Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

И снова комбинация?


Сообщений в теме: 40

#1 freescull Отправлено 07 Февраль 2011 - 18:56

  • смэ
  • 283 сообщений
Случай не мой, а соседки по кабинету, сама она почему-то на форум выходить не хочет (то ли стесняется, то ли боится, точно не выяснял).
Пожилая женщина обнаружена дома с повреждениями. На вскрытии - колото-резаное ранение груди с повреждением правого ушка сердца, в перикарде около 400 мл крови (жидкая и свертки), по гистологии признаки небольшой переживаемости, малокровия нет; + на шее странгуляционная борозда с асфиктическими признаками (кровоизлияния в склеры, эмфизема с кровоизлияниями под плевру), гистологически - минимальная реакция.
Вопрос: что причина смерти?
Я не знаю точно местных порядков относительно того, что дело на этапе следствия, может, куда-нибудь в закрытый отдел перенести?
Если нужны какие-либо морфологические подробности, пишите, постараюсь выяснить.
ЗЫ. Личное мнение - осн. Асфиксия (удавление), колото-резаное - в сопутствующее (даже если она от него умирала, то умереть не успела из-за удавления, поэтому острая травма не может быть причиной смерти).

реклама

#2 Vil Отправлено 07 Февраль 2011 - 19:32

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ну радует нас freescull задачками!

Первый вопрос была ли тампонада. Все-таки 400 мл в только перекарде - абсолютная смерть.

#3 Кузьмич Отправлено 07 Февраль 2011 - 19:35

  • team
  • 5 635 сообщений
Ну если есть признаки прижизненной странгуляционной борозды+ признаки асфиксии, то конечно, асфиксия. Во всяком случае на трупе

Цитата

кровоизлияния в склеры, эмфизема с кровоизлияниями под плевру
не образуются.

Цитата

колото-резаное - в сопутствующее
А чему оно сопутствовало? Развитию асфиксии? :)/>

#4 solloom Отправлено 07 Февраль 2011 - 20:26

  • K
  • 1 105 сообщений
Удавление или суицид? Есть ли подозреваемый?

#5 freescull Отправлено 07 Февраль 2011 - 20:43

  • смэ
  • 283 сообщений
Это убийство.
Подозреваемый есть.
Поэтому то я и не знаю, стоит ли случай обсуждать в открытую; не сомневаюсь, что случай будет обсуждаться с различными точками зрения, и все они будут достаточно обоснованы, не выйдет ли так, что обсуждение могут увидеть заинтересованные лица, которые затем применят подсмотренные аргументы в судебном заседании.
Сам считал (на основании читанного), что гемотампонада после 500 мл; кроме того, раневой канал дает возможность "сброса" крови; ИМХО, если тампонада есть, то не критичная.
По поводу "сопутствующего" - это вопрос о соответствии СМД и ВЫВОДОВ. Если острая травма в сопутствующем - она не имеет причинной связи со смертью (вопрос о связи повреждений со смертью стоит в постановлении); если острая травма каким-либо образом попадает в основной диагноз (как конкуренция или фон, по мнению отдельных коллег), то нужно выводить ее связь со смертью

#6 solloom Отправлено 07 Февраль 2011 - 21:12

  • K
  • 1 105 сообщений
"...Вопрос: что причина смерти?..."

Учитывая пожилой возраст потерпевшей, слабость сердечной мышцы, невысокий рост, то 400 мл - вполне достаточно для самостоятельной гемотампонады.
В этом случае многое решат показания злодея: 1. наносит колото-резаное ранение, и видя, что смертельный исход не наступает - душит жертву 2. душит жертву, выпрашивая пенсию на опохмелку и, не получив требуемое, в бешенстве ударяет ножом.

#7 АНТ Отправлено 07 Февраль 2011 - 21:49

  • team
  • 3 504 сообщений
Предлагаю третий вариант :)/> Сначала колото-резаное, потом сдавливается шея. От сдавления шеи произошло переполнение кровью правых отделов сердца, что вызывало усиление кровотечения в перикард и тампонаду в течение 1-2 минут. Если все эти события произошли в течение часа, то гадать о непосредственной причине смерти можно очень долго.

Сообщение отредактировал АНТ: 10 Февраль 2011 - 13:44


#8 ТМВ Отправлено 07 Февраль 2011 - 23:36

  • team
  • 6 533 сообщений
По аналогии с параллельной темой о церебро-кардиальном синдроме не стал бы особо заморачиваться. В первую очередь затребовал бы (если нету) протокол ОМП. Что там у нас со следочками крови? С признаками борьбы и самообороны, о которых так любят спрашивать ОНИ нас? И прочими мелкими факторами, которые выяснил бы путем допроса следователя. Это, полагаю, тот самый случай, когда эксперт просто обязан на всю катушку раскрутить следака для выяснения всех деталей, способствующих окончательной и бесповоротной установке диагноза.

С юридической позиции,
исходя из посылок, представленных моим другом freescull'ом, квалифицировал бы деяния подозреваемого по ч.2 ст. 105 УК РФ, применив при этом пункт"д", а может быть "з"...

В этом случае для юриста непосредственная причина смерти не имеет принципиального значения. Годится как асфиксия, так и травма сердца. Главное - обосновать (с помощью СМЭ?), что жертва умирала в муках.

Наиболее полный (но не бесспорный) коммент цитируемой статьи в сети встречал тут>>>. Обратите внимание на абзацы 43 - 48 - интересная трактовка!

По собственному опыту знаю, что в регионе, представителем которого является топикстартер, следствие крайне неохотно побирает квалифицирующий признак второй части ст. 105, ибо подобные дела в юрисдикции областного суда, крайне придирчивого к оформительским изыскам дела. Мало того, злодей по этой части может воспользоваться судом присяжных, что прибавляет геморроидальности сосускам. Правда, в данном случае у виновного есть шанс "огрести" максимальный срок, поскольку присяжные - обычные люди и, в основном, вменяемые, так что при грамотной подаче материала будет полная :)/>


С экспертной позиции,
развитие выраженных асфиктических признаков дает основание ставить асфиксию в основное, травму в сопутствующее. Сделать это предлагаю в Заключении исключительно для "удобства пользователя", исключив юридические кривотолки медицинской составляющей. (это опять к вопросу о правомочности СМ-диагноза в нашей продукции). Был у меня похожий случай (Асфиксия, только с ЧМТ - давно), результатов суда не помню, но асфиксия - в основном. К слову - хоронил от тампонады и с гораздо меньшим объемом.

А вот в ВЫВОДАХ, расписать всё, что можно под самыми различными углами, дабы дать понять следователю (и суду), что бабулька умерла бы при любом варианте, а решать, что делать с жуликом - не наше дело.

#9 Edwin Отправлено 08 Февраль 2011 - 01:21

  • tеаm
  • 6 404 сообщений

Цитата

развитие выраженных асфиктических признаков дает основание ставить асфиксию в основное, травму в сопутствующее.
Это, к сожалению, мягко говоря не совсем так.

Выраженность асфиктических признаков, в частности, экхиматической маски не подтверждает смерть от сдавления органов шеи. Дело в том, что люди пережившие удавление руками или странгуляцию имеют ярко выраженную симптоматику, но живут!

Я уже несколько раз освидетельствовал живых лиц в больнице и, даже, для личного интереса наблюдал их в динамике с фотографированием экхимозов на лице каждый день в течении недели.

Подобные случаи, как у топикстартера, попадаются мне с частотой примерно 1 в год. Типично, что жертву мучают или убивают, по понятным причинам, не профессионально, а в течении многих десятков минут. Душат, жертва теряет сознание, убийца думает что всё свершилось, а жертва опять оживает. Опять душит, опять потеря сознания, иногда фазы активного сопротивления в несколько минут в сценарий убийства вписываются. В какой-то момент убийца меняет способ причинения повреждений. Обычно берёт острый предмет или твёрдый тупой и завершает злодейство "кондовым способом".

Отсюда и признаки переживания на шее... это прямо классика.

С экспертной точки зрения я никогда не выпячиваю одну причину смерти. Пишу что смерть могла наступить и от асфиксии и от острой травмы или от их сочетания. Последовательность причинения установить однозначно не представляется возможным, но выраженность признаков переживания на шее при отсутствии реакции в области колотой раны позволяет предположить, что ранение в области гр. клетки было причинено после нанесения первых повреждений на шее. Нечто в этом роде, в общем, формулирую.....

Если были подельнички, то всех загребают до кучи, а я потупив глаза киваю, что и от удавления умер бы и от колотого тоже, а потом прибавляю, что для объяснения наступления смерти мне достаточно было бы одной причины. Две - явный перебор. Это на присяжных действует просветляюще. Всех злодеев карают на полную катушку. Т.е. я в подобных случаях никогда из мешка ни одного из "котов" не выпускаю, кто бы там чего не придумывал, что мол только слегка пальчиком на шейку разик надавил, а жертва потом сама умерла от инфаркта наверное..., а второй толкнул слегка, оступился мол, а жертва-то в нож сама и киданулась при падении, он поймать хотел, помочь, да про нож-то и забыл совсем. В общем, несчастный случай всё...

Я как подобное слышу от следаков, так всё в кучу гребу и фиг меня собьёшь на сопутствующие повреждения. Всё в основное :)/> Фиг открутятся голубчики.

#10 Vil Отправлено 08 Февраль 2011 - 05:50

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Тут уже я поддерживаю мнение Эдвина.

И вот почему.

Пострадавших, переживших асфиксию с такими ее признаками мы видели? Да и неоднократно.
А пострадавшего с таким повреждением сердца? Я еще ниразу не встречал.

С другой стороны представил я себе воспроизведение. Бандит с ножем наносит удар в сердце, естественно с мотивацией на убийство (кто таким пугать будет?), а бабушка сразу не умерает. Что делает бандит дальше? Ищет веревку, что бы додушить? Зачем, если нож в руке или под рукой?

По нашим современным тенденциям такие аргументы в суде могут не пройти, эксперт выходит за пределы своей компетенции.

Посему склоняюсь к сочетаной причине смерти, хотя продолговатый мозг мне подсказывает, что колото-резаное и было ведущей :)/> .

#11 koshka Отправлено 08 Февраль 2011 - 16:37

  • смэ
  • 7 сообщений
Для Edvin : как может сочетаться асфиксия и колото-резаное ранение груди с повреждением сердца, тогда вы точно не определяете непосредственную причину смерти? и предполагаете, что смерть наступила от того и другого, ну тогда хотя бу конкуренцию ставить, тогда, как писать в выводах, какие повреждения имеют непосредственную связь со смертью? А по гистологии- мягкие ткани шеи и мягкие ткани груди из области раны с одинаковой переживаемостью. Вопрос только в одном: диагноз для меня ясен асфиксия, куда вносить колото-резаные раны? А злодей на допросах говорил о том, что сначала нанес удары ножом /там не только колото-резаное в сердце/, а затем, видя, что человек не умирает, задушил.

#12 Edwin Отправлено 08 Февраль 2011 - 16:55

  • tеаm
  • 6 404 сообщений

Цитата

как писать в выводах, какие повреждения имеют непосредственную связь со смертью?
А Как вы выводы пишите? Вы что имеете право только патдиагноз в родительном падеже перепечатывать, а другого вам не разрешает начальство, традиция или ваша религия?

Ну так и написать как думаете.... Не понял я, в общем, вопроса.

Выводы, они же для юристов пишутся. При чём тут фоновые, сочетанные, осложнения. Весь этот профессиональный сленг я вообще в выводах не использую, как и латинизмов. Отсюда писать легче, да и юристам понятнее. Но в вашей совдеповской системе с контрольными проверками у вас так, видимо, нельзя. Проверяющий не увидя копию патдиагноза в выводах получит инфаркт, а потом постарается его же вам сделать. :)/>

У нас такой ерунды, как жёсткие требования к структурек и форме выводов нет :?/> посему полное раздолье для экспертного творчества. Выводы должны быть и они должны устраивать прокуратуру, но других правил и нет, собственно.

#13 АНТ Отправлено 08 Февраль 2011 - 17:16

  • team
  • 3 504 сообщений

Просмотр сообщенияkoshka (8.2.2011, 17:37) писал:

... злодей на допросах говорил о том, что сначала нанес удары ножом /там не только колото-резаное в сердце/, а затем, видя, что человек не умирает, задушил.
О, я угадал :?/> Только не факт, что смерть в ходе сдавления шеи наступила именно от асфиксии, а не от тампонады.

#14 LEX Отправлено 08 Февраль 2011 - 17:30

  • K
  • 5 331 сообщений

Цитата

А по гистологии- мягкие ткани шеи и мягкие ткани груди из области раны с одинаковой переживаемостью.
что-то это как то :?/> у вас гистологи наконец-то совершили качественный рывок в науке и однозначно разделяют события в 1-2 часа , не говоря уж про минуты? О_о... ткнул ножом, сходил за водкой, выпил, закусил...не умирает...начал душить... так . что ли, было? гемотампонада. сама по себе . вполне так выдаст повышение давления по малому кругу- те же кровоизлияния в склеры. например..ИМХО. чего заморачиваться- додушил\не додушил..есть колото-резаное в сердце, практически всегда сиё повреждение абсолютно смертельно..а про странгуляцию- отметил бы, что была, но из-за смерти от ранения сердца исход её определить НПВ...как-то так...

#15 Valerich Отправлено 08 Февраль 2011 - 19:20

  • смэ
  • 4 606 сообщений
Прежде всего в этом случае, так же как и во всех остальных, нужно вспомнить о конечной цели нашей экспертизы. Цель - помочь следствию и суду правильно квалифицировать действия подозреваемого (обвиняемого). Убил? Убил. Разными способами пытался это сделать? Пытался. Что было первым, а что вторым, имеет для юридической квалификации какое-то значение? Нет. Даже если подозреваемых двое и один ножиком тыкал, а второй душил, всё равно обоих надо за убийство привлекать. Поэтому первый вывод: спор имеет исключительно академический интерес.

Я бы поступил примерно так, как пишет Эдвин, указав, что в данном случае имеются признаки, указывающие на то, что причиной смерти могло послужить либо колото-резаное ранение с повреждением сердца либо механическая асфиксия от сдавления шеи. Каждое из данных воздействий само по себе было достаточным для причинения смерти. Поскольку и те, и другие признаки достаточно выражены, а убедительной разницы по давности причинения повреждений не установлено, достоверно решить вопрос о том, какое из воздействий было причинено первым, а какое вторым не представилось возможным. По большому счету нужно просто написать правду, а не пытаться казаться умнее, чем есть на самом деле.

Дополнительно я последовал бы очень мудрому, на мой взгляд, в данной ситуации совету ТМВ и запросил все материалы дела. Внимательно изучил бы показания подозреваемого, протокол осмотра МП и вообще всё, что известно по делу. Это никак не помогло бы в установлении причины смерти с медицинской точки зрения, но своим "экспертным взглядом" можно помочь следователю разобраться следственным путем, что было сначала, а что потом.

#16 for-for Отправлено 08 Февраль 2011 - 19:28

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Edwin, доктор пытался тебе объяснить, что он, прежде чем написать выводы для следователя, обязан написать судмеддиагноз.
В выводах уже будет пересказ этого диагноза. Вот и попробуй пересказать две причины смерти, если в диагнозе (по правилам МКБ), должна быть только одна причина смерти, да еще разбитая на основную и непосредственную.
В России издавна происходили смычки (города с деревней, рабочих и интеллигенции), вот мы и продолжаем эту традицию - смыкаем медицину с правосудием.
Ты в отъезде, наверное, пропустил тему, где обсудили предложение одних авторов писать диагнозы и в экспертизах живых лиц...

#17 solloom Отправлено 08 Февраль 2011 - 19:42

  • K
  • 1 105 сообщений
for-for, можа не бом путать "свою шерсть с государственной" , не все в теме, "щетильнее, граждане, щетильнее"...

#18 Valerich Отправлено 08 Февраль 2011 - 19:55

  • смэ
  • 4 606 сообщений
for-for, у меня к Вам 2 предложения:

1. Припомните нормативный документ, который обязывает эксперта составлять судебно-медицинский диагноз и определяет, что это вообще такое. Если вдруг не припомните, то рекомендуйте эксперту после изложения результатов лабораторных исследований написать сразу выводы.

2. Предложите эксперту подбросить монетку, чтобы решить какой из двух диагнозов вписать в МСС. При возникновении вопрос к МСС, объяснить всё как есть.

#19 freescull Отправлено 08 Февраль 2011 - 21:30

  • смэ
  • 283 сообщений
По МСС позиция следующая - никаких ссылок на него в юридическом плане не принимается, фактически это абонемент на проведение захоронения; на край, можно и "окончательное взамен окончательного".
А вот с диагнозом сложнее. Как то заведено у нас (в бюро) написание СМД перед выводами. Поэтому и заморочки - сопутствующие состояния не могут иметь связь со смертью, а находящиеся в основном диагнозе - не иметь. Возможность не писать СМД значительно упростила бы задачу эксперта (в данном кокретном случае). Потому что действительно похоже, что смерть наступила одновременно от двух причин, совпавших по времени (но не по патогенезу).

#20 solloom Отправлено 08 Февраль 2011 - 21:40

  • K
  • 1 105 сообщений
"....Потому что действительно похоже, что смерть наступила одновременно от двух причин, совпавших по времени (но не по патогенезу)...."

Да хотя бы так, но что в справке написано будет? Там братец один пункт и одна несущая формулировка...Чегой-то надо выбрать, а потомося обосновать однака :?/>

#21 АНТ Отправлено 08 Февраль 2011 - 21:46

  • team
  • 3 504 сообщений
Вроде как в 346н про СМД написано

Цитата

28. В исследовательской части заключения эксперта обязательно
указывают:
содержание и результаты всех этапов экспертных исследований (в том числе, экспертных экспериментов) с указанием примененных медицинских технологий и экспертных методик, технических средств и расходных материалов;
перечень и количественные характеристики объектов, изъятых для дальнейших экспертных исследований в ГСЭУ или переданных органу или лицу, назначившему проведение экспертизы с указанием даты и адресата их направления;
условия, методику и результаты получения образцов для сравнительного исследования;
судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты;


#22 freescull Отправлено 08 Февраль 2011 - 22:39

  • смэ
  • 283 сообщений

Просмотр сообщенияsolloom (8.2.2011, 22:40) писал:

"....Потому что действительно похоже, что смерть наступила одновременно от двух причин, совпавших по времени (но не по патогенезу)...."

Да хотя бы так, но что в справке написано будет? Там братец один пункт и одна несущая формулировка...Чегой-то надо выбрать, а потомося обосновать однака :Р/>


В одну телегу впрячь не можно Коня и трепетную лань.

Ну нельзя в статистическом документе передать все тонкости диагноза. И вообще почему речь о справке?

#23 sudmedfockin Отправлено 08 Февраль 2011 - 22:42

  • K
  • 754 сообщений
А в чем проблема? Что, кто-то п.2 отменял?

1 А гемотампонада
б. рана сердца

2. мех. асфиксия от сдавления шеи петлей

#24 freescull Отправлено 08 Февраль 2011 - 22:58

  • смэ
  • 283 сообщений
В такой формулировке МСС асфиксия исключается из связи со смертью

#25 sudmedfockin Отправлено 08 Февраль 2011 - 22:59

  • K
  • 754 сообщений
это как посмотреть :ass/>
этиологически не связана с основынм, но способствовала наступлению смерти. короче - фон :Р/>

#26 Valerich Отправлено 09 Февраль 2011 - 12:59

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

Вроде как в 346н про СМД написано
Ага, в исследовательской части судебно-медицинский диагноз! Круто! Его сначала кто-то должен установить, а уж потом(!) его можно будет поисследовать и в исследовательскую часть занести.

И что это вообще такое? Какие требования предъявляются к его составлению? Диагноз: "Смерть" подойдет? :Р/>

freescull, в МСС тупо пишите диагнозы из МКБ-10:
а) другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела Т06.8
б)
в)
г) нападение другими уточненными способами Y08.?
В случае чего делаете квадратные глаза и говорите, что строго следовали инструкциям и требованиям МКБ-10.

#27 freescull Отправлено 09 Февраль 2011 - 14:37

  • смэ
  • 283 сообщений
А. Справка меня АБСОЛЮТНО НЕ ВОЛНУЕТ!

Б. Приказной дерективой главного статистика департамента здравоохранения (принятой нашей администрацией к исполнению) нам ЗАПРЕЩЕНО кодировать травму из рубрик Т06

#28 Valerich Отправлено 09 Февраль 2011 - 14:48

  • смэ
  • 4 606 сообщений

Цитата

нам ЗАПРЕЩЕНО кодировать травму из рубрик Т06
:Р/> Ощущение, что мы живем на разных планетах...

Какие ещё директивы имеются? Это я на всякий случай, чтобы больше вредных советов не давать.

#29 sudmedfockin Отправлено 09 Февраль 2011 - 15:25

  • K
  • 754 сообщений
много разных, причем требование к их применению зависит от заинтересованности контролеров в исходе конкретной ситуации

#30 АНТ Отправлено 09 Февраль 2011 - 15:29

  • team
  • 3 504 сообщений

Просмотр сообщенияValerich (9.2.2011, 13:59) писал:

Ага, в исследовательской части судебно-медицинский диагноз! Круто!
Ну, эта... без косяков что за приказ :ass/> А вот по каким правилам писать СМД и нужен ли он вообще при смерти вне стационара - это отдельная тема, которая не один раз обсуждалась, например здесь, но консенсус достигнут не был :Р/>

Есть еще "Методические указания по проведению СМ клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях". Там про СМД немного написано.

Короче, все равно нужно говорить о комбинированном основном заболевании в виде конкурирующих травм, а не каких-то сочетанных или фоново-сопутствующих :ass/>

А в МСС можно записать и так: а)T07 Множественные травмы неуточненные.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru