Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Дифдиагноз между инфекцией и выраженным нарушением имунного статуса


Сообщений в теме: 50

#1 Vil Отправлено 02 Март 2011 - 08:59

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Суть проблемы такова: при исследовании детей младшего возраста постоянно сталкиваюсь с проблемой установления основной причины смерти. С одной стороны геморагическая пневмония, к примеру, с другой выраженные морфологические признаки нарушения имунного статуса (тимомегалия, гипоплазия надпочечников...)

Вроде бы необходимо "взвесить" оба состояния и определиться о роли каждого в танатогенезе, а вот как это правильно метолологически сделать у меня четкой картины нет :)/> .

Какие будут мысли, коллеги?

реклама

#2 qwer Отправлено 02 Март 2011 - 10:00

  • K
  • 3 185 сообщений
Боюсь показаться назойливым. Если показался - можешь не обращать внимание на этот пост.
Но похоже, друг мой, ты не осилил написанное здесь. Мне же кажеться все достаточно ясным.

#3 Vil Отправлено 02 Март 2011 - 12:03

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо дорогой ЙЦУК за ссылку. Еще, уже в который раз ее перечитал :)/> . Буду благодарен если мы вместе перекинем мостик от теории к практике.

У меня в принципе есть два варианта:

а) смерть наступила от выраженных нарушений иммунного статуса, которые привели к развитию, допустим, геморагической пневмонии.

б) смерть наступила от геморагической пневмонии, которая развилась на фоне выраженных нарушений иммунного статуса.

Вы можете привести третий вариант, который бы логично и плавно проистекал из Вашей теории?

#4 Boroda Отправлено 02 Март 2011 - 13:36

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Дорогой Vil!

Вариант а звучит как-то кривовато. Если бы не пневмония, то жил бы себе наверное спокойненько и дальше.
Поэтому мне вариант б больше нравится.

Только я не понял, а в чём проблема? Я понял, что ты академический вопрос задаёшь, но тогда его бы как-то сформулировать надо. Я вот два раза читал и не понял где проблема. Тебе хочется на все процессы эдакие флософские бирочки повесить "обязательное условие", "прямое следствие"?

#5 Valerich Отправлено 02 Март 2011 - 13:42

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Vil, а как ты думаешь, если бы детенок от геморрагической пневмонии не помер, он бы так и жил дальше, или к нему на фоне нарушения иммунного статуса обязательно какая-нибудь другая зараза бы прилипла?

Если на этот вопрос ответить получится, то дальше, мне кажется, особых проблем не должно возникнуть...

#6 qwer Отправлено 02 Март 2011 - 13:58

  • K
  • 3 185 сообщений
Причиной смерти (неполной причиной обладающей качеством необходимости) является, геморрагическая (интерстициальная, вирусная) пневмония.
Нарушение иммунного статуса - достаточное условие. Кстати оно не является универсальным в организме для реализации любых инфектов и имеет свою узкую видовую специфику.

Таким образом, полный диагноз должен звучать примерно так: - Геморрагическая, интерстициальная (вирусная) пневмония на фоне иммунной недостаточности.

Цитата

Вы можете привести третий вариант, который бы логично и плавно проистекал из Вашей теории?

Третьего не дано, слава Богу. Иначе можно было бы свихнуться.

#7 Vil Отправлено 02 Март 2011 - 14:18

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Тут вопрос скорее практический, а не академический. Я понимаю тебя Борода, ты от всего этого далек, но если в первую голову в заключении идет пневмония, то для педиатров это серьезная проблема; если в первую очередь стоит нарушение имунного статуса, то в непонятках остаются родители - ребенок здоровый был и ничем не страдал.

Но не это главное, я хотел бы для себя уяснить ход мысли, который должен привести к обоснованному выводу.

Valerich

Цитата

Vil, а как ты думаешь, если бы детенок от геморрагической пневмонии не помер, он бы так и жил дальше, или к нему на фоне нарушения иммунного статуса обязательно какая-нибудь другая зараза бы прилипла?

Если на этот вопрос ответить получится, то дальше, мне кажется, особых проблем не должно возникнуть...
Если бы я мог обоснованно ответить на этот вопрос, то не вопрошал бы здесь. Именно обоснованно.

Нарушение имунного статуса и довольно выраженные я на секциях вижу все чаще и выраженнее. А вот этиология и предполагаемый патогенез этих состояний для меня пока полный туман.

Отсутствие анамнеза, факт проживания на загрязненных после Чернобыля териториях, вероятность встречи с ВИЧ инфецированными детьми... все это тоже ясности не добавляет.

Тут еще одна беда и чисто практическая: прокуратура сплошь и рядом начала (очевидно по вкзивке) заниматься детской смертностью и устраивать проверки в отношении матерей. Смерть от пневмонии один ракурс, а какая-то имунная фигня совсем другой вопрос.

#8 Valerich Отправлено 02 Март 2011 - 14:36

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Vil, вот и я тоже обоснованного ответа на этот вопрос дать не могу :)/> Сдается мне, что мы (СМЭ) вообще сами в нём и не разберемся, наверное.

Для этого надо смотреть у какого количества, слава Богу, живых и внешне здоровых детишек будут обнаружены признаки того же самого нарушения иммунного статуса, но никаких геморрагических пневмоний не будет. Потом смотреть, как протекают геморрагические пневмонии у детей без нарушения иммунного статуса, насколько реже у них смертельные исходы встречаются.

Если какие-то явные тенденции выявятся, то под них я бы уже с чистой совестью потом любые патогенетические и причинно-следственные обоснования подводил.

В отсутствие этих сведений, поставил бы в причину смерти пневмонию, указал бы, что развилась она на фоне нарушения иммунного статуса, которое как-то точно повлияло, но вот насколько, точно сказать не могу ввиду отсутствия по данному поводу достоверных научных данных.

#9 qwer Отправлено 02 Март 2011 - 14:49

  • K
  • 3 185 сообщений

Цитата

я хотел бы для себя уяснить ход мысли

Vil, не буду тебя отсылать на Pathogenesis.ru и набросаю коротко патогенез здесь.

Мерцательный эпителий на всем протяжении содержит бактерицидную выстилку, состоящую из иммуноглобулина IgA и секреторного компонента. Комплекс этих соединений образует т.н. секреторный IgA, который содержится не только в слизистых оболочках дыхательных путей, но и желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Его физиологическая роль — уберечь слизистые оболочки от повреждающего действия бактерий и вирусов.
Но у человека возникают иммунодефицитное состояние по секреторному иммуноглобулину IgA как врожденного характера (первичный), так и приобретенного (вторичный).

Патогенные свойства инфектов связаны с их цитоадгезивным действием на эпителиальные клетки или лимфоидные элементы, лежащие под базальной мембраной. Секреторный IgA обладает свойствами защиты, предотвращая эту цитоадгезию.
Базальная мембрана является местом реакции комплексов антиген — антитело, где они и задерживаются. Поэтому при этих процессах можно микроскопически наблюдать утолщение базальной мембраны, дезорганизацию ее основного вещества, появление депозитов.
Реакция антиген — антитело приводит к высвобождению медиаторов аллергического воспаления. Таким же образом повреждается базальная мембрана и кровеносных сосудов, что обуславливает образование кровоизлияний. Причем, продукты инфекта значительно усиливает характер местной альтернации.

#10 Vil Отправлено 02 Март 2011 - 19:06

  • смэ
  • 3 675 сообщений
qwer! Можешь спокойно отсылать меня куда угодно, если это достойное место, а Pathogenesis.ru таковым является :)/> .

Но тут есть одна заковырка - как это все проецируется на дететей до становления иммунного статуса?

Я не хочу получить готовые ответы на свои вопросы, но общее направление решения таких задач мне итересно. Кстати, у моих детских патологов готового ответа нет.

#11 qwer Отправлено 02 Март 2011 - 19:21

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (2.3.2011, 20:06) писал:

Но тут есть одна заковырка - как это все проецируется на дететей до становления иммунного статуса?

Иммуноглобулины IgA (антитела защиты организма от бактерий и вирусов) поставляются младенцу с грудным молоком матери (в котором их много) и начинают работать с первых дней жизни младенца.

И может глянешь вот эту статью? Вдруг поможет.

#12 Dissector Отправлено 02 Март 2011 - 21:21

  • смэ
  • 55 сообщений
Уважаемые коллеги! Как можно судить об иммунном статусе лишь по органометрии тимуса? И какая связь иммунного статуса с надпочечником!? Возможно, и прослеживается, но крайне опосредованная…

Тимомегалия это совсем не знак равенства иммунной дисфункции. Тем более – без учета совокупности морфологии (микроморфологии!) в остальных иммунокомпетентных органах – лимфатических узлах, селезенке, лимфатической системе слизистых оболочек, миндалин глоточного кольца, пейеровых бляшек.

Пневмония имеет вполне конкретную морфологию! А говорить об иммунодефиците лишь на основании увеличенного тимуса и маленьких надпочечников (??) – это голословно.

Хотя тема иммунодефицита очень удобна для показателей. Да и не понятно с кого спрашивать за имевшийся или возникший иммунодефицит.

Работая некоторое время детским патологоанатомом, я часто принимал себе на уши «лапшу» про иммунодефициты, в клинике не чем не подкрепленные. Теперь, работая в СМЭ, все что вижу, слышу и читаю, принимаю лишь при наличии убедительных аргументов.

Вот такие мысли.

#13 Boroda Отправлено 02 Март 2011 - 21:23

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Попадают мне периодически на стол всякие истории болезней, в том числе наприм. и с аутоимунными заболеваниями. Смотрю я на анализы, которые иммунологи проводят и диву даюсь. Только для оценки целлюлярного иммунитета они проверяют количественно
Т-общее число
Т-киллеры
Т-супрессоры
Т-цитотоксические
Т-регуляторные
В-
незрелые
соотношение CD4/CD8
, а потом целая портянка по иммуноглобулинам идёт. Писать мне лень, да и по памяти напутаю наверняка. Я же не иммунолог.

И вот взялись вы обсуждать такое обширное понятие, как "Имунный статус", и уткнулись в IgA.
При склонности к воспалительным заболеваниям исследуют обязательно и IgM, IgG, IgG-подклассы, комплемент и гранулоциты с макрофагами.
А уж если вы заикнулись о гормональном статусе, то тут вообще гормоны определять надо.

Читаю и диву даюсь. Почему только IgA? Выдернули из колоды карт одну картинку и пытаетесь с ней одной в покер играть (патогенезы строить), а остальные карты вам не нужны 8(/> При этом современная наука точно не знает сколько их в колоде :)/>

#14 qwer Отправлено 03 Март 2011 - 06:28

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (2.3.2011, 22:23) писал:

исследуют обязательно и IgM, IgG, IgG-подклассы, комплемент и гранулоциты с макрофагами.
А уж если вы заикнулись о гормональном статусе, то тут вообще гормоны определять надо.
Шо у вас и на трупах определяют иммунограммы? Во дают! ;)/>

У нас вот и у живых-то определяют не часто, если успеют и если деньги на анализ у пациента есть. :)/> 8(/>

Речь здесь идет о IgA потому, что это единственный иммуноглобулин, который поставляется ребенку в достаточном количестве с молоком матери. И работает в организме малыша с первых часов жизни. Для выработки же остальных антигенов и элементов клеточного иммунитета в полном наборе и объеме организму ребенка требуется многие месяца, если не годы. Т.е. у ребенка первого года жизи заведомо нет полноценного иммунитета.
А вот реально доступным нам методом диагностики является микроскопическое исследование изменений базальных мембран, изменяющих свою морфологию под влиянием реакции антиген-антитело, что косвенно свитетельствует о иммунодефиците.

#15 for-for Отправлено 03 Март 2011 - 08:31

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияqwer (3.3.2011, 7:28) писал:

А вот реально доступным нам методом диагностики является микроскопическое исследование изменений базальных мембран, изменяющих свою морфологию под влиянием реакции антиген-антитело, что косвенно свитетельствует о иммунодефиците.

Почему свидетельствует о иммунодефиците? Вирусная инфекция проникает в организм только через слизистую дыхательных путей. Значит базальные мембраны слизистой всегда будут изменены вне состояния иммунитета и в частности от количества иммуноглобулина IgA.
Если бы заболеваемость зависела только от состояния иммунной системы, то, наверное, и эпидемий бы не возникало.

Выраженные изменения базальных мембран скорее будут свидетельствовать в пользу вирусной этиологии пневмонии.

#16 Vil Отправлено 03 Март 2011 - 08:34

  • смэ
  • 3 675 сообщений
С грудным вскармливанием тоже не всегда понятно: толи ребенок на смесях одних сидел, толи на смешаном питании? Анамнез то скуден :)/>

Не могу не согласиться с тем, что судить о степени нарушения имунного статуса у секционного стола - гадание на кофейной гуще, но я ясно вижу какую-то системную патологию имунной системы. Толи просто реактивную заместительную гиперфункцию, толи чет врожденное?

Вот посудите сами. Ребенок 2,5 года. Анамнез безоблачан как весеннее небо. Вечером весело болтал с бабушкой по телефону, утром все нормально, незначительное снижение аппетита. После дневного сна уже не проснулся.
Макроскопически похоже на геморагическую пневмонию. Вместе с тем: тимус 30гр с очагами гиперсекреции, спленомегалия с макроскопически зримыми фоликулами, истончение надпочечников, гипертрофия лимфоузлов брыжейки тонкой кишки до размеров фасоли. Микроскопии пока нет.

Вот сижу и думаю: геморагическая пневмония вполне молниеносно может привести к смерти и вроде не противоречит анамнестическим данным, но изменения имуннокомпетентных органов явно не молниеносные. Гистологию по получению выложу.

Кстати, нет у кого таблиц с размерами и весом органов у детей в зависимости от возраста?

#17 qwer Отправлено 03 Март 2011 - 08:53

  • K
  • 3 185 сообщений

Цитата

Почему свидетельствует о иммунодефиците? Вирусная инфекция проникает в организм только через слизистую дыхательных путей.

Потому, что свидетельствует о происшедшей реакции антиген-антитело на базальной мембране. А она происходит на базальной мембране когда недостаточен барьер антител (иммуноглобулинов) и клеточный иммунитет.
Пройдись, дорогой, по выложенным ссылкам, почитай. Так будет яснее.

Цитата

Макроскопически похоже на геморагическую пневмонию.

Vil, подумай-ка на вот эту тему. Поскольку анамнез в данном случае не дает указаний на острую респираторную вирусную инфекцию.
Там тоже выраженные геморрагии.

#18 Dissector Отправлено 03 Март 2011 - 09:46

  • смэ
  • 55 сообщений
Уже разобрался. Вот пока морфометрия новорожденных. Вечером будет морфометрия органов по возрастам.Прикрепленное изображение: Морфометрия_Новорожден.jpg

#19 Edwin Отправлено 03 Март 2011 - 15:12

  • tеаm
  • 6 340 сообщений
Vil реально если уж не доказать, то хотя бы обоснованно заподозрить иммунодефицит на трупе ребёнка можно только при системном гистологическом исследовании не только внутренних органов и костного мозга, но и всех желёз внутренней секреции. При этом отсутствие каких-либо морфологических изменений не будет свидетельствовать от отсутствии иммунодефицита (самый частый пример СПИД).

Вообще-то иммунодефицит это скорее функциональное понятие, а не морфологическое и проявляется соответственно в особой клинической картине. Ни один педиатр не выставит иммунодефицит ребёнку если у него в анамнезе не было частых или хр. инфекций. Т.е. если ребёнок не болел, то какой же это иммунодефицит? Опять же выставить иммунодефицит ребёнку при первой же инфекции у ребёнка никому и в голову не придёт.

Моё мнение, так иммунодефицит можно реально выставлять в диагноз лишь при соответствующем анамнезе. Всё остальное от лукавого.
- очаги гиперсекреции в тимусе ? там всегда какие-то чуть ли не полости встречаются, которые "молочком" заполнены, это частая находка
- увеличенные брызжеечные лимфоузлы ? на вскидку у 1/3 грудничков такое вижу
- истончение надпочечников ? они у детишек такие маленькие :)/> , но вообще-то это напрямую не должно на иммунном статусе сказываться.

#20 Dissector Отправлено 03 Март 2011 - 19:42

  • смэ
  • 55 сообщений
Вот, как и обещал, органометрия по возрастам. Прикрепленный файл  Органометрия.doc (345,5К)
Количество загрузок:: 95

#21 Vil Отправлено 03 Март 2011 - 20:32

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогие друзья!

Всем огромное и искреннее спасибо. Отдельная благодарность Dissector_у за предаставленные таблицы. Вы подтвердили мою уверенность - что видим, то и поем :)/> .

По представленному выше случаю сегодня пришла вирусология - грипп А, вот тебе и анамнез :)/>

#22 qwer Отправлено 04 Март 2011 - 09:08

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (3.3.2011, 21:32) писал:

По представленному выше случаю сегодня пришла вирусология - грипп А, вот тебе и анамнез :)/>
Ответ получен, вопросы - остались!

Цитата

Вроде бы необходимо "взвесить" оба состояния и определиться о роли каждого в танатогенезе, а вот как это правильно метолологически сделать у меня четкой картины нет .


#23 Vil Отправлено 04 Март 2011 - 10:56

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Вопросы были, есть и будут :)/> .

Я немного слукавил, что у меня совсем в голове ничего нет. В общем я придерживаюсь в этом вопросе придуманного мной признака: если инфекционно-воспалительное повреждение касается более чем двух органов из разных систем, то я склоняюсь к ведущей роли нарушения имунного статуса, а если один орган или система (как правило система дыхания) задействованы ведущим высталяю инфекцию.

Но, действительно, вопросы остались:
Как морфологически имунная система у детей должна реагировать на инфекционный процесс? Вот к примеру Борода считает, что "полости с молочком" в тимусе+его гипертрофия+гипертрофия брыжеечных л/у обычное явление, а мы считаем это крайними или запредельными проявлениями имунного ответа.

#24 qwer Отправлено 04 Март 2011 - 11:22

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (4.3.2011, 11:56) писал:

я придерживаюсь в этом вопросе придуманного мной признака: если инфекционно-воспалительное повреждение касается более чем двух органов из разных систем, то я склоняюсь к ведущей роли нарушения имунного статуса, а если один орган или система (как правило система дыхания) задействованы ведущим высталяю инфекцию.

Это эмпирика или можешь подвести патогенетическую базу?

#25 Vil Отправлено 04 Март 2011 - 11:39

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Конечно эмпирика в своем самом девственном виде. Хотя, если где-нить на конференции припрут, то патогенетического тумана могу нагнать :)/> .

#26 Dissector Отправлено 04 Март 2011 - 12:19

  • смэ
  • 55 сообщений

Просмотр сообщенияVil (4.3.2011, 11:39) писал:

... тумана могу нагнать :)/> .

Думаю, что весь мир сейчас на этом держится. :)/>

Сообщение отредактировал Dissector: 04 Март 2011 - 12:20


#27 qwer Отправлено 04 Март 2011 - 12:33

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (4.3.2011, 12:39) писал:

Конечно эмпирика в своем самом девственном виде. Хотя, если где-нить на конференции припрут, то патогенетического тумана могу нагнать :)/> .

А слабо здесь подпустить туману? Любопытно очень.

#28 Vil Отправлено 04 Март 2011 - 12:55

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Провокатор :)/> .

Ну примерно так...

Любой биологический агрессор попадая в организм имеет свою систему (орган) - мишень на територии которой он и злобствует. Границах этой системы и идет война между иммунитетом и агрессором. Если боевые действия преходят в другую епархию, значит иммунитет проигрывает и серьезно. Три системы практически капитуляция - СПОН - сепсис.

#29 Boroda Отправлено 04 Март 2011 - 14:09

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Не... это слабовато как-то и всё понятно сразу, а надо пудрить мозги-то оппонентам не скрывая своих полузнаний.

Надо в текст вкроплять всякие словосочетания типа

недостаточность эффекторной фазы В-лимфоцитарного ответа
нарушения интерлейкинного регулирования активации макрофагов
снижение сецернирования иммуноглобулинов плазмацитами....

Так солиднее звучит и хрен поймёшь толи правда чего понимает, толи просто думает что понимает :)/>

Я периодически читаю всякие выписки из историй болезней со всякой имунной проблематикой. Ну вроде Интерлейкином 1 или 2 меня уже не испугаешь :)/> , но эти враги СМЭ (клиницисты-специалисты всякие) придумали новый оттяг. Пишут теперь ещё генвариант. Тут я упираюсь рогами в землю и отказываюсь это всё понимать. С каждым месяцем всяких генвариантов в связи с иммунологическими проблемамим становится всё больше и больше. Лаборатории исследуют, доктора выставляют диагнозы, а за последствия никто не отвечает. Новая волна знаний изливается на нас бедных...

#30 qwer Отправлено 04 Март 2011 - 15:09

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияVil (4.3.2011, 13:55) писал:

Ну примерно так...
Молодец! Коротко, ясно и в целом по-моему верно.

Цитата

Я периодически читаю

Борода, извини, ты действительно читаешь это? Респект если читаешь, поскольку для СМЭ это серьезный напряг. Читая твои статьи на Википедии, я не видел подобных тем и ссылок.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru