
случаев они возникают при относительно легкихИнтенсивность травмы при подострых СДГ не-редко уступает таковой при острых. В большинстве
травмах головы, но могут развиваться и при тяжелыхповреждениях.
потери сознания у большинства пострадавших ко-
Трехфазность в изменении сознания гораздо болеехарактерна для подострых субдуральных гематом, посравнению с острыми. Длительность первичнои потери сознания у большинства пострадавших ко-леблется от нескольких минут до 1 ч. Наступаю-щий затем светлый промежуток может длиться до 2недель. При этом для подострых СДГ более типиченразвернутый его вариант. Во время светлого промежутка пострадавшие на-ходятся в ясном сознании либо имеются лишь эле-менты оглушения. Жизненно важные функции нестрадают, а если и отмечаются повышение арте-риального давления и брадикардия, то они выра-жены весьма умеренно. Неврологическая симптоматика нередко мини-мальна; иногда она проявляется каким-либо од-ним симптомом. Динамика вторичного выключения сознания приподострых СДГ вариабельна. На протяжении не-скольких дней могут наблюдаться волнообразные ко-лебания угнетения сознания в пределах оглушенияразличной степени, а иногда и сопора. В других слу-чаях вторичное выключение сознания развиваетсяпрогредиентно: чаще — постепенно на протяженииряда часов и дней, реже — с бурным входом в кому.Вместе с тем среди пострадавших с подострымисубдуральными гематомами встречаются и такие, укоторых при нарастании других симптомов комп-
рессии мозга длительно сохраняется нарушениесознания в пределах умеренного оглушения. эйфорией, неадекватностью поведения и апатико-При подострых СДГ могут обнаруживаться из-менения психики по типу «смазанного» лобно-кал-лезного синдрома со снижением критики к своемусостоянию, дезориентировкой в месте и времени,
абулическими явлениями.В клиническом течении подострых СДГ часто
проявляется психомоторное возбуждение, котороепровоцируется головными болями. В связи с дос-тупностью больных контакту более ярко, чем приострых гематомах, выступает нарастающая головнаяболь, играя роль ведущего симптома.При подострых СДГ в отличие от острых, наряду
со рвотой, брадикардией, артериальной гипер-тонией, важным компонентом диагноза компрес-сионного синдрома становятся застойные явления
на глазном дне. Они имеют тенденцию первоначальноразвиваться на стороне расположения гематомы.Стволовые симптомы при подострых СДГ встре-чаются гораздо реже, чем при острых, и почти всегдаявляются по своему генезу вторичными — ком-
прессионными.Среди латерализационных признаков ведущее зна-чение принадлежит гомолатеральному мидриазу иконтрлатеральной пирамидной недостаточости, ко-торые выявляются или нарастают в процессе наблю-дения. Следует учитывать, что в фазе грубой клини-ческой декомпенсации расширение зрачка может по-явиться и на противоположной гематоме стороне. Пирамидный гемисиндром при подострых СДГобычно выражен умеренно и гораздо реже, чем при
острых гематомах, бывает двусторонним. В отличие от острых СДГ, при подострых благо-даря доступности больного контакту почти всегдаудается обнаружить очаговую полушарную симп-томатику, даже если она мягкая или избирательнопредставлена расстройствами чувствительности, полеизрения, а также нарушениями высших корковыхфункций (речь, стереогноз и т.д.).В половине случаев локализации гематом над до-
минантным полушарием возникают афатическиенарушения. У части больных с подострыми СДГ развиваютсяфокальные судороги на противоположной сторонетела.
Следует выделять три основных варианта клини-ческого течения подострых субдуральных гематом.1. Классический вариант с характерным трехфаз-
ным изменением сознания', встречается часто. В качестве иллюстрации приведем наблюдение.
Больной К., 37 лет. Вечером в состоянии алко-гольного опьянения упал. Была кратковременная по-теря сознания. Самостоятельно возвратился домой.Отмечалась повторная рвота. Повысилась темпера-тура. Лечился под наблюдением участкового врача сдиагнозом гриппа. Спустя неделю возник эпилепти-ческий припадок с поворотом головы влево и потереисознания. Затем аналогичный пароксизм повторился.Больного поместили в неврологическиистационар, откуда на следующий день перевели в
ловокружение, слабость. Сонлив, быстро истощаем,неполностью ориентирован в месте и времени. Пульс102 удара в минуту, артериальное давление 120/80
нейрохирургическое отделение.При поступлении жалуется на головную боль, го-
мм рт. ст., дыхание 22 в минуту. Зрачки равномерны,
реакция на свет живая. Легкое ограничение взора вверхи в сторону. Гипомимия. Брюшные рефлексыугнетены. Намек на симптом Оппенгейма на левой стопе.Краниограммы без патологических изменений. Впоследующие 2 дня отмечались волнообразные ко-лебания частичного выключения сознания в пределах
оглушения, однако с тенденцией к углублению
нарушений. Беспокоили сильные головные боли, на-блюдалась рвота. Через двое суток появилось уме-ренное расширение правого зрачка, более выраженноеограничение взора вверх и в стороны, хоботковый ихватательный рефлексы, левосторонний пирамидныигемисиндром. На глазном дне умеренное пол-
нокровие вен. Диагностирована подострая субдураль-
ная гематома лобной области справа.Произведена костно-пластическая трепанация. Об-
наружена субдуральная гематома объемом 100 мл,состоящая из жидкой темной крови и ее свертков,располагавшихся преимущественно над лобной долеи и оттеснявшая ее полюс на 2 см. По удалении гематомымозг частично расправился, появилась пульсация.Выписан через 3 недели после операции в удов-летворительном состоянии.
2. Вариант без первичной потери сознания; встре-чается очень редко. Черепно-мозговая травма не со-провождается утратой сознания или она настольконепродолжительна, что о ней нельзя судить с дос-товерностью. Дальнейшее клиническое течение та-кое же, как при классическом варианте.
3. Вариант со стертым светлым промежутком,при котором максимальное просветление сознанияпосле его первичной утраты не выходит за пределыоглушения. Встречается нередко.
К хроническим относят субдуральные гематомы,если они обнаружены или удалены спустя 14 и болеесуток после черепно-мозговой травмы. Однако главноиих отличительной особенностью является не срокверификации сам по себе, а образование капсулы,которая придает известную автономность в сосуще-ствовании с головным мозгом и определяет всю пос-ледующую клиническую и патофизиологическую ди-намику. Хронические субдуральные гематомы поэтомуотносятся к последствиям ЧМТ и будут рассмотреныотдельно в III томе настоящего руководства.

[Vil]

Прошу прощения за очепятки, переносы и пробелы (не сруки переносить текст в два столбца из пдф_а)

Опять же синим выделил клиническое наблюдение. Сравните его с имеющимися данными по случаю.

[Valerich]

Цитата

Я бы согласился, если после запятой добавить...

А без запятой смысл как-то меняется что ли? Если бы брался "полностью исключить", то так бы и написал.

В предложенном фрагменте, особо выделил бы немного другие места:

Цитата

Подострые СДГ, в отличие от острых, характеризуются сравнительно медленным развертыванием компрессионного синдрома и значительно большей продолжительностью светлого промежутка ... Трехфазность в изменении сознания гораздо более характерна для подострых субдуральных гематом, по сравнению с острыми. Длительность первичной потери сознания у большинства пострадавших колеблется от нескольких минут до 1 ч. Наступающий затем светлый промежуток может длиться до 2недель. При этом для подострых СДГ более типичен развернутый его вариант... Больной К., 37 лет. Вечером в состоянии алкогольного опьянения упал. Была кратковременная потеря сознания. Самостоятельно возвратился домой. Отмечалась повторная рвота. Повысилась температура... 2. Вариант без первичной потери сознания; встречается очень редко.

В данном случае сам факт черепно-мозговой травмы в ходе юридически значимого события в принципе ничем не доказан. Как в этой ситуации привязывать СДГ к тому, что не доказано, мне непонятно.

А потому так и написал: "связь доказана быть не может". Была ли она на самом деле? Скорее всего, не было...

[Vil]

Цитата

В данном случае сам факт черепно-мозговой травмы в ходе юридически значимого события в принципе ничем не доказан. Как в этой ситуации привязывать СДГ к тому, что не доказано, мне непонятно.

Дык в таком случае, если я тебя правильно понял, можно вообще не проводить исследование документации. Почитал материалы, сделал вывод (выходя за пределы своей компетенции) о недоказанности юридически заначимого события, далее фраза о непонятках и досвидания .

С другой стороны

Цитата

В данном случае согласен с коллегами: исходя из представленных материалов связь между СДГ и юридически значимым событием доказана быть не может.

А во многих случаях с переживаемой ЧМТ более недели, да с оперативным лечением, вы можете доказать эту самую связь? Где пределы этой самой доказуемости?

Оно конечно, можно прикрыться таким ответом:

Вопрос постановления: имеется ли причинная связь ...
Ответ: связь доказана быть не может ...


но уж больно отпиской отдает, уж простите.

[Valerich]

Vil, как правильно подметил Гость_F

Цитата

Это все же консультация, а не теоретический диспут.

Напомню, что твой практический совет коллеге по случаю звучал так:

Цитата

Тут ИМХО категорично вообще ни о чем говорить нельзя.

Чем тебе даже на уровне сравнения не нравится мой практический совет коллеге по случаю?

Ты хочешь предложить нам всем какой-то вариант вывода, который не будет при таких исходных данных "отпиской попахивать"? Выкладывай! А потом можешь смело дальше ударятся в теоретизирования, пределы компетенции (ведь написал же "субъективно гораздо проще") и даже про ПСС...

[Vil]

Цитата

Ты хочешь предложить нам всем какой-то вариант вывода, который не будет при таких исходных данных "отпиской попахивать"? Выкладывай!

Цитата

Имеется ли причинная связь между телесными повреждениями причиненными 26/01-2011г гр. Ж гр. С . и проведенной левосторонней резекционной трепанацией черепа с удалением подострой субдуральной гематомы объемом 100мл гр.

Нельзя исключить возможность возникновения описаной ЧМТ в указанный срок.

Почувствуй разницу с предложением Гостя и твоим.

Дальше будет действительно флуд.

Цитата

Vil, как правильно подметил Гость_F

Цитата

Это все же консультация, а не теоретический диспут.

улыбнуло, ну типа "парламент - не место для дискуссий". Одно только напрягает: это консультация коллеги с высшим медицинским образованием а ФР, а не пострадавшего со своими шкурными интересами на ФСМ. Напрягает, что если Гость_F правильно подметит мой флуд, то ты, как тим, влепишь мне бан...

Мой совет, процитированный тобой, не исключает не категоричного ответа и был он написан в основном в ответ на категоричное суждение Гостя. А твое прделожение вообще на уровне отказа в виду недоказуемости... Короче, ты и сам все должен понимать. Я тут еще немного напрягся и литературой подпер свое мнение.

Более того, я еще и мею налглсть спросить: а нет ли у кого в электронном виде Лихтермана "Травматические внутричерепные гематомы" (или что-то подобное) от 1973 г?