Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Реанимация или "асфиксия"


Сообщений в теме: 23

#1 Edwin Отправлено 10 Январь 2011 - 17:11

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Вскрыл двух детей подряд с очень похожей историей. Один пример.

6 месячный ребёнок после кормления выставлен в коляске на балкон при температуре окружающего воздуха в районе 0°C. Был тепло закутан и заснул сразу. Через пол часа мама пошла посмотреть что с ребёнком и заметила, что он не дышит. Врач скорой помощи проводил реанимационные мероприятия в течении 20 минут. Делался непрямой массаж сердца и через маску дыхательным мешков прокачивался воздух.

На вскрытии никаких находок за исключением многочисленных крупноточечных кровоизлияний под легочной плеврой. Диагноз: SIDS - Sudden Infant Death Syndrome.
Прикрепленное изображение: lung.jpg
Интересно мне. Это банальные пятна Тардье, как при асфиксии или такие кровоизлияния и реанимация может делать? Или это вообще ещё что-то другое?

Сообщение отредактировал Edwin: 10 Январь 2011 - 17:29


реклама

#2 myt Отправлено 10 Январь 2011 - 17:37

  • tеаm
  • 7 918 сообщений
За младенцев не скажу, материала маловато.

У взрослых по виду легких отличить последствия реанимации от обтурационной асфиксии ИМХО нереально.

#3 Бабай Отправлено 10 Январь 2011 - 18:14

  • K
  • 876 сообщений
Похоже на вирусную инфекцию.
Без гистологии и цитологии -гадание.

#4 Edwin Отправлено 10 Январь 2011 - 18:34

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Посмотрите на это фото. У меня сложилось впечатление, что мы своеобразные отпечатки рёбер видим, в смысле того, что кровоизлияния полосами располагаются. В связи с этим у меня вопрос про гистологию и цитологию возникает. Чего вы гистологически ждёте? Не понял я фразу про гадание без гистологии. А на какие вопросы вам должна гистология ответ дать? Спросите. Может я ответ знаю, так и гадать не придётся. Или это просто рефлекторная привычка ждать чудес от допов :Р/>
Прикрепленное изображение: lung2.jpg

Сообщение отредактировал Edwin: 10 Январь 2011 - 18:36


#5 Бабай Отправлено 10 Январь 2011 - 19:58

  • K
  • 876 сообщений
Да,уж, при наличии фибринозных пленок на легочной плевре нужно еще и бактериологию провести.

#6 solloom Отправлено 10 Январь 2011 - 20:10

  • K
  • 1 081 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (10.1.2011, 18:11) писал:

Это банальные пятна Тардье, как при асфиксии или такие кровоизлияния и реанимация может делать? Или это вообще ещё что-то другое?

При асфиксии (доказанной) преимущественно встречал обособленные точечные пятна (Тардье). Сливающиеся, по типу представленных, видел при вялотекущих вирусных инфекциях, ВУИ, прочих дыхательных дистресс-синдромах.

#7 myt Отправлено 10 Январь 2011 - 20:26

  • tеаm
  • 7 918 сообщений

Цитата

Посмотрите на это фото. У меня сложилось впечатление, что мы своеобразные отпечатки рёбер видим, в смысле того, что кровоизлияния полосами располагаются. В связи с этим у меня вопрос про гистологию и цитологию возникает. Чего вы гистологически ждёте?
А если так? Тут не только кровоизлияния полосами, но еще и рельефные отпечатки.
Прикрепленное изображение: IMG_3567.jpg

"гистология" сказал:

Десквамативный ларинготрахеит,острая респираторно-вирусная инфекция органов дыхания: грипп с серозно-десквамативной пневмонией с геморрагическим компонентом.


#8 Бабай Отправлено 10 Январь 2011 - 20:45

  • K
  • 876 сообщений
Без анализов приказ запрещает ставить детям диагнозы, но думаю за это здесь надбавку не срежете: окончательно - вирусно-бактериальная пневмония (зуб даю - последний!)

#9 ТМВ Отправлено 10 Январь 2011 - 22:01

  • team
  • 6 304 сообщений
Я уже обжигался на детях. Гистология рулит...

#10 LEX Отправлено 11 Январь 2011 - 10:50

  • K
  • 5 119 сообщений

Цитата

Это банальные пятна Тардье,как при асфиксии или такие кровоизлияния и реанимация может делать?
хм, банальными пятнами Тардье я бы это не назвал точно ...опыта по подобным случаям у мну, конечно. маловато. но скорей бы высказался за последствия реанимации...странно было бы, если бы 20 минут массажа и ИВЛ никаких следов бы не оставили (кста. у нас бы мог на неприятности налететь. по приказу реанимация должна не менее 30 минут длиться )

#11 Edwin Отправлено 11 Январь 2011 - 11:49

  • tеаm
  • 6 295 сообщений

Цитата

по приказу реанимация должна не менее 30 минут длиться
Это наверное юридический подход, потому и странный несколько с медицинской точки зрения. У нас врачи могут прерывать реанимационные мероприятия например при появлении ранних трупных явлений. Например трупные пятна через 15 минут появились, далее качать не требуется. А у вас значит для того, чтобы спокойно спать потом доктору, ему пришлось бы ещё 15 минут труп качать.

Перестраховка конечно. Ну у нас вообще к докторам куда больше доверия чем у вас. Все автоматически исходят из того, что доктор всё правильно делать будет. А у вас как бы все исходят из того, что доктор обязательно накосячит, а потому за ним наздор и контроль нужен. Оно и понятно. Если пряником, т.е. зарплатой, управлять пряников на всех не хватает, то кнутом-то дешевле. Понаписал приказов и жучь докторишек противных, спускай с них семь шкур, как с крепостных. А куда им деваться.... Покряхтят, да будут делать вид, что правильно работают. :Р/>

#12 LEX Отправлено 11 Январь 2011 - 16:37

  • K
  • 5 119 сообщений

Цитата

Понаписал приказов и жучь докторишек противных, спускай с них семь шкур, как с крепостных. А куда им деваться.... Покряхтят, да будут делать вид, что правильно работают.
ну, примерно так :Р/> ...в принципе, при появлении трупных явлений и у нас можно не продолжать реанимацию, но ты докажи потом, что видел эти самые пятна.... а так- время начала- время окончания- сдал-принял-отпечатки пальцев (с).... в историях болезни все как положено написано. хотя с реальностью сиё далеко не всегда совпадает... общественный строй . построенный на страхе- рабовладельческий который- накрылся не от возросшего гуманизма населения. а из-за экономической неэффективности ...че-т от темы оторвался я :)/>

#13 Vil Отправлено 11 Январь 2011 - 17:54

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Я не думаю, что это "банальные" пятна или следствие реанимации. Скорее всеги это проявление патологии. Без гистологии можно конечно гадать. К примеру была ли интестициальная или геморрагическая пневмония? Кроме того... короче очень много вопросов, что бы не гадать, а высказаться. Кроме кровоизлияний обращает на себя внимание остальная поверхность легких = вдавления по ходу ребер и подознение на острую эмфизему.

Я бы хотел знать от гитолога: стус имунных органов, морфологию легких... да и вообще :Р/>

#14 LEX Отправлено 11 Январь 2011 - 19:55

  • K
  • 5 119 сообщений

Цитата

подознение на острую эмфизему.
еще бы там не было подозрений- 20 минут ИВЛ :)/>

#15 Edwin Отправлено 12 Январь 2011 - 01:00

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Я понимаю не все гистологию сами смотрят, но неужто вы пневмонию простым глазом не видите? Ей бо за последние 10 лет ни разу не встретил пневмонии в срезе под микроскопом если я её и простым глазом не видел или, как минимум, не заподозрил.

Пневмония не микроскопический диагноз г-да! Перестаньте вы постоянно глаза закатывать и на гистологию пальцем указывать при вопросах о пневмонии. Если макро вы её не увидели и кусочек правильно не вырезали, то привет :)/> никакой пневмонии вам гистологи не пришлют. Немножко "начинающейся пневмонии" в углу препарата при соответствующей буйной фантазии и желании найти можно часто, но это же не настоящая пневмония будет, а очередная поганка.

Не было у ребёнка пневмонии.

#16 Edward Отправлено 12 Январь 2011 - 10:37

  • K
  • 2 803 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (12.1.2011, 2:00) писал:

Я понимаю не все гистологию сами смотрят, но неужто вы пневмонию простым глазом не видите? Ей бо за последние 10 лет ни разу не встретил пневмонии в срезе под микроскопом если я её и простым глазом не видел или, как минимум, не заподозрил.
Пневмония не микроскопический диагноз г-да! Перестаньте вы постоянно глаза закатывать и на гистологию пальцем указывать при вопросах о пневмонии. Если макро вы её не увидели и кусочек правильно не вырезали, то привет :)/> никакой пневмонии вам гистологи не пришлют. Немножко "начинающейся пневмонии" в углу препарата при соответствующей буйной фантазии и желании найти можно часто, но это же не настоящая пневмония будет, а очередная поганка.

Все сказанное очень верно для бактериальных (преимущественно экссудативных) пневмоний. Здесь действительно ПАД формулируется с указанием распространенности процесса, например: "Правосторонняя нижнедолевая сливная лобулярная гнойная бронхопневмония" или "Двустороняя полисегментарная ацинозно-лобулярная казеозная пневмония".

Но у детей (реже и у взрослых) причиной смерти часто бывают вирусные неэкссудативные пневмонии, т.е. по существу ОРВИ. Такие пневмонии однозначно макроскопически не устанавливаются, хотя, конечно, заподозрить их надо (пусть даже на основании катамнеза и проявлений ларинготрахеита). У таких пневмоний и распространенность в ПАД не указывается, например: "Аденовирусная пневмония", а не "правосторонняя нижнедолевая аденовирусная пневмония".

У перинаталов, кстати, даже экссудативный характер врожденных пневмоний макроскопически плохо заметен, а то, что легкие тонут, ни о чем не говорит (ателектаз, аспирационный синдром). Здесь также пненмония ставится только на основании гистологии. В ПАД распространенность врожденных пневмоний может не указываться, поскольку они чаще всего двусторонние и тотальные.

Но заподозрить действительно все можно и нужно. Я всегда всех во всем подозреваю, поэтому и танатологом не смог больше работать :)/> .

#17 Vil Отправлено 12 Январь 2011 - 22:03

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогой Эдвин! Мне тут по работе приходится заниматься детской танатологией на полщади с треть ФРГ. Исследование проводится с участием детских патанатомов не последних на территории бывшего СССР по уровню, может приедешь на мастер-класс макродиагностики детской патологии? Будем рады :)/> .

Последние два года СВДС выставляю только как предварительный и еще ни разу небыло случая такого диагноза как окончательного, всегда находим внятную причину сметри.

ИМХО детская танатология - отдельный раздел, который требует совершенно иных подходов в плане морфологии и танатогенеза. Тогда возможно и меньше будет СВДС, а "полезут" фиброэластозы эндокарда, геморагические и интерстициальные пневмонии, диабетические фетопатии и пр. пакость?

Насчет роли гистологии в детской танатологии, то ее роль определяется как раз спецификой пуэрильного периода.

От себя добалвлю, что еще бы хотел иметь и оперативно результаты вирусологии, бактериологии, биохимии и ПЦР. К сожалению все это мечты.

#18 Бабай Отправлено 13 Январь 2011 - 09:00

  • K
  • 876 сообщений

Просмотр сообщенияVil (13.1.2011, 1:03) писал:

Последние два года СВДС выставляю только как предварительный и еще ни разу небыло случая такого диагноза как окончательного, всегда находим внятную причину сметри.


Дорогой Виль !
Спасибо,удостоверился в своем мнении.
Считаю синдром внезапной смерти детей синонимом скоропостижной смерти взрослых и слава богу, до сих пор конкретные причины смерти детей находились.

#19 Edward Отправлено 13 Январь 2011 - 12:17

  • K
  • 2 803 сообщений
У нас в стране принят термин "синдром внезапной смерти грудного ребенка", этот же термин приведен в русском переводе МКБ-10. Отсюда выставлять такой диагноз можно только детям грудного возраста, а именно проживших 28 полных дней и менее 365 полных дней после родов. В виде исключения ставят такой диагноз и в младших, и в старших возрастных группах (я сам никогда не ставил).

СВСГР имеет статус самостоятельной нозологической формы, хоронить от него можно даже в тех случаях, когда при исследовании трупа обнаруживаются проявления слабой ОРВИ, которая сама по себе не должна была привести к смерти. Мне доводилось пару лет обслуживать все случаи смерти детей грудного возраста вне стационара, а также многие случаи амбулаторной смерти детей в возрасте до 17 лет включительно в нашем регионе. Статистика такова: примерно на 3 миллиона населения в год в нашей области случаются 7-10 смертей с СВСГР, 5-8 смертей от менингококкцемии, 5-8 смертей - от ОРВИ, 5-8 смертей с банальными причинами (гнойные пневмонии, гнойные пиелонефриты).

Существует много теорий СВСГР, в нашем вузе сейчас защитилась диссертация по этой теме. В мою молодость модной была теория о незрелости ЦНС с остановкой дыхания во сне, ныне - валят на сердце.

В любом случае хоронить от этого синдрома не только можно, но и нужно. Почему? Потому что при отсутствии иной явной причины смерти и нежелании выставить СВСГР эксперты частенько выставляют еще менее обоснованные диагнозы с серьезными юридическими последствиями. Например, в нашей бюре это удавление младенца, мехасфиксия от закрытия отверстий носа (умышленно или грудью матери), аспирационная асфиксия.

Естественно, что исследование трупа грудного ребенка должно быть выполнено с использованием гистологии, вирусологии, бактериологии. У детей эти методы вообще являются скрининговыми. Без них и к трупу нельзя подходить. Интересно, что когда мы стали искать вирусы везде, где только можно, то стали их и находить везде. В том числе и у тех трупов, у кого со смертью все было понятно, и вирусы искали просто так. Например, в мозге у многих обнаруживали антигены вируса герпеса. Поначалу даже некоторые коллеги стали лепить диагноз герпетического менингита направо и налево. Потом по мере накопления наблюдений стали сомневаться. Еще чаще ставили разные виды ОРВИ при обнаружении антигенов соответствующих возбудителей, а ведь хорошо выраженной морфологии вирусных пневмоний и ларинготрахеитов тоже не было. В таких условиях СВСГР очень даже неплох :)/> .

Сообщение отредактировал Edward: 13 Январь 2011 - 12:20


#20 LEX Отправлено 14 Январь 2011 - 16:31

  • K
  • 5 119 сообщений

Цитата

Интересно, что когда мы стали искать вирусы везде, где только можно, то стали их и находить везде.
угу, кто ищет , тот всегда найдет (с) .. .Этих вирусов в любой группе детского сада-завались , а дети спокойно играют в куклы......и про пневмонии согласен с Эдвином- хоронить от пневмонии, которую видно только на гистологии, как-то это ... ну ,четко аргументировать . конечно. не могу 8(/>, только по Станиславскому- "Не верю!" .....

Цитата

Но у детей (реже и у взрослых) причиной смерти часто бывают вирусные неэкссудативные пневмонии, т.е. по существу ОРВИ.
а может все же причиной является какое то пока нам неизвестное врожденное нарушение, которое банальное ОРЗ в смертельную болячку вдруг превращает?Не можем на данном этапе науки причину точно определить- ну.СВДС. что поделать...Нет,ну как же, мы ж лучшие и неопровержимые диагносты, мы ж все знаем и любую болячку отыщем и правильно обзовем...а тут синдром какой-то...плохо, товарищи, плохо. тщательнЕй надо...вот и ищутся ОРВИ да пневмонии..ИМХО, конечно,может и не прав я 8(/>..

#21 prostofil Отправлено 03 Апрель 2013 - 15:08

  • участник
  • 1 563 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (14 Январь 2011 - 16:31) писал:

Цитата

Интересно, что когда мы стали искать вирусы везде, где только можно, то стали их и находить везде.
угу, кто ищет , тот всегда найдет (с) .. .Этих вирусов в любой группе детского сада-завались , а дети спокойно играют в куклы......и про пневмонии согласен с Эдвином- хоронить от пневмонии, которую видно только на гистологии, как-то это ... ну ,четко аргументировать . конечно. не могу 8(/>, только по Станиславскому- "Не верю!" .....

Цитата

Но у детей (реже и у взрослых) причиной смерти часто бывают вирусные неэкссудативные пневмонии, т.е. по существу ОРВИ.
а может все же причиной является какое то пока нам неизвестное врожденное нарушение, которое банальное ОРЗ в смертельную болячку вдруг превращает?Не можем на данном этапе науки причину точно определить- ну.СВДС. что поделать...Нет,ну как же, мы ж лучшие и неопровержимые диагносты, мы ж все знаем и любую болячку отыщем и правильно обзовем...а тут синдром какой-то...плохо, товарищи, плохо. тщательнЕй надо...вот и ищутся ОРВИ да пневмонии..ИМХО, конечно,может и не прав я :(/>..

А что еще окромя легких и субплевральных геморрагий. Что в носу, состояние голосовой щели (есть две интересных патологии у детей и взрослых - бронхоконстрикторный рефлюкс и назобронхиальный рефлюкс) обе сопровождаются внезапным бронхоспазмом с остановкой дыхания один вследсвие раздражения гортани, второй слизистой носа (в том числе холодным воздухом). Но развиваются только при нарушении вегетативной иннервации. Каково состояние вегетатики? ствола мозга (особенно дорсального ядра). Какое состояние иммунной системы. Какое состояние эндотелия сосудов МЦР. В общем нужна полная картина. А СВСД (SIDS) - неполноценное вкрытие.

#22 Edwin Отправлено 03 Апрель 2013 - 15:17

  • tеаm
  • 6 295 сообщений
Уважаемый простофил!

Читайте пожалуйста тему топика и постите по ней. Если хотите новую тему по бронхоспазму и рефлекторной смерти открыть, то пожалуйста, но здесь-то не о рефлекторной смерти.

#23 qwer Отправлено 03 Апрель 2013 - 15:21

  • K
  • 3 185 сообщений
Вот это уже интересно, уважаемый С.Л.

#24 LEX Отправлено 03 Апрель 2013 - 17:25

  • K
  • 5 119 сообщений
забавно..."простолюба" вроде нельзя троллем назвать. так как его причастность к СМЭ прослеживается достаточно четко ...но какого ....ему надо- не понятно... или это только мне , по деревенской отсталости? О_О



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru