Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Особенности вскрытия трупов туберкулезных больных


Сообщений в теме: 88

#1 Silence Отправлено 21 Январь 2011 - 16:33

  • K
  • 281 сообщений
Хотелось бы спросить у Bella- какие противоэпид меры предпринимаете в секционном зале?
какой объем вскрытия?
инвентарь?
одежда?

просто бывают вскрытия с туберкулезом, в нашем(хохляцком) 6 приказе ничего не сказано об особенностях вскрытия туберкулезных больных, а маску я иногда не надеваю, кроме того на вскрытии бывают студенты- а им на демонстрации весь органокомплекс извлекать надо,чтоб показать что и как исследовать поэтому: что делать чтоб самой не заразиться и других не подвергать опасности?

реклама

#2 Bella Отправлено 22 Январь 2011 - 19:04

  • смэ
  • 492 сообщений
А что у вас в зале есть? Вентиляция, УФ-лампа, водопровод?
Студентов гнать, нечего им там делать.

#3 Silence Отправлено 24 Январь 2011 - 11:47

  • K
  • 281 сообщений
вытяжная выентиляция есть. водопровод тоже. сток в канализацию. УФ можно организовать

меня итересует объем вскрытия?
если например при вскрытии грудной полости виден фиброзно-кавернозный твс- извлекать по Шору или исследовать на месте?

#4 Bella Отправлено 24 Январь 2011 - 23:47

  • смэ
  • 492 сообщений
так если вы - смэ, то как иначе? это в пао можно.
респираторы имеете?
прошу прощения за орфографию я с телефона в командировке

#5 ТМВ Отправлено 25 Январь 2011 - 09:01

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияBella (25.1.2011, 0:47) писал:

так если вы - смэ, то как иначе? это в пао можно.

И в смэ можно. Зависит от поставленных вопросов. :)/>

#6 LEX Отправлено 25 Январь 2011 - 12:31

  • K
  • 5 127 сообщений
346-ой: 48. Внутреннее исследование трупа и его частей предусматривает обязательное вскрытие полости черепа, грудной и брюшной полостей с извлечением и исследованием всех внутренних органов.
Так что- положено вытаскивать :)/>...каюсь. когда сразу вижу хороший тубик - не вытаскиваю, нафик такие приказы . здоровье дороже ...

#7 ТМВ Отправлено 25 Январь 2011 - 14:29

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (25.1.2011, 13:31) писал:

.... с извлечением и....

Извлекать, не значит - вырезать, положить на стол и покромсать, типа исследовал... Извлечь - один из вариантов - вытянуть (не отрезая), а исследовать можно и непосредственно в полости.

Другой вопрос о качестве такого исследования. (Взвесить, измерить, сфотать и проч.) Но это уже от обеспеченности оборудованием зависит. :)/>

Сообщение отредактировал ТМВ: 25 Январь 2011 - 14:32
дополнил


#8 LEX Отправлено 25 Январь 2011 - 19:10

  • K
  • 5 127 сообщений

Цитата

(Взвесить, измерить, сфотать и проч.) Но это уже от обеспеченности оборудованием зависит.
а как можно взвесить, не отрезав? Како-тако оборудование в сем поможет ? О_О.. Каждый случай, конечно, индивидуален. где-то может и придется вытащить...просто если можно без этого обойтись- так надо обойтись. и так статистика по тубу у СМЭ весьма неутешительная

#9 Viktorov Отправлено 26 Январь 2011 - 10:00

  • смэ
  • 110 сообщений
Уважаемые коллеги!
Боюсь вызвать Ваш гнев, НО, все-таки, не преувелина ли проблема опасности заражения туберкулёзом в процессе исследования трупа? 8(/>
За два года ординатуры каждую неделю по 3-5 больных с туберкулёзом вскрывал с извлечением органокмплекса - и, слава Богу, жив пока, туберкулёз не зацепил, а вот ВГС поймал на одном ВИЧ-инфицированном (крючком руку повредил) :)/>
Туберкулёз - это ведь болезнь социальная (болезнь голодных, иммунодепрессивных и т.д.).
Какова вообще вероятность заразиться туберкулёзом у секционного стола челевеку с нормальным иммунным статусом?

#10 qwer Отправлено 26 Январь 2011 - 11:59

  • K
  • 3 185 сообщений

Просмотр сообщенияViktorov (26.1.2011, 11:00) писал:

Туберкулёз - это ведь болезнь социальная (болезнь голодных, иммунодепрессивных и т.д.).
Какова вообще вероятность заразиться туберкулёзом у секционного стола челевеку с нормальным иммунным статусом?
Опыт показывает, что среди судебных медиков людей с неповрежденным иммуным статусом немного. И заболеваемость ТБС среди них высокая.
Поэтому беречься нужно, обеззараживая всеми доступными методами инструментарй, помещения, столы, спецодежду, защищая органы дыхания и сокращая по возможности экспозицию исследования инфицированного материала (не только ТБС). Для этого нужно иметь, как минимум, достаточное количество секционных столов, секционных залов, чтобы с необходимой экспозицией их обрабатывать соотвествующими дезсредствами, сами дезсредства в необходимом количестве и качестве. Нужно по графику останавливать часть секционных на "помывку" (как роддома).

Где вы такое видели????
Однако при таком иммунном статусе СМЭ может подхватить заразу и в маршрутке.

#11 Bella Отправлено 26 Январь 2011 - 12:39

  • смэ
  • 492 сообщений
тем кто еще сомневается - вы болеете в 10-140 (!) раз чаще НАС и в 100-1000 раз чаще обычного населения. делайте выводы.

#12 qwer Отправлено 26 Январь 2011 - 13:02

  • K
  • 3 185 сообщений
Поскольку тема злободневна и каждый судебный медик должен знать чем он рискует работая в судебной медицине, отсылаю всех к диссертации:

Кадочников Дмитрий Сергеевич

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ СЕКЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

#13 myt Отправлено 26 Январь 2011 - 13:37

  • tеаm
  • 7 927 сообщений
Кадочников Д.С. Научные основы обеспечения инфекционной безопасности судебно-медицинских секционных исследований автореф. дис. докт. мед. наук

#14 Alex Отправлено 26 Январь 2011 - 13:47

  • K
  • 2 580 сообщений
У нас ОТДЕЛЕНИЯМИ заболевали с диагнозом ТБС. Виной этому, ИМХО, неприспособленность помещений, грязь, лень санитаров, отсутствие нормальной вентиляции и отопления.

#15 qwer Отправлено 26 Январь 2011 - 15:22

  • K
  • 3 185 сообщений
А, что, ни у кого не вознкает вопрос почему это у судебных медиков такие большие проблемы с иммунитетом и аутоиммунными делами? Это ведь не только инфекционная заболеваемость, но и опасность потенциальной онкопатологии.

И компенсируються ли эти издержки символическими доплатами за вредность и каплями спецмолока? Особенно в крупных городах, где безостановочно работает судебно-медицинский конвеер и действует потогонная система.

#16 LEX Отправлено 26 Январь 2011 - 17:21

  • K
  • 5 127 сообщений

Цитата

Виной этому, ИМХО, неприспособленность помещений, грязь, лень санитаров, отсутствие нормальной вентиляции и отопления.
не, думается все же не только это...что то еще есть - согласен с qwer

#17 Silence Отправлено 27 Январь 2011 - 11:36

  • K
  • 281 сообщений
спасибо за ссылку :Р/>

просто хотелось бы знать официальные документы регламентирующие объем вскрытия при подозрении на твс есть или нет (про ВИЧ тоже было бы интересно)?
а то эксперты все разные- большинство маски, шапочки на вскрытия не одевают, органокомплекс при подозрении на твс не извлекают по Шору, а исследуют органы на месте, но нужно же знать как правильно надо делать!

если есть кто из Украины- сбросьте если есть приказы, ПоЖАЛУЙСТА 8(/>

а к Bella обратилась, так как вижу что она работает непосредственно с туберкулезом и знает нужную документацию (узнать хоть что на этот счет в России)

Просмотр сообщенияViktorov (26.1.2011, 11:00) писал:

Туберкулёз - это ведь болезнь социальная (болезнь голодных, иммунодепрессивных и т.д.).
Какова вообще вероятность заразиться туберкулёзом у секционного стола челевеку с нормальным иммунным статусом?


на фтизиатрии нам говорили что сейчас большое количество больных туберкулезом из социально благополучных слоев населения, потому что вирулентность микобактерии увеличилась, появились антибиотикорезистентные штаммы,
так что если кушаете бутерброд с икрой на завтрак,а не доширак- это еще не гарантирует защиту от твс

#18 Bella Отправлено 30 Январь 2011 - 00:16

  • смэ
  • 492 сообщений
Нашла время и интернет нормальный :)/> Вылезла из лесов.
Итак, если у вас нет ВИЧ-инфекции, вы не получаете лечение злокачественных опухолей или иммунодепрессанты, то сомнения в иммунитете безосновательны.
В учреждениях с нормальным инфекционным контролем нет случаев заболеваний сотрудников.
Ваш профиль лучше нашего тем, что не надо переживать о передаче инфекции от больного к больному. Но хуже нашего из-за очень высокой опасности непосредственного контакта.

Итак, что же нужно сделать, чтобы избежать передачи инфекции?

Существует три уровня в иерархии мер инфекционного контроля.
1. Административный
2. Инженерный
3. Респираторный.

Сразу скажу, что без административного контроля нет смысла делать что-то еще.

Что нужно сделать?

1. Сделать план инфекционного контроля. Что это такое?
а) выделяем опасные зоны - в вашем случае это только секционная. Фиксированный материал не опасен. Секционную, где идет такое вскрытие помечаем: "ОПАСНАЯ ЗОНА! ПОЛЬЗУЙТЕСЬ РЕСПИРАТОРОМ! НЕ ЗАХОДИТЕ БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ!"
б) определяем круг людей, которые будут работать в опасной зоне. Никаких студентов, лишних людей там быть не должно. Если вы хотите показать что-то студентам - показывайте фотографии или фиксированные препараты. Желательно не привлекать людей, работу которых можно сделать вне секционной - напр. наговаривать протокол на диктофон, а не диктовать в секционной.
в) выясняем, что есть в опасной зоне из инженерных средств - какая там вентиляция, и какие есть средства дезинфекции воздуха (УФ-облучатели, обычно это открытые лампы ОБН)
г) покупаем ... спиральку от комаров или берем сигаретку и зажигаем. Выходим вон из секционной, в которой закрыто окно, чуть приоткрываем дверь, и дымим в щель. Если есть вентиляция, включаем.
Куда пошел дым? Если из секционной - то это очень плохо - зараза летит в коридор. Если в секционную - можно работать более спокойно.
Если вы откроете окно, то увидите, что все вылетит вон из секционной. Поэтому во время вскрытия туберкулеза - нежелательно открывать двери и ходить туда-сюда.
д) составляем план обучения сотрудников средствам безопасности.
е) определяем бюджет. Как? Обсудим средства инженерного контроля и респираторную защиту.
Вентиляция приточно-вытяжная на одну секционную стоит сколько? Могу сказать - миллиона три. Плюс на обслуживание - порядка 10% цены в год. Где реально, конечно надо делать.
Но, поскольку я в курсе состояния бюджетных заведений, могу порекомендовать лампы ОБН с защитным кожухом. Одна лампа стоит 3200, затраты на ее обслуживание и т.п. - порядка 400 р в год. Сами УФ-лампы состоят из открытой лампы (ее можно включать только нет людей) и экранированного излучателя, который светит как бы под потолок и безопасен для использования при людях.
В стандартной секционной таких ламп должно быть три.
То есть бюджет - истратить 12 тысяч на покупку и монтаж, и далее тратить по 1200 в год на обслуживание и т.п.
НЕ покупать - "Аэролайф". Он не обеззараживает помещение размером с хрущевский туалет, и ламповые блоки стоят 2100 р. Сам прибор - тоже недешевый. Также не надо покупать бытовые очистители воздуха.
И помните - сплит не защищает не от чего - это просто рециркулятор.

Респираторная защита - ваш респиратор FFP3
Доступно в РФ:
Изображение


Стоит 440 р штука. Дорого. Но им можно пользоваться примерно 10 вскрытий.

Не ваш, мой респиратор FFP2, но если совсем нет денег, то можно купить и его. Он стоит 80 р, выглядит так же, но резиночки синие.
Также есть отечественные респираторы Алина, они дешевые, но некачественные - быстро выходят из строя, хватит на 1 вскрытие, поэтому лучше покупать более ноские 3М, по деньгам будет дешевле.

Надо научиться правильно одевать респиратор. Картинки есть на упаковке. При правильно надетом респираторе в нем довольно душно, надо привыкнуть.

Теперь как работать. Средства дезинфекции в принципе, мало на что влияют, достаточно обычной обработки по САНПиН (он новый, см. там).

Порядок работы вешать на дверь секционной в письменном виде, обновлять и под роспись знакомить сотрудника.

Примерный порядок для вас:
1. Табличка об опасности на дверь. Теперь туда зайти можно только в респираторе с разрешения. Никаких других вскрытий не проводится одновременно. Если же ТЮ обнаруживается во время вскрытия - то начинают с этого же.
2. Санитар привозит из хранилища труп. Закрытая УФ-лампа включена, желательно постоянно. Она безвредна. Закрывает окна и двери.
3. Все участники одевают респираторы, далее - ваши обычные халаты, шапочки, перчатки.
4. Начинается вскрытие. Извлекать органокомплекс или нет - я не могу сказать, т.к. не уверена, допускают ли ваши нормативные документы исследование фрагментами.
5. Если вам нужно исследовать орган, скажем легкое с каверной, то это желательно делать в вытяжном шкафу 2 класса. Но если его нет, в респираторе и очках это относительно не опасно и без шкафа. Однако шкаф полностью элиминирует возможность выброса аэрозоля с ТБ наружу.
6. Собираете все кусочки в баночки или во что вы их собираете.
7. Завершаете вскрытие.
8. Снимаете перчатки, халат, шапочку.
9. Включаете открытую УФ-лампу, и выходите В РЕСПИРАТОРЕ.
10 Вне секционной снимаете респиратор. Санитар ждет не менее 45 минут (этого достаточно, чтобы убить все ТБ -палочки в воздухе), заходит В РЕСПИРАТОРЕ, выключает открытый излучатель, все убирает, зашивает труп, моет все по обычной инструкции. Вскрытый зашитый труп не опасен. Его можно приводить в порядок, мыть и т.п.
11. Открыть окно, доубирать, все что нужно. Окно можно оставить на ночь.
12. Включить УФ-открытый излучатель на всю ночь.

Все. Инструменты, и все прочее - как обычно, по санпину, с ротацией дезинфектантов. Не забывайте по красные мешки для всех секционных отходов от ТБ больных и утилизацию отходов класса В.

Такой порядок инфекционного контроля снизит ваш риск практически до общего для людей вашего возраста вне контакта.

Для информации. В моем учреждении заболеваемость была 2-3 в год на 200 чел. персонала (т.е. это 10 000 на 100 000 в год, в регионе тогда было 80 на 100 000). Последний случай был 2 года назад, с 2005 года он первый. То есть это 100 на 100 000 в год, в регионе сейчас 51.5 на постоянное население - риск снижен в 100 раз.
Последний случай был с довольно пожилой медсестрой, которая никак не желала пользоваться респиратором. Делайте выводы сами, если есть вопросы и комментарии - попробую ответить.

Мои рекомендации основаны на:
http://www.who.int/tb/publications/2006/tb...ol_addendum.pdf
http://www.nationalt...cs/icc_book.pdf

Обучение по инфекционному контролю - "Демонстрационный центр по инфекционному контролю в туберкулезе совместно с ВОЗ" - г. Владимир, руководитель Г.В. Волченков.
и Сотрудничающий центр по туберкулезу, Рига, Латвия - руководитель - В. Леймане.

#19 ТМВ Отправлено 30 Январь 2011 - 01:09

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияBella (30.1.2011, 1:16) писал:

Итак, что же нужно сделать, чтобы избежать передачи инфекции?

Спасибо, Хасенька! Ты - лучшая! :)/>

#20 Lana Отправлено 30 Январь 2011 - 22:40

  • K
  • 903 сообщений
Bella, спасибо огромное. Это незаменимая информация для всех танатологов.

#21 Silence Отправлено 31 Январь 2011 - 11:10

  • K
  • 281 сообщений
Bella , спасибо ОГРОМНОЕ!!

#22 Bella Отправлено 31 Январь 2011 - 11:59

  • смэ
  • 492 сообщений
Сей текст можно размножать, копировать, дарить кому угодно, я это разрешаю и никаких авторских прав на него нет и быть не может.
Меня очень заботит проблема инфекционного контроля - и даже если хотя бы один эксперт или лаборант, и санитар не заболеет после того, как это будет сделано - я посчитаю это более чем достаточным.
Я не хочу, чтобы болели мои коллеги и не хочу их лечить.
К сожалению, как вы понимаете, это происходит непозволительно часто, хотя вот за прошлый год хотя бы в ПАО никто не заболел.

#23 Vil Отправлено 31 Январь 2011 - 12:46

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Спасибо. Все по делу и без зауми. Просто приятно было читать.

Белла, есть еще один вопрос: какое мнение об одноразовых респираторах по типу как на картинке.

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: monthly_01_2011/post-117-1296470781.png


#24 Ronin Отправлено 31 Январь 2011 - 14:38

  • смэ
  • 114 сообщений
Интересно, какие тогда меры безопасности/предосторожности могут быть в условиях мало напоминающих секционный зал( палатка в кочевье оленеводофф, деревянная сторожка в тайге)? Просто,в силу особенностей местного колорита, львиная доля вскрытий в командировках проходит в подобных условиях.

#25 Viktorov Отправлено 01 Февраль 2011 - 02:17

  • смэ
  • 110 сообщений
Присоединяюсь к вопросу уважаемого Roninа.
Я по роду деятельности тоже часто вскрываю в оленеводческих бригадах - в балках, ярангах, а то и просто в тундре у ручья :)/>.
А туберкулёз у местных аборегенов распространен довольно широко.
Как защищаться ?
А можно вопрос и иначе поставить - допустимо ли вообще (с сылкой на закон) производить вскрытие в таких условиях?

#26 Silence Отправлено 01 Февраль 2011 - 16:36

  • K
  • 281 сообщений
ну в тундре у ручья вентиляция-то отличная наверняка
хотя с ультрафиолетом наверное проблема
я бы респиратор одела точно, а по приезду в бюро всю верхнюю одежду на УФО на 45 минут. инструмент- в дезсредство =)

#27 Bella Отправлено 01 Февраль 2011 - 20:08

  • смэ
  • 492 сообщений

Просмотр сообщенияVil (31.1.2011, 13:46) писал:

Спасибо. Все по делу и без зауми. Просто приятно было читать.

Белла, есть еще один вопрос: какое мнение об одноразовых респираторах по типу как на картинке.

Пожалуйста. Это не респиратор - это одноразовая хирургическая маска. Ее одевать не то что смысла нет, а даже немного опасно, аэрозоль с МБТ на ней сядет, и будет втягиваться. Она пропускает очень крупные частицы (сама палочка 1-5 микрон), и в ней сбоку неплотное прилегание.
Но есть ситуации когда она очень нужна.
Когда вы проводите экспертизу живых лиц. Когда это живое лицо болеет любой респираторной болезнью, на его лицо :)/> одевается эта самая маска, в результате чего минимизируется вылет соплей и слюней. Мы одеваем маски на всех бациллярных больных при выходе из палат. И вам рекомендую всех кто кашляет, сопливится или заведомо имеет туберкулез, одевать в масочку. Ничего страшного.

Цитата

Интересно, какие тогда меры безопасности/предосторожности могут быть в условиях мало напоминающих секционный зал( палатка в кочевье оленеводофф, деревянная сторожка в тайге)? Просто,в силу особенностей местного колорита, львиная доля вскрытий в командировках проходит в подобных условиях


Желательно работать на открытом воздухе, но респиратор тоже желательно. В сторожках и чумах устраивать сквозное проветривание - если возможно по погоде, если невозможно, то одевать респиратор обязательно, и потом желательно все же помыть всю сторожку или чум с дезинфектантом (ДП- 2Т в таблетках очень хорошо возить с собой). И не забывайте помимо респиратора и дезинфектантов возить с собой набор для экстренной профилактики гемоконтактных инфекций - например, ВИЧ сейчас уже вышел в такой народ, на который и не подумаешь.
Я небольшой специалист по вашим правилам, но ведь логичнее не труп тащить за несколько сот км, к тому же, не всегда он в транспортабельном состоянии. Ведь часто при эксгумациях все делают прямо на кладбище, и ни у кого вопросов вроде не возникает? Но это предположения. С точки зрения инфекционного контроля как мне видится, вскрывать такой труп лучше на открытом воздухе при ярком солнечном свете - интенсивность УФО-облучения при этом в разы выше, чем от любой обычной лампы УФО.
Про одежду.
закупите для вскрытий на плэнере одноразовые шапки, халаты, нарукавники и типа чулок таких из нетканки. Потом это все в огонь, и проблема решена, а своя одежда при этом не портится.

Сообщение отредактировал Bella: 01 Февраль 2011 - 20:08


#28 ТМВ Отправлено 01 Февраль 2011 - 20:49

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияBella (1.2.2011, 21:08) писал:

Я небольшой специалист по вашим правилам


Наши правила, Bella, написаны с той долей "зауми", о которой высказался Vil. А главное, они в таких дырах, как моя, почти не обеспечиваются.

А тебе, дорогая, пора написать народную методичку на эту тему - для нас и не только! :)/>

#29 Bella Отправлено 01 Февраль 2011 - 22:01

  • смэ
  • 492 сообщений
Это хорошая идея.
Я уже собираюсь такое методичку писать для медсестер.
А для вас написать нужно с кем-то из вас, кто все же досконально знает технологию и правила.

#30 ТМВ Отправлено 02 Февраль 2011 - 00:16

  • team
  • 6 305 сообщений

Просмотр сообщенияBella (1.2.2011, 23:01) писал:

А для вас написать нужно с кем-то из вас, кто все же досконально знает технологию и правила.

Выбирай любого! Думаю, что за тобой - кто угодно пойдет хоть на край света!



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru